Рис. 76. Ложный сустав обеих костей предплечья в нижней трети (а); резекция нижней части локтевой кости на уровне ложного сустава. Остеосинтез лучевой кости цап
|
|
Скачать 4.07 Mb.
|
 Рис. 117. Техника остео- синтеза трехпластным гвоздем Смит-Петерсена со оскрытием сустава. а - разрез; б - вскрытие суставной сумки; в - вправление отломков; г - при вколачивании гвоздя отломки расходятся; д - сближение отломков при помощи сколачивания. ду отломками щель, в наборе инструментов имеется специальный ско-лачиватель. На одном конце его находятся расширение, которое соответствует кривизне подвертельной области бедра, и гнездо для шляпки гвоздя. Надев сколачиватель на шляпку гвоздя, 2-3 короткими ударами сближают отломки (рис. 117, д), причем гвоздь выталкивается немного «азад. Дополнительным ударом по шляпке его вколачивают глубже в головку. Если гвоздь пошел не по намеченному пути, необходимо его извлечь с помощью специального, инструмента - экстрактора. Гвоздь должен хорошо фиксировать отломки. Пр<�и выборе гвоздя нужно учесть длину шейки и головки бедра, чтобы гвоздь не проник в вертлужную впадину или в полость таза. На операционном столе производят движения конечностью в различных направлениях и убеждаются в правильности проведения гвоздя. Проходя через головку бед- 24-924 369 pa, конец гвоздя при движении конечности царапает хрящевую по>-верхность вертлужной впадины. Если гвоздь прошел через вертлуж-ную впадину в тазовую кость, движения в суставе невозможны. В том и другом случае (за исключением субкапитальных переломов) необходимо экстрактором несколько вытянуть гвоздь обратно. После этого» послойно зашивают операционную рану. Для пожилых больных операция эта травматична и опасна ввиду возможности инфицирования сустава и дает) большую летальность, чем* закрытый внесуставной остеосинтез. Кроме того, отмечается более частое развитие асептического некроза головки бедра. Операция внутрисуставным способом показана у больных молодого и среднего возраста, если вправить отломки обычными способами не удается. Предоперационный период. После поступления больного в стационар делают рентгенограмму в прямой я боковой проекциях и накладывают скелетное вытяжение за бугристость болыпеберцовой кости. Ногу укладывают на шину с грузом б-8 кг. На 2-3-й день делают контрольные снимки. К этому времени отломки обычно уже вправлены. Груз уменьшают до 3-5 кг. В таком положении больной остается до-операции, которую не следует откладывать, так как у пожилых людей возможны осложнения. Операцию лучше всего производить в первые-2-5 дней. Особое внимание в этот период обращают на профилактику пневмонии и улучшение общего состояния больного. Закрытый внесуставной остеосинтез перелома шейки бедра трехлопастным гвоздем по нашему способу. Опасность внутрисуставного остеосинтеза, с одной стороны, и> положительные результаты лечения переломов шейки бедра этим методом- с другой, побудили ряд хирургов разработать внесуставной способ остеооинтеза (А. В. Каплан, 1938, 1948; С. Г. Рукосуев, 1948; В. Г. Вайнштейн, L948; Б. А. Петров и Е. Ф. Яснов, 1950; В. М. Демьянов, 1961; Б. Бойчев, 1961; S. Johanson, 1936, и др.). Некоторые хирурги пытаются проводить гвоздь без всякого специального направителя с помощью нескольких направляющих спиц ил» не делают во время операции рентгенограмм в боковой проекции. Это часто приводит к неправильному проведению гвоздя. В таких случаях число осложнений - выскальзывание гвоздя, несращение перелома,, асептические некрозы - несравненно больше, чем у тех хирургов, которые стремятся к точному введению гвоздя и пользуются для этого направляющими аппаратами. В 1935 г. мы описали первый, а в 1948 г. - второй способ закрытого внесуставного остеосинтеза перелома шейки бедра. Мы упростил» как технику операции, так и направляющий аппарат. Созданный нами направляющий аппарат, или «направляющий столик» (рис. 118),. представляет собой пластинку (А, Б, IA и 1Б) из нержавеющей стали толщиной 3 мм;. параллельно наружному краю пластинки имеется прорезь (1). Параллельно прорези, отступя от нее на 3-4 мм, просверлено 15 ориентиров, чтобы во время операции на рентгенограммах легче было их отсчитывать. По бокам «столика» находятся два канала (3), которые служат для фиксирования его к бедренной кости двумя гвоздями (НА и ИВ). В прорезь «столика» вставляют один из двух имеющихся подвижных штифтов (IIIA, IIIB и IV), который передвигается по ней и фиксируется с помощью винта (4). На подвижном штифте имеется ряд отверстий большого (3 мм) диаметра (ГНА - вид спереди, П1Б - вид сбоку) для толстой направляющей спицы. Операция заключается в следующем. После вправления перелома под рентгенологическим контролем из подвертельной области через шейку и головку бедра с помощью нашего аппарата вводят направи-тель (толстая спица). Затем по направителю вводят трехлопастный-гвоздь из нержавеющей стали с центральным каналом диаметром 3 мм или сконструированный нами трехлопастный гвоздь со скользящей-направляющей муфтой из пластинки нержавеющей стали. В одном из; сегментов шляпки трехлопастного гвоздя (без; канала), у самой вер- : . Рис. 118. Направляющий аппарат Каплана для остео-синтеза перелома шейки бедра внесуставным способом. А - общий вид; Б - вид сбоку; а - детали направляющего аппарата.  хушки, имеется отверстие диаметром 3 мм для направляющей спицы. На другой конец гвоздя надевают передвигающуюся направляющую муфточку толщиной 2-3 мм и диаметром несколько большим, чем шляпка. В муфточке соответственно ширине и толщине трех лопастей гвоздя имеются три прорези; в одном из сегментов муфточки у верхушки находится такое же отверстие диаметром 3 мм для направляющей спицы, как и в шляпке. Для введения гвоздя на его конец надевают скользящую направляющую муфту. Затем гвоздь с муфтой надевают на введенную в шейку бедра толстую направляющую спицу. По мере проникновения гвоздя в глубь кости шляпка приближается к муфточке. Техника операции. Больного укладывают на ортопедический стол. Применяют постоянную тягу; конечность отводят кнаружи и ротируют внутрь, вследствие чего отломки удерживаются в правильном положении. Операцию производят под местным, общим или спинномозговым обезболиванием. По наружной поверхности подвертельной области делают продольный разрез до кости длиной 10-12 см (рис. 119). В подвертельной области, «а месте, где предполагается провести направляющую спицу, просверливают корковый слой кости. «Направляющий столик» укрепляют на наружной поверхности бедренной кости двумя гвоздями, вбитыми в кость через боковые каналы аппарата. Подвижный штифт направляющего аппарата устанавливают и фиксируют в прорези «столика» на уровне предполагаемой линии расположения оси шейки бедра. Допустим, это будет против 12-го ориентирующего отверстия «столика». Через одно из отверстий подвижного штифта, например 5-е сверху, проводят направитель - толстую спицу, конец которой вставляют в отверстие, ранее просверлен-4 ное в подвертельной области бедренной кости. В этом направлении через шейку в головку бедра с помощью дрели проводят спицу. Положение проведенной спицы контролируют рентгенограммами в пря-    . . - . < . Рис. 119. Техника внесустав-ного остеосинтеза перелома шейки бедра по способу Каплана. Невколоченный медиальный перелом шейки бедра. а - разрез в подвертельной области: в кости просверливается отверстие; б - 6i - «направляющий столик» укреплен на наружной поверхности кости: пунктиром показана неправильно проведенная спица; б - положение в переднезаднем направлении; 6i - в боковом направ- мой и боковой проекции. По рентгенограмме определяют, насколько проведенная спица отклонилась от нужного направления. Эта линия должна проходить через верхний полюс головки бедра и ранее просверленное отверстие в подвертельной области. На рентгенограмме оно соответствует месту вхождения в кость ориентирующей спицы. Предположим, что продолжение этой линии проходит через 9-е отверстие «столика». Следовательно, чтобы правильно провести направляющую спицу, необходимо подвижный штифт передвинуть вверх до 9-го отверстия и здесь укрепить его фиксирующим винтом. На рентгенограмме в боковой проекции направление спицы избирают таким же образом, как и в прямой. Допустим, что эта линия на боковой рентгенограмме проходит на одно отверстие ниже, чем была проведена первая спица. Точно определив, в каком направлении должна проходить направляющая спица, удаляют спицу, проведенную в кость. Подвижный штифт устанавливают соответственно намеченному 9-му отверстию «столика», а другую спицу проводят через 6-е отверстие подвижного штифта и отверстие в подвертельной области. После этого направляющую спицу вводят с помощью дрели в шейку и головку бедра в намеченном направлении. Правильность положения спицы проверяют контрольными рентгенограммами. Затем «столик» удаляют. Для того чтобы определить, .какой длины гвоздь нужен для остеосинтеза, мы сантиметровой металлической линейкой измеряем длину наружной, не введенной в шейку бедра части направляющей спицы. Допустим, что длина ее от .места введения в подвертельной области до наружного конца равна 21 см, а вся направляющая спица имеет 30 см. Следовательно, длина введенной в шейку и головку бедра части направляющей спицы составляет 9 см. Если по рентгенограмме видно, что длина гвоздя должна быть на 1 см больше, чем введенная часть направляющей спицы, выбирают трехлопастный гвоздь длиной 10 см (9+1 см). Затем по спице проводят трехлопастный гвоздь с продольным срединным каналом. После заколачивания гвоздя спицу удаляют и делают последнюю контрольную рентгенограмму. Рану послойно зашивают. Техника применения нашего аппарата проста и удобна. Послеоперационный период. После операции ногу -для создания покоя оставляют на шине с небольшим вытяжением или без него. Подвешивают небольшой груз (2-3 кг). Вытяжение прекращают через 7-10 дней. Бели гвоздь введен в головку недостаточно глубоко или Рис. 119 (продолжение). лении; в - BI - спица проведена правильно; в - положение в пе-реднезаднем направлении; BI - в боковом направлении; г - rj - трехлопастный гвоздь, введенный по направителю; г - положение в переднезаднем направлении: п - в боковом- направлении; д - Д| - трехлопастный гвоздь введен; д - положение в переднезаднем направлении; Д1 - в боковом направлении.  прошел не совсем точно, или проник в вертлужную впадину, то во избежание выскальзывания гвоздя и смещения отломков следует наложить короткую тазобедренную гипсовую повязку на 2-4 мес. Очень важно предупреждать осложнения со стороны сердца, легких и т. д. При повышенной свертываемости крови~-й увеличенном содержании протромбина необходимо назначать антикоагулянты. Большое значение в этот период имеет общая и лечебная физкультура. Швы снимают на 8-10-й день. Больные начинают ходить через 4 нед после операции с помощью костылей, без нагрузки на больную ногу. Во избежание асептического некроза головки бедра до восстановления ее спорности и выносливости не следует нагружать поврежденную ногу ранее 5-6-го месяца после операции; обычно еще через 1-1/2 мес разрешают ходить с палкой. Необходимо каждые 1-2 мес рентгенологически проверять положение гвоздя и сращение перелома. Гвоздь удаляют через небольшой разрез спустя 10-12 мес после операции, если рентгенограмма показала, что костное сращение наступило (рис. 120). Отсутствие консолидации почти всегда объясняется техническими погрешностями. Трехлопастный гвоздь служит исключительно механическим целям создания неподвижности на месте перелома; он способствует первичному, или прямому, сращению перелома. Трудоспособность больных, оперированных внесуставным способом, восстанавливается через 7-18 мес. После остеосинтеза субкапитальных переломов шейки бедра несращение наблюдается чаще, чем при трансцервикальных и базальных переломах. Причина заключается в том, что небольшой проксимальный конец гвоздя, введенный в головку бедра, не может обеспечить необходимое для сращения обездвижение отломков. Для лучшей фиксации отломков при субкапитальных переломах целесообразно вводить гвоздь трансартикулярно- через головку ,и дно вертлужной впадины на глубину 1-1,5 см (рис. 121). До сращения и последующего извлечения гвоздя движения в тазобедренном суставе должны быть исключены. Если нет противопоказаний со стороны общего состояния больного, после операции лучше наложить укороченную тазобедренную гипсовую повязку на 4 мес. Во многих случаях больные даже после неудавшегося остеосинтеза (несращение, асептический некроз) в течение некоторого периода удовлетворительно передвигаются. В последние годы в ряде случаев для создания лучших условий сращения медиальных переломов шейки бедра и профилактики асептических некрозов головки мы дополняем остеосинтез аутопластикой большого вертела на питающей ножке (Ю. П. Колесников, 1969). Для этого производится остеотомия большого вертела в горизонтальном направлении. Большой вертел на питающей сухожильно-мышечной ножке передвигается через линию перелома, внедряется в головку бедра и фиксируется в этом положении винтом (рис. 122). Операция эта применяется также для лечения «есрошихся переломов с небольшим рассасыванием шейки и в начальной стадии асептического некроза головки бедра. У некоторых пожилых больных при переломах шейки бедра целесообразно применять косую подвертельную остеотомию (рис. 123) или эндопротезирование. Это дает возможность оперированным через короткий период (3-4 нед) после операции начать ходить, нагружая конечность. При трансцервикальных и базальных переломах, когда имеется угроза развития ложного сустава, например при оскольчатых переломах шейки бедра, мы производим не остеосинтез, а косую подвертельную остеотомиюлш-Мак-Маррею (McMurray, 1936) с фиксацией специальной металлической пластинкой или эндопротезирование (см. с. 385)! 374 \   Рис. 120. Варусный (аддукци-онный) перелом шейки бедра до и после остеосинтеза трехлопастным гвоздем. В последние годы многие авторы (М. Henderson, 1941; McMurray, 1949; Lippman, 1960; J. Charnley, 1962, и др.) вместо трехлопастного гвоздя предложили болты-винты, винт с гайкой, винт-штопор, винт с пружиной, поддерживающий постоянное давление между отломками. И. Е. Шумада (1970) производит остеосинтез медиальных переломов шейки бедра костными гомо-гетеротрансплантатами. Однако данные литературы, а также наши длительные наблюдения показывают, что частота асептических некрозов голшки бедра при использовании этих .фиксаторов увеличилась, а количество несращений не уменьшилось. Закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем Смит-Пе- 375  Рис. 121. Трансартикулярный остеосинтез -еубкапитального перелома шейки бедра.   Рис. 122. Варусный (оскольчатый) медиальный перелом шейки бедра, репозиция при помощи скелетного вытяжения (а); остеосинтез трехлопастным гвоздем с перемещением большого вертела через линию перелома по Колесникову (б). Снимок через 3 мес. Рис. 123. Косая подвертельная остеотомия при свежем медиальном переломе шейки бедра. а - до операции; б - после операции; в - пластинка-цапка Каплана - Антонова.    Рис. 124. Эпифизеолиз головки бедра. Остеосинтез тремя тонкими штифтами Ноулса. терсена все еще является основным методом лечения переломов шейки бедра. Что касается зпифизеолиза головки ,бедра, то для остеосинте-за более целесообразно применять гвоздики Мура или штифты Ноулса (рис. 124). Большинство местных осложнений после переломов шейки бедра является следствием неправильного лечения и оперативно-технических ошибок. Однако даже при правильном лечении могут развиться осложнения в результате нарушения кровоснабжения головки и шейки бедра, первичного (во время травмы) повреждения головки или повреждения «в процессе вмешательства. К основным осложнениям относятся несращение, ложный сустав шейии бедра, асептический некроз головки и остеоартроз тазобедренного сустава. Несросшиеся переломы и ложные суставы шейки бедра Несращение аддукционных переломов шейки бедра, почти как правило, наблюдается вследствие диагностических ошибок и после консервативного лечения. Однако и после остеосинтеза различными видами фиксаторов (трехлопастный гвоздь, винт, болт и др.) в 10-20% случаев костного сращения не наступает. В большинстве случаев несращение после остеосинтеза является результатом оперативно-технических ошибок (плохая репозиция отломков, диастаз между «ими, неправильное введение трехлопастного гвоздя, недостаточная фиксация отломков) и неправильного ведения послеоперационного периода, слишком ранняя нагрузка на поврежденную конечность до сращения отломков и восстановления ее спорности и выносливости). Нужно подчеркнуть, что несращение после остеосинтеза в части случаев возникает вследствие тяжелых расстройств кровоснабжения головки и шейки и интерпозиции сумки между отломками. Симптомы и распознавание. Основными признаками He-сросшихся переломов шейки бедра являются боли в тазобедренном суставе, неустойчивость конечности из-за подвижности на месте перелома, укорочение ее, невозможность передв-игаться без костылей, хромота и быстрая утомляемость. Трудоспособность снижена. У большинства 378 вольных отмечаются постоянные боли, иногда они ноющие, непостоянные, возникающие преимущественно при ходьбе. Боли могут отсутствовать. Постоянные боли в тазобедренном суставе и невозможность ходить с опорой на конечность нередко превращают больных в беспомощных инвалидов, неспособных даже к самообслуживанию. Некоторые больные не могут передвигаться даже с помощью костылей; многие из них не покидают свое жилище, а иногда и постель до конца жизни и должны мириться с тяжелой и в определенном смысле беспросветной участью. При плохо леченных или совсем нелеченных переломах рассасывание шейки может произойти настолько "быстро, что через 6-8 нед после травмы перелом можно считать несращенным. Однако в большинстве случаев рентгенологически и клинически отличительные черты несращения выясняются лишь через 4-6 мес. Рентгенологическое исследование при несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра имеет исключительное значение как для диагностики этого осложнения, так и для правильного выбора метода лечения. "По снимкам необходимо определить истинную величину остатков шейки, состояние головки, степень варусной деформации и взаимную емещаемость отломков. Л е_д.е н и е. При установлении показаний и выборе способа операции важно учитывать ряд обстоятельств и прежде всего общее состояние и возраст больного, хотя сам по себе пожилой возраст не может служить противопоказанием к операции; важнее физическое и психическое состояние больного. Все же, если у пожилого человека отсутствуют боли в тазобедренном суставе или они незначительные и при этом имеется плотное фиброзное сращение отломков, дозволяющее удовлетворительно передвигаться с помощью костылей, от операции следует воздержаться. В настоящее время при несросшихся переломах шейки бедра применяют пять типов операций. Выбирая методику операции, нужно учитывать не только общее состояние больного, но и степень рассасывания шейки бедра (отсутствие ее, незначительное, умеренное и полное рассасывание) и отсутствие или наличие аваскулярного некроза головки. 1. В нес у ставной остеосинтез трехлопастным гвоздем мы производили у больных с несросшимися переломами шейки и ранние, сроки (до 3-6 мес) в случае отсутствия или очень незначительного рассасывания шейки и отсутствия аваскулярных изменений в головке. В предоперационном периоде, помимо подготовки, направленной на улучшение общего состояния больного, мы проводим в течение 3- 10 дней скелетное вытяжение за бугристость болыпеберцовой кости с грузом 6-10 иг для низведения бедра и правильного сопоставления отломков. Открытый остеосинтез слишком травматичен для пожилых людей, при нем повреждается капсула тазобедренного сустава с проходящими в ней сосудами и ухудшаются условия для кровоснабжения головки бедра. Однако многие, даже очень ослабленные, больные хорошо переносят внесуставной остеосинтез при несросшихся переломах шейки бедра. В тех случаях, когда, несмотря на сколачивание, между отломками остается небольшой диастаз параллельно металлическому гвоздю, мы, как и другие авторы (В. Г. Вайнштейн, 1948; С. В. Кашкаров, 1958; Т. King, 1939, и др.), вводим костный аутотраноплантат, а в последнее время предпочитаем аллотрансплантат. После остеосинтеза накладывалась гипсовая повязка с тазовым поясом на 2-3 мес. Изучение отдаленных результатов показало, что когда имелось небольшое рассасывание шейки бедра и отсутствовали аваскулярные из- 379 менения в головке, исход операции был хороший. При несросшихся переломах и ложных суставах со значительным рассасыванием шейки бедра результаты были-неудовлетворительные. Это свидетельствует о том, что операция остеосинтеза как с костным трансплантатом, так и без него в таких случаях применяться не должна. 2. Высокая косая под вертельная остеотомия по Путти - Мак-Маррею в настоящее время рассматривается как основной оперативный метод лечения несроошихся переломов и ложных суставов шейки бедра (М. О. Фридланд, 1960; К- М. Винцентини, 1960; А. В. Каплан, 1962; В. М. Лирцман, 1962; Leadbetter, 1944; Speed, 1946; F. Smith, 1959, и др.). Основная щель операции - изменение неблагоприятных для процесса сращения -биомеханических условий при перемещении диафиза иод головку бедра. Операция показана при несрастающихся переломах и ложных суставах шейки бедра с частичным ее рассасыванием и отсутствием или слабо выраженным расстройством кровоснабжения в головке бедра при удовлетворительном общем состоянии больного. Мы считаем, что следует стремиться проводить высокую косую под-вертельную остеотомию без вскрытия тазобедренного сустава, обнажения ложного сустава и удаления рубцовой ткани между фрагментами. Благодаря этому операция становится не столь травматичной и переносимой даже для пожилых больных. Кроме того,при открытом1 способе разъединенные отломки становятся слишком подвижными, труднее удерживаются в нужном положении, а условия кровоснабжения головки и шейки ухудшаются. Большинству больных IB предоперационном периоде для низведения бедра мы накладывали скелетное вытяжение за бугристость больше-берцовой кости с грузом 4-в кг на 2-3 нед. Операция производится под эндотрахеальным наркозом. Продольный разрез делают по наружной поверхности бедра в верхней части. Плоскость пересечения бедренной кости должна проходить косо - снаружи внутрь, снизу вверх, т. е. из подвертельной области (на 1 - 1,5см ниже основания большого вертела) через малый вертел или несколько выше. Пересечение кости должно быть точным (слишком высокая, как и слишком низкая остеотомия не обеспечивает условий для создания необходимой опорности). Затем диафиз бедра , передвигают внутрь с таким расчетом, чтобы внутренняя половина пересеченного диафиза подошла под плоскость несращения шейки и головки бедра. Ногу при этом отводят. Если перемещению бедра внутрь мешает подвздошно-поясничная мышца, ее следует пересечь у малого вертела или сделать остеотомию малого вертела. Таким образом, устраняется препятствие, мешающее перемещению бедра кнутри./При косой подвертельной остеотомии улучшается спорность конечности, исправляется варусная деформация и создаются условия для сращения ложного сустав. Во всех случаях при высокой косой подвертельной остеотомии мы соединяем большой вертел с диафизом бедренной кости посредством специального металлического фиксатора. До остеотомии в последние годы мы производим ОСтеосинтез между головкой и вертелам длинным винтом или трехлопастным гвоздем для того, чтобы головка и вертел не разошлись после остеотомии. После остеотомии и перемещения проксимального конца бедра под головку бедра в этом положении производится остеосинтез разъединенных отломков металлическим фикса-тором, который прочно удерживает перемещенный диафиз бедра в (приданном положении и предотвращает вторичное смещение. В последние годы мы с успехом пользуемся предложенным нами (А. В. Каплан, А. И. Антонов, 1966) фиксатором. Он представляет собой пластинку с зубцами. После остеотомии и перемещения диафиза бедра под головку пластинку изгибают так, что зубцы внедряются в 380   Рис. 125. Ложный сустав шейки бедра. Под-вертельная остеотомия и фиксация пластинкой-цапкой Каплана-Антонова, а - до операции; б - фиксация пластинкой; в - после удаления пластинки. проксимальный отломок, представленный большим вертелам; пластинку фиксируют к диафизу бедренной кости винтами. Такой остеосинтез снижает опасность смещения отломков, уменьшает срок ношения тазобедренной гипсовой повязки. Это преимущество имеет исключительно важное значение для больных преклонного возраста (рис. 125). После операции на всю конечность на срок около 2 мес накладывают гипсовую повязку с тазовым поясом, манжетой на здоровое бед-,ро и деревянной распоркой между ногами. Обездвижение отломков 381 уменьшает боль и в первыедни облегчает уход за больными. Однако-иногда у пожилых людей приходится отказываться от гипсовой повязки и укладывать конечность <�в отведенном положении на шину с небольшим вытяжением для иммобилизации конечности. После снятия) гипсовой повязки проводятся лечебная гимнастика, массаж, физио- и гидротерапия. Изучение отдаленных результатов высокой косой подвертельной остеотомии показало, что по мере увеличения срока, прошедшего с момента операции, функциональные результаты улучшаются. Даже если сращения шейки не происходит, бедро вполне удовлетворительно-выполняет свою опорную функцию. Аваокулярные изменения в головке бедра, отмеченные до операции, не только не прогрессируют, а, наоборот, в большинстве случаев получают обратное развитие. Очевидно, создаются условия для реваскуляризации головки за счет исчезновения режущей силы «а месте перелома, а также благодаря подведению под головку освеженной поверхности диафиза бедренной кости. ( Основными противопоказаниями к высокой косой остеотомии являются значительное смещение дистального отломка кверху и невозможность после остеотомии подвести верхний конец бедренной кости под головку, а также полное или почти полное рассасывание шейки бедра с образованием большого диастаза между отломжами, превышающего ширину диафиза бедренной кости. Эта операция не должна применяться у больных преклонного возраста при тяжелом общем состоянии. Заслуживают также внимания клиновидная остеотомия Пауэльса-и операция Блаунта, при которых вертикальная плоскость несращенного перелома шейки бедра принимает горизонтальное положение, что способствует сращению отломков. 3. Реконструктивные операции на тазобедренном, суставе применяются при ложных суставах шейки бедра, осложненных полным рассасыванием шейки, деструкцией головки и значительным смещением отломков. Из-за сложности оперативной техники,, длительности вмешательства и особенностей послеоперационного периода реконструктивные операции производятся главным образом у лиц молодого и среднего возраста. Восстановление опорной способности конечности и достаточного объема движений в тазобедренном суставе достигается пластической реконструкцией верхнего сегмента бедра, при которой создаются головка и шейка. Предложены большое количество операций для восстановления функции тазобедренного сустава при ложных суставах шейки (В. Р. Брайцев, 1927; М. Я. Шадин„ 1957; В. И. Фюшкин, 1959; Н. Д. Новаченко, А. А. Корж, 1963; J. Вгас-kett, 1925; Albec, 1940; Whitmann, 1945; Б. Бойчев, К- Чеканов, 1961), аутопластическая пересадка хрящевой шапочки на вертельный конец, бедренной кости (операция Мура) или «а остаток шейки, металлический колпачок Смит-Петерсена и др. В последние годы применяется также пересадка полусустава аллокости (М. И. Панова, 1957; А. С. Имамалиев, 1959; М. В. Волков, 1959; В. Г. Вайнштейн, 1959; С. Т. Зацепин, 1959, и др.). Все эти операции имеют свои показания и противопоказания, которые должны учитываться в каждом случае. 4. Артродез тазобедренного сустава показан при ложных суставах, сопровождающихся рассасыванием шейки бедра, тяжелым асептическим некрозом головки и деформирующим артрозом, болями и нарушениями функции сустава. Эта операция из-за необходимости длительной гипсовой иммобилизации применяется у лиц крепкого здоровья, не страдающих сопутствующими заболеваниями. Противопоказаниями служат преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, изменения другого тазобедренного сустава, позвоночника (типа деформирующего спондилеза и остеохондроза). 382 Создание анкилоза в пораженном тазобедренном суставе избавляет от болей и восстанавливает опоросшособность конечности. Несмотря на отсутствие движений в тазобедренном суставе, больные хорошо ходят и выполняют большинство трудовых процессов. Общий срок фиксации в гипсовой повязке после операции обычно составляет не менее 4-8 мес. Артродез тазобедренного сустава ;может служить операцией выбора у тех больных с ложным суставом шейки бедра и асептическим некрозом головки с деформирующим артрозом, которых из-за обширных изменений в суставе нельзя оперировать другим методом. 5. Э н дол р отезИ(р о в а;н и е как метод операции при ложных суставах шейки бедра и асептических некрозах головки см. ниже. Асептический некроз головки бедра и остеоартроз тазобедренного (сустава после перелома шейки бедра Это осложнение может развиться после любой травмы тазобедренного сустава (вывих, ушиб), но в подавляющем большинстве случаев наблюдается после переломов шейки бедра. Асептические некрозы головки после абдукционных (вколоченных) переломах и после остеосин-теза аддукционных (невколоченных) переломов шейки бедра встречаются в 10-15%. Некроз головки и остеоартроз после перелома шейки бедра могут развиться как при сращении, так и при несращении перелома (рис. 126). В головке бедренной кости при любом .переломе шейки всегда в большей или меньшей степени нарушается кровоснабжение и возникают трофические расстройства. Однако если после перелома шейки бедра отломки вскоре вправлены и хорошо фиксированы, то в; большинстве случаев кровоснабжение головки восстанавливается. ЕСЛИ кровоснабжение недостаточное, вся головка или отдельные ее участки, лишенные питания, подвергаются некрозу. Восстановление головки бедра лосле перелома возможно только-при условии такой реваскуляризации, которая обеспечивает достаточное кровоснабжение, рассасывание некротизированной кости и замещение ее вновь образованной костной тканью. Чем полнее и быстрее происходит реваскуляризация головки бедра, тем благоприятнее условия для сращения отломков и восстановления спорности и выносливости1 головки. Процесс этот достаточно длителен и протекает не всегда с одинаковой скоростью. Вновь образованная кость в (головке после перелома шейки бедра плохо противостоит давлению. Лишь после того, как костные балки окончательно оформятся и примут соответствующую силовым напряжениям архитектонику, головка бедра может выполнять свою естественную опорную функцию. Остеоартроз тазобедренного сустава может развиться как следствие асептического некроза головки, на почве механического повреждения суставного хряща во время травмы или оперативного вмешательства, нарушения кровоснабжения в подхрящевом слое и IB некоторых случаях из-за несоответствия суставных поверхностей, возникающего-после сращения (перелома с повернутой головкой. Симптомы и распознавание. При развивающемся асептическом некрозе головки бедра, несмотря на сращение отломков, иногда спустя много времени (1-2 года и более) после травмы или остеосин-теза появляются ноющие боли в тазобедренном суставе. С каждым днем становится труднее ходить, уменьшается шаг, нога быстро устает; в покое, особенно при лежаний, боли постепенно стихают, но чувство «нытья» ме прекращается. Приходится вновь прибегать к оставленной палке и костылям. Появляется приводящая и сгибательная контрактура бедра. Жизнеспособность головки может быть изучена рентгенологически. Хотя этот метод не .абсолютно надежен, особенно 383 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям