Общая характеристика диссертации актуальность темы исследования
|
|
Скачать 259.22 Kb.
|
  ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы исследования Современные методы диагностики и использование микрохирургической техники во время оперативных вмешательств в последние десятилетия позволили заметно улучшить результаты лечения поражений периферической нервной системы у значительной группы больных. Однако и по сей день лечение пациентов с указанной патологией – одна из самых сложных проблем для нейрохирурга. Это связано со специфическими процессами дегенерации-регенерации поврежденного нерва, полисимптоматикой клинических проявлений, развитием рубцово-спаечного процесса в области оперативного вмешательства [Берснев В.П., 1998; Emanuel A., 2001, Kim D., 2002]. Травматические повреждения нервов составляют от 1,5 до 10% всех видов травм и сопровождаются высокой инвалидизацией (до 60%) при достаточно большой ожидаемой продолжительности жизни [Говенько Ф.С., 2002]. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии составляют одну треть всех заболеваний периферической нервной системы и зачастую требуют оперативного пособия [Жулев Н.М., 2005]. Повышение эффективности хирургического лечения поражений периферических нервов представляет собой не только научный, клинический, но и экономический интерес [Древаль О.Н., 2004]. Существующие методы хирургического лечения даже с применением микрохирургической техники не позволяют полностью решить эту проблему. Так, по данным разных авторов, эффективность оперативных вмешательств на периферических нервах составляет от 36 до 98% в зависимости от типа повреждения и характера оперативного пособия [Kim D., 2002; Kline D., 1999; Tiel R., 2004]. Основой успешной регенерации периферических нервов является прорастание нервных волокон проксимального фрагмента в дистальный, с минимальной потерей аксонов на линии шва. Главным препятствием на пути регенерирующих нервных волокон является зона рубца между концами сшитого нерва. Рубцово-спаечный процесс, развивающийся в области травмы, может привести к возникновению необратимого неврологического дефицита вследствие адгезии нерва с рубцовой тканью и его последующей компрессии. Процесс образования грубого рубца в области оперативного вмешательства непредсказуем, что приводит к инвалидизации пациентов даже после безупречно выполненной операции. Консервативные методы лечения этого осложнения зачастую являются неэффективными, а повторные операции приводят к усугублению ситуации [Emanuel A., 2001]. Таким образом, поиск способов, уменьшающих влияние рубцово-спаечного процесса в области поражения нервных структур, остается актуальным и в настоящее время, несмотря на применение микрохирургической техники вмешательств. В последние десятилетия ведется активный поиск и создается обширная экспериментальная база по применению различных веществ, полимеров, клеточных линий, тканей, трансплантируемых в зону повреждения периферических нервов. Ограниченная возможность получения трансплантатов, иммунологические осложнения при использовании ксенотканей, а также этические вопросы в трансплантологии способствовали поиску альтернативных материалов, способных стимулировать регенерацию нервных волокон. Одним из перспективных направлений является создание и поиск различных биоматериалов, способствующих восстановлению поврежденной нервной ткани [Novikova L., 2003]. В последнее время непрерывно растет интерес к биополимерам и их производным: альгинаты, коллаген, желатин, хитозан, гомо- и сополимеры полилактидов и гликолидов, полиэфиры бактериального происхождения. Многие биополимеры со свойствами биосовместимости, являются еще и высокоэффективными биостимуляторами. Они расщепляются на более простые соединения, которые выводятся из организма, либо принимают активное участие в метаболизме на клеточном уровне [Maquet V., 1997]. ^ Целью работы является экспериментально-клиническое обоснование применения биодеградируемых материалов в хирургии поражений периферических нервов. Для достижения поставленной цели решению подлежат следующие задачи. ^
^ Впервые в хирургии периферической нервной системы применены новые биодеградируемые материалы отечественного производства: «Сферо®Гель» и «ЭластоПОБ»®. Выполнено изучение непосредственного влияния гелевой композиции «Сферо®Гель» и пленочной мембраны «ЭластоПОБ»® на периневральный рубцово-спаечный процесс, эндоневральный глио-мезодермальный рубец в области оперативного вмешательства, а также на дегенеративно-регенеративные процессы нервной ткани в экспериментальном повреждении периферических нервов. Применены методы нейровизуализации (УЗИ, МРТ) и электро-функциональная диагностика с целью анатомо-морфологической, функциональной оценки применения биоматериалов при хирургическом лечении повреждений периферических нервов в клинической практике. Разработаны методики хирургических пособий при широком спектре патологии периферических нервов (как травматических, так и туннельных (компрессионно-ишемических) поражений) с использованием новых биодеградируемых материалов. ^ Используемый в работе диагностический алгоритм, включающий комплексную оценку поражений периферических нервов (неврологический статус, электро-функциональные методы обследования, данные УЗИ, МРТ), позволил оценить эффективность применения биоматериалов при хирургическом вмешательстве на периферических нервах. Методы нейровизуализации, используемые в дооперационном периоде, способствовали планированию оперативной тактики с применением биоматериалов – изолированное применение мембраны «ЭластоПОБ»® (при невролизе нерва) или совместное ее применение с гелем «Сферо®Гель» (при нейрорафии, выполнении аутопластики). Выработаны показания к применению биоматериалов в хирургии периферической нервной системы при различных видах оперативных вмешательств. Разработаны методики применения биодеградируемых материалов в ходе оперативных вмешательств при разных видах поражений периферических нервов. ^ Предложенные методы хирургического лечения поражений периферических нервов с применением биодеградируемых биоматериалов (геля «Сферо®Гель» и мембраны «ЭластоПОБ»®) внедрены в практику ГКБ им. С.П. Боткина, ЦКБ Гражданской Авиации и используются в педагогическом материале на кафедре нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО). ^ При применении геля «Сферо®Гель» в области шва нерва и аутопластики создаются предпосылки для формирования более рыхлой рубцовой ткани и улучшения прорастания аксонов через область анатомического повреждения нерва. Применение мембраны «ЭластоПОБ»® способствует отграничению периферического нерва от окружающих рубцовых тканей в области оперативного вмешательства, что свидетельствует об уменьшении влияния рубцово-спаечного процесса на ствол нерва в послеоперационном периоде (по данным неврологического обследования, УЗИ, МРТ). Использование инъекционной композиции гетерогенного геля «Сферо®Гель» и мембраны «ЭластоПОБ»® позволяет предполагать повышение эффективновности оперативных вмешательств, выполненных при различных видах поражений периферических нервов (травматических и компрессионно-ишемических) с использованием указанных материалов. Апробация работы Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы: на конференции аспирантов и ординаторов кафедры нейрохирургии РМАПО (25.04.2008 г.); на Московском обществе нейрохирургов (29.05.2008 г.); на курсах повышения квалификации нейрохирургов (на кафедре нейрохирургии РМАПО) прочитаны лекции по теме диссертации (2008-2009 гг.); на V съезде нейрохирургов (г. Уфа, 24.06.2009 г.). По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, в том числе 1 из них в рецензированном журнале рекомендованном ВАК РФ. Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников, аспирантов, ординаторов кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников центра по исследованию биоматериалов ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. Академика В.А. Шумакова», врачей, нейрохирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина 2 июля 2009 года. ^ Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения и выводов. Библиографический указатель включает 163 источников (45 отечественных и 118 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 103 рисунками, 2 таблицами и 3 диаграммами, содержит 4 приложения. ^ Используя в эксперименте и клинике коллагеновый гель «Сферо®Гель» и биополимерную деградируемую мембрану «ЭластоПОБ»® мы исходили из следующих данных: Инъекционная композиция гетерогенного коллагенового геля «Сферо®Гель» (ТУ 9398-001-54969743-2006). «Сферо®Гель» обладает следующими физико-механическими, биологическими и функциональными свойствами: высокой биосовместимостью на белковом и клеточном уровне, как готового изделия, так и продуктов биодеградации; регулируемым временем биодеградации от нескольких недель до нескольких месяцев; способностью к порообразованию непосредственно при контакте с биологическими средами, что облегчает процессы неоваскуляризации матрикса; выполняет функции каркаса и питательной среды для функционирующих клеток в условиях in vitro и in vivo; стимулирует пролиферацию и дифференциацию клеток; не изменяет свои медико-технические свойства после стерилизации. Мембрана биополимерная деградируемая «ЭластоПОБ»® (ТУ 9398-002-54969743-2006) изготавливается на основе высокоочищенного бактериального сополимера полиоксибутирата с валератом и полиэтиленгликоля. Среднее время биорезорбции пленочного покрытия в организме – до 1 года. Конечными продуктами биодеградации являются СО2 и Н2О. Экспериментально доказаны и клинически подтверждены высокие биосовместимые и биостимулирующие свойства «ЭластоПОБ®» способствующие регенерации собственных клеток организма в местах повреждения тканей. Оба изделия разработаны в Центре по исследованию биоматериалов ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» (Москва). [Порунова Ю.В., 2004, Волова Т.Г., 2006]. Экспериментальную часть исследования выполняли на самках нелинейных крыс, весом 200 – 250 гр. В опыте использовано 10 животных (20 оперативных вмешательств на обеих задних конечностях) - выполнялось пересечение седалищных нервов - под перитонеальным наркозом (анестетиком являлась смесь кетамина и тиопентала). В исследуемые группы входили 8 животных (16 нервов), которым в ходе операций в область пересечения нерва вводился гель «Сферо®Гель», и/или ствол оперированного нерва оборачивался мемраной «ЭластоПОБ»®. Контрольная группа (без применения биоматериалов), включала 2 животных (4 нерва). Животных выводили из эксперимента на 21 и 101 сутки путем передозировки тиопенталового наркоза. После вскрытия извлекали участок оперированного нерва с прилежащими тканями и подвергали морфологической обработке. Препараты готовили по стандартным методикам (окраски: гемотоксилином и эозином, по Ван-Гизону, Клювер-Барреру). Клиническая часть работы была проведена после окончания экспериментального этапа и основана на анализе лечения 20 пациентов с патологией периферических нервов. Собранные о пациентах данные включали: пол, возраст, тип и локализацию патологии, предоперационный неврологический статус, данные электрофизиологических, УЗИ, МРТ исследований. Срок наблюдения в послеоперационном периоде составил от 3 до 12 мес. Мужчин было 13, женщин - 7. Возраст больных варьировал от 20 до 63 лет (в среднем 38.9 года). Распределение пациентов по патологии периферических нервов было следующим: посттравматическая нейропатия лучевого нерва – 7, компрессионно-ишемическая нейропатия локтевого нерва – 4, посттравматическая нейропатия локтевого нерва – 4, посттравматическая нейропатия срединного нерва – 2, посттравматическая нейропатия седалищного нерва – 1, посттравматическая нейропатия малоберцового нерва – 2. Распределение больных по виду оперативного вмешательства: невролиз 16, шов нерва 2, аутопластика 2. ^ Экспериментальный этап В контрольной группе без применения каких-либо материалов в зоне перерезки седалищного нерва определялось замещение нервной ткани плотным рубцом, формирование рубцово-спачного процесса в области оперативного вмешательства (рис. 1).  В группе операций, выполняемых с введением в зону пересечения геля «Сферо®Гель» в области вмешательства определялся сформированный соединительнотканный рубец, в котором отмечались регенерирующие аксоны (рис. 2). В группе, где место пересечения нерва оборачивали мембраной «ЭластоПОБ»® было обнаружено отграничение ствола нерва от окружающих тканей. Мембрана «ЭластоПОБ»® заместилась тонкой рыхлой соединителной тканью (рис. 3).   Клинический этап Динамика болевого синдрома. У 18 пациентов из 20, включенных в исследование, наблюдался нейропатический болевой синдром разной степени выраженности, который оценивали по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). При поражении срединного и седалищного нервов мы наблюдали выраженные боли с казуалгическим компонентом (8-10 баллов по ВАШ), уменьшающиеся лишь при приеме больших доз нестероидных противовоспалительных препаратов. В случаях поражения лучевого, локтевого, общего малоберцового нервов болевой синдром чаще носил умеренный характер (0-4 баллов ВАШ), однако в ряде случаев боль была интенсивной (5-8 баллов ВАШ), как правило, у пациентов с лабильным эмоциональным фоном, ипохондрическим состоянием, что требовало назначение специфического лечения после консультации психиатра. Средний показатель болевого синдрома в дооперационном периоде по шкале ВАШ составил 4,55±2,8 балла. В раннем послеоперационном периоде (7-10 дней) отмечалось значительное, статистически достоверное (р<0,02, критерий Уилкоксона) снижение выраженности болевого синдрома (до 3-0 баллов ВАШ, среднее значение 1±0,97) при всех видах оперативных вмешательств. Для статистической оценки изменения болевого синдрома был использован непараметрический парный метод сравнения наблюдений до и после лечения Уилкоксона. В отдаленном периоде (3-6 месяцев) в одном случае (посттравматическая нейропатия правого срединного нерва) было отмечено рецидивирование болевого синдрома через 1 месяц послеоперационного периода до 5 баллов (ВАШ). В остальных случаях при оценке результатов в отдаленном периоде не было отмечено рецидива болевого синдрома ни у одного пациента. Хорошим считался результат, при котором наблюдалось снижение интенсивности болевого синдрома до 2 баллов и ниже (боль минимальная или ее отсутствие), отсутствие ограничений повседневной активности и необходимости приема медикаментов для купирования нейропатического болевого синдрома (16 пациентов). Удовлетворительным считался результат, при котором боль регрессировала до 4-2 баллов, не ограничивала бытовую активность, изредка требовала приема НПВП для купирования болевого синдрома (2 пациента). Неудовлетворительным считался результат при регрессе болевого синдрома до 5 баллов и ниже или при отсутствии его регресса. Болевой синдром ограничивал повседневную активность и требовал систематического приема НПВП или наркотических анальгетиков. Анализ результатов хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде проводился путем опроса пациентов при повторных визитах, телефонных опросов, а также по электронной почте. Динамика болевого синдрома в послеоперационном периоде у всех 20 пациентов представлена на диаграмме 1. Н  а основании полученных клинических данных можно сделать вывод, что оперативные вмешательства на периферических нервах с применением новых имплантируемых биодеградирумых материалов (пленочной мембраны «ЭластоПОБ»® и геля «Сферо®Гель») способствовали достоверному снижению болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде.Диаграмма 1. Динамика двигательных нарушений. Двигательные нарушения у 20 пациентов, включенных в исследование, были разной степени выраженности. Степень нарушения двигательной функции зависела, в первую очередь, от характера поражения нервного ствола. При сохранении анатомической целостности и отсутствии грубых внутристволовых рубцов (определяемых при УЗИ и во время операции) отмечались незначительные нарушения двигательной функции, в основном это было характерно для туннельных компрессионно-ишемических поражений нервов. В случаях тотального или субтотального повреждения анатомической целостности ствола нерва отмечались плегия или грубые парезы иннервируемых мышц. Как правило, эти случаи были связаны с травмой нерва ранящим предметом – ножом, стеклом. Повреждения нервного ствола, связанные с его травмой костными отломками (лучевого нерва при переломе плечевой кости, общего малоберцового нерва при переломах малоберцовой, большеберцовой костей), компрессией рубцовыми тканями в результате предыдущих травматологических оперативных вмешательств, зачастую характеризовались образованием грубых внутриствольных рубцов в местах кровоизлияний и компрессии костными отломками с сохранением его анатомической целостности. Двигательные нарушения в этих случаях характеризовались парезами разной степени от 0 до 3 баллов. Динамика восстановления двигательных нарушений в послеоперационном периоде зависела от ряда факторов: характера оперативного вмешательства (невролиз, нейрорафия, аутопластика ствола нерва), сроков оперативного вмешательства от начала появления симптомов двигательных выпадений, уровня повреждения, возраста пациентов, наличия сопутствующей патологии (сахарный диабет). При выполнении невролиза с последующим оборачиванием ствола нерва мембраной «ЭластоПОБ»® (16 пациентов) мы получили восстановление двигательных функций на 1-4-й месяцы послеоперационного периода до 4-5 баллов у 9 пациентов (при исходных парезах 2-3 балла). У трех пациентов восстановление движений на 6-й месяц послеоперационного периода составляло 2-3 балла (при исходных парезах 0-2 балла). У двух пациентов на 6-й месяц послеоперационного периода отмечалась незначительная динамика грубых парезов – до 2 баллов (при исходных парезах 0-1 балл). У двух пациентов не определялось динамики (при парезах 0 баллов в дооперационный период) через 3 месяца после оперативного лечения. При статистической обработке изменений двигательных нарушений до и после проведения оперативного лечения (при выполнении невролиза) получено достоверное (р<0.022, критерий Уилкоксона) уменьшение величины парезов (из статистической обработки исключены наблюдения с полным анатомическим перерывом стволов нервов с целью формирования однородности исследуемой выборки). Динамика двигательных нарушений в послеоперационном периоде после выполнения невролиза представлена на диаграмме 2.  Диаграмма 2. При сшивании нервов и выполнении аутопластики помимо мембраны «ЭластоПОБ»® в область шва вводился гель «Сферо®Гель». Произведено 2 аутопластики (локтевой, срединный нервы) кожным нервом голени, 2 нейрорафии (срединный, седалищный нервы). В указанных случаях в дооперационном периоде наблюдались грубые двигательные выпадения (0-1 баллов). В послеоперационном периоде (3-6 месяцев) не отмечалось восстановления двигательных нарушений, однако отмечался регресс болевого синдрома и появление низкоамплитудного М-ответа через 3 месяца после сшивания срединного нерва (1 наблюдение). ^ Электрофизиологическое обследование было выполнено всем 20 пациентам в дооперационном периоде и 17 больным в послеоперационном, через 3-6 месяцев: 14 наблюдений после выполнения невролиза, 3 наблюдения после нейрорафии и аутопластики. У большинства пациентов (12 наблюдений из 16) при отсутствии анатомического перерыва нервных стволов и полного функционального блока проведения в дооперационном периоде отмечалось снижение М-S- ответов и скорости проведения нервного импульса разной степени. После выполнения невролиза с применением мембраны «ЭластоПОБ»® в послеоперационном периоде определялось возрастание М-S-ответов наряду с уменьшением величины парезов и выраженности чувствительных нарушений (11 наблюдений) (рис. 4). Полный блок проведения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам исследованных нервов отмечался у 8 пациентов в дооперационном периоде: 4 пациента с сохранением их целостности (функциональный блок) и 4 пациента с полным анатомическим перерывом стволов нервов (анатомический блок) с отсутствием активных движений в иннервируемых мышцах. Было выполнено по 3 ЭНМГ обследования в послеоперационном периоде в каждом случае.  После выполнения невролиза (4 пациентам) с изначальным полным функциональным блоком проведения возбуждения в послеоперационном периоде отмечалось: у 1 пациента повышение амплитуды М-ответа, что соответствовало клиническому уменьшению выраженности двигательных нарушений от 0 до 2 баллов (невролиз правого общего малоберцового нерва) (рис. 5); у 1 пациента – отсутствие динамики ЭНМГ изменений при визуальном и пальпаторном возникновении сокращения мышечных волокон с динамикой пареза от 0 до 1 балла; у 1 пациента отсутствовали ЭНМГ показатели проведения возбуждения и клиническая динамика плегии в послеоперационном периоде. Во всех указанных случаях электрофизиологическое обследование выполнялось через 3 месяца после операции. После выполнения нейрорафии и аутопластики: в 1 случае (нейрорафия срединного нерва) регистрировалось появление низкоамплитудного М-ответа через 3 месяца; у 1 больного после нейрорафии седалищного нерва и у 1 пациента поле аутопластики срединного нерва – М-ответ отсутствовал после оперативного лечения (катамнез 3-5 месяцев). Клиническая динамика двигательных нарушений в послеоперационном периоде на момент проведения электрофизиологических исследованиий отсутствовала у всех пациентов. Для оценки взаимосвязи наличия изменений электрофизиологических показателей (М-ответа) и динамики двигательных нарушений в послеоперационном периоде выполнена статистическая обработка данных. Был применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена (коэффициент корреляции n=17, r=0,67, Р<0,003). Получена статистически достоверная прямая связь между наличием или отсутствием М-ответа и соответствующей динамикой двигательных нарушений, несмотря на несовпадение данных в 2-х случаях: наличие М-ответа без клинической динамики, отсутствие М-ответа при незначительном улучшении двигательных нарушений (от 0 до 1 балла).  В нашем исследовании показатели ЭНМГ при обследовании пациентов в послеоперационном периоде после выполнения невролиза дают основание утверждать, что оперативное вмешательство с применением биоматериалов дало возможность улучшить проведение возбуждения по волокнам пораженного нерва после выполнения операции (по прошествии более 3-6 месяцев). ЭНМГ данные в этих случаях после операции характеризовались увеличением амплитуды М-ответов, положительной динамикой скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам. Отсутствие регистрации возбуждения нервных волокон в послеоперационном периоде у пациентов с изначально полными анатомическими и функциональными блоками проведения может быть обусловлено функциональной недостаточностью миелиновых оболочек нервных волокон, малым сроком катамнеза (3-5 месяцев), высоким уровнем повреждения (анатомический перерыв седалищного нерва в области подгрушевидного отверстия). В клинической практике не представлялось возможным учесть все факторы, которые вызывали биоэлектрическое молчание пораженных мышц. В целом это может быть связано с индивидуальными особенностями регенерации нервных волокон у каждого пациента, характером нарушения проводимости (функциональный, анатомический), длительностью заболевания, выраженностью атрофических процессов мышечной ткани, особенностями проводимого лечения и реабилитации в дооперационном периоде. Отсутствие М-ответа у больного с увеличением мышечной силы до 1 балла в послеоперационном периоде может быть обусловлено функциональной незрелостью миелиновой оболочки, небольшим диаметром осевого цилиндра, лишенного полноценного миелина, а также неоконченным формированием ионных каналов, что способствовало нарушению проведения электрического импульса, несмотря на высокие параметры последнего. Несмотря на несоответствие клинических и электрофизиологических показателей двигательной активности в некоторых случаях, проведенная статистическая обработка данных указывает на соответствие электрофизиологических изменений и клинической динамики двигательных нарушений в общем количестве статистически оцениваемых данных. ^ В нашем исследовании УЗИ периферических нервов было выполнено 14 пациентам в дооперационном и 13 - в послеоперационном периодах через 3-6 месяцев после хирургического лечения: 11 пациентам после выполнения невролиза (с применением мембраны «ЭластоПОБ»®) и 2 пациентам после нейрорафии (с использованием матрикса «Сферо®Гель» и мембраны «ЭластоПОБ»®). В дооперационном периоде в 10 случаях наблюдалось сдавление стволов нервов рубцовыми тканями без их анатомического перерыва. Картина УЗИ компрессионных поражений периферических нервов имела ряд характерных признаков: нарушение прямолинейности внешней формы (деформация нерва), ствол нерва имел нечеткие контуры, определялась его выраженная гипоэхогенность в результате отсутствия дифференцировки невральных пучков и периневрия, визуализировались рубцовые ткани, вызывающие его компрессию (рис. 6). Проксимальнее места сдавления диаметр нерва увеличивался за счет утолщения отдельных нервных пучков в его составе в результате отека. Дистальнее места повреждения структура нерва чаще была не изменена.     У 4-х пациентов в дооперационном периоде при УЗИ был выявлен полный анатомический перерыв нервов. Картина УЗИ тотального повреждения нерва характеризовалась следующими признаками: визуализировался анатомический перерыв ствола нерва с образованием диастаза между дистальным и проксимальным фрагментами, присутствовала концевая неврома. Полученные данные способствовали ранней диагностике данного вида повреждений и планированию тактики оперативного вмешательства (шов или пластика нерва аутотрансплантатом) (рис. 7).  В послеоперационном периоде после выполнения невролиза (13 наблюдений) с применением мембраны «ЭластоПОБ»® при контрольном УЗИ (3-6 месяцев) по сравнению с дооперационным периодом отмечалась положительная динамика в виде восстановления внешней формы, внутренней структуры ствола нерва (появление гипер- и гипоэхогенных участков) и его отграничения от окружающих тканей. Область нерва, окруженного мембраной «ЭластоПОБ»®, при УЗИ визуализации в эти сроки выглядела несколько гиперэхогенной (в результате изменения проницаемости ультразвуковых колебаний через мембрану), что не мешало получению полноценной информации при УЗИ (рис. 8). При сшивании нервов (2 наблюдения) с имплантацией геля «Сферо®Гель» между дистальным и проксимальным фрагментами в послеоперационном периоде (3 месяца) отмечалось восстановление анатомической целостности нерва, а также присутствовали участки с пониженной эхогенностью и наличием неупорядоченных гиперэхогенных участков (регенерирующих нервных волокон) в области шва нерва, что свидетельствует об аксональной регенерации через область нейрорафии (рис. 9). 2   Данные УЗИ, выполненных в послеоперационном периоде, позволили визуализировать отграничение от окружающих тканей ствола нерва и отсутствие его компрессии рубцовыми тканями во всех случаях (11 наблюдений) через 3-6 месяцев после выполнения оперативного вмешательства с применением мембраны «ЭластоПОБ»®. Результаты свидетельствуют о высоких протективных свойствах мембраны в отношении компрессии нервных структур рубцовыми тканями в послеоперационном периоде, что согласуется с данными экспериментального этапа. При имплантировании геля «Сферо®Гель» в область шва нерва отмечалось наличие гиперденсивных включений в гиподенсивной области внутриствольного рубца, что свидетельствовало о прорастании аксонов через область нейрорафии. ^ Показания к МРТ седалищного нерва были обусловлены анатомическими особенностями области расположения нерва в подгрушевидном отверстии (наличие массива ягодичных мышц), препятствующим адекватной ЭНМГ оценке уровня травмы и УЗИ обнаружению локализации и вида повреждения. МРТ седалищного нерва позволило выявить вид, уровень, протяженность поражения (анатомический перерыв нерва с образованием диастаза между его фрагментами), спланировать хирургическую тактику. При МРТ обследовании в послеоперационном периоде (5 мес.) определялось восстановление целостности ствола нерва, его отграничение от окружающих тканей (хирургическое вмешательство включало: ревизию, невролиз, шов правого седалищного нерва с применением геля «Сферо®Гель» и мембраны «ЭластоПОБ»® ) (рис 10).   1 1 Рис. 10. Динамика МРТ картины тотального повреждения правого седалищного нерва в области подгрушевидного отверстия через 5 месяцев после ревизии, невролиза, нейрорафии, с применением геля «Сферо®Гель» и мембраны «ЭластоПОБ»®: 1 - Ствол нерва. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Результаты проведенного экспериментально-клинического исследования применения новых биодеградируемых биоматериалов: инъекционной композиции гетерогенного геля «Сферо®Гель» и мембраны «ЭластоПОБ»® позволяют предполагать повышение эффективновности оперативных вмешательств при различных видах поражений периферических нервов (травматических и компрессионно-ишемических), выполненных с использованием указанных материалов. При введении геля «Сферо®Гель» в область шва нерва, создаются предпосылки для более эффективной регенерации аксонов и их прорастания через область анатомического повреждения. Применение мембраны «ЭластоПОБ»® способствует отграничению периферического нерва от окружающих рубцовых тканей в области оперативного вмешательства, что свидетельствует об уменьшении влияния рубцово-спаечного процесса на ствол нерва в послеоперационном периоде (по данным неврологического обследования, ЭНМГ, УЗИ, МРТ). ВЫВОДЫ
^ На основании полученных экспериментальных данных и с учетом использования биоматериалов в клинической практике разработаны методики хирургических вмешательств на периферических нервах с применением новых биодеградируемых материалов – мембраны «ЭластоПОБ»® и геля «Сферо®Гель». Перед хирургическим лечением необходимо выполнение стандартного клинико-неврологическое обследование пациента с патологией периферической нервной системы с применением дополнительных методов обследования: электронейромиографии, УЗИ, МРТ. Определяются показания к оперативному лечению. Планируется тот или иной вид хирургического пособия. Оперативные вмешательства выполняются с использованием микрохирургической техники и инструментария.
Показания к применению: предотвращение влияния рубцово-спаечного процесса на нервные структуры в послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на периферических нервах. Особенно актуально применение мембраны при повторных операциях (после первичной хирургической обработки ран, открытых репозиций переломов костей конечностей и установки металлоконструкций), так как в области предыдущего вмешательства уже существует рубцово-спаечный процесс, а повторная операция приведет к его усугублению и возрастанию компрессии нервной ткани в послеоперационном периоде. Мембрана «ЭластоПОБ»® может применяться при всех видах оперативных вмешательств на периферических нервах (при невролизе, сшивании нерва, аутопластике). 2. Применение геля «Сферо®Гель» Показания к применению: оперативные вмешательства на периферической нервной системе, требующие сшивания нервов или выполнения аутопластики, с целью образования более рыхлого рубца в области шва. Возможно совместное применение геля с мембраной «ЭластоПОБ»®. ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям