Учебно-методическое пособие для студентов 4 курса лечебного факультета и факультета иностранных учащихся Гродно
|
|
Скачать 0.76 Mb.
|
1 2
|
Тема № 2. Профилактическая работа участкового терапевта (продолжение) Вторичная профилактика Это комплекс медицинских мероприятий, направленных на своевременное выявление и лечение уже имеющихся заболеваний. Она предусматривает использование специфических мер, осуществляемых медицинскими учреждениями по предупреждению прогрессирования уже имеющихся заболеваний, раннему их выявлению, проведению действенного лечения и реабилитации. Цель вторичной профилактики - предотвратить возможность обострения или осложнения течения возникших заболеваний, т.е. замедлить прогрессирование заболеваний. Вторичная профилактика предусматривает проведение диспансеризации взрослого населения Республики Беларусь. Организация диспансерного наблюдения определяется Постановлением Министерства здравоохранения РБ № 92 от 12 октября 2007 г. Диспансерное наблюдение взрослого населения РБ представляет собой систему медицинских мероприятий, направленных на выявление заболеваний или факторов, влияющих на их возникновение, для оценки состояния здоровья каждого гражданина РБ, которая включает: - диспансерный осмотр; - диспансерное динамическое наблюдение за состоянием здоровья; - пропаганду здорового образа жизни, воспитание интереса и ответственности к своему здоровью. Граждане РБ имеют право пройти диспансерный осмотр и при наличии медицинских показаний находиться под диспансерным динамическим наблюдением в организациях здравоохранения, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь взрослому населению. Диспансерный осмотр выполняется в объеме исследований, определенных для каждой возрастной группы взрослого населения. Результаты диспансерного осмотра фиксируются в медицинской карте амбулаторного больного (форма 025/у), карте учета диспансерного наблюдения. С учетом результатов проведенных лабораторных, клинических и инструментальных исследований и с целью планирования проведения необходимых медицинских мероприятий врачом отделения (кабинета) профилактики организации здравоохранения определяется принадлежность гражданина к группе диспансерного динамического наблюдения: Д (І) – здоровые граждане, не предъявляющие жалоб на состояние здоровья, у которых в анамнезе или во время диспансерного осмотра не выявлены острые, хронические заболевания или нарушения функций отдельных органов и систем организма, а также имеющие незначительные отклонения в состоянии здоровья (без тенденции к прогрессированию), не оказывающие влияния на трудоспособность. Д (ІІ) – практически здоровые граждане, имеющие в анамнезе острые заболевания или факторы риска хронических заболеваний. Д (ІІІ) – граждане, имеющие хронические заболевания, с умеренными или выраженными нарушениями функции органов и систем организма, с периодическими обострениями и снижением работоспособности, кратность диспансерных осмотров которым определяется в соответствии с примерной схемой диспансерного динамического наблюдения. Из группы диспансерного динамического наблюдения Д (ІІІ) выделяют граждан: - не имеющих группы инвалидности по заболеванию – Д (ІІІ) а; - имеющие группу инвалидности по заболеванию – Д (ІІІ) б. Группы диспансерного наблюдения
В каждой группе диспансерного динамического наблюдения следует учитывать граждан с факторами риска возникновения определенных заболеваний или обострения имеющегося хронического заболевания. Для граждан, состоящих в группе диспансерного динамического наблюдения Д (ІІ), врачом отделения (кабинета) профилактики организации здравоохранения составляется индивидуальная программа профилактики факторов риска заболеваний. Граждане, состоящие в группе диспансерного динамического наблюдения Д (ІІІ), перенесшие некоторые острые заболевания, операции, травмы, имеющие повышенный риск возникновения различных заболеваний и подвергающиеся воздействию вредных условий труда, ставятся на диспансерный учет для дальнейшего диспансерного динамического наблюдения у участковых врачей-терапевтов, врачей-специалистов соответствующего профиля (врача общей практики). ^ Основу профилактической доктрины АГ составляет положение о ФР развития заболевания, устранение воздействия которых способно оказать влияние на процесс возникновения и развития заболевания, его прогноз. ФР много, но наиболее значимым является наличие у больного пограничной гипертензии, т.к. известно, что в 20-25% случаев последняя переходит в устойчивые формы АГ. Исследованиями Института им. Мясникова Кардиоцентра России показано, что среди факторов, определяющих возможность перехода пограничной АГ в ГБ немаловажное значение имеет развитие гипертрофии левого желудочка у пациентов еще на стадии временного повышения АД, не выходящего за пределы пограничного уровня. Заслуживает внимания группа лиц, имеющая склонность к задержке воды и натрия в организме в ответ на солевую нагрузку. Целесообразно наблюдение за лицами, выполняющими ответственную административную работу, связанную с большим нервно-психическим напряжением. К группе лиц с риском возникновения АГ относят женщин, перенесших токсемию беременности, а также пользующихся пероральными контрацептивными средствами с эстрогенпрогестероновой активностью. Следует также обратить внимание на детей и подростков, особенно когда оба родителя страдают АГ. Психосоциальные аспекты профилактики АГ являются весьма важными. Большое значение на течение и прогноз заболевания придают поведенческим факторам. Главной задачей психосоциального вмешательства является обеспечение адаптации больного или лиц с высоким риском возникновения заболевания к окружающей микросоциальной среде. Важно поставить под контроль такие психопатологические синдромы, как депрессия, ипохондрия и фобические расстройства, наблюдающиеся у больных АГ. Осуществление вторичной профилактики не ограничивается применением гипотензивных препаратов, а предусматривает использование комплекса мероприятий, применяемых для первичной профилактики. Большую роль в профилактике АГ играет создание при промышленных предприятиях ночных и дневных профилакториев. Немаловажную роль играют немедикаментозные методы профилактики и лечения АГ:
Определение эффективности первичной и вторичной профилактики:
Больной должен помнить о том, что только сотрудничество с врачом, выполнение всех его рекомендаций - залог успеха в лечении АГ. Он должен соблюдать следующие рекомендации:
Таким образом, в осуществлении профилактических и обучающих мероприятий должны объединить свои усилия медицинские работники всех специальностей, занимающиеся образованием и просвещением населения. Профилактические мероприятия, направленные на изменение жизненных привычек и связанных с ними факторах риска, только тогда могут стать успешными, когда они будут проводиться среди всего населения как можно раньше, с детского возраста. ^ Все лица, у которых выявлены артериальная гипертензия, факторы риска должны быть взяты под диспансерное наблюдение специалистами поликлиники с заполнением на них контрольной карты диспансерного наблюдения (форма 30). В каждом случае следует разработать конкретный план комплексных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в условиях поликлиники, стационара, санатория, определить сроки повторных врачебных наблюдений и обследований (Приказ Минздрава РБ № 225 от 3.09.2001 г. «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией»). Больные с тяжелыми формами АГ (часто обостряющиеся, осложненные, быстро прогрессирующие (злокачественные формы заболевания) должны находиться на диспансерном наблюдении у врача-кардиолога, лица с доброкачественным течением, ранними формами заболевания, факторами риска АГ - у участковых терапевтов. Регулярность врачебных осмотров больных АГ и лиц с факторами риска должна определяться с учетом степени заболевания и риска, наличия осложнений. Больные артериальной гипертензией I ст. должны активно осматриваться участковым терапевтом, окулистом не менее одного раза в шесть месяцев, при необходимости проводится осмотр и другими специалистами (неврологом, эндокринологом). В целях контроля за динамикой заболевания, определения эффективности проводимого лечения необходимо: при первичном обследовании, а затем один раз в 6-12 месяцев проводить исследования с использованием инструментальных методов - ЭКГ, РЭГ, ЦГД; - лабораторных методов исследования (анализ мочи по Нечипоренко, анализ крови на холестерин, креатинин, глюкозу). При артериальной гипертензии II ст. частота осмотров участковым терапевтом и проводимых инструментальных и лабораторных методов исследования такая же, как и при I ст. При необходимости проводят дообследование (УЗИ почек, сердца, ВЭМ, компьютерная томография). Если в условиях поликлиники нет возможности проводить сложные инструментальные и лабораторные методы исследования, то больных направляют в областной кардиологический диспансер, областной диагностический центр. Частота осмотра больных с III ст. артериальной гипертензией участковым терапевтом зависит от клинического состояния пациента. По показаниям больных осматривают невролог, нефролог, кардиолог. Объем и частота инструментальных и биохимических исследований должны определяться с учетом динамики заболевания, характера лечения, переносимости лекарственных средств. При этом особое внимание необходимо уделять исследованию функции почек (определение креатинина, азота мочевины, электролитов крови, исследование мочи по Зимницкому и др.), органов зрения. Частота наблюдения 1 раз в квартал. Риск I или группа низкого риска означает, что возможность развития сердечнососудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет менее 15 %. ^ или группа высокого риска - 20-30%. Риск 4 или группа очень высокого риска означает, что в ближайшие 10 лет риск развития осложнений превышает 30%. Особенно резко возрастает риск при сочетании гипертонии, ожирения, гиперхолестеринемии и гипергликемии, известных как "смертельный квартет". Частота динамического наблюдения за больными АГ с факторами риска индивидуальна. ^ В Республике Беларусь создана стройная система специализированной кардиологической службы, на которую возложены основные функции по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Важная роль в этой системе принадлежит не столько врачам-кардиологам, сколько участковым врачам-терапевтам (врачам общей практики). У лиц с нарушением липидного обмена коррекцию следует осуществлять с учетом типа гиперлипопротеидемий. У лиц с 1 типом гиперлипопротеидемии атеросклероз возникает редко, коррекция липидного обмена осуществляется в основном за счет уменьшения в пищевом рационе жиров (до 30 г в сутки), белки и углеводы принимаются в пределах физиологической потребности. Гиполипидемические лекарственные средства обычно не назначаются. При втором типе гиперлипопротеидемии следует ограничить потребление пищи, богатой холестерином, насыщенными жирными кислотами, жиры употреблять преимущественно растительного происхождения, белки в пище не ограничиваются. При гиперлипопротеидемии ПБ следует ограничивать потребление углеводов и общую энергетическую ценность пищи. У людей с гиперлипопротеидемией типа ПА энергетическую ценность пищи и потребление углеводов можно не ограничивать, при этом поддерживать нормальную массу тела. При гиперлипопротеидемии II А и Б целесообразно назначать курсовое лечение с применением ингибиторов всасывания холестерина (холестирамин 12 - 36 г в день курсами по 2 - 3 месяца, никотиновая кислота, бета-ситостерин), ингибиторы синтеза холестерина и триглицеридов (безофибрат). Холестирамин является препаратом выбора для лечения больных гиперлипопротеидемией 2 типа и его применение противопоказано при других типах нарушения липидов. По механизму действия к холестирамину близок колистипол, его применяют при втором типе гиперлипопротеидемии. Пробукол угнетает эндогенный синтез холестерина и тормозит его абсорбцию из кишечника, показания к назначению - гиперлипопротеидемии 2 типа. Липостабил, ловастатин (мевикор) ингибиторы эндогенного синтеза холестерина, снижают содержание холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Эффективным гиполиподемическим средством, позволяющим корригировать гиперхолестеринемию при повышенном содержании атерогенной фракции холестерина, ЛПНП является симвастатин (закор) и флувастатин (лескол). Новый препарат из группы статинов - аторвастатин (гуарем, сортис), его действие направлено на предотвращение повторного всасывания желчных кислот и холестерина из кишечника, а также на удаление продуктов его распада. Назначением статинов не всегда удается достичь желаемого результата в плане снижения холестерина, ЛПНП, а также снижения уровня триглицеридов. В таких случаях рекомендуют к лечению статинами добавлять препарат омакор (омега–3 – полиненасыщенные жирные кислоты), а также эзетимиб (эзетрол)– препарат, блокирующий всасывание жиров в кишечнике. При ГЛП III типа следует ограничить потребление пищи, богатой холестерином, жирами (предпочтительнее растительные жиры), легкоусвояемыми углеводами. Количество белков в пищевом рационе не ограничивают. Очень важно следить за поддержанием нормальной массы тела, рекомендуется проводить курсовое лечение клофибратом, никотиновой кислотой. При IV типе ГЛП также целесообразно ограничение потребления пищи, богатой холестерином, углеводами. Жиры предпочтительно растительные, белок не ограничивают. Рекомендуют препараты полиненасыщенных жирных кислот. При V типе ГЛП следует ограничить жиры, легкоусвояемые углеводы (до 5 г\кг веса). Из лекарственных препаратов показаны препараты никотиновой кислоты. Задачей участкового терапевта является проведение профилактических лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ИБС и лиц с факторами риска. Объективные критерии эффективности проводимых мероприятий: 1. Показатели временной и стойкой утраты трудоспособности. 2. Переход заболевания из стадии более тяжелого клинического течения в более легкую (или наоборот). 3. Наличие обострений и осложнений заболеваний. 4. Случаи летальных исходов Критерий улучшения состояния здоровья должен быть обязательно подтвержден данными общеклинических, инструментальных (ЭКГ, ЭхоКГ, реография и др.), биохимических исследований (триглицериды, холестерин, липопротеиды, КФК, ЛДГ, электролиты крови, коагулограмма). Критериями эффективности лечебных мероприятий у лиц с ФР ИБС является стойкая нормализация ранее измененных тех или иных показателей, уменьшение количества ФР, отсутствие или развитие у этих лиц ИБС в процессе диспансерного наблюдения (ДН). В заключение следует отметить, что опыт развитых стран показывает, что изменением образа жизни, уменьшением уровня ФР можно добиться существенного снижения смертности от ИБС. В то же время стало очевидным, что изменять образ жизни взрослого человека трудно, поэтому профилактику сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) необходимо начинать с детского возраста, когда закладываются основы образа жизни. Надо отметить, что создание условий для выполнения профилактических рекомендаций выходит за рамки медицинской службы. Первичная профилактика ССЗ -проблема не только медицинская, но в большей степени социальная и общегосударственная. ^ С целью формирования контингента больных ИБС для дальнейшего диспансерного наблюдения целесообразно по результатам первичного обследования выделить две группы (основную - больные ИБС и группу лиц, подозрительных на наличие ИБС). После первичного обследования к группе больных ИБС следует отнести лиц, имеющих: - ИМ в анамнезе, установленный на основании анамнестических данных о перенесенном ИМ, подтвержденных медицинской документацией, и (или) признаков рубцовых изменений миокарда на ЭКГ, обнаруженных при обследовании; -стенокардию напряжения, установленную с помощью стандартного опросника для выявления стенокардии напряжения; - безболевую форму ИБС - при выявлении у обследованных без стенокардии напряжения и ИМ изменений на ЭКГ (снижение сегмента SТ горизонтальной или нисходящей формы на 0,5 мм и более ниже изолинии, отрицательного зубца Т при отсутствии ЭКГ - признаков гипертрофии миокарда; - нарушение ритма и проводимости; - наличие хронической сердечно-сосудистой недостаточности (ХСН). После первичного обследования к группе лиц с возможной ИБС следует отнести лиц: - с болью в грудной клетке, возникающей при физической нагрузке, но атипичной для стенокардии, по данным стандартного опроса (т.е., если пациент при боли продолжает идти, не снижая темпа, или боль не исчезает при остановке, или проходит в покое более чем через 10 мин., или возникает только в левой половине грудной клетки без иррадиации в левую руку, или имеет другую атипичную локализацию); - со следующими изменениями на ЭКГ: но не имеющими других признаков ИБС (ИМ в анамнезе, стенокардии напряжения, безболевой формы): а) более и\или отрицательный зубец Т на I мм и более при наличии ЭКГ признаков гипертрофии ЛЖ; б) снижение сегмента SТ нисходящей формы до 0.5 мм и\или изоэлектрического, двухфазного или отрицательного зубца Т до 1мм. в) нарушение А-В проводимости П-Ш степени, полная блокада левой ножки пучка Гиса, мерцательная аритмия. ^ Все больные, выявленные при массовом обследовании, должны быть осмотрены врачом, имеющим подготовку в области кардиологии, для уточнения диагноза и решения вопроса о характере и объеме мероприятий по вторичной профилактике. В первую очередь осматривают больных с ИБС, во вторую, с подозрением на ИБС. Врач может использовать методы, доступные в поликлинических условиях: подробный сбор анамнестических данных; клинический осмотр, (включающий повторное измерение АД); повторное заполнение стандартной анкеты для выявления стенокардии, дополненное расспросом больного о частоте приступов, возникновении приступов при эмоциональной и других видах нагрузки, длительности существования болевого синдрома, изменения характера боли в последнее время и т.д.; регистрация ЭКГ покоя и сопоставление с результатами первичного обследования; общий анализ крови и мочи; биохимические исследования крови; рентгеноскопия органов грудной клетки (по показаниям). Если врач сомневается в правильности диагноза ИБС, установленного при первичном обследовании с помощью стандартных методов, он должен добиться его уточнения (вплоть до госпитализации больного) и оставить больного под наблюдением (для выяснения диагноза) с повторными регулярными осмотрами через каждые 3-4 мес. Необходимо учитывать, что повторное положительное заполнение стандартного опросника или сочетание положительно заполненного опросника с ЭКГ изменениями (ишемические изменения, аритмии: нарушения проводимости) может служить диагностическим критерием для установления диагноза ИБС в амбулаторных условиях. Следует обратить внимание на больных со стенокардией, отмечающих учащение или увеличение интенсивности и продолжительности болевого синдрома, т.к. это может быть проявлением нестабильной стенокардии и требует незамедлительного оказания медицинской помощи, вплоть до госпитализации. Больных с впервые выявленными ежедневными частыми приступами стенокардии, особенно возникшими в последние 2-3 мес., целесообразно госпитализировать, т.к. у этих больных велик риск развития ИМ и их часто относят к группе лиц с нестабильной стенокардией. Обнаружение при обследовании четких рубцовых изменений миокарда на ЭКГ без указаний на ИМ в анамнезе или каких-либо других проявлений ИБС требует, как правило, уточнения диагноза в условиях стационара с применением более сложных методов исследования (ЭхоКГ, коронарография, сцинтиграфия и т.д.). В этих случаях диагнозом определяется прогноз трудовой деятельности и жизни больного, т.к если при детальном обследовании у него не обнаруживают признаков ИБС или других заболеваний сердечно-сосудистой системы, вызвавших данные изменения ЭКГ, он практически полностью сохраняет трудоспособность и нуждается лишь в периодическом контроле. Безусловно, среди таких лиц должны проводиться все мероприятия, направленные для устранения ФР. Больным с безболевой формой ИБС для подтверждения диагноза следует провести ЭКГ пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре (включая лекарственные пробы) в амбулаторных условиях. Если диагноз ИБС не подтверждается, за больным устанавливают наблюдение (1 раз в 6 мес.) и проводят мероприятия по коррекции ФР. Лиц с атипичным для стенокардии болевым синдромом (по данным стандартного опросника), выявленных при первичном обследовании, осматривает и обследует врач-кардиолог по той же схеме, что и лиц со стенокардией напряжения. Согласно постановлению № 92, на диспансерный учет берутся лица со всеми формами ИБС, при этом частота наблюдения зависит от тяжести состояния больного и проводится от 2 до 4 раз в год. Больные после перенесенного ИМ первые 3 месяца наблюдаются ежемесячно, затем 1 раз в квартал в течение первого года, в последующем 1-2 раза в год по показаниям. План обследования таких больных включает ЭКГ при каждом посещении, ЭХО-КГ – 1 раз в год, липидограмма, ОАК, ОАМ, сахар крови, показатели свертывающей системы крови 2 раза в год, при необходимости консультация кардиолога. При нарушениях ритма и проводимости, помимо вышеуказанных обследований проводится холтеровское мониторирование ЭКГ 1 раз в год, чреспищеводное электрофизиологическое исследование по медицинским показаниям. Только совместные усилия медиков, населения, государственных и общественных организаций позволит добиться существенных успехов в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ^ Основным методом вторичной профилактики является правильно организованная диспансеризация пульмонологических больных с учетом формы НЗЛ, степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести течения заболевания и сопутствующей патологии. Медикаментозные методы профилактики ХНЗЛ должны быть основаны на этапной системе преемственности организации пульмонологической помощи: поликлиника - стационар - санаторий - профилакторий, которые предусматривают раннюю диагностику, своевременное лечение и качественную реабилитацию пульмонологических больных. На диспансерный учет берутся больные с ФР: - частые заболевания органов дыхания в детском возрасте; - перенесенный туберкулез без выраженных остаточных изменений; - наследственная предрасположенность к ХНЗЛ; - вредные производственные факторы (пыль, газы, химические вещества, высокоаллергенные вещества, резкие перепады температуры; - работа на открытом воздухе в холодное время года; - ионизирующая радиация. Все лица, имеющие вышеперечисленные ФР, наблюдаются участковым терапевтом и отоларингологом 1 раз в год с проведением общеклинических обследований и спирографии. В 3 диспансерную группу включаются больные с бронхиальной астмой (наблюдение в зависимости от тяжести заболевания 2-4 раза в год, с ежегодной консультацией пульмонолога, регулярным пикфлуометрическим мониторингом, анализом мокроты 1 раз в 3 месяца, спирографией и рентгенографией органов грудной клетки 1 раз в год). Включаются также больные с простым и слизисто-гнойным хроническим бронхитом (наблюдение 1-2 раза в год), хронической обструктивной болезнью легких (наблюдение 4 раза в год), эмфиземой легких (4 раза в год), бронхоэктатической болезнью (2 раза в год). При присоединении признаков хронической легочной или легочно-сердечной недостаточности – наблюдение 4 раза в год с обязательными ежегодными госпитализациями. ^ В Д (ІІІ) группу включаются больные: - с хроническим атрофическим гастритом; - язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка; - гастроэзофагальной рефлюксной болезнью; - хроническим панкреатитом; - хроническим гепатитом; - циррозом печени ( класс А, В, С); - нарушением всасывания в кишечнике (целиакия, синдром короткой кишки); - неспецифическим язвенным колитом (НЯК); - холециститом; - ЖКБ. Частота наблюдения 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания и частоты обострений. Обследование включает ФГДС с биопсией 1 раз в год, а при наличии метаплазии легкой и средней степени 2 раза в год, при тяжелой дисплазии 4 раза в год, рентгеноскопия желудка, УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год, ОАК, ОАМ – 2 раза в год, БАК, ЭКГ – 1 раз в год. ^ Комплексная терапия язвенной болезни должна быть направлена на достижение: длительной ремиссии заболевания, борьбу с осложнениями, устранение гиперсекреции желудка, нормализацию двигательной активности желудка и 12- перстной кишки, заживление язвенного дефекта, борьбу с болевым и диспептическим синдромом. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий: - улучшение субъективных критериев (отсутствие болевого и диспептического синдрома, улучшение общего состояния. психоэмоционального статуса, увеличение массы тела); - объективные критерии (нормализация секреторной функции желудка, увеличение двигательной активности, стойкая ремиссия гастродуоденита). Выздоровление: - субъективные критерии (отсутствие жалоб на боль и диспептические расстройства в течение 5 лет после обострения); - объективные критерии (нормализация секреторной и двигательной функции, отсутствие признаков обострения гастродуоденита при ФГДС). ^ В Д(ІІІ) группу включаются больные, перенесшие острый гломерулонефрит, которые наблюдаются 1 раз в квартал до 3 лет, затем переводятся в Д(ІІ) группу. Включаются также больные: - хроническим гломерулонефритом ( наблюдение 2 раза в год); - быстропрогрессирующим гломерулонефритом (ежемесячно); - нефротическим синдромом (ежемесячно до схождения отеков, затем 1 раз в квартал); - рецидивирующей и устойчивой гематурией (1 раз в месяц до ликвидации обострения, затем 2 раза в год); - хроническим тубуло-интерстициальным нефритом (2 раза в год); - необструктивным хроническим пиелонефритом (2 раза в год). Обследование включает ОАК, ОАМ, посев мочи на микрофлору, пробу по Нечипоренко, пробу по Зимницкому; БАК (мочевина, креатинин, электролиты, белок, глюкоза) скорость клубочковой фильтрации, радиоизотопная рентгенография (РРГ), УЗИ – 2 раза в год. Заключение. Таким образом, в профилактике хронических неинфекционных заболеваний (ХНЗ) выделяют три компонента. 1. Стратегия массовой профилактики - мероприятия среди населения, в целом направленные на его образование, формирование установки в отношении здорового образа жизни и создание условий для его реализации. Последнее условие является очень важным. 2. Стратегия высокого риска - выявление лиц с высоким уровнем риска развития ХНЗ, ФР и их коррекция. Эти мероприятия требуют не только проведения массовых профилактических обследований, но и специальной подготовки медицинского персонала по методам оздоровления и индивидуальной профилактики. 3. Вторичная профилактика - выявление, лечение и реабилитация больных ХНЗ. Только сочетание этих подходов перспективно в отношении влияния на здоровье населения и, в первую очередь, на показатели смертности. Успех профилактической деятельности врача зависит не только от профессиональных знаний, но и от его убежденности в важности мероприятий по формированию здоровых привычек у населения. Важно, чтобы врач сам отказался от курения и вредных привычек, развивал себя физически, правильно питался, не имел избыточной массы тела, не злоупотреблял алкогольными напитками. ^ Тема 1. Организация амбулаторно-поликлинической терапевтической помощи населению в Республике Беларусь Цель занятия: познакомить студентов с организацией амбулаторно-поликлинической помощи населению, структурой поликлиники, современными возможностями диагностики заболеваний и их лечения на амбулаторном этапе Учебные вопросы:
План занятий: 1. Вступительное слово преподавателя -10 мин. 2. Контроль готовности студентов к занятию (опрос), и разбор темы занятия – 70 мин. 3. Перерыв – 20 мин. 4. Прием больных совместно с участковым терапевтом под контролем преподавателя – 160 мин. 5. Подведение итогов и задание на дом – 10 мин. Дидактическое обеспечение: Основная литература:
Дополнительная литература Закон «О государственных социальных льготах, правах и гарантиях для отдельных категорий граждан» от 14.06.07 г. № 239-3. Перечень нормативных правовых актов, регламентирующих обращение лекарственных средств и фармацевтическую деятельность в Республике Беларусь, «Медицинские новости», 2004. Тема 2. О порядке проведения диспансеризации Цель занятия: ознакомить студентов с организацией диспансеризации взрослого населения РБ, научить заполнять необходимую документацию. Учебные вопросы:
План занятий: 1. Вступительное слово преподавателя -10 мин. 2. Контроль готовности студентов к занятию (опрос), и разбор темы занятия – 70 мин. 3. Перерыв – 20 мин. 4. Прием больных совместно с участковым терапевтом под контролем преподавателя – 160 мин 5. Подведение итогов и задание на дом – 10 мин. Дидактическое обеспечение: Основная литература:
Дополнительная литература
Тема 3. Основные положения медико-социальной экспертизы Цель занятия: научить студентов выписывать листки временной нетрудоспособности, изучить показания к выдаче б/л, ознакомить с основными положениями экспертизы временной нетрудоспособности, стойкой утраты трудоспособности, порядком направления больных на МРЭК, оформлением документации на МРЭК. Учебные вопросы:
План занятий: 1. Вступительное слово преподавателя -10 мин. 2. Контроль готовности студентов к занятию (опрос), и разбор темы занятия – 70 мин 3. Перерыв – 20 мин. 4. Прием больных совместно с участковым терапевтом под контролем преподавателя – 160 мин. 5. Подведение итогов и задание на дом – 10 мин. Дидактическое обеспечение: Основная литература:
Дополнительная литература
Тема 4. Профилактическая работа участкового терапевта Цель занятия: научить студентов первичной и вторичной профилактике неинфекционных заболеваний внутренних органов, познакомить с концепцией о факторах риска. Учебные вопросы:
План занятий: 1. Вступительное слово преподавателя -10 мин. 2. Контроль готовности студентов к занятию (опрос), и разбор темы занятия – 70 мин. 3. Перерыв – 20 мин. 4. Прием больных совместно с участковым терапевтом под контролем преподавателя – 160 мин. 5. Подведение итогов и задание на дом – 10 мин. Дидактическое обеспечение: Основная литература:
Дополнительная литература
Тема 5. Санаторно-курортное лечение Цель занятия: познакомить студентов с классификацией курортов, с основными лечебными факторами курортов РБ, порядком медицинского отбора и направления больных на сан-кур. лечение, с показаниями и противопоказаниями к сан-кур. лечении. Учебные вопросы:
План занятий: 1. Вступительное слово преподавателя -10 мин. 2. Контроль готовности студентов к занятию (опрос), и разбор темы занятия – 70 мин 3. Перерыв – 20 мин. 4. Прием больных совместно с участковым терапевтом под контролем преподавателя – 160 мин 5. Подведение итогов и задание на дом – 10 мин. Дидактическое обеспечение: Основная литература:
Дополнительная литература
Интернет-ресурсы по различным аспектам поликлинической терапии http://www.klinrek.ru http://www.medi.ru http:// www.zdoroviimir.ru http://www.bibliomed.ru http://www.cardiosite.ru http://www.rheumatolog.ru http://www.pulmonology.ru http://www.gastro.ru http://www.kzid.ru http://www.healthreform.ru http://www.doktor.by ^ Задача № 1 Больная П. , 47 лет, при росте 164см имеет массу тела 92 кг, жалуется на выраженную прибавку массы тела, одышку, сонливость, быструю утомляемость, головную боль, повышенный аппетит. Из анамнеза известно, что всегда была здоровой. Родители имели избыточную массу тела. Заболевание прогрессирует последние 3-4 года. Больная пытается ограничивать употребление углеводов, но диету не соблюдает. При осмотре: отложение жира преимущественно на животе, груди, шее, тазовом поясе. Отеков нет. Пульс 62 в 1 минуту, АД 150/90 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево и вправо на 2 см. Тоны ослаблены. Акцент II тона над аортой. Рентгенограмма черепа без отклонений от нормы. Уровень сахара в крови натощак 5,8 ммоль/л. Анализ мочи, общий анализ крови без особенностей. Уровень холестерина в крови 7,6 ммоль/л. Назовите факторы риска заболеваний, выявленные у данного пациента. Составьте план обследования и профилактического лечения. Задача № 2 Молодая женщина, 38 лет, отец которой умер в возрасте 45 лет от инфаркта миокарда, после обследования узнала, что у нее избыточная масса тела и повышен уровень холестерина в крови. В течение двух месяцев активно занималась аэробикой и ограничила прием жирных продуктов. Повторное обследование у кардиолога показало, что, кроме дислипидемии, все другие данные физикального обследования оказались в пределах нормы: общий холестерин – 230 мг % (5,95 ммоль/л), холестерин липопротеидов высокой плотности – 30 мг % (0,8 ммоль/л) триглицериды - 250 мг % (2,8 ммоль/л). Рост больной – 166см, масса тела 80 кг Какие рекомендации должны быть даны кардиологом?
Задача № 3 Больной, 72 года, обратился к врачу с жалобами на периодически возникающее головокружение. При осмотре обнаружено наличие шума на сонной артерии слева. После обследования выявлены следующие показатели содержания липидов крови: общий холестерин – 240 мг % (6,21 ммоль/л), холестерин липопротеидов высокой плотности – 35 мг % (0,9 ммоль/л), триглицериды – 300 мг % (3,4 ммоль/л). Что следует рекомендовать больному для уменьшения имеющихся нарушений липидного обмена?
Задача № 4. У молодого мужчины, 35 лет, во время профосмотра врачом медсанчасти было обнаружено повышенное артериальное давление - 160/104 мм рт. ст. При опросе он вспомнил, что несколько лет тому назад при случайном измерении артериального давления медсестра сказала, что оно ненормальное. Но так как самочувствие было хорошим, то к врачу по этому поводу он не обращался. Физикальное обследование не выявило значимых отклонений от нормы. Больной имеет умеренную степень ожирения. Семейный анамнез отягощенный (у нескольких родственников из старшего поколения были инфаркты миокарда, нарушения мозгового кровообращения). Какой должна быть тактика ведения больного? 1. Больному следует рекомендовать провести следующие исследования: анализ мочи и крови, электрокардиографию в покое, рентгенографию органов грудной клетки. 2. Рекомендовать госпитализацию для проведения аортографии и компьютерной томографии надпочечников. Задача № 5: Через какое время после физической нагрузки ЧСС должна вернуться к исходному уровню? Какое влияние на этот показатель оказывает возраст? Что считается существенным удлинением времени восстановления ЧСС? 1. После выполнения больным значительных физических нагрузок при достижении субмаксимальной ЧСС ритм должен вернуться к исходному состоянию через 30-40 мин. Возраст больного не влияет на скорость восстановления ЧСС. 2. Больным ИБС следует рекомендовать измерять ЧСС в течение 10 с в момент выполнения нагрузки. Не следует увеличивать нагрузку при ЧСС более 110 в 1 мин. Кроме того, после прекращения нагрузки ЧСС должна восстановиться на протяжении 4 мин. 3. Больным ИБС противопоказаны нагрузки, вызывающие повышение ЧСС до субмаксимального уровня независимо от их переносимости. Задача № 6. Мужчина 50 лет, которого ничего не беспокоит, но его отец и брат умерли от осложненной ИБС в возрасте соответственно 50 и 51 года. Что должен предпринять доктор в данной ситуации?
Задача № 7. Влияет ли курение на прогноз жизни у лиц старческого возраста? 1. Курение, особенно в сочетании с ИБС, является важным фактором, ухудшающим прогноз. 2. Курение не влияет на прогноз у пациентов, уже перенесших ИМ, или у лиц старческого возраста. 3. Резкое ограничение курения может значительно снизить качество жизни больного старческого возраста. Отказ от курения нежелателен. Задача № 8. А. Оцените трудоспособность больного М, 42 лет, фрезеровщика с диагнозом: Хронический гнойный обструктивный бронхит, фаза обострения, средней степени тяжести, эмфизема легких, ЛН 2 ст. а) временно нетрудоспособен, б) стойкая нетрудоспособность, Б. Оптимальная врачебная тактика: а) лечение амбулаторное с определением ВН, б) стационарное лечение, срочная госпитализация, в) стационарное лечение, плановая госпитализация. В. Изменится ли экспертное решение, если профессия пациента инспектор по кадрам? Задача № 9. Оцените трудоспособность пациента П, 32 лет, агронома с диагнозом: Бронхиальная астма, атопическая форма (аллергия на пыльцу полевых трав и злаков), фаза ремиссии, легкое течение. Вазомоторный ринит, ремиссия а) трудоспособен, учитывая фазу ремиссии; б) временно нетрудоспособен, лечение в аллергологическом отделении, проведение специфической десенсибилизации в фазу ремиссии; в) временное рациональное трудоустройство на период цветения полевых трав и злаков; г) постоянное рациональное трудоустройство, учитывая характер основной профессии; д) учитывая возраст и особенности основной профессии, нуждается в освидетельствовании на МРЭК для получения возможности переобучении и переквалификации. Задача № 10. Больной Л., 54 лет, направлен на санаторно-курортное лечение в санаторий кардиологического профиля с диагнозом: ИБС: Стенокардия напряжения ФК II, постинфарктный (от 12.02.2004 г) кардиосклероз, Но. Артериальная гипертензия II ст., риск 3. При осмотре врачом санатория выявлено: Жалоб нет, сердечные тоны приглушены, акцент II тона над аортой, систолический шум над верхушкой, АД 180/110 мм рт. ст.. Над легкими дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отмечается пастозность голеней. При электрокардиографии: Ритм синусовый, нормальная ЭОС, ЧСС = 86 в минуту, рубцовые изменения передней стенки левого желудочка, гипертрофия миокарда левого желудочка, признаки перегрузки левых отделов сердца, блокада левой ножки пучка Гиса. Оценить показания к санаторно-курортному лечению, тактика врача? Задача № 11. Больная М, 46 лет, направляется на санаторно-курортное лечение в санаторий неврологического профиля с диагнозом: Хроническая, вертеброгенная цервикобрахиалгия со слабо выраженным болевым синдромом. Узловой зоб Пб степени, эутиреоз. Какие виды физиотерапевтического лечения противопоказаны больной? Задача № 12. Больная А., обратилась к участковому врачу, по поводу возможности предоставления ей санаторно-курортного лечения. Тактика врача? ^
Для заметок Для заметок Учебное издание Янковская Людмила Валерьевна Караулько Ирина Владимировна ^ Учебно-методическое пособие Ответственный за выпуск: В.А. Снежицкий Компьютерная верстка: С.В. Петрушина Корректор: Л.С. Засельская Подписано в печать 08.12. 2009.Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Ризография. Усл. печ. л. 4,18. Уч.-изд. л. 2,50. Тираж экз. Заказ 164 б. Издатель и полиграфическое исполнение учреждение образования «Гродненский государственный медицинский университет». Л  И № 02330/0548511 от 16.06.2009. Ул. Горького, 80, 230009, Гродно. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям