Использование ультразвука в эндодонтии
|
|
Скачать 125.93 Kb.
|
|
Содержание
Фабио Горни |
| Использование ультразвука в эндодонтии Автор: Фабио Горни, Италия Использование ультразвуковых источников приобрело такое значение в структуре эндодонтического лечения, что я лично отношу ультразвук к одной из самых интересных инноваций, внедряемых в современную эндодонтию. В последнее время увеличивается интерес к данной технике и не только в эндодонтии, но и в других областях стоматологии; безусловно, ультразвуковые насадки используются всё более и более в ортопедической и реставрационной стоматологии, в хирургической стоматологии для забора костных блоков и в технике поднятия дна верхнечелюстной пазухи, а также более широко в эндодонтической хирургии. Эндодонтия является специальностью, в которой использование ультразвука привело к значительному прогрессу, и даже некоторые этапы эндодонтического лечения были модифицированы, в основном, при совместном использовании ультразвуковых насадок и операционного микроскопа. Именно по этой причине современная эндодонтия не может пренебрегать этими двумя фундаментальными инструментами. Эта статья посвящена современным знаниям об ультразвуке и его клиническому использованию в эндодонтическом лечении. Оборудование Важность инструментария в эндодонтии становится всё более ощутимой, и в настоящее время качественное улучшение ультразвуковых аппаратов и доступность новых насадок неразрывно связаны с совершенствованием эндодонтической техники, которая также постоянно прогрессирует. В последние годы мы наблюдаем внедрение более совершенных ультразвуковых источников, которые позволяют оптимально использовать все насадки, имеющиеся на рынке; насадки же, будучи чрезвычайно разнообразными, часто требуют особого подхода в работе. По этой причине современные ультразвуковые аппараты должны обладать как большой мощностью, так и высокоточной режущей способностью, кроме того, они должны позволять контролировать частоту и амплитуду колебаний. Такая проблема встречается, в частности, в области эндодонтии, где мы используем большое разнообразие насадок, отличающихся по форме, длине, размеру и материалу, из которого они изготовлены, и именно разные насадки требуют от аппарата работы в разных режимах. Как следствие, очень важно, чтобы ультразвуковой источник был специально предназначен для нужд эндодонтии или, по крайней мере, был универсальным, включая режим «Эндо» — рабочий режим, в котором ограничена амплитуда колебаний. Следуя данным критериям оценки, я остановил свой выбор на очень простом аппарате, маленьком и компактном, эргономичном, но который можно разнообразно использовать в области эндодонтии благодаря значительному и точному изменению его частоты — это Suprasson P5 Booster от компании Satelec (Рис.1). В последней и более совершенной модели Suprasson PMax® использована новая технология, которая позволяет автоматически настроить аппарат и его мощность в соответствии с насадкой, которую мы будем использовать, тем самым оптимизируя действие насадки, снижая нагрузку и увеличивая её срок службы (Рис. 1 bis). Ещё одним аспектом, который нужно принять во внимание при выборе аппарата, является возможность подсоединения как можно большего количества ультразвуковых насадок. Дело в том, что на рынке представлены наконечники с разным шагом резьбы: некоторые измеряются по Американской системе в дюймах, другие – по Европейской системе в миллиметрах. Поскольку большинство эндодонтических насадок производится в США или имеют шаг резьбы в дюймах, аппарат выбора для эндодонтии должен в обязательном порядке решать подобные проблемы. Необходимо избегать приобретения «закрытых» систем, в которых можно использовать только насадки, произведённые специально для данного аппарата, или систем, в которых использование других насадок крайне сложное. Мы отдадим предпочтение «открытым» системам, в которых возможно использовать практически все виды насадок. Этот аспект становится стратегически важным, когда вы понимаем, что невозможно решить все клинические ситуации одной линейкой насадок. В последнее время вследствие возрастающих клинических требований, ультразвуковые насадки развивались параллельно с эндодонтическими техниками и, таким образом, неизбежно увеличилось их количество на рынке. Сегодня на рынке представлены десятки различных насадок; они различаются по форме и по длине, а также по материалу, из которого изготовлены. В течение долгих лет единственным металлом для производства была сталь, из которой были изготовлены великолепные насадки, успешно используемые и по сей день, даже несмотря на то, что современная технология позволяет производить инструменты с лучшими рабочими характеристиками. Примером новых инструментов могут быть насадки Pro-Ultra, покрытые нитридом циркония, а также серия титановых насадок Pro-Ultra, которые благодаря значительной вариабельности по длине, конусности и гибкости, являются многофункциональными и подходят для различных клинических ситуаций (Рис. 2, 2 bis) Однако новым насадкам необязательно полностью замещать старые модели: часто новые насадки предлагают пользователю разные рабочие характеристики и открывают новые возможности. В клинике использование стальных насадок будет в любом случае полезным, эти насадки обладают различными характеристиками, и с их помощью мы можем решить некоторые клинические ситуации. Это, например, ET 20, ET 20D, ET 40 и ET 40D от компании Satelec (Рис. 3) или K files (Рис.3 bis), также от компании Satelec, все они используются по специальному назначению и являются незаменимыми инструментами в особых случаях лечения корневых каналов. Большая разница, существующая между этими насадками по длине и размеру, означает, что мы должны очень точно контролировать мощность ультразвукового источника, что лишний раз подтверждает, насколько важно иметь хороший аппарат. Хороший аппарат позволит не только наилучшим образом использовать насадки, оптимизируя их рабочие характеристики, но и сводить к минимуму переломы насадок. Теперь я рассмотрю клинические ситуации, в которых использование ультразвука улучшило нашу эндодонтическую работу, и даже в некоторых случаях было единственно возможным вариантом лечения. Клиника Первая клиническая ситуация, в которой мы получаем огромное преимущество при использовании ультразвуковых насадок, это препарирование полости доступа и обнаружение устьев корневых каналов. Данный начальный этап эндодонтического лечения часто осложняется кальцификацией пульпарной камеры и отложением вторичного дентина, который частично либо полностью облитерирует систему корневых каналов. Мы знаем, как сложно в таких ситуациях создать правильную полость доступа, сохраняя оригинальную анатомию зуба, не изменяя дна пульпарной камеры и, прежде всего, обнаружить все устья корневых каналов. Преимущества при использовании ультразвуковых насадок в такой ситуации основаны на двух особенностях: высокоточная режущая способность данных инструментов и хороший обзор операционного поля. Ультразвуковые насадки обеспечивают несравнимо лучший контроль, чем любой вращающийся инструмент, благодаря не только лёгкости управления инструментом, который не вращается, но и меньшему размеру насадки, которая даёт точный срез и лучший обзор; здесь можно говорить о другом различии этих двух наконечников (ультразвуковой и турбинный): поле зрения значительно расширено и освобождено от каких-либо препятствий. Мы часто обнаруживаем полости доступа, которые значительно изменили анатомию зуба и привели к перфорациям дна пульпарной камеры или случаи, когда устья корневых каналов не были обнаружены. Преимущества ультразвуковых насадок очевидны даже при низком увеличении. Если мы также примем во внимание, что сегодня эти клинические этапы выполняются под микроскопом, то преимущества ультразвуковых насадок станут ещё более очевидными. Те, кто работают с микроскопом, знают о трудностях использования вращающихся инструментов, когда головка наконечника практически закрывает всё поле зрения, препятствуя должному контролю в работе. Наиболее подходящие насадки для первого клинического этапа – это, без сомнения, насадки с большой конусностью и не слишком длинные. Это насадки с хорошей режущей способностью, которые можно использовать на высокой мощности для ускорения работы. Используя операционный микроскоп, получаешь удовольствие, наблюдая за точным и эффективным режущим действием насадки, которая за короткий промежуток времени даёт нам отлично отпрепарированное дно пульпарной камеры, удаляя кальцификаты и проводя финишную обработку стенок полости. По этим причинам ультразвуковые насадки на данном этапе должны быть с алмазным покрытием (ET 20D от компании Satelec) или с покрытием из нитрида циркония (Pro-Ultra Endo 2–3), чтобы и кончик, и режущие грани были активными. Окончательная полость имеет гладкие и дивергирующие стенки, согласно правилам подготовки идеальной полости доступа (Рис. 4, 4 bis). При лечении более сложных случаев, когда отложение вторичного дентина облитерирует не только пульпарную камеру, но и часть корневого канала, я отдаю предпочтение более тонким насадкам, которые в тоже время обладают адекватной режущей способностью, таким как Endo 4-5 серии Pro-Ultra или ET40D от компании Satelec (Случай 1). Эти насадки, используемые под контролем микроскопа, имеют неограниченные возможности в работе. Мы можем обнаружить просвет канала даже в случаях, когда канал практически полностью облитерирован вторичным дентином, или раскрыть перешеек между каналами одного корня, как, например, в случае с мезиальным корнем нижних моляров, где мы часто обнаруживаем третий канал, дополнительное устье, которое может встречаться при сложной анатомии корневых каналов (Случаи 2, 3). Таким образом, сегодня мы имеем возможность решать клинические ситуации, которые всего пару лет назад требовали хирургического вмешательства, а сейчас могут быть решены нехирургическим перелечиванием. Ещё один важный раздел, где ультразвуковые методики находят своё идеальное применение, это извлечение литых или изготовленных заводским путём штифтов, фиксированных ввинчиванием или цементированием. Штифты можно извлекать с помощью ультразвуковых насадок или в сочетании ультразвука с другими инструментами, такими как набор для извлечения штифтов (PRS Ruddle Post-Extractor) (Рис. 5, 6) (Случай 4). Широко известно, что ультразвук может способствовать разрушению цемента благодаря проведению колебаний по металлу штифта; во многих случаях, особенно для стандартных ввинчиваемых штифтов, этого может быть достаточно для удаления штифта (Рис. 7, 8). Для этих целей была создана специальная насадка — Endo 1 Pro-Ultra, которая может работать на высокой мощности, касаясь поверхности штифта и приводя к его извлечению. Что касается удаления старых реставраций, то в данном случае следует использовать режущую способность более прочных насадок при удалении пломбировочного материала в зубах, пролеченных эндодонтически. Обычно реставрация предварительно пролеченного эндодонтически зуба имеет связь, как с дном пульпарной камеры, так и с частью корневого канала, делая процедуру её удаления непростой. Ультразвуковые насадки вносят большой вклад в процедуру удаления реставрации без изменения анатомии, сохраняя при этом зубные ткани (Рис. 9). Это свойство ультразвука особенно полезно, если реставрационный материал представляет собой композит, который, благодаря своим адгезивным свойствам и цвету, очень сложно отличить от дентина и отделить от поверхности зуба; в таких случаях, мощность и частота ультразвука могут быть очень высоки (Рис.10, 11). Что касается давления на насадку, даже при работе на высокой мощности давление на наконечник должно быть незначительным и движения подобны зубной щётке, чтобы сохранить целостность насадки и избежать перегрева наконечника и зуба. Эти насадки подразумевают работу на сухую, давая стоматологу максимальный обзор. В заключение я коснусь ещё одного важного раздела, где мы используем ультразвуковые источники, это нехирургическое перелечивание. В процессе перелечивания распломбирование корневых каналов от цемента, гуттаперчи или других материалов всегда было длительным и трудоёмким процессом. Сегодня данная процедура значительно облегчилась, потому что тонкие насадки легко входят в пломбировочный материал канала, способствуя его удалению. Выбор подобных насадок широк, и при движении вглубь корневого канала мы можем использовать более тонкие и гибкие инструменты (Серия Titanium Pro-Ultra; K Files от компании Satelec), которые позволят нам наиболее точно следовать анатомии корневых каналов. Когда каналы обтурированы гуттаперчей, более мощные насадки легко входят в материал благодаря колебаниям и теплу, которые они продуцируют, но ультразвуковые техники могут также использоваться в комбинации с растворителями: их действие дополняет действие растворителей, облегчая удаление старых обтурационных материалов (Рис. 12 – 14). Все эти методики эффективны с материалами, такими как гуттаперча и все традиционные эндодонтические цементы, но ситуация меняется, если в канале использовался цемент для фиксации, здесь уместно говорить не только о случаях извлечения штифтов, фиксированных на данные цементы, но и о случаях «стандартного» перелечивания. В таком случае мы используем тонкие насадки, но достаточно мощные, чтобы разрушить большие фрагменты цемента, которые закупоривают систему корневых каналов. Если в поверхностной части корневого канала (коронковая 1/3) это возможно сделать под контролем зрения или низкого увеличения, то при продвижении вглубь корневого канала, нам совершенно необходимо контролировать режущее действие данных насадок, чтобы они работали исключительно по цементу, а не по стенкам канала. Операционный микроскоп даст нам настолько точный контроль, что мы сможем полностью очистить корневой канал до апекса даже в случаях, когда очень твёрдый цемент полностью заполняет корневой канал. Как только корневой канал полностью очищен от материала или в течение этой процедуры, представляется очень полезным совместить очищающее действие ультразвука с раствором гипохлорида натрия (Случай 5). Качество получаемой очистки достигается благодаря воздействию ультразвуковых волн и нагреванию гипохлорида натрия, это позволяет убрать всю грязь и все продукты распада из корневого канала, оставить гладкие стенки, чистые даже от микроскопического детрита; проводя эту процедуру, мы используем также феномен антибактериального действия ультразвуковых волн, известный как «акустические потоки». Данная технология вносит огромный вклад в успешную процедуру нашего лечения даже в крайне сложных ситуациях, когда мы имеем уступы, ступеньки или сломанные инструменты, о которых нужно говорить отдельно в рамках нехирургического перелечивания. В подобных случаях целью является создание доступа к сломанному инструменту, чтобы микроскоп дал нам оптимальный вид канала и фрагмента; дентин удаляется с большой осторожностью, используя ультразвуковые насадки различных размеров. Основываясь на опыте, я использую ультразвуковые насадки дифференцировано: мы используем насадку с лучшей режущей способностью, чтобы создать пространство над фрагментом, и более щадящую насадку для точной работы вокруг сломанного инструмента, где я предпочитаю работать на меньшей мощности, но с большим контролем, который сложно получить, пользуясь более агрессивной насадкой. В этой связи я предпочитаю совмещать определённое число насадок, выбирая стальные или титановые, когда работа становится более тонкой; последние имеют преимущество в том, что можно изменить их форму, так как они более гибкие, это позволяет нам работать под разным углом, что значительно облегчает доступ. Для этой цели могут быть полезными насадки K Files для ультразвука; они были созданы для специфического использования, но также подходят и для других видов работ благодаря большой эластичности, дающей плавное, но эффективное действие, несравнимое с другими насадками, доступными на рынке. С помощью выбранной насадки мы медленно создаём пространство, сбоку от инструмента, которое позволит сместить его и впоследствии извлечь под воздействием мягкой вибрации ультразвука (Рис. 15 – 19). Чем более апикально расположен сломанный инструмент, тем больше трудностей возникает при применении данного подхода, хотя при наличии определённого опыта мы должны преуспеть в извлечении инструментов, находящихся даже в апикальной трети, иногда даже ниже кривизны канала (Случай 6). Кривизна корневого канала, по моему мнению, не является абсолютной преградой, потому что благодаря использованию предварительно изогнутых K files мы можем пройти кривизну корневого канала, сохраняя приемлемый контроль над насадкой; кроме того, если фрагмент ломается в кривизне, небольшая часть его остаётся видимой, позволяя нам применить вышеописанную технику. В ситуациях, когда этого недостаточно ввиду чрезмерной длины сломанного инструмента, мы можем, как и в случае со штифтами, комбинировать эту технику с использованием специального набора для извлечения данных фрагментов. Наборы, такие как Cancellieri или новый инструмент, предложенный Cliff Ruddle, IRS (Система для извлечения инструментов) представляют собой интересное средство, дающее определённые преимущества без какого-либо серьёзного риска. Эти наборы состоят из серии пустотелых штифтов разных размеров, которые при введении в корневой канал, обхватывают свободную часть сломанного инструмента и зацепляют его, тем самым извлекая из канала. С помощью этой системы мы можем применить значительную силу по оси инструмента, преодолевая, таким образом, сопротивление дентиновых стенок (Рис. 20, 21). Последний пример применения ультразвука в эндодонтии связан с препарированием самой системы корневых каналов. Придание формы с помощью ультразвуковых файлов, распространённая техника начала 80-х гг., сейчас забыта, и сегодня мы можем использовать режущие свойства данных насадок в специфических клинических ситуациях, в которых требуется определённое препарирование анатомического дефекта, не касаясь препарирования корневого канала. Типичный пример данного состояния — это перфорация; в таких случаях показано применение контролируемого режущего действия ультразвуковых насадок для очистки дефекта от грануляционной ткани и выравнивания его краёв для последующей правильной обтурации. Сегодня использование ультразвука может быть также показано для уплотнения обтурационного материала в данных специфических случаях, при которых наиболее часто используемый материал для заполнения дефекта, это M.T.A. (Pro-Root Dentsply-Maillefer), под давлением вибраций он хорошо адаптируется к препарированной полости, давая гладкую и плотную поверхность, обеспечивая тем самым оптимальное запечатывание серьёзного анатомического дефекта (Случай 7). В заключение я приведу клинический случай лечения «зуба в зубе», которое было великолепно проведено благодаря совместному использованию ультразвука и операционного микроскопа. Сегодня, благодаря новым технологиям, рынок даёт нам возможность заниматься эндодонтией под знаком совершенства (Случай 8). ^ Окончил Стоматологическую школу в Милане в 1984 г. Приглашённый профессор отделения Эндодонтии госпиталя Сан-Пауло в Милане. Активный член Итальянского Эндодонтического общества, Итальянской Академии Микростоматологии, член Европейского Эндодонтического Общества и член Американской Ассоциации Эндодонтов, с 1994 по 1998 был членом приёмной комиссии Итальянского Эндодонтического Общества. С 1998 по 2001 был министром культуры Итальянского Эндодонтического общества, президентом с 2003 по 2005. В настоящее время является экс-президентом Итальянского Эндодонтического Общества. Он читает лекции на различную эндодонтическую тематику по всему миру, он публикуется во многих национальных и международных журналах, и он также выпустил несколько научных фильмов. С доктором Раддлом он опубликовал серию видеофильмов под названием «The endodontic game», доступных в Европе, США, Канаде, Австралии и Азии. У него собственная частная практика в Милане, и он специализируется главным образом на эндодонтии и хирургической эндодонтии, особенно уделяя внимание микростоматологии. Fabio Gorni Via R. Sanzio, 8 20149 Milano, Italy E-mail: [email protected] |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям