Т. А. Голикова оказание медицинской помощи взрослому населению в центрах здоровья

Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 5 мая 2012 г. N 14-3/10/1-2819

• 
  внешний осмотр пациента (физическое и психоэмоциональное состояние);
  
• 
  конфигурация лица: асимметрия и дефекты (при врожденной патологии, травме, воспалительных процессах, новообразованиях);
  
• 
  вид кожных покровов: цвет (гиперемия - при воспалении, бледность - при болях), высыпания;
  
• 
  степень выраженности носогубных складок (при отсутствии зубов или их патологической стираемости);
  
• 
  красная кайма губ (контур, характер смыкания, образование чешуек, корок);
  
• 
  нижнечелюстные и подбородочные лимфоузлы (размер, подвижность, болезненность);
  
• 
  область височно-нижнечелюстного сустава (степень открывания рта и смещения нижней челюсти, щелканье в суставе, болезненность).
  

• 
  глубину, выраженность уздечек верхней и нижней губы - при сомкнутых зубах и поочередном оттягивании губ;
  
• 
  слизистую оболочку губ (цвет, увлажненность, целостность);
  
• 
  слизистую оболочку щек (цвет, увлажненность, отпечатки зубов);
  
• 
  альвеолярные отростки и десну (цвет слизистой оболочки, вид и тяжесть воспаления, характер течения, распространенность, отек).
  

• 
  язык (все поверхности; выраженность уздечки языка проверяют при широко открытом рте возможностью достать его кончиком верхние фронтальные зубы);
  

• 
  дно полости рта (цвет и увлажненность слизистой);
  
• 
  твердое и мягкое небо (целостность, цвет, возможные изменения);
  
• 
  зубы (количество, цвет, блеск, пятнистость, целостность, наличие зубного налета и зубного камня);
  
• 
  окклюзию (соотношение челюстей, форма зубных дуг, контакты между зубами).
  

1. 
   суммируют коды зубного налета для каждого зуба и делят на количество обследованных поверхностей зубов (т.е.6);
   
2. 
   суммируют коды зубного камня для каждого зуба и делят на количество обследованных поверхностей зубов (т.е.6);
   
3. 
   суммируют значения, полученные в п.1 и п.2.
   

1. 
   У подростка определены следующие коды:
   

2. 
   Суммарная величина индекса гигиены:
   

3. 
   Уровень гигиены полости рта по суммарному значению индекса гигиены – удовлетворительный.
   
4. 
   Значение показателя зубного налета:
   

5. 
   Уровень гигиены полости рта по показателю зубного налета - удовлетворительный.
   
6. 
   Значение показателя зубного камня:
   

7. 
   Уровень гигиены полости рта по показателю зубного камня – удовлетворительный.
   

Заболевание	ФР, причины возникновения	^ Клинические признаки
[По данным эпидемиологического стоматологического обследования населения Российской Федерации (2009) признаки воспаления тканей пародонта диагностируют у 41% 15-летних подростков и 81% взрослых 35-44 лет]
1. Гингивит – воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения
1.1. Острый гингивит	Развивается как один из симптомов острых респираторных инфекций, гриппа, острого герпетического стоматита, острой травмы (локальный)	Гиперемия десневых сосочков и маргинальной десны, кровоточивость, отечность, болезненность десны. Характеризуется коротким течением и обратимостью процесса.
1.2. Хронический гингивит
1.2.1. Простой маргинальный гингивит Цианотичность десны, набухание десневых сосочков, большое количество зубного налета	Воспаление вызвано жизнедеятельностью бактерий зубного налета. ^ Основной фактор риска – неудовлетворительный гигиенический уход за полостью рта. Генерализованное (обширное) поражение десны может развиваться на фоне системных заболеваний (сердечно-сосудистых, эндокринных, желудочно-кишечного тракта), под действием стресса. Локальное поражение – при наличии местных факторов, вызывающих травму десны или затрудняющих проведение гигиены: скученности зубов, нависающих краев пломб, брекет-систем, несъемных протезов и др.	^ Жалобы пациента: кровоточивость десен при чистке зубов (особенно в зимне-весенний период), при длительном течении – почти постоянно, изменение формы и цвета межзубных сосочков. ^ При осмотре: гиперемия десны с цианотичным оттенком, набухание десневых сосочков, кровоточивость при зондировании, наличие мягких (реже минерализованных) зубных отложений При обострении воспаления Жалобы пациента: боль при приеме пищи, спонтанная кровоточивость десен. При осмотре: ярко-красная окраска воспаленных участков, отечность десны.

где n – количество зубов, которое при сохранении целостности зубных рядов рассчитывают в зависимости от возраста:

Заболевание	ФР, причины возникновения	Клинические признаки
Кариес зубов
1. Кариес эмали
1.1. Кариес эмали (стадия белого (мелового) пятна, [начальный кариес]) ^ Белые матовые пятна в пришеечной области на резцах и клыках	Деминерализация эмали под действием кислот, продуцируемых кариесогенными бактериями зубного налета. ФР возникновения кариеса: Местные: - неудовлетворительная гигиена полости рта; - частое употребление легкоферментируемых углеводов; - снижение скорости слюноотделения, низкая буферная емкость, высокая вязкость слюны; - незавершенная минерализация фиссур в период прорезывания постоянных зубов; - низкая кариесрезистентность эмали; - наличие факторов, способствующих ретенции зубного налета (аномалии положения зубов, наличие несъемных ортодонтических и ортопедических конструкций, нависающие края пломб ) Общие: низкое содержание фторида в питьевой воде; - алиментарный дефицит минеральных веществ (прежде всего кальция), особенно в период формирования зубов; - соматические заболевания (хроническая патология желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, нарушения обмена веществ, гиповитаминозы); - экстремальные воздействия на организм, стресс; - неблагоприятная экологическая обстановка.	^ Жалобы пациента: обычно отсутствуют. При осмотре: меловидные пятна с матовым оттенком, лишенные естественного блеска эмали. Пятна обычно локализуются в пришеечной области или на контактных поверхностях зубов; окрашиваются 2% раствором метиленового синего, интенсивность окрашивания определяется глубиной поражения.
^ 1.2. Кариес эмали		Жалобы пациента: на кратковременные боли от химических раздражителей (в большей степени от сладкого). При осмотре: определяется неглубокая кариозная полость в пределах эмали; дно и стенки полости чаще пигментированы, шероховатые; зондирование может сопровождаться сильной, но кратковременной болью.
2. Кариес дентина ^ Кариозные полости на резцах и клыке Кариозная полость на жевательной поверхности		Жалобы пациента: часто отсутствуют, возможна кратковременная боль от температурных и химических раздражителей, при попадании пищи во время еды. ^ При осмотре: наличие кариозной полости, заполненной размягченным дентином; зондирование болезненно в области дентино-эмалевого соединения.
3. Кариес цемента ^ Кариозное поражение клыка в области эмалево-цементной границы		Жалобы пациента: косметический дефект. При осмотре: пятна желтого цвета небольшого размера в пришеечной области на обнаженной поверхности корня зуба. Поскольку цемент имеет небольшую толщину и подвержен истиранию, кариозное поражение очень быстро распространяется на дентин корня зуба. Обычно встречается у пациентов старшего возраста; часто сочетается с воспалительными заболеваниями пародонта, следствием которых является рецессия десны.

• 
  матовая поверхность очага деминерализации;
  
• 
  наличие кариесогенного зубного налета;
  
• 
  кровоточивость десны в области очага начального кариеса.
  

Заболевание	ФР, причины возникновения	Клинические признаки
Поражения, связанные с травмой
1.1. Поверхностная травма губы и полости рта Хроническая травма съемным протезом ^ Травматическая язва на боковой поверхности языка	Причины травмы: острые края зубов и пломб, неправильно изготовленные мостовидные и съемные зубные протезы, зубной камень, вредные привычки (прикусывание слизистой щек, губ, языка), острая и горячая пища	^ Жалобы пациента: чувство дискомфорта, болезненность, припухлость. При осмотре:гиперемия, отек, нарушение целостности слизистой оболочки (эрозии, афты, язвы). При травматической язве по краям имеется воспалительный инфильтрат, ее поверхность покрыта серым налетом, болезненна при пальпации, регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны. При длительном течении (2-3 месяца и более) травматическая язва может озлокачествляться.
^ 1.2. Лейкоплакия –хроническое воспаление слизистой оболочки рта, сопровождающееся повышенным ороговением (гиперкератозом). Лейкоплакия на нижней губе	Развивается как ответная реакция слизистой оболочки на длительную травму, чаще химическую (курение). Обычно встречается у мужчин 40-50 лет.	^ Жалобы пациента: обычно отсутствуют, иногда возникает ощущение шероховатости слизистой оболочки. При осмотре: ограниченный участок поражения белого цвета неправильной формы, не возвышающийся (плоская форма) или приподнятый (веррукозная форма) над поверхностью слизистой оболочки, может иметь трещины или эрозии (эрозивная форма). Белый налет не снимается при соскабливании. Чаще локализуется на слизистой оболочке губ, щек (в углах рта, по линии смыкания зубов), на языке и дне полости рта, красной кайме губ. Веррукозная и эрозивная формы лейкоплакии являются факультативным предраком с высокой вероятностью озлокачествления.
^ 2. Инфекционные заболевания
2.1.1. Острый герпетический стоматит Геморрагические корки и множественные эрозии на красной кайме губ ^ Мелкие округлые эрозии на языке, гиперемия и отек десневых сосочков	Первичный контакт с вирусом herpes simplex. Болеют дети в возрасте от 1 до 5 лет.	^ Жалобы пациента: повышение температуры тела от 37.5° до 40°С, явления интоксикации, отказ от приема пищи. При осмотре: увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов; на красной кайме и коже губ множественные пузырьки, после вскрытия которых образуются эрозии, покрытые корками; на слизистой оболочке губ, щек, языка – множественные эрозии 1-5 мм в диаметре, которые могут сливаться, резко болезненные. Острый катаральный гингивит, нередко с эрозированием десневого края.
2.1.2. Рецидивирующий хронический герпес Пузыри на красной кайме губ при слиянии пузырьков	Проявляется у людей любого возраста, ранее инфицированных вирусом herpes simplex.	^ Жалобы пациента:болевые ощущения. При осмотре:болезненная эрозия с неровными фестончатыми краями на гиперемированной, слегка отечной слизистой оболочке; рядом могут выявляться отдельные мелкие эрозии округлой формы; типичная локализация - твердое небо, десна, язык. На красной кайме губ – группа мелких слившихся пузырьков.
^ 2.2. Поражения слизистой оболочки рта, связанные с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Волосатая лейкоплакия языка ^ Саркома Капоши: синюшные выбухающие пятна на слизистой оболочке твердого неба	К поражениям слизистой оболочки рта, специфичным для ВИЧ-инфекции, относятся: - кандидозный стоматит; - волосатая лейкоплакия языка (связанная с активизацией вируса Эпштейна-Барра); - саркома Капоши (злокачественное новообразование кровеносных сосудов, определяется у 30-50% больных). Данные поражения развиваются на фоне пониженного иммунитета и могут быть первыми клиническими симптомами ВИЧ-инфекции.	^ Жалобы пациента:обычно отсутствуют, иногда возникает ощущение зуда в зоне поражения (при саркоме Капоши). При осмотре Волосатая лейкоплакия – обычно локализуется на боковой поверхности языка, реже – на спинке языка или слизистой оболочке щеки; представляет собой ограниченный участок поражения опалово-белого цвета, с нечеткими границами размером от нескольких миллиметров до 3 см и более. В очаге поражения видны тонкие белые параллельные полосы, образованные мелкими волосистыми папилломами. ^ Саркома Капоши – синюшно-красные, иногда с коричневым оттенком опухолевидные образования величиной 1-2 см и более, которые в дальнейшем изъязвляются. Обычно локализуются на небе, десне, губах, реже – дне полости рта.
^ 2.5. Кандидозный стоматит Налет на спинке языка	Поражение вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida, которые в качестве резидентной микрофлоры присутствуют у 50% здоровых людей. При понижении иммунитета они приобретают вирулентность, размножаются и рассеиваются по слизистой оболочке рта. Возникновению кандидоза способствуют:- продолжительный прием антибиотиков;- лучевая и иммуносупрессивная терапия;- неудовлетворительная гигиена полости рта, недостаточный уход за съемными протезами; - наличие гальванизма.	^ Жалобы пациента: жжение слизистой оболочки, болезненность при приеме раздражающей пищи, сухость в полости рта, появление болезненных трещин в углах рта. ^ При осмотре: белый творожистый налет на языке, слизистой оболочке рта, внутренней поверхности съемных протезов; трещины в углах рта, покрытые мелкими, белесоватыми чешуйками. ^ Кандидозный стоматит является «индикаторным» заболеванием у ВИЧ-инфицированных, а также может быть первым симптомом СД.
^ 3. Заболевания, связанные с аллергией
3.1. Аллергический стоматит Эритема слизистой оболочки в зоне протезного ложа	Аллергическая реакция замедленного типа при местном контакте со стоматологическими, зубопротезными материалами, медикаментами. Непереносимость возрастает у лиц с аллергическим анамнезом.	^ Жалобы пациента: жжение, зуд в пораженных участках слизистой оболочки рта. При осмотре: ограниченные или разлитые очаги ярко-красной гиперемии, строго в области протезного ложа или зоны контакта с аллергеном. При длительном течении возможно появление единичных пузырьков или эрозий.
^ 3.3. Рецидивирующий афтозный стоматит Афта на кончике языка	Этиология: - инфекционная аллергия (преимущественно к вирусу простого герпеса или цитомегаловирусу, бактериальным антигенам); - на фоне заболеваний крови (нейтропения); - идиопатическая (неясной этиологии).Наиболее распространенное поражение слизистой оболочки рта (до 20%), наблюдается у лиц 20-40 лет, чаще у женщин.	^ Жалобы пациента: болезненность в полости рта При осмотре: язвы (афты) на слизистой оболочке рта (кроме твердого неба и прикрепленной десны) округлой формы, размером до 1 см, покрытые серовато-желтым налетом и ограниченные гиперемированным ободком. Высыпания одиночные или множественные (чаще от 1 до 2-3). Афтозные поражения слизистой оболочки рта, часто возникающие и характеризующиеся длительным течением, могут быть связаны с ВИЧ-инфекцией.
^ 5. Заболевания губ
5.1. Актинический хейлит Сухая форма актинического хейлита	Причины возникновения: - повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению.	^ Жалобы пациента: зуд, жжение губ. При осмотре:покраснение губ (эритема), на фоне которой возникают: шелушение с образованием чешуек (сухая форма); - мелкие пузырьки, мокнущие участки, эрозии, серозные корки (экссудативная форма)
^ 5.2. Эксфолиативный хейлит Лента из сухих чешуек от середины красной каймы до зоны Клейна	Заболевание относят к психосоматическим болезням. Чаще поражается нижняя губа.	^ Жалобы пациента: сухость, чувство стягивания, онемение губ, появление чешуек (при сухой форме); боль, наличие корок (при экссудативной форме). При осмотре: характерная локализация поражения – от середины красной каймы до зоны Клейна (места перехода в слизистую оболочку); наличие коричневатых чешуек, плотно прилегающих центральной частью к красной кайме (сухая форма), или массивных корок коричневого цвета, после удаления которых обнажается целостная красная кайма (экссудативная форма).
^ 5.4. Хроническая трещина губы	Ее появлению способствуют неблагоприятные метеорологические воздействия (повышенная или пониженная влажность, запыленность воздуха, ветер, холод, солнечная радиация), вызывающие сухость, шелушение, потерю эластичности красной каймы губ. При длительном существовании может озлокачествляться.	Жалобы пациента: болезненность губы, усиливающаяся при улыбке, приеме пищи. При осмотре: одиночный глубокий линейный дефект от 0.2 до 1.5 см, чаще по центру губы. В случае присоединения вторичной инфекции покрывается кровянистыми или желтыми корками, появляются болезненность, гиперемия, отек окружающих тканей.