Общая характеристика работы Актуальность темы исследования
|
|
Скачать 261.43 Kb.
|
  Общая характеристика работы Актуальность темы исследования Глиальные опухоли (ГО) составляют большинство первичных опухолей центральной нервной системы у взрослых и включают целый спектр опухолей различных по уровню клеточной дифференциации и злокачественности (Мацко Д.Е., 1993, Коршунов А.Г., 1998). Глиобластома (ГБ) является наиболее распространенной (60% от всех первичных опухолей) и злокачественной (выживаемость около 1 года после постановки диагноза) первичной опухолью центральной нервной системы у взрослых (Kleihues P., 2000, Wrensh M.K. et al, 2000, Лосев Ю.А., 2003, Улитин А.Ю., 2004). ГБ может развиваться de novo (первичная ГБ) или как конечный этап трансформации фибриллярных астроцитом (ФА) (II степень злокачественности согласно классификации ВОЗ) или анапластических астроцитом (АА) (III степень злокачественности согласно классификации ВОЗ) (вторичная ГБ) (Ohgaki H., 2004). Первичная ГБ в большинстве случаев (60%) встречается у лиц в возрасте старше 50 лет и для нее характерен, как правило, короткий анамнез заболевания. Вторичная ГБ чаще развивается в молодом возрасте (моложе 45 лет), трансформация в ГБ может длиться от 1 до 10 лет (в среднем 4–5 лет). Все злокачественные ГО характеризуются ярким инвазивным фенотипом, отсутствием четких границ распространения опухоли (Коновалов А.Н. и др., 2002) и способностью к продолженному росту после хирургического удаления (Острейко О.В., 2001), что затрудняет их лечение. При лечении злокачественных ГО, наибольшее прогностическое значение имеет объем остаточной опухоли после хирургического лечения (Коновалов А.Н., Козлов А.В., Черикаев В.А. и др., 2008). К другим факторам, влияющим на прогноз, относят: возраст пациентов, функциональное состояние пациентов до операции, наличие сопутствующей патологии, гистологические характеристики опухоли, ее локализацию и др. (Олюшин В.Е., 2005, Древаль О.Н., Вакатов Д.В., 2006]. В последние годы определены важные генетические мутации при глиомах. Ведущими мутациями в патогенезе злокачественных ГО являются: потеря гетерозиготности (loss оf heterozygosity – LOH) в длинном плече хромосомы 10 (LOH 10q), например мутация гена PTEN (10q23.3), мутации различных экзонов гена-супрессора p53, мутация гена EGFR, мутация гена p16, гиперметилирование промотора (гиперМП) – гена MGMT.Эти мутации могут служить новым прогностическим фактором наряду с клиническими факторами прогноза и открывают новые перспективы и подходы в лечении ГО (Ohgaki H., Kleihues P., 2005). Последовательное изменение генов EGFR/PTEN/Akt/mTOR – основной патогенетический путь развития первичной ГБ (Kita D., Yonekawa Y., 2007). Амплификация гена EGFR встречается в 40% всех случаев первичных ГБ (Ekstrand A.J., Sugawa N., 1992), и тесно связана с возрастом пациентов, так как практически не встречается у пациентов моложе 35 лет (Ohgaki H., Dessen., Jourde B., 2004). Прогностическая ценность амплификации гена EGFR в полной мере не изучена. Мутация гена p53 является основным событием, играющим роль в развитии вторичной ГБ. Эта мутация выявляется в 2/3 опухолей, предшествующих вторичной ГБ (Watanabe K., 1996), редко эта мутация выявляется при первичной ГБ (менее 30% случаев) (Ohgaki H., 2004). Мутация гена PTEN (10q23-24) является разновидностью объемной группы мутаций - потери гетерозиготности (LOH). В этом регионе располагается ген-супрессор, играющий важную роль в развитии ГБ (Rasheed B.K., 1995, Ichimura K., 1998, Fults D., 1998). Гиперметилирование гена MGMT инактивирует его экспрессию, что способствует повышению эффективности лечения алкилирующими химиопрепаратами (Riesterer O. et al., 2007) у пациентов с ГБ. Вышеизложенное подтверждает актуальность определения факторов генетического риска для стратификации групп пациентов и разработки дифференцированных методов комплексной терапии ГО головного мозга. ^ Исследовать клинические, терапевтические и молекулярно-биологические факторы прогноза у пациентов с ГО головного мозга и обосновать возможность использования молекулярно-биологических маркеров опухолевых клеток в качестве самостоятельных факторов прогноза заболевания. ^
^ Проведено ретроспективно-проспективное комплексное изучение клинических, морфо-функциональных и терапевтических факторов прогноза для пациентов с злокачественными ГО головного мозга получавших лечение в отделениях нейрохирургии ГКБ им. С.П. Боткина. Показано, что возраст больных, локализация опухоли, предоперационный статус больного и объем хирургической резекции опухоли, являются основными факторами, определяющими долгосрочный прогноз заболевания. Впервые проведено изучение молекулярно-биологических маркеров (p53, p16, MGMT, PTEN и miRNA-21) в опухолевых клетках пациентов с злокачественными ГО головного мозга. Показано, что наличие мутаций в клетках опухоли коррелирует с благоприятным прогнозом у больных, получивших хирургическое или комплексное лечение. Впервые показана возможность применения молекулярно-биологических маркеров в качестве самостоятельных независимых факторов прогноза заболевания и контроля остаточной опухоли после ее хирургического лечения. ^ Проведенное ретроспективное исследование позволило оценить в отдельности прогностическую роль и значимость каждого из исследуемых клинических факторов прогноза (возраст, пол, сопутствующая патология, функциональное состояние, гистологический характер опухоли и др.), что является основанием для стратификации групп больных и разработки дифференцированных методов лечения у больных ГО головного мозга. На основании выполненных молекулярно-генетических исследований клеток опухоли сделано обоснованное заключение о возможности использования молекулярно-биологичесих маркеров в качестве самостоятелных независимых факторов прогноза у пациентов с злокачественными ГО головного мозга наряду с клиническими, хирургическими и терапевтическими факторами. В выполненной работе обоснована необходимость проведения дальнейших исследований молекулярно-биологичесих факторов для инициального прогноза, контроля опухоли после хирургического или комбинированного лечения и определения риск-зависимой тактики лечения ГО головного мозга. ^ Разработанные методы обследования, алгоритм оценки клинико-морфологических, терапевтических и молекулярно-генетических факторов прогноза ГО головного мозга апробирована и внедрена в практику работы отделений нейрохирургии ГКБ им. С.П. Боткина. Полученные данные используются для обучения ординаторов, аспирантов и врачей-курсантов Российской медицинской академии последипломного образования. ^
^ Материалы диссертации доложены и обсуждены на I-м конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Ольгинка, Краснодарский край, 2007); 118-м заседании Московского общества нейрохирургов (Москва, 2008), на международных симпозиумах «Биологические основы диагностики и лечения онкологических заболеваний» (Москва, 2007, 2009 г.г.) , XIV Международном Нейрохирургическом Конгрессе (XIV World Congress of Neurological Surgery) (Boston, 2009) По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 из них в рецензированных журналах рекомендованных ВАК РФ. Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников лаборатории молекулярной онкологии ФНКЦ ДГОИ и врачей нейрохирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина 2 июля 2009 года. ^ Диссертация изложена на 151 странице, включает в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы содержит 151 источник, из них 8 отечественных и 141 зарубежных. Иллюстрированный материал представлен 38 таблицами и 88 рисунками. ^ В работе проведена оценка прогностических факторов у 95 пациентов с ГО головного мозга, получавших хирургическое и комплексное лечение в профильных отделениях ГКБ им. С.П. Боткина в период с 09.01.2004 по 29.12.2007 год. У 81 пациента наблюдалась впервые выявленная ГО головного мозга, а у 14-ти продолженный рост или рецидив ранее леченной ГО головного мозга. Срок наблюдения составил с 0,2 лет до 4,3 лет, медиана наблюдения 0,85 года. Распределение пациентов с впервые диагностированными ГО по полу, возрасту и гистологическому характеру опухоли представлено в таблице 1. Таблица 1. Распределение пациентов с впервые диагностированными ГО по полу, возраст и гистологическому варианту для каждой половозрастной группы.
ФА – фибриллярная астроцитома, АА - анапластичская астроцитома, ГБ – глиобластома. У всех пациентов проводилась оценка неврологического статуса на предоперационном и послеоперационном этапах. Неврологический статус оценивался по уровню сознания в соответствии со Шкалой Комы Глазго (ШКГ), наличию общемозговой симптоматики, наличию очаговых симптомов поражения головного мозга и мнестико-интеллектуальным нарушениям. Так же оценивались изменения на глазном дне. В зависимости от локализации опухолевого процесса пациенты были разделены на 3 группы: поверхностно-расположенная ГО, не выходящая за пределы одной доли, отмечалась у 54, ГО, выходящая за пределы одной и более областей ГМ у 16 и глубинно-расположенная ГО у 11 пациентов. Оценка общего статуса пациентов оценивалась согласно индексу Карновского. Все пациенты с впервые выявленными ГО головного мозга были разделены на 3 группы: 1- с индексом в интервале от 100 до 80 баллов, 2 – от 70 до 50 баллов и 3 – меньше 50 баллов. Исследование учитывало наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний. Все пациенты с впервые выявленными ГО головного мозга получили хирургическое лечение в отделениях нейрохирургии ГКБ им. С.П. Боткина. Оценка радикальности удаления опухоли проводилась интраоперационно нейрохирургом и проведением КТГМ в послеоперационном периоде: за тотальное удаление опухоли мы принимали резекцию опухоли в пределах здоровой ткани с экономным удалением зоны перифокального отека (послеоперационное КТГМ с контрастным усилением без признаков остаточной опухоли), удаление опухоли в объеме от 95% до 75% расценивалось как субтотальное удаление опухоли, удаление менее 75% опухолевой ткани расценивалось как частичное удаление. Тотальное удаление опухоли выполнено у 23 (28,4%) пациентов, субтотальное у 54 (66,6%) и частичное у 4 (5%) пациентов. 17 (21%) пациентов из 81в послеоперационном периоде проводилась адъювантная лучевая терапия, в средней дозе 50 Гр (минимальная доза составила 9,8 Гр, максимальная 60,7 Гр). Из 14 пациентов с продолженным ростом или рецидивом ГО у 11-ти выполнена субтотальная и у 3-х тотальная резекция опухоли. Лучевая терапия послеоперационном периоде проводилась 3 пациентам. Исследование молекулярно-биологических факторов (МБФ) прогноза проведено у 44 из 81 пациентов с впервые выявленными ГО головного мозга, с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени. У 42 из них обследованы опухолевые ткани, полученные из парафиновых блоков, у 2 из нативной биопсии. Гистологическая характеристика пациентов обследованных на онкомаркеры (ОМ) была следующей у 35-ти пациентов – глиобластома, у 4-х – анапластическая астроцитома, у 4-х – фибриллярная астроцитома у 1-го олигодендроглиома. Поиск генетических мутаций опухолевых клеток проводился в следующих генах: p53, PTEN, p16, MGMT, кроме того исследована гиперпродукция miRNA-21(микроРНК-21). При изучении гена p53 исследованы 5, 6, 7 и 8 экзоны, изменения, в которых, чаще других задействованы в патогенезе ГО. При исследовании гена p53 использовался метод PCR-SSCP-электрофореза и метод двустороннего секвенирования. Внутри гена PTEN исследованы 1 и 2 экзоны с использованием методов PCR-SSCP – электрофореза и двустороннего секвенирования, кроме того обследован статус метилирования промотора (МП) с использованием метил-чувствительных рестриктаз и последующей ПЦР. Для генов p16 и MGMT исследован статус МП, 10 пациентов обследовано на наличие гиперпродукции miRNA-21. Результаты терапии ГО оценивались по количеству летальных исходов в результате операции или ее осложнений; количеству пациентов, имевших продолженный рост ГО с дальнейшей ее малигнизацией; числу пациентов с продолженным ростом ГО без стабилизации процесса; уровню достижения стабилизации или ремиссии; числу рецидивов или продолженного роста ГО после ремиссии/стабилизации процесса; потери наблюдения (LFU); количеству летальных исходов по достижении ремиссии/стабилизации процесса и числу пациентов, находящихся в полной или частичной ремиссии. Для объективизации отдаленных результатов терапии пациентов с ГО проводилась оценка по кривым общей (overall survival – OS) и бессобытийной (event free survival – EFS) выживаемости, построенными по методу Каплана-Майера. Анализ результатов проводился с использованием программы для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 6.0. Результаты исследований и их обсуждение. Общие результаты лечения пациентов с впервые выявленной ГО головного мозга (n=81) представлены на рисунке 1. Безрецидивная выживаемость больных более 4 лет составила 30%, с установлением плато через 1,5 года после хирургического или комбинированного лечения.  ^ Возраст пациентов является достоверным фактором риска среди пациентов с впервые выявленной ГО головного мозга (рис. 2). Больные пожилого и старческого возраста имели худший прогноз, такая же закономерность была получена отдельно для группы пациентов с ГБ.  Рисунок 2. OS пациентов с впервые диагностированной ГО в зависимости от возраста. 1 - юношеский возраст, оба периода зрелого возраста; 2 - группы пожилого и старческого возраста. Медианы выживаемости: 1– 1,18 года, 2– 0,42 лет. Анализ результатов лечения пациентов с впервые выявленной ГО головного мозга в зависимости от пола показал, что продолжительность жизни среди женской популяции выше, чем среди мужской и составила 0,73 года – мужчины и 0,99 года – женщины. Для группы пациентов с впервые выявленной ГБ, также получена достоверная закономерность, показывающая, что общая выживаемость (OS) выше среди женской популяции. Таблица 2. Результаты лечения пациентов с впервые диагностированной ГО в зависимости от гистологического варианта (ФА - фибриллярная астроцитома, АА – анапластическая астроцитома, ГБ – глиобластома).
Сводные данные о результатах лечения пациентов с впервые выявленной ГО в зависимости от гистологического характера опухоли представлены в таблице 2, так как случай ОДГ единичный, он не учитывался в анализе результатов лечения и выживаемости. Было показано, что гистологический вариант является достоверным фактором прогноза у пациентов с ГО. При исследовании общей выживаемости в зависимости от гистологического варианта ГО, медианы выживаемости составили: 0,78 года для ГБ, 1,41 года для АА и медиана выживаемости для ФА не достигнута (p < 0,05). Результаты лечения пациентов с впервые выявленными ГО также оценивались в зависимости от локализации опухоли. В нашем исследовании было показано, что локализация, распространенность и отношение опухолевого процесса к центральным отделам головного мозга является значимым фактором прогноза. Так пациенты с поверхностно расположенными ГО, не выходящими за пределы одной доли головного мозга, имели достоверно более высокую продолжительность жизни, чем пациенты с ГО, выходящими за пределы одной и более областей головного мозга и группой пациентов с глубинно-расположенными ГО (рис. 3). Частота и структура встречаемости различной неврологической симптоматики у пациентов с ГО головного мозга была следующей. У 53 (65,4%) пациентов в предоперационном статусе отмечалось ясное сознание (ШКГ 15 баллов), у 28 (34,6%) пациентов отмечались различные виды количественного нарушения сознания. Уровень сознания ниже 15 баллов ШКГ на предоперационном этапе, является фактором риска (медиана выживаемости составила 0,99 года – ясное сознание, 0,23 года – пациенты с угнетением сознания).  Рисунок 3. OS пациентов с впервые диагностированной ГО в зависимости от локализации опухоли (1 - поверхностно-расположенная ГО, не выходящая за пределы одной доли; 2 - ГО, выходящая за пределы одной и более областей ГМ; 3 - Глубинно-расположенная ГО). Медианы выживаемости: 1– 0,96 года; 2 – 0,91 года; 3 – 0,62 года. Группа пациентов с индексом Карновского в интервале от 100 до 80 баллов составила 17 (20,9%), вторая (индекс Карновского от 70 до 50 баллов) 45 (55,6%) пациентов и третья (индекс Карновского < 50) 19 пациентов (23,5%). Низкий уровень индекса Карновского, является достоверным фактором риска у пациентов с ГО головного мозга (медианы общей выживаемости: 1 группа – отсутствует, 2 группа– 0,85 года и 3 – 0,18 лет (p < 0,05)) . У 43 (53%) пациентов не было выявлено значимой сопутствующей патологии и у 30 (37%) выявлена сердечнососудистая патология. Наличие выраженной сопутствующей патологии является достоверным фактором риска для пациентов с ГО головного мозга: общая выживаемость пациентов без тяжелой сопутствующей патологии составила 1,18 года и 0,48 лет с сердечнососудистыми заболеваниями (p < 0,05). Терапевтические факторы риска оценивались радикальностью хирургического лечения. Так 23 пациента с тотальным удалением опухоли, имели большую продолжительность жизни, чем среди пациентов (n=58) с не тотальным (субтотальное + частичное) удалением опухоли, медианы общей выживаемости (OS) составили: тотальное удаление - 1,2 года и не тотальное удаление - 0,85 лет (p < 0,05). В послеоперационном периоде ЛТ проводилась 17 (21%) пациентам, и являлась достоверно положительным фактором прогноза для пациентов с ГО головного мозга (медианы выживаемости (OS) составили: без ЛТ- 0.64 года и с ЛТ – не достигнута, плато кривой выживаемости установлено на уровне 1,5 лет (p < 0,001). Таким образом, полученные в результате исследования вышеперечисленные данные позволяют оценить прогностическую значимость различных инициальных факторов прогноза для пациентов с впервые выявленными ГО. При ранжировании диагностической значимости различных прогностических факторов, выполненных методом нелинейного регрессионного анализа Кокса, показана их последовательность: гистологический вариант опухоли, индекс Карновского, возраст пациента, наличие сопутствующей сердечнососудистой патологии и объем удаленной опухоли (p < 0,05). Кроме того выполнено ранжирование факторов, имеющих значение близкое к достоверному (0,1 < p > 0,05), и позволяющих оценивать закономерные тенденции при увеличении групп наблюдения: пол пациента, уровень сознания на момент операции и локализация опухоли. Продолжительность жизни пациентов с продолженным ростом или рецидивом ГО головного мозга была достоверно ниже, чем у пациентов с впервые выявленными ГО, медиана выживаемости (OS) пациентов с продолженным ростом или рецидивом ГО головного мозга составила – 0, 52 года, в то время, как для пациентов с впервые выявленными ГО: 0,78 года – с ГБ, 1,41 года – с АА и с ФА не достигнута. Результаты анализа молекулярно-биологических факторов прогноза представлены в таблице 3. Таблица 3. Молекулярно-биологические факторы прогноза.
При исследовании на наличие мутаций первого и второго экзона гена PTEN мутаций не выявлено. Однако, при исследовании статуса МП гена PTEN мутации выявлены у 4 (27%) из 15 обследованных пациентов. Продолжительность жизни пациентов с гиперМП гена PTEN оказалась несколько выше, чем у пациентов с нормальным статусом МП (рис. 4).  Рисунок 4. OS пациентов с впервые диагностированной ГО головного мозга в зависимости от статуса МП гена PTEN (1 – нормальный статус МП, 2 - гиперМП). Медианы выживаемости: 1– 0,57 года, 2– 0,75 лет. На наличие мутации в различных участках гена p53 обследовано 37 пациентов, при этом мутации выявлены в 11 случаях (30%). В частности, при исследовании 5 экзона, выявлено наибольшее количество мутаций – 5 (13,5%). Мутация в 6, 7 и 8 экзонах выявлена в 1 (3%), 2 (5%) и 3 (8%) случаях, соответственно. Учитывая малую выборку по каждому экзону в отдельности, выполнен общий расчет для всех экзонов гена p53. В нашем исследовании продолжительность жизни пациентов с мутациями в различных экзонах гена p53 оказалась несколько выше, чем у пациентов без мутаций (рис. 5).  Рисунок 5. OS пациентов с впервые диагностированной ГО головного мозга в зависимости от мутаций гена p53. 1 - нет мутаций , 2 - есть мутации. Медианы выживаемости: 1– 0,64 года, 2– 0,96 лет. ГиперМП гена p16 выявлено у 7 (19%) из 37 пациентов. Продолжительность жизни пациентов с гиперМП гена p16 была несколько выше, чем у пациентов с нормальным статусом МП гена p16 (рис. 6).  Рисунок 6. OS пациентов с впервые диагностированной ГО головного мозга в зависимости от мутаций гена p16 (1 - нет мутаций, 2 - есть мутации). Медианы выживаемости: 1– 0,64 года, 2– 1,07 лет. При исследовании статуса МП гена MGMT, гиперМП выявлено у 17 (50%) из 34 пациентов. Наличие гиперМП гена MGMT, вызывающее подавление экспрессии данного гена, способствует повышению эффективности терапии алкилирующими химиопрепаратами [13, 14], однако, изучение данной опции не входило в цели нашего исследования. Мы ограничились оценкой влияния гена MGMT на продолжительность жизни пациентов. Достоверной разницы в продолжительности жизни между пациентами с гиперМП и с нормальным статусом МП гена MGMT не получено (рис. 7).  Рисунок 7. OS пациентов с впервые диагностированной ГО головного мозга в зависимости от статуса МП гена MGMT (1 – нормальный статус МП, 2 - гиперМП). Медианы выживаемости: 1– 0,78 года, 2– 0,62 лет. Исследование молекулярно-генетических факторов (онкомаркеров) показало, что неблагоприятные инициальные и терапевтические факторы риска коррилируют с отсутствием мутаций в генах p53, PTEN и p16. В то время как наличие мутаций в данных генах коррелировало с благоприятными факторами прогноза. Объяснением данного феномена служат механизмы иммунного ответа, в соответствии с которыми иммуногенность опухоли, а соответственно и величина иммунного ответа, зависит от наличия мутационных изменений в клетках опухоли. Таким образом, нами было показано, что молекулярно-генетические маркеры опухоли определяемые, как в биопсийном/операционном материале, как и в биологических жидкостях больного, могут рассматриваться, как самостоятельные факторы прогноза при ГО головного мозга. Кроме того, при их сопоставлении с клинико-морфологическими факторами возможен более точный мультифакториальный прогноз продолжительности жизни и эффективности лечения пациентов со злокачественными глиальными опухолями головного мозга. Выводы
^
^
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям