Профилактика и лечение возвратных инфекций после ортотопической аллотрансплантации печени у больных циррозом печени hbv- и hcv-этиологии 14. 01. 09 инфекционные болезни 14. 01. 24 трансплантология и искусственные органы
|
|
Скачать 0.6 Mb.
|
| На правах рукописи Козлова Алевтина Владимировна Профилактика и лечение возвратных инфекций после ортотопической аллотрансплантации печени у больных циррозом печени HBV- и HCV-этиологии 14.01.09 – инфекционные болезни 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ГУЗ г. Москвы Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы ^ заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ЧЕШИК Святослав Георгиевич доктор медицинских наук, профессор ЧЖАО Алексей Владимирович ^ заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Богомолов Борис Павлович доктор медицинских наук, профессор Малышев Николай Александрович доктор медицинских наук, профессор Мойсюк Ян Геннадьевич ^ Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Защита состоится «______» ______________ 2011 г. в « _______» часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.131.01 при ФГУ «НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского» Минздравсоцразвития России Адрес: 123098, Москва, ул. Гамалеи, дом 16, конференц-зал. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского» Минздравсоцразвития России Автореферат разослан «______» __________________ 2011 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 208.131.01, доктор медицинских наук Бурцева Елена Ивановна ^ Конец XX столетия ознаменовался возросшим интересом к проблеме вирусных гепатитов, крупными достижениями в ее изучении. Разработанные иммунобиологические методы ИФА-диагностики с использованием тест-систем для индикации специфических маркеров вирусов-возбудителей, а также молекулярно-генетические методы позволили не только раздельно оценить их распространенность, но и охарактеризовать особенности течения и исходов каждого из гепатитов: А, В, С, Д, Е и др. Почти повсеместно, в т. ч. и в России, пристального внимания требуют парентеральные гепатиты, обладающие высоким хрониогенным потенциалом с формированием хронических форм болезни. Именно HBV-, HCV-, HDV-инфекции в основном формируют группу хронических болезней печени в целом – хронические гепатиты, цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному. Цирроз печени (ЦП) как конечная стадия хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) является наиболее частым показанием к трансплантации печени. История ортотопической трансплантации печени (ОТП) берет начало с 1 марта 1963 г., когда в г. Денвере (США) Tomas Starzl предпринял первую в мире попытку трансплантации печени у человека [Starzl T.E. et al., 1963]. С тех пор ОТП пережила разное к себе отношение. Исходно доминировал скепсис со стороны многих врачей к этой операции ввиду ее дороговизны, высокой летальности в начальные годы внедрения. Постепенно с совершенствованием хирургической техники, анестезиологического пособия, методов и средств послеоперационной иммуносупрессии трансплантация печени стала общепризнанным и высокоэффективным методом лечения многих тяжелых заболеваний печени, как у взрослых, так и у детей. Так, в 80-е годы XX века противопоказанием к ОТП считалась HBV-инфекция в связи с высокой частотой ее рецидива в посттрансплантационном периоде и, как следствие, потери трансплантата с неблагоприятным прогнозом [Jiang L.S. et al., 2009]. Однако в настоящее время около 5-10% всех трансплантаций печени выполняются в связи с терминальным поражением печени, ассоциированным с HBV [Yilmaz N. et al., 2008]. Это стало возможным благодаря разработке профилактики и лечения HBV-инфекции в посттрансплантационном периоде, принципиально изменившим прогноз больных. Внутривенное введение иммуноглобулина против гепатита В, например, позволило в значительной степени повысить выживаемость больных и трансплантата, а последующее добавление ламивудина вывело показатели выживаемости больных на уровень невирусных поражений печени. В то же время широкое применение ламивудина, как до-, так и после ОТП, привело к высокой частоте формирования резистентности к препарату. Появление современных аналогов нуклеоз(т)идов (адефовир, энтекавир, тенофовир, телбивудин) вселяют надежду на изменение к лучшему перспективы трансплантации печени при HBV-инфекции. Трансплантация печени в лечении HCV-ассоциированного ЦП стала использоваться активно, несмотря на 100% рецидив HСV-инфекции с быстрым естественным течением хронического гепатита С в трансплантате. В настоящее время ЦП, как исход хронического гепатита С, является лидирующей нозологической единицей в структуре заболеваний, по поводу которых выполняется трансплантация печени (40-45% от общего числа) [Terrault N.A. et al., 2006]. Это обусловлено совершенствованием и успешно используемой комбинированной противовирусной терапии пегилированным интерфероном-альфа и рибавирином [Berenguer M., 2008]. Таким образом, очевидна насущная необходимость решения вопроса о широком внедрении трансплантации печени в Российской Федерации, в том числе у столь сложной категории пациентов, как больные вирусным ЦП. ^ изучение клинико-лабораторных показателей возвратных инфекций и частоты реактивации инфекций герпесвирусной группы у больных, перенесших ортотопическую аллотрансплантацию печени по поводу цирроза печени HCV-, HBV- и HBV/HDV-этиологии, для совершенствования лечебно-профилактических мероприятий в до- и посттрансплантационном периоде. ^ 1. Определить факторы риска развития возвратной HCV-инфекции в трансплантате. 2. Выявить особенности течения острого гепатита С в трансплантате в зависимости от генотипа HCV, уровня виремии до и после операции, степени ишемического реперфузионного повреждения трансплантата. 3. Оценить эффективность и безопасность комбинированной противовирусной терапии рекомбинантными интерферонами альфа-2 и рибавирином у больных с возвратной HCV-инфекцией на фоне иммуносупрессивной терапии. 4. Оценить эффективность профилактики возврата HBV-инфекции в трансплантате с использованием иммуноглобулина человека против гепатита В (HBIg) отечественного производства у больных циррозом печени HBV- и HBV/HDV-этиологии. 5. Проанализировать частоту и структуру реактивации инфекций герпесвирусной группы после трансплантации печени на фоне иммуносупрессии и уточнить показания к назначению противовирусного лечения. 6. Изучить отдаленные результаты ортотопической аллотрансплантации печени у пациентов, оперированных по поводу цирроза печени HCV-, HBV- и HBV/HDV-этиологии. ^ При выявлении репликации вируса гепатита С в дотрансплантационном периоде у реципиентов циррозом печени HCV-этиологии и трансформацией в ГЦР после ортотопической аллотрансплантации печени всегда развивается возвратная HCV-инфекция трансплантата. На фоне иммуносупрессии у больных с возвратной HCV-инфекцией проведение комбинированной противовирусной терапии пегилированными интерферонами альфа-2 и рибавирином в комплексе с гемопоэтическими факторами роста возможно с получением стойкого вирусологичекого ответа. Комбинированная иммунопрофилактика возврата HBV-инфекции после трансплантации печени с применением иммуноглобулина человека против гепатита В (HBIg) в сочетании с аналогами нуклеозидов позволяет в большинстве случаев предотвратить инфицирование пересаженной печени вирусом гепатита В. При определенных схемах комбинированной иммунопрофилактики инфицирования пересаженной печени вирусом гепатита В с применением иммуноглобулина человека против гепатита В (HBIg) в сочетании с аналогами нуклеозидов можно добиться уменьшения риска возврата HBV-инфекции после трансплантации печени. Виремия цитомегаловируса, герпесвирусная инфекция, виремия Эпштейна-Барр вируса и сочетание реактивации инфекций герпесвирусной группы могут определять особенности течения посттрансплантационного периода у больных после ортотопической аллотрансплантации печени. ^ Впервые в отечественной практике проанализирована динамика вирусологических и серологических показателей, характеризующих инфекцию вирусами гепатитов В, С, D и герпесвирусную группу инфекций у больных, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза печени HCV-, HBV- и HBV/HDV-этиологии. Впервые показана возможность проведения эффективной комбинированной противовирусной терапии возвратного гепатита С печеночного трансплантата с использованием пегилированного интерферона альфа-2 и рибавирина на фоне иммуносупрессивной терапии после трансплантации печени по поводу цирроза печени HCV-этиологии. Впервые продемонстрирована возможность применения иммуноглобулина человека против гепатита В (HBIg) отечественного производства в комбинированной схеме иммунопрофилактики инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В (HBIg в сочетании с ламивудином) у больных, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза печени HBV- и HBV/HDV-этиологии. Уточнены показания для противовирусной терапии при реактивации оппортунистических герпесвирусных инфекций у пациентов после трансплантации печени по поводу цирроза HCV-, HBV- и HBV/HDV-этиологии. ^ Проведение комбинированной противовирусной терапии, начатой не ранее, чем через 3 месяца после трансплантации печени, пегилированными интерферонами альфа-2 и рибавирином на фоне иммуносупрессии больным с возвратной HCV-инфекцией является эффективной и безопасной. Частота развития острого криза отторжения на фоне лечения полными дозами противовирусных препаратов не повышается при сравнении с группой пациентов, не получавших противовирусную терапию. Стойкий вирусологический ответ после проведенной противовирусной терапии был зарегистрирован у 40% пациентов. Комбинированная иммунопрофилактика инфицирования печеночного трансплантата вирусом гепатита В с применением иммуноглобулина человека против гепатита В (HBIg) в течение 7-12 месяцев в сочетании с аналогами нуклеозидов в течение 18 месяцев у пациентов, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза печени HBV- и HBV/HDV-этиологии, достигших уровня HBsAb более 50 МЕ/мл со 2-й послеоперационной недели, позволяет избежать возврата HBV-инфекции в первые 24 месяца после ортотопической аллотрансплантации печени. Посттрансплантационное ведение пациентов требует строгого соблюдения протокола мониторинга герпесвирусной, цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекций с помощью серологических и молекулярно-биологических методов диагностики и проведения противовирусного лечения в случае реактивации оппортунистических герпесвирусных инфекций. ^ Мероприятия по профилактике и лечению возвратной HBV- и HCV-инфекции в трансплантате у больных, перенесших трансплантацию печени по поводу цирроза печени HCV-, HBV- и HBV/HDV-этиологии, а также проведение мониторинга герпесвирусной группы инфекций, используются в работе отделения трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Материалы диссертационной работы используются в лекционном и учебном процессе кафедры трансплантологии и искусственных органов ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Федерального агентства по Здравоохранению и социальному развитию. Публикации |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям