Рис. 76. Ложный сустав обеих костей предплечья в нижней трети (а); резекция нижней части локтевой кости на уровне ложного сустава. Остеосинтез лучевой кости цап
|
|
Скачать 4.07 Mb.
|
| ГЛАВА XVI ^ . РАЗРЫВ БОКОВОЙ СВЯЗКИ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВОГО СОЧЛЕНЕНИЯ I ПАЛЬЦА Резкое и чрезмерное отведение I пальца может привести к разрыву медиальной боковой пястно-фаланговой связки. Иногда сама связка не разрывается, а происходит отрыв ее вместе с костной пластинкой, к которой она прикрепляется. В результате этого основная фаланга подвержена подвывиху в момент захватывания какого-нибудь предмета между I пальцем и кончиком других пальцев; иначе говоря, нарушается основная функция I пальца - противопоставление другим пальцам (оппозиция). Симптомы и распознавание. Палец при надавливании «а кончик становится под большим или меньшим углом к I пястной кости. При этом угол в пястно-фаланговом сочленении открывается в лучевую сторону. На рентгенограмме выявляется подвывих I пальца, отрыв костной пластинки. Лечение. В свежих случаях накладывают на 2-3 нед гипсовую повязку, иммобилизующую I палец в пястно-фаланговом сочленении в положении легкого противопоставления ко II пальцу. Этим способом не всегда достигается положительный результат, остается неустойчивость сустава; чаще это наблюдается при отрыве боковой связки с костной пластинкой. Для восстановления функции показано оперативное вмешательство - наложение шва на связку. При отрыве боковой связки вместе с костной пластинкой ее пришивают к месту отрыва, затем на 2 нед накладывают гипсовую повязку. После снятия ее назначают теплые ванны, парафиновые аппликации, движения, которые постепенно увеличиваются в объеме. вывихи пястных КОСТЕЙ ^ Вывихи эти сравнительно редки. Различают вывихи в пястно-фаланговом сочленении (вывих основной фаланги), в первом межфалан-говом сочленении (вывих средней фаланги) и во втором межфаланго-вом сочленении (вывих ногтевой фаланги). Наиболее часто встречаются вывихи I пальца в пястно-фаланговом сочленении. ^ Этот вывих встречается редко. Пястная кость смещается проксимально и в лучевую сторону. Симптомы и распознавание. Признаки такие же, как при переломовывихе Беннета. Однако при попытке к вправлению Рис. 92. Техника вправления полного вывиха I пальца. а-до вправления; б - вытяжение вверх по оси основной фаланги и максимальное разгибание; в - проталкивание основной фаланги по тыльной поверхности пястной кости в дистальном направлении и возвращение на место сесамовидных косточек; г - разгибание концевой фаланги и сгибание в пястно-фаланговом сочленении.   в отличие от перелома Беннета ощущается пружинящее сопротивление. \ Лечение. Вправление производится под внутрикостным, местным или общим обезболиванием (рис. 92). На I палец на уровне основной фаланги накладывают петлю тесьмы и затягивают ее. Концы этой тесьмы помощник захватывает, обвязывает ею свою кисть и производит вытяжение за отведенный I палец в течение нескольких минут. Хирург производит давление на основание I пястной кости в направлении, обратном смещению. После вправления накладывают гипсовую повязку от локтя до основания II-V пястных костей и до основания ногтя I пальца, который фиксируют в абдукции, противоставлении и легком сгибании в пястно-фаланговом суставе. Гипсовую повязку снимают через 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед. Вывихи II-V пястных костей в пястно-запястных суставах наблюдаются редко. 314 ^ НА УРОВНЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕЖФАЛАНГОВОГО СУСТАВА 1 Это повреждение наблюдается нередко. Возникает оно при резком сгибании в межфаланговом суставе. При этом происходит поперечный разрыв или отрыв средней ножки сухожилия разгибателя пальца вблизи прикрепления к основанию средней фаланги. Это повреждение сравнительно редко диагностируют вскоре после травмы, обычно ставят диагноз растяжения связок. Симптомы и распознавание. Больные жалуются, что не могут полностью разогнуть палец в проксимальном межфаланговом сочленении. Палец слегка согнут в этом суставе, остальные движения в пальце нормальны, болей нет. Лечение. Как правило, оперативное. В. Г. Вайнштейн (1937) предложил простую операцию для восстановления функции разгибания пальца. Производят широкий дугообразный тыльный разрез от середины основной фаланги до дистальной части средней фаланги; при этом обнажается весь разгибательный апоневроз проксимального меж-фалангового сустава. Тщательно отсепаровывают суставную сумку и сухожильные ножки разгибателя на боковых поверхностях проксимальной и средней фаланг из двух параллельных разрезов по краям боковых сухожильных ножек. Тонким скальпелем ножки отделяют от подлежащих тканей при разогнутом пальце таким образом, чтобы ножки на проксимальной и средней фалангах не повредились. Затем эти сухожильные мостики при помощи тонкого элеватора перемещают к середине тыльной поверхности пальца и несколькими швами сшивают так, чтобы захватить в проксимальной части остатки средней ножки разгибателя. Рану послойно зашивают наглухо. Затем накладывают гипсовую повязку на предплечье, кисть и палец с ладонной поверхности. Палец фиксируют в положении разгибания в течение 3-4 нед. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Исход этой операции хороший. . ^ Вывих I пальца в пястно-фаланговом сочленении чаще всего происходит в тыльную сторону (назад и вверх, значительно реже - вперед и кнаружи) и возникает в результате переразгибания. При этом на ладонной поверхности открываются боковые метакарпальные связки и капсула сустава. Обе сесамовидные косточки, остающиеся в связи с основной фалангой, также сдвигаются к тылу. Заложенное между ними сухожилие длинного сгибателя соскальзывает в локтевую сторону и может вместе с сесамовидной косточкой ущемляться между головкой пястной кости и основной фалангой. Вправление осложненного таким путем вывиха иногда представляет большие трудности. Различают неполные и полные вывихи. При неполном вывихе в отличие от полного суставная поверхность основной фаланги остается в соприкосновении с головкой I пястной кости. Симптомы и распознавание. Больные ощущают боли в пястно-фаланговом сочленении. При неполном вывихе основная фаланга стоит по отношению к метакарпальной кости под тупым углом, открытым в тыльную сторону, а ногтевая фаланга - по отношению к основной фаланге под таким же углом, открытым в ладонную сторону. Полный вывих характеризуется тем, что основная фаланга стоит по отношению к пястной кости под прямым углом. На ладонной поверхности при тыльных вывихах удается прощупать головку пястной кости. Палец укорочен. Для вывиха, осложненного ущемлением длинного сгибателя и сесамовидной косточки, характерно, что палец кажется укороченным и вы- прямленным. Основание первой фаланги расположено с боковой стороны от головки пястной кости. На ладонной поверхности определяется выступ, соответствующий головке I пястной кости, а на тыльной - выступ, соответствующий основанию первой фаланги. При неполных вывихах при попытке пассивно согнуть палец в пястно-фаланговом сочленении отмечается симптом пружинистой подвижности. Боковая рентгенограмма дает полное представление о характере вывиха. Лечение. Вправление производится под местным, внутрикостным или общим обезболиванием. Неполные и полные неосложненные вывихи вправляются легко. Вправление производится следующим образом. Хирург захватывает вывихнутый палец своей кистью и производит вытяжение и переразгибание пальца в пястно-фаланговом суставе. Одновременно I пальцем этой же кисти хирург производит давление в направлении ладонной стороны на основание первой фаланги, а I пальцем другой руки давит на головку I пястной кости в противоположную, т. е. тыльную, сторону. Как только суставная поверхность основной фаланги I пальца скользнет при этом по верхушке головки пястной кости, хирург сгибает вывихнутый палец в пястно-фаланговом суставе. В этом положении накладывают гипсовую повязку от локтя до II- V пястно-фалангового сустава и до середины ногтя I пальца. Через 3 нед гипсовую повязку снимают и назначают лечебную гимнастику и тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 4- 6 нед после вправления- Если после нескольких попыток вправление вывиха не увенчалось успехом, это означает, что головка I пястной кости прорвала спереди капсулу сустава, которая обвилась вокруг шейки ее, или что сухожилие сгибателя, а иногда и сесамовидные косточки ущемились и мешают вправлению. В таких случаях необходимо открытое вправление. Оперативное лечение. Показано при невправленных вывихах. Разрез длиной 6 см делают по ладонной поверхности пястно-фалангового сочленения. После рассечения капсулы обнажают суставные поверхности головки пястной кости и фаланги. Ущемившееся между суставными поверхностями сухожилие освобождают и перемещают. Вывих после этого в свежих случаях вправляется легко. Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку. Дальнейшее лечение такое же, как было описано выше. Вывих I пальца в ладонную сторону и кнаружи возникает при падении на согнутые пальцы или под влиянием травмы, действующей на тыльную поверхность пальца. Симптомы и распознавание. Палец смещен в ладонную сторону. На тыльной поверхности под кожей виден выступ, прощупывается головка пястной кости. Лечение. Вправление достигается следующим путем. Хирург, захватив одной рукой палец, производит его сгибание и вытяжение. После того как удается сдвинуть основную фалангу дистально, хирург разгибает палец, надавливая при этом пальцами другой руки на головку I пястной кости в ладонную сторону. Иммобилизация и дальнейшее лечение такие же, как и при тыльных вывихах. Вывихи II, III, IV, V пальцев в пястно-фаланговом сочленении чаще бывают в тыльную сторону. Симптомы и методика вправления сходны с таковыми при вывихах I пальца. ^ Вывихи средних фаланг встречаются нередко. Чаще смещение происходит в тыльную и боковую стороны. Иногда одновременно возникает отрыв костной ткани. Симптомы зависят от характера смещения. Вправление достигается таким же путем, как при вывихах в пястно- 316 фаланговых суставах. После устойчивого вправления вывиха гипсовую повязку на 3 нед накладывают только на палец, которому придают слегка согнутое в суставах положение. При неустойчивых вывихах, что обычно наблюдается при переломовывихах, после вправления необходимо для предупреждения рецидива наложить скелетное вытяжение или произвести трансартикулярную фиксацию тонкой спицей, а в некоторых случаях - открытое вправление с фиксацией оторвавшегося фрагмента. ^ Чаще бывают вывихи ногтевой фаланги I пальца. Происходят они преимущественно в тыльную сторону; при этих вывихах возникают частичные и полные отрывы сухожилия разгибателя пальца от места прикрепления. Симптомы зависят от смещения ногтевой фаланги. Рентгенограмма уточняет диагноз и дает возможность своевременно выявить сопутствующий отрыв костной ткани. Вправление при тыльных вывихах достигается переразгибанием и вытяжением, а при ладонных- сгибанием и вытяжением. После вправления накладывают цир-кулярно, без натяжения, в несколько слоев полоски лейкопластыря. Повязку снимают через 15-20 дней. Очень важно своевременно диагностировать отрыв сухожилия. В этих случаях на палец накладывают специальную шину на более длительный срок (до 5-6 нед). Иногда показано оперативное лечение, которое заключается в подшивании оторванного сухожилия к месту прикрепления. ^ Отрыв сухожилия разгибателя пальца от места прикрепления у основания ногтевой фаланги - наиболее частый вид подкожных разрывов сухожилий - происходит при резком сгибании пальца в то время, когда сухожилие активно сокращено. Такие отрывы наблюдаются при игре в баскетбол, у пианистов, у урологов (при трудном вылущивании пальцем предстательной железы). Отрыв сухожилия может сопровождаться отрывом треугольного отломка от основания фаланги. Симптомы и распознавание. Ногтевая фаланга находится в положении сгибания, ее не удается активно разогнуть. Так как разгибатель прикрепляется к основанию средней фаланги, она находится в положении переразгибания и полностью не сгибается. Это придает пальцу характерную молоткообразную форму. Лечение. Не следует откладывать начало лечения; нужно сблизить оторванное сухожилие с местом отрыва его от фаланги. В ранние сроки лечения результаты хорошие. После 2-4 нед исход лечения гипсовой иммобилизацией становится сомнительным, и чем больше времени прошло после повреждения, тем чаще бывают неудачи. Для того чтобы конец оторвавшегося сухожилия разгибателя ногтевой фаланги приблизился к своему основанию, палец должен быть иммобилизован в положении переразгибания ногтевой фаланги и в положении умеренного сгибания средней фаланги (рис. 93). Невыполнение второго условия является частой причиной того, что разгибатель-ное сухожилие отходит проксимально и вследствие этого приживление его к месту отрыва не наступает (R. Watson-Jones, 1960). Применять шины, удерживающие оба сустава в выпрямленном положении, нецелесообразно. Лучше всего иммобилизовать палец гипсовой повязкой или при помощи специальных шин. Предварительно больному показывают, в каком положении должен быть фиксирован палец. Ему предлагают зажать ручку (карандаш) между I и поврежденным пальцами так, 317  Рис. 93. Отрыв разгибателя II пальца с костной пластинкой. а - порочное сгибательное положение ногтевой фаланги и разгибательное положение средней фаланги; б - оторвавшаяся пластинка вместе с разгибательным сухожилием подходит к месту отрыва при разгибании ногтевой фаланги и легком сгибании средней фаланги; в - наложение гипсовой повязки или шины при. отрыве разгибателя пальца. Ногтевая фаланга фиксируется в переразгибании, а средняя фаланга - в сгибании на 60°; г -закрытая трансоссальная фиксация спицей. как ее обычно держат при письме между I и II пальцами. В первом межфаланговом сочленении больной должен согнуть палец под углом 60° и в этом положении кончиком ногтевой фаланги сильно прижать ручку (лучше пользоваться ручкой из пластмассы). Таким образом ногтевой фаланге придается переразогнутое положение. Когда больной поймет, в каком положении должен быть зафиксирован поврежденный палец, на ладонную поверхность от основания до кончика пальца накладывают гипсовую лонгету, охватывающую палец на 3Д его поверхности. Больному дают зажать ручку между I и поврежденным пальцами, как было указано выше. Лонгету хорошо моделируют вокруг пальца; после того как она затвердеет, дополнительно загипсовывают палец несколькими круговыми ходами бинта. Гипсовую повязку-снимают через 6 нед. Приживление происходит быстрее и лучше в тех случаях, когда разгибательное сухожилие оторвалось от ногтевой фаланги с костной пластинкой. При соблюдении правил иммобилизации редко приходится оперировать и пришивать сухожилие *к месту отрыва. Закрытая трансартикулярная фиксация в последние годы получает более частое применение, так как обычная гипсовая повязка или шина, применяемая при этом повреждении, не фиксирует надежно палец в приданном положении. В этом отношении трансартикулярная фиксация или закрытая внутренняя фиксация тонкой спицей лучше обеспечивает иммобилизацию. Для. этого помощник придает такое положение пальцу, при котором в проксимальном межфаланговом суставе палец согнут под углом 60°, а в дистальном находится в положении переразгибания. Затем тонкую спицу внедряют в мякоть кончика пальца и проводят через всю ногтевую фалангу и дистальный межфаланговый сустав. Спица выходит на ладонную поверхность средней фаланги. Далее конец спицы проводят через ладонную поверхность чрескостно на тыльную поверхность основной фаланги. Концы спицы откусывают таким образом, чтобы они погрузились под кожу. Затм накладывают на палец гипсовую повязку, которая фиксирует его в приданном положении. Через 6 нед повязку снимают, спицу перекусывают на ладонной поверхности между основной и средней, фалангами и оба отрезка ее вытягивают. Назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Оперативное лечение, В свежих случаях показано редко. В застарелых случаях большинство больных предпочитают некоторые неудобства в связи с развившейся крючковатой ногтевой фалангой, чем операцию. Все же в тех случаях, когда деформация беспокоит больного как в профессиональном, так и в косметическом отношении, операция оправдана. Для этогэ на тыльной поверхности ногтевой и средней фаланг делают Г-образный разрез. Отломок, связанный с сухожилием разгибателя, а также ложе его на ногтевой фаланге освобождают от рубцовой ткани. Затем подтягивают отломок к ложу и прошивают его. Однако это не всегда легко, а в ряде случаев почти невозможно. Лучше применить съемный проволочный блокирующий шов по Беннелю. Для этого просверливают канал через ногтевую фалангу к ложу отломка. Через отломок проводят тонкую проволоку, а под петлеобразный изгиб ее - другую проволоку. Оба конца первой проволоки проводят через канал в ногтевой фаланге и выводят ее концы над кожей кончика пальца. Концы этой проволоки после прилегания отломка к своему ложу завязывают над пуговкой. Затем оба конца второй проволоки также выводят над кожей тыльной поверхности средней фаланги и завязывают ее над другой пуговкой. Рану зашивают. Палец фиксируют в гипсовой повязке в типичном для этого повреждения положении. Через 5 нед удаляют повязку, съемные проволочные швы и назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. ^ ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ПАЛЬЦЕВ ПЕРЕЛОМ ОСНОВАНИЯ I ПЯСТНОЙ КОСТИ Это повреждение наблюдается часто, особенно у взрослых мужчин. Переломы основания I пястной кости требуют особого внимания, так как движения I пальца имеют огромное значение при трудовых процессах: отведение, приведение, противопоставление (противоположение) совершаются в седловидном пястно-запястном суставе. Неправильное лечение этого перелома снижает функциональные возможности не только I пальца, но и всей кисти. Перелом возникает в тех случаях, когда толчок по оси пальца вызывает резкое сгибание приведенной I пястной кости (рис. 94). Различают два типа переломов основания I пястной кости. При первом типе происходит перелом только локтевого края основания I пястной кости. Отломок имеет треугольную форму и остается на месте. Палец вместе с периферическим отломком пястной кости вывихивается в запястно-пястном суставе в тыльно-лучевую сторону; такой перелом называется переломом Беннета. Таким образом, здесь имеет место типичный переломовывих I пястной кости. При втором типе происходит сгибательный перелом основания I пястной кости. Линия перелома проходит на 1,5 см дистальнее сустава и не проникает в него. Дистальная часть смещается и располагается под углом, вершина которого обращена в тыльную сторону. Второй тип перелома в отличие от первого является внесуставным. У детей при переломе основания I пястной кости происходит эпифи-зеолиз, при котором отломавшийся треугольный фрагмент диафиза обычно остается связанным с эпифизом. Симптомы и распознавание. Перелом основания I пястной кости нередко не распознают. При этом переломе палец кисти устанавливается в положении приведения. На тыльной поверхности в области основания его прощупывается болезненный выступ. Определяется боль в области основания при давлении в направлении оси пальца и покола-чивании по головке I пястной кости. Вытяжение за палец болезненно, иногда при этом ощущается костный хруст и ненормальная подвижность. Угловое искривление при вытяжении и отведении пальца выравнивается; с прекращением вытяжения оно вновь обозначается. Перелом основания I пястной кости часто смешивают с растяжением связок пястно-фалангового сочленения и вывихом I пястной кости. Рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, уточняют диагноз и дают возможность установить тип перелома. Лечение. Одномоментное вправление переломов основания I пястной кости производится под местным обезболиванием. Помощник удерживает руку больного за II-IV пальцы. Удобнее это сделать на растягивающем аппарате, на котором производится вытяжение за II-IV пальцы по длине в направлении оси предплечья. Хирург тянет за один палец и отводит его вместе с I пястной костью. 320  . Рис. 94. Перелом основания I пястной кости. а - I тип (переломовывих Беннета); б - II тип. Выждав 3 мин, хирург надавливает с лучевой стороны на основание I пястной кости, одновременно отводя I палец еще больше в лучевую сторону. В этом положении накладывают бесподстилочную гипсовую повязку с тыльной лонгетой. Лонгету между I и II пальцами надсекают. Образовавшимся лоскутом лонгеты охватывают I палец до меж-фалангового сочленения и затем лонгету прибинтовывают гипсовым бинтом. С лучевой стороны основания I пястной кости хирург пальцем надавливает на гипсовую повязку и образует здесь углубление (рис. 95). В большинстве случаев, особенно при устойчивых переломах, которые встречаются чаще, этого вполне достаточно, чтобы удержать отломки в правильном положении (рис. 96). Скелетное вытяжение. При переломах первого типа, а также при неустойчивых переломах (например косых и оскольчатых) основания пястной кости, когда отломки имеют тенденцию к повторному смещению после вправления, накладывают гипсовую повязку от локтя до основания фаланг. Через ногтевую фалангу под местным обезболиванием проводят небольшую спицу или специальную булавку для скелетного вытяжения. На спицу надевают небольшую дужку. К гипсовой повязке соответственно I пальцу пригипсовывают проволочную рамку для вытяжения. Пальцу придают положение абдукции с небольшим противопоставлением. Между проволочной рамкой и дужкой со спицей, проведенной через ногтевую фалангу (рис. 97, а), после репозиции отломков для постоянного вытяжения укрепляют в натянутом положении эластическую тягу. Для этого можно использовать резиновую трубку. Положение отломков контролируется рентгеновскими снимками. С первых же дней больной должен производить активные движения пальцами, а также в плечевом и локтевом суставах. Гипсовую повязку и вытяжение снимают через 4-6 нед. После снятия иммобилизующей повязки особое внимание обращают на движения в первом пястно-фа-  Рис. 95. Вправление перелома основания I пястной кости. а - вытяжение за большой палец и давление в области первого пястно-запястного сочленения: б - образование углубления в гипсовой повязке. ланговом сочленении. По мимо движений, назначают массаж кисти, тепловые ванны или парафинотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5-8нед. Оперативное лечение. При легко смещающихся переломах после вправления отломки можно фиксировать спицей закрытым путем. При невправи-мых переломах показан открытый остеосинтез (рис. 97,6). Техника остеосинтез а. Разрез длиной 6 см делают на тыльной поверхности пальца выше и ниже перелома. Пястную кость выделяют поднадкостнично между сухожилием m. abductor pallicis brevis и сухожилием т. extensor pallicis longus. Рассекают капсулу Лястно-запястного сустава. Путем вытяжения за палец и отведения его отломки тщательно сопоставляют и удерживают во вправленном положении при помощи небольшого зажима. Из ди- стального фрагмента, в косом направлении, через плоскость перелома в проксимальный отломок проводят тонкую спицу. Конец спицы остается над поверхностью кожи. Рану послойно зашивают и затем накладывают гипсовую повязку. Пальцу придают положение отведения и противостояния и легкого сгибания в пястно-фаланговом сочленении. Спицу, не снимая гипсовой повязки, удаляют через 3 нед, а еще через 2-3 нед снимают гипсовую повязку. ^ Переломы тела I пястной кости возникают при прямой травме. Переломы без смещения отломков лечат гипсовой повязкой, которую накладывают от локтя до II-V пястно-фалангового сустава и до середины ногтя I пальца. Палец фиксируют в положении абдукции, оппозиции и легкого сгибания в пястно-фаланговом суставе. Переломы со смещением, устойчивые после вправления, например поперечные, нужно предварительно репонировать путем вытяжения за палец в отведенном положении и давления на проксимальный конец дистального отломка. После этого накладывают такую же гипсовую повязку, как при переломах без смещения. Переломы со смещением, неустойчивые после вправления, например косые и оскольчатые переломы, лечат после вправления скелетным вытяжением, которое производится при помощи спицы, проведенной через ногтевую фалангу, и дужки, надетой на спицу. Вытяжение осуществляется при помощи эластической тяги, 322  Рис. 96. Переломовывих I пястной кости. а-до лечения; б - через 32 дня после лечения - костное сращение.  Рис. 97. Переломовывих I пястной кости, а - скелетное вытяжение; б - остеосинтез спицей. связанной с проволочной рамкой, вмонтированной в гипсовую повязку. Оперативное вправление показано при невправимых и легко смещающихся переломах пястной кости. Отломки фиксируют внут-рикостно введенной спицей. При всех способах лечения назначают лечебную гимнастику с первых же дней после травмы. Гипсовую иммобилизацию и скелетное вы- 21* 323 тяжение прекращают через 3-4 нед после травмы. Если спица при внутрикостном остеосинтезе была оставлена на поверхности кожи, ее в это время также удаляют. ПЕРЕЛОМЫ II, III, IV, V ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ Переломы тела пястных костей Переломы пястных костей в большинстве случаев возникают под влиянием прямой травмы. При ударе молотком по тыльной поверхности кисти наблюдаются поперечные переломы, а удар молотком по головке пястной кости, лежащей на каком-нибудь твердом предмете, -обычно вызывает раздробленный перелом. Нередко переломы пястных костей связаны с непрямой травмой. Это наблюдается в тех случаях, когда удар приходится по тыльной .поверхности головок пястных костей сжатого кулака, например при неудачном ударе во время бокса или в других видах спорта. Линия перелома проходит в косом или, реже, винтообразном направлении. Винтовые переломы возникают также при выкручивании пальцев с передачей насилия на диафиз пястных костей. Под влиянием силы удара, действующей по продольной оси пястной кости, в области шейки ее может произойти перелом с внедрением диафиза в головку. Перелом пястной кости локализуется в области основания, диафиза или тела и головки. Наряду с переломами одной кости наблюдаются лереломы нескольких пястных костей. Переломы бывают без смещения и со смещением отломков. Часто отломки стоят под углом, вершина которого обращена в тыльную сторону. Положение это частично поддерживается действием межкостных и червеобразных мышц. Боковое смещение наблюдается при переломах нескольких пястных костей. В таких случаях между отломками нередко происходит интерпозиция мягких тканей. Симптомы и распознавание. Пястные кости доступны дли ощупывания, и благодаря этому смещение легко распознается. Обнаруживается кровоизлияние, иногда на тыльной поверхности кисти виден выступ. Ощупывание, давление по оси пястных костей, потягивание за соответствующий палец вызывает боль на месте перелома. Иногда ощущается костный хруст. Более точно переломы распознаются по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях. Лечение. При переломах тела пястных костей без смещения и с небольшим смещением накладывают бесподстилочную лонгетную гипсовую повязку на предплечье и кисть. При переломах с угловым искривлением, когда верхушка обращена в тыльную сторону, после местного обезболивания хирург надавливает пальцем на тыльную сторону кисти над местом перелома и одновременно производит давление своим пальцем с ладонной стороны на головку пястной кости в противоположном направлении. После этого накладывают гипсовую повязку. Над местом перелома с тыльной стороны и под головкой пястной кости до застывания гипса, надавливая .пальцем, в повязке образуют углубление. С первых же дней назначают активные движения в пальцах и в свободных суставах руки. Гипсовую повязку снимают через 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед. Переломы одной или нескольких пястных костей со смещением и неустойчивые после вправления переломы лечат скелетным вытяжением. Для этого через ногтевую фалангу проводят тонкую спицу и надевают на нее маленькую дужку или пользуются специальной булавкой. Накладывают гипсовую повязку на предплечье и кисть, к ней пригипсовывают шины, изгибают их соответствен- 324 но пястно-фаланговому сочленению на 10-20°, в первом межфаланго-вом сочленении- на 90° и во втором - на 45°. Отломки вправляют вытяжением за соответствующий палец и удерживают эластической тягой. Больной с первых же дней должен двигать всеми свободными пальцами. Вытяжение снимают через 3 нед, а гипсовую повязку - через 4 нед. В дальнейшем назначают движения ранее обездвиженного пальца, массаж и тепловые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед. Оперативное лечение при легко смещаемых переломах имеет преимущества перед скелетным вытяжением. При соответствующих условиях операция должна производиться как в этих случаях, так. и при неудавшемся вправлении. Оперировать лучше всего в 1-5-йп день. Операцию производят под внутрикостным обезболиванием. Делают продольный разрез по тыльной поверхности кисти. Сухожилия разгибателей оттягивают в сторону. Обнажают место перелома. Концы отломков освобождают от окружающих мягких тканей и сопоставляют.-Поперечные переломы после вправления отломков хорошо удерживаются и не требуют дополнительной фиксации. При переломах, имеющих тенденцию к смещению, применяется внутрикостная фиксация отломков при помощи спицы из нержавеющей стали. Спицу проводят через тыльную поверхность большого фрагмента в костномозговой канал обоих отломков. Конец спицы загибают над местом введения-Можно также конец спицы оставить над поверхностью кожи. Рану зашивают наглухо, на предплечье и кисть накладывают глухую гипсовую повязку. Сроки иммобилизации и дальнейшее лечение такие же,, как и при консервативном лечении. Если конец спицы был оставлен-над кожей, ее удаляют через 3 нед после операции; в другом случае-спицу удаляют позже. Несращенные переломы тела пястных костей наблюдаются чаще всего после открытых переломов. Смещающиеся концы пястных костей нарушают функции кисти и при движениях пальцами вызывают боль. Особенно страдает хватательная функция кисти;, движения в пальцах также ограничены. Лечение оперативное - внутрикостный остеосинтез металлической спицей с применением наружных костных ауто- или гомотранспланта-тов. ^ Эти переломы встречаются часто и служат причиной нарушения1 функции кисти. При этом головка пястной кости обычно повертывается в ладонную сторону. Ось ее при этом искривляется и образует угол-с вершиной к тылу кисти. Основное в лечении таких переломов шейк№ состоит в том, чтобы устранить наклон головки и восстановить правильную ось кости. Однако удержать вправленную головку в нормальном положении трудно и часто в дальнейшем, несмотря на гипсовую* иммобилизацию, головка вновь наклоняется в ладонную сторону и ось-пястной кости искривляется (рис. 98). Сращение головки пястной кости в таком порочном положении ограничивает разгибание соответствующего пальца. При этом ограничение прямо пропорционально степени наклона головки и искривления оси в ладонную сторону. Вправление отломков производится следующим образом. Соответствующий палец сгибают в пястно-фаланговом сочленении до прямого угла. При-помощи согнутой под прямым углом в этом сочленении основной фаланги производят непосредственное давление в тыльную сторону на-головку пястной кости. Одновременно создают противодавление на-верхушке искривления и по тыльной поверхности пястной кости. После вправления отломков для предупреждения рецидива наклона головки 325  Рис. 98. Закрытый остеосинтез спицей при переломе шейки пястной кости. через нее закрытым путем проводят спицу, по возможности вне сустава, сбоку от разгибательного сухожилия, в дистальный и проксимальный отломки. Спицу на расстоянии 1 см от кожи откусывают. Затем накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтя до верхушки соответствующего пальца. Палец в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах фиксируют в положении легкого сгибания. С самого начала больной должен производить активные движения всех нефиксированных пальцев. Спицу удаляют через 3 нед после введения. В это же время прекращают иммобилизацию. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику для всех пальцев и физиотерапию. ^ Переломы пальцев кисти преимущественно встречаются при производственной и бытовой травмах и часто бывают открытыми. При открытых переломах производится первичная хирургическая обработка раны. ^ Перелом сесамовидной косточки в области пястно-фалангового сочленения возникает под влиянием прямой травмы. Перелом обычно носит характер раздробления и встречается редко. Симптомы и распознавание. На ладонной поверхности пястно-фалангового сочленения I пальца имеется ограниченная болезненность и припухлость, палец полусогнут, движения ограничены. Большое значение для распознавания имеют рентгенограммы. Лучше всего перелом виден на рентгенограмме, сделанной «в три четверти». Лечение. На ладонную поверхность предплечья, кисти и на весь палец накладывают гипсовую лонгету. Через 10-15 дней ее снимают и назначают теплые ванны, парафиновые аппликации и движения в пальце. Трудоспособность восстанавливается через 12-20 дней после травмы. ^ Переломы фаланг требуют особого внимания не только потому, что встречаются часто, но и вследствие того, что функциональная полноценность кисти в основном определяется нормальной функцией пальцев. Переломы фаланг возникают преимущественно под влиянием прямого удара, несколько реже происходят при непрямой травме - в результате резкого переразгибания и скручивания пальцев. Встречаются поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы одной или нескольких фаланг. Различают внутрисуставные, околосуставные переломы и переломы тела фаланг. При резком переразгибании, сгибании и скручивании пальцев может произойти отрыв кортикального слоя или целого фрагмента основания или головки фаланги. Значительная часть переломов пальцев приходится на основную фалангу. Перелом обычно возникает в проксимальной ее части. Под влиянием силы, направления удара и натяжения червеобразных и межкостных мышц происходит типичное смещение, при котором оба отломка устанавливаются под углом, открытым в тыльную сторону. Такие же переломы наблюдаются в области средней фаланги. Тип угловой деформации при переломах средних фаланг зависит от места перелома по отношению к прикреплению сухожилия поверхностного сгибателя к фаланге. Ладонное искривление (угол открыт в тыльную сторону) возникает, когда уровень перелома находится дистальнее прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя. Такое искривление наблюдается при переломах в дистальном конце средней фаланги. Тыльное искривление (угол открыт в ладонную сторону) возникает, когда уровень перелома находится проксимальнее прикрепления ножек сухожилия поверхностного сгибателя. Это наблюдается при переломах в проксимальном конце средней фаланги. Межфаланговые переломовывихи обычно сопровождаются отрывом большего или меньшего кусочка суставного края. Отломок иногда достигает значительной части суставной поверхности фаланги, вследствие чего устойчивость сустава без репозиции нарушается. Переломы ногтевой фаланги в большинстве случаев связаны с прямой травмой, например ударом молотка. В таких случаях образуется оскольчатый перелом, сопровождающийся подногтевой гематомой. При форсированном сгибании пальцев в ряде случаев происходит отрыв сухожилия разгибателя пальца от места прикрепления у основания ногтевой фаланги. Такой отрыв может сопровождаться отрывом треугольного отломка от основания фаланги. Симптомы и распознавание. Перелом со смещением в области тела фаланг характеризуется деформацией и укорочением пальца. При типичном угловом смещении отломков на ладонной поверхности прощупывается костный выступ. Значительная припухлость и кровоизлияние сглаживают деформацию. Ощупывание и толчок вдоль оси пальца вызывают боль на месте перелома. Здесь же определяются ненормальная подвижность и костный хруст. При переломах фаланговых суставов имеется местная припухлость, движения вызывают резкую боль. Распознавание переломов фаланг без смещения, внутрисуставных нереломов, отрывов небольших околосуставных отломков часто представляет большие затруднения. Рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, дают точное представление о характере перелома и смещения. Лечение. Прежде всего необходимо обратить внимание на некоторые общие положения при лечении переломов фаланг. Вправление должно быть особенно тщательным. Анатомическое восстановление является главным для предотвращения серьезного нарушения функции, которое обычно наблюдается при сращении с плохим стоянием отломков. Сращение фаланги в неправильном положении, например под углом, открытым в тыльную сторону, ограничивает соответственно степень сгибания пальцев. Движение пальцев ограничивается еще вследствие повреждения сухожильного влагалища сгибателя пальцев отломками и мозолью, а также образующимися сращениями. Профилактика тугоподвижности пальца прежде всего заключается в хорошей репозиции отломков. Большинство переломов фаланг достаточно устойчиво и удерживается в правильном положении после одномоментного вправления и фиксации соответствующих пальцев в сгибательном положении. После вправления отломков необходима хорошая иммобилизация в течение 2-3 нед, пока не пройдет травматическое воспаление, не рассосется кровь и не исчезнет отек. Поврежденный палец должен быть иммобилизован в сгибательном положении. Не следует иммобилизовать палец в выпрямленном положении, иначе может развиться туго-подвижность. Иммобилизуется только поврежденный палец, остальные должны быть свободны для активных движений. Важность активного движения пальцами нужно с особой настойчивостью объяснять больным. Движения должны постоянно контролироваться, особенно в первые дни после травмы. Мы подчеркиваем исключительное значение активных движений, а не пассивных, которые должны проводиться несколько раз в день. Нередко движение затрудняется из-за отека, поэтому с первых часов после травмы нужно бороться с ним вплоть до применения на 2-3 дня постельного режима с подвешенным кверху предплечьем. Чем больше выражена отечность (даже неповрежденных) пальцев и чем дольше она сохраняется, тем больше опасность развития тугоподвиж-ности. После снятия иммобилизации с поврежденного пальца во избежание тугоподвижности нужно немедленно начать активные движения в постепенно нарастающем объеме. Пассивные, особенно форсированные, движения противопоказаны, так как они являются одной из причин тугоподвижности. Больного «адо постоянно .побуждать к активным движениям, так как тугоподвижность хотя бы одного пальца резко снижает функциональные возможности кисти и даже всей конечности. Для восстановления функции пальцев при переломах фаланг решающее значение имеют точное вправление отломков, иммобилизация поврежденных пальцев в функционально выгодном .положении и ранние (с первого дня) движения неповрежденными пальцами. Гипсовая повязка должна быть своевременно снята, после чего начинают движения пострадавшими пальцами. Переломы фаланг без смещения, а также легко репонируемые и устойчивые после вправления переломы основных и средних фаланг (например, при угловом искривлении или поперечные переломы) лечат иммобилизацией. Для этого накладывают гипсовую повязку от локтя до пястно-фаланговых суставов с проволочной шиной, пригипсованной для помещения поврежденного пальца. Проволочную шину изгибают, после вправления отломков палец фиксируют к ней лейкопластырем на 2-3 нед (рис. 99). При переломах средних и концевых фаланг без смещения иммобилизующую повязку накладывают только на лалец. Для этого его обматывают несколькими слоями лейкопластыря или накладывают гипсовую повязку на палец сроком на 12 дней. Трудоспособность восстанавливается через 2-4 нед. Некоторые оскольчатые и косые переломы основной и средней фаланг неустойчивы после одномоментного вправления. Предотвратить повторное смещение в таких случаях можно путем скелетного вытяжения за ногтевую фалангу. Для этого накладывают гипсовую повязку на предплечье и кисть до пястно-фаланговых суставов. Когда гипс застынет, к повязке пригипсовывают проволочную шину, изогнутую соответственно пястно-фаланговому сочленению под углом 45°. Область перелома обезболивают 5 мл 2% раствора новокаина. В ногтевую фалангу также вводят 2-3 мл 0,5% раствора новокаина. Через кончик пальца проводят спицу из нержавеющей стали, которую фиксируют в маленькой дужке; к ней подвязывают резиновую трубку и производят одномоментное вправление. Проволоку, проведенную через кончик паль-  Рис. 99. Фиксация отломков при переломе фаланги III пальца проволочной шиной, пригипсованной к гипсовой повязке. Палец фиксируется к шине полоской лейкопластыря.  ца, и прикрепленную к ней резиновую трубку натягивают и привязывают к толстой проволоке, специально вгип-сованной с ладонной стороны гипсовой повязки (рис. 100). Положение отломков проверяют по рентгенограмме. Больной с первых же дней должен упражнять все суставы неповрежденных пальцев, а также локтевой и плечевой суставы. Гипсовую повязку снимают через 3 нед, назначают лечебную гимнастику, массаж и теплые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 4-7 нед. Если репозиция не удается, показано оперативное вправление. Для этого применяется внутрикостная фиксация при помощи спиц. Отрывы маленьких треугольных отломков от основания фаланг в большинстве своем возникают при подвывихе, который часто сам быстро вправляется. Если оторвавшийся маленький костный фрагмент суставного края фаланги прямо прилегает к своему ложу, то после прекращения иммобилизации, хотя и медленно, но как правило полностью, восстанавливается функция. Важно, чтобы подвывих был своевременно распознан, вправлен и палец был зафиксирован в правильном положении в течение 2-3 нед. При таких переломах припухлость сустава и ограничение движений остаются длительно, иногда несколько месяцев. Это связано с кровоизлиянием в сустав и разрывом капсулы. Если настойчиво проводить активные, но ни в коем случае не насильственные форсированные движения, функция пальца-постепенно восстанавливается. В тех случаях, когда оторвавшийся костный отломок повернулся-и плохо прилегает или ущемился в суставе, показано оперативное вправление; иногда приходится этот осколок удалять. Если не произвести операцию, то у больных отмечаются постоянные боли, припухлость, тугоподвижность, а в дальнейшем развивается деформирующий-артроз поврежденного сустава. При лечении внутрисуставных переломов фаланг чрезвычайно важно точно вправить отломки. Только при этом условии и одновременном функциональном лечении можно восстановить функцию сустава. Раздробленные и невправленные внутрисуставные и околосуставные переломы фаланг нередко приводят к анкилозам, деформирующим артрозам, контрактурам, ограничениям движений в суставах пальцев. Это-обстоятельство необходимо учитывать при иммобилизации. Обездвиживающие повязки накладывают в функционально выгодном положении, т. е. фиксируют палец в слегка согнутом во всех суставах положении. Ни в коем случае нельзя фиксировать выпрямленный палец. Рис. 100. Скелетное вытяжение при переломах пальцев. Переломы дистальных фаланг пальцев, даже раздробленные, как правило, не сопровождаются смещением или оно бывает незначительным. У детей и юношей может произойти эпифизеолиз с большим смещением. Смещение отломков всегда должно быть устранено. При переломах ногтевой фаланги, сопровождающихся ногтевым кровоизлиянием, во избежание инфицирования места перелома гематому следует удалить. В этих целях делают трепанацию ногтя. В результате прямой травмы, которая вызывает обычно перелом ногтевой фаланги, мякоть конца пальца иногда тяжело травмируется и в дальнейшем омертвевает. Если конец кости обнажен или некроз мякоти неизбежен, следует произвести первичную хирургическую обработку раны и сделать кожную пластику. Сроки нетрудоспособности определяют в зависимости от места и вида перелома, от того, какой палец и фаланга повреждены и на какой руке - правой или левой. Особенно надо учитывать профессию. Для лечения некоторых переломов пястных костей и фаланг со смещением, особенно в тех случаях, когда можно ожидать ограничения движений пальцев, например при внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг, а также для борьбы с контрактурами пальцев, целесообразно использовать шарнирный компрессионно-дистракционный аппарат Волкова - Оганесяна. В случае повреждения нескольких пальцев на каждые из них накладывают аппарат. .. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям