До Порядку звільнення осіб рядового І начальницького складу служби цивільного захисту від виконання службових обов’язків у разі тимчасової непрацездатності

Скачать 254.25 Kb. Название До Порядку звільнення осіб рядового І начальницького складу служби цивільного захисту від виконання службових обов’язків у разі тимчасової непрацездатності Дата конвертации 17.01.2013 Размер 254.25 Kb. Тип Документы

Содержание ВСТУПМедична книжка Загальні відомості Дата народження Назва підрозділу МНС України Освіта (загальна, військова, спеціальна) Сімейний стан Домашній телефон Дані первинного медичного огляду Зріст (см) 4. Результати медичного огляду фахівцями Запобіжні щеплення Зріст (см) 4. Результати медичного огляду фахівцями Начальник органу (підрозділу) Дані спостереження за станом здоров’я Дата звернення Функціональні дослідження Дата проведення Лабораторні дослідження Дата проведення ... Полное содержание

Додаток 5 до Порядку звільнення осіб рядового і начальницького складу служби цивільного захисту від виконання службових обов’язків у разі тимчасової непрацездатності МІНІСТЕРСТВО НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ УКРАЇНИ МЕДИЧНА КНИЖКА особи рядового і начальницького складу 2 Продовження додатка 5 МІНІСТЕРСТВО НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ УКРАЇНИ МЕДИЧНА КНИЖКА особи рядового і начальницького складу (прізвище, ім’я, по батькові) „____” _____________________ 20 __ року (дата заповнення) Продовження додатка 5 ^ ВСТУП Медична книжка призначена для здійснення контролю за станом здоров’я особи рядового і начальницького складу, реалізації лікувально-профілактичних та оздоровчих заходів. Медична книжка заповнюється лікарями (фельдшерами) закладів охорони здоров’я Міністерства надзвичайних ситуацій України та зберігається у цих закладах охорони здоров’я і видається на руки у разі направлення на медичне обстеження, стаціонарне лікування, зміни місця проходження служби та звільнення зі служби. Продовження додатка 5 ^ Загальні відомості _ ФОТО 3,5 х 4,5 см _____________________________________________ (прізвище, ______________________________________________ ім’я, по батькові) ^ Дата народження _____________________________ Група крові _______ Резус-фактор ______________ Спеціальне звання ^ Назва підрозділу МНС України Посада ^ Освіта (загальна, військова, спеціальна) ______________________________ ____________________________________________________________________ Служба в МНС України з ____________________________________________ (дата, місяць, рік) ^ Сімейний стан ______________________________________________________ Місце проживання __________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ^ Домашній телефон __________________________________________________ Службовий телефон _________________________________________________ Мобільний телефон ________________________________________________ Продовження додатка 5 Анамнез 1. Спадковість (сімейний анамнез) ______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Алергологічний анамнез (непереносимість ліків, алергічні реакції) ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Перенесені захворювання та відомості про звернення по медичну допомогу до закладу охорони здоров’я МНС України № з/п Дата Назва лікувального закладу Діагноз Лікування (амбулаторне, стаціонарне) 4. Особливі відмітки __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Продовження додатка 5 ^ Дані первинного медичного огляду: 1. Скарги:________________________________________________________ 2. Антропометричні дані: ^ Зріст (см) Вага (кг) 3. Дані досліджень: № з/п Дослідження Дата проведення та результат 1 Клінічний аналіз крові 2 Загальний аналіз сечі 3 Флюорографія органів грудної клітки 4 ЕКГ ^ 4. Результати медичного огляду фахівцями: Огляди фахівців Результати огляду Терапевт Хірург Невропатолог Психіатр Окуліст Отоларинголог Дерматовенеролог Гінеколог Продовження додатка 5 Стоматолог а) Дані огляду і діагноз стоматолога (пишеться „так”, „ні” замість графи „Інші захворювання”; б) умовні позначення зубної формули: зуб здоровий – З, відсутній – В, непрорізаний – НП, корінь – КН, карієс – К, пульпіт – П, гангрена – Г, гранульома – ГР, підлягає видаленню – Е, коронка металева – КМ, мостовий протез – М, знімний протез – ЗП, Пломба – Пл. Слизова Ясна Амфодонтозні захворювання Зубні відкла- дення Інші захво- рювання у нормі катаральний стоматит виразковий стоматит у нормі кров ото - чивість катаральний парадонтит виразковий парадонтит 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 „___” ________________ 20 ___ року Лікар _______________ (_____________________) (підпис) (прізвище та ініціали) Діагноз Група стану здоров’я (І, ІІ, ІІІ) Чи взятий на облік динамічного лікарського спостереження (так, ні), якими спеціалістами Група занять з фізичної підготовки (І, ІІ, ІІІ, ІV, V, VІ) Продовження додатка 5 ^ Запобіжні щеплення Дата Назва вакцини Серія та номер Реакція Продовження додатка 5 Дані щорічної диспансеризації за 20___ рік: 1. Скарги:____________________________________________________________ 2. Антропометричні дані ____________________________________________________________________ ^ Зріст (см) Вага (кг) 3. Дані досліджень: № з/п Дослідження Дата проведення та результат 1 Клінічний аналіз крові 2 Загальний аналіз сечі 3 Флюорографія органів грудної клітки 4 Електрокардіографічні дослідження 5 Інші дослідження ^ 4. Результати медичного огляду фахівцями: Огляди фахівців Результати огляду (засвідчується підписом та особистою печаткою) Терапевт Хірург Невропатолог Психіатр Окуліст Отоларинголог Дерматовенеролог Гінеколог Інші лікарі/спеціалісти (за потреби) Стоматолог Слизова Ясна Амфодонтозні захворювання Зубні відкла- дення Інші захво- рювання у нормі катаральний стоматит виразковий стоматит у нормі кровото - чивість катаральний парадонтит виразковий парадонтит 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 „___” ________________ 20 ___ року Лікар _______________ (_____________________) (підпис) (прізвище та ініціали) Продовження додатка 5 Р І Ч Н И Й Е П І К Р И З за результатами диспансеризації у 20__ році 1. Спеціальне звання, П.І.Б. 2. Діагноз основного захворювання супутніх захворювань вперше виявлений у ході диспансеризації 3. Працевтрати за рік 4. (кількість днів працевтрат амбулаторно та стаціонарно) Працездатність: збережена, знижена, без змін 5. Профілактичне та планове лікування 6. Група стану здоров’я 7. (І,ІІ,ІІІ) Група занять з фізичної підготовки 8. (загальна (І, ІІ, ІІІ, ІV, V, VІ), лікувальна фізкультура) Оцінка стану здоров’я: поліпшена, погіршена, без змін 9. Оздоровлення та санаторне лікування 10. (профіль санаторію, термін перебування) Виконання рекомендацій: так, ні, частково 11. Рекомендації на 20___ рік ^ Начальник органу (підрозділу) МНС України _______________________________________________________________________ (спеціальне звання, підпис, прізвище та ініціали) Начальник Медичної служби органу (підрозділу) МНС України ______________________________________________________ (спеціальне звання, підпис, прізвище та ініціали) „____” ___________________ 20 ___ року М.П. Продовження додатка 5 ^ Дані спостереження за станом здоров’я (реєстрація звернення за медичною допомогою, направлення на ЛЕК, лікарсько-льотну комісію, стаціонарне обстеження, лікування, результати контрольних обстежень, консультацій тощо): ^ Дата звернення (первинне - І, повторне - ІІ) Результат обстеження Продовження додатка 5 ^ Функціональні дослідження (Інструментальні дослідження, які проводились, висновки) ^ Дата проведення Назва дослідження Опис дослідження та висновок Підпис та особиста печатка Продовження додатка 5 ^ Лабораторні дослідження (відмічаються всі лабораторні дослідження в хронологічному порядку) ^ Дата проведення Назва дослідження Результат дослідження Підпис та особиста печатка Продовження додатка 5 ^ Рентгенологічні дослідження (відмічаються рентгенологічні дослідження з висновком лікаря-рентгенолога) ^ Дата проведення Назва дослідження Опис рентгенограм та висновок лікаря-рентгенолога ^ Підпис та особиста печатка

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Запобігання повторному інсульту За приблизною оцінкою, в Україні живуть приблизно мільйон осіб, що перенесли інсульт. Деякі з них...		Питання звільнення виробів медичного призначення від оподаткування податком на додану вартість
	Затверджено На виконання спільного наказу Міністерства охорони здоров’я та Академії медичних наук України від...		1. Назвіть, які з шарів входять до складу епідермісу
	I єдина зубна паста, що приєднує антибактеріальний компонент до зубів та ясен для захисту протягом		До Договору № від" " 20 Код єдрпоу
	Державний реєстр дезінфекційних засобів з Установа, заклад державної санітарно епідеміологічної служби (експертна комісія) яка видала висновок...		Наказом моз україни від 17. 01. 2005 №24
	Як уберегти дітей від небезпечних чинників навколишнього середовища? Що таке велике місто? Забруднене Що таке велике місто? Забруднене повітря у приміщенні та на вулиці, шум, вібрація, радіація Все це...		К методике и порядку осуществления мониторинга

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---