Общая характеристика работы Актуальность темы исследования
|
|
Скачать 0.5 Mb.
|
   Общая характеристика работы Актуальность темы исследования Проблема профилактики и лечения цереброваскулярных заболеваний является одной из актуальных задач, стоящих перед практическим здравоохранением в настоящее время. В структуре сосудистых заболеваний головного мозга значительную часть занимают ишемические расстройства мозгового кровообращения. При этом 70% всех преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) и 30% инсультов возникают в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) (Верещагин Н.В., 1980, 2002; Bogousslavsky J., Van Melle G., Regli F., 1988). Это связано с анатомическими особенностями сосудов вертебрально-базилярной системы (в частности позвоночных артерий), а также множеством и своеобразием этиологических факторов, приводящих к вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН). Топографо-анатомические данные о строении и морфометрических особенностях позвоночных артерий (ПА) представляют собой значительный интерес для понимания патогенеза ВБН. Важное значение в возникновении и развитии НМК в ВББ имеют различные формы патологии экстракраниального отдела ПА: окклюзирующие поражения, экстравазальные компрессии, различные виды аномалий и деформаций. Окклюзия ПА является наиболее значимым гемодинамическим фактором НМК в ВББ, особенно в случае недостаточного коллатерального кровоснабжения вследствие разомкнутости задних отделов виллизиева круга. На экстракраниальном уровне окклюзия ПА чаще всего происходит сегментарно с превалированием в V1 сегменте и сохранением проходимости дистальных отделов в результате ретроградного заполнения из противоположной ПА или открытия коллатералей из мышечных ветвей бассейна наружной сонной артерии (НСА) и подключичной артерии (ПкА). Однако возникающие альтернативные варианты кровообращения не всегда достаточны для адекватного кровоснабжения ВББ. Очевиден приоритет хирургического лечения окклюзии ПА в связи с отсутствием эффективных методов консервативной терапии данной патологии. Оперативные вмешательства, осуществляемые при окклюзии ПА, представляют собой сложную, к настоящему времени, не до конца решённую проблему, несмотря на существование различных методик хирургического лечения. При экстракраниальной окклюзии ПА и декомпенсированном течении ВБН решающим в определении показаний к хирургической реконструкции является наличие кровотока в V3 сегменте ПА. При проходимости данного участка ПА возможно проведение различных видов дистальнопозвоночных реконструкций (ДПР) на уровне СI-СII поперечных отростков позвонков, так как, именно в этой области, ПА находится более поверхностно, по сравнению с выше- и нижележащими уровнями, что способствует её адекватной мобилизации и создаёт относительно благоприятные условия для хирургических манипуляций в этой зоне. Наиболее часто при дистальнопозвоночных реконструкциях используется аутовена, реже – перемещение V3 сегмента позвоночной артерии во внутреннюю сонную артерию или транспозиция НСА в дистальный отдел ПА, и лишь в единичных случаях – транспозиция затылочной артерии (ЗА) (Koskas F. et al, 1995; Berguer R., 1998; Kieffer E. et al, 2002). В ряде случаев применение аутовенозного шунтирования не представляется возможным из-за отсутствия вен на голени после выполненного аорто-коронарного шунтирования с использованием аутовены или наличия сопутствующей значимой венозной патологии. Кроме того, наложение двух анастомозов при аутовенозном шунтировании повышает вероятность тромбоза реконструкции. Об этом свидетельствуют данные литературных источников, которые указывают на более высокую эффективность аутоартериальной дистально-позвоночной реконструкции (89%), по сравнению с аутовенозным шунтированием (75-80%) (Koskas F. et al, 1995; Berguer R., 1998; Kieffer E. et al, 2002). Ауто-артериальная реконструкция с использованием НСА имеет ограниченное применение у ряда пациентов с сочетанной окклюзией гомолатеральной ВСА, обусловленное необходимостью сохранения артерии вследствие функционирования глазничного анастомоза или предполагаемого наложения экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза. Перемещение V3 сегмента позвоночной артерии во внутреннюю сонную артерию возможно, как правило, при наличии извитости ПА на уровне СI-СII поперечных отростков позвонков, обуславливающей её достаточную мобилизацию для выполнения данного вида вмешательства. Перечисленные ограничения обуславливают необходимость применения других методик оперативного лечения окклюзии ПА, одним из которых является затылочно-дистальнопозвоночный анастомоз (ЗПА). Однако, несмотря на более чем 30-летнее применение различных видов дистально-позвоночных реконструкций, до настоящего времени не определены чёткие показания и техника выполнения затылочно-дистальнопозвоночного анастомозирования, не проведено топографо-анатомического обоснования этих операций, отсутствует оценка клинической эффективности данного вмешательства. ^ Определение показаний и топографо-анатомическое обоснование реваскуляризации V3 сегмента позвоночной артерии с использованием затылочной артерии у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью. ^
^ Изучена микрохирургическая анатомия и морфометрические особенности премастоидального отдела затылочной артерии и V3 сегмента позвоночной артерии на трупном материале и определена возможность выполнения затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции в 50±15,8% случаев с одинаковой долей вероятности необходимого соотношения диаметров позвоночной и затылочной артерий с обеих сторон. Применен комплексный подход обследования пациентов, с целью морфометрической оценки возможности наложения ЗПА в дооперационном периоде. Уточнены показания и противопоказания к затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции с учётом определённых морфометрических характеристик позвоночной и затылочной артерий. ^ Определён оптимальный диагностический алгоритм, необходимый для адекватного планирования затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции при окклюзии ПА. Соотношение ПА/ЗА=1,5-1,6/1 является критическим, более которого анастомозирование нецелесообразно. Определена последовательность хирургических манипуляций при выполнении доступа к V3 сегменту ПА, ЗА и наложении затылочно-дистальнопозвоночного анастомоза. Обоснована рациональность анастомозирования «конец-в-бок» с использованием непрерывного сосудистого шва на расстоянии при выполнении затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции. Показана клиническая эффективность затылочно-дистальнопозвоночного анастомоза при окклюзии позвоночной артерии в V1-V2 сегментах. ^ Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и используются в клинической работе в нейрососудистом и сосудистых отделениях ФГУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России», а также в педагогическом материале на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. ^ Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на научных конференциях, симпозиумах и съездах: XIII всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 25-28.11.2007), «VII Поленовские чтения» (С-Петербург, 2008), 121-е заседание Московского общества нейрохирургов (26.02.2009), V съезд нейрохирургов России (г. Уфа, 22-25.06.2009), XV всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 6-9.12.2009). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ – 6 в виде тезисов в сборниках материалов съездов и конференций, 2 статьи, из них в центральных рецензируемых изданиях – одна работа. Официальная апробация диссертации состоялась 23 октября 2009 г. на заседании кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава в НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН. ^ Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста состоит из «введения», пяти глав, в которых содержатся обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов собственных наблюдений и их обсуждение, «заключения», «выводов», «практических рекомендаций», «списка использованной литературы», приложений. Библиографический указатель включает 256 источников (116 отечественных и 140 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 25 рисунками, 18 таблицами и 6 диаграммами, содержит 3 приложения. ^ 1. Реконструктивные оперативные вмешательства на V3 сегменте позвоночной артерии с использованием затылочной артерии являются одним из эффективных методов предотвращения ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне при окклюзии позвоночной артерии на уровне V1-V2 сегментов. 2. Определяющим фактором возможности наложения ЗПА является оценка морфометрических показателей ЗА и ПА. 3. Затылочно-дистальнопозвоночная реконструкция обоснована при соотношении ПА/ЗА не более 1,6/1 с предпочтением выполнения анастомозирования «конец-в-бок» для исключения осевой деформации анастомоза. ^ Материалы и методы исследования Исследование применения затылочно-дистальнопозвоночного анастомоза в хирургическом лечении поражений ПА включало два раздела: морфологический и клинический. ^ состояло из двух этапов: проводимых на блок-препаратах и моделирование хирургических вмешательств на трупном материале. Основным назначением данного этапа исследования являлось: 1. Сопоставление диаметров позвоночной и затылочной артерий для решения вопроса о принципиальной возможности анастомозирования ЗА-ПА. Для этого выполнено топографо-анатомическое изучение показателей ПА и ЗА на блок-препаратах «мозг-основание черепа-шейный отдел позвоночника». 2. Моделирование доступа к V3 сегменту ПА на уровне СI-СII поперечных отростков позвонков на блок-препаратах и трупах. 3. Выбор оптимального способа затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции. Для этого выполнен ряд ДПР по разным методикам с последующим изучением состояния анастомоза путём его вскрытия на уровне анастомозирования. На 10 блок-препаратах проводилось изучение морфометрических характеристик позвоночной и затылочной артерий с последующим выполнением каротидно-дистальнопозвоночной реконструкции с обеих сторон и оценкой состояния наложенных анастомозов путём вскрытия на уровне анастомозирования. Блок-препараты «мозг - основание черепа - шейный отдел позвоночника» (5 мужчин и 5 женщин, от 40 до 60 лет, смерть которых не была связана с патологией центральной нервной системы), были изготовлены с предварительной наливкой артериальной системы мозга окрашенным в красный цвет латексом и фиксированы в 10% растворе формалина (по методике Г.Ф. Добровольского). Второй этап морфологического исследования проводился на 5 трупах лиц мужского пола, в ходе которого было выполнено моделирование доступа к V3 сегменту ПА с последующей затылочно-дистальнопозвоночной реконструкцией. ^ основывалось на анализе результатов различных видов хирургического лечения 19 пациентов, оперированных на V3 сегменте ПА с 1995 по 02.2009 гг. (все – мужчины, в возрасте от 20 до 73 лет, средний возраст 49,5±18,25, Me-56). 16 пациентов оперированы в ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ», 3 пациента – на других клинических базах кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. Результаты лечения оценены у 7 пациентов – проспективно, у 12 пациентов – ретроспективно. Среди оперированных больных были выделены две основные группы: • Первая группа – 13 больных с атеросклеротическим поражением ПА в возрасте от 40 лет и старше; • Вторая группа – 6 больных с травматическим повреждением V2 сегмента и экстравазальной компрессией V3 сегмента ПА в возрасте до 40 лет. Показанием для оперативного вмешательства являлись – в I группе: окклюзия ПА атеросклеротического генеза – 10 пациентов, гемодинамически значимый стеноз ПА – 3 (на уровне V1 сегмента – 2; V3 – 1); во II группе: травматическое повреждение V2 сегмента ПА – 4 (огнестрельное повреждение – 2, ножевое – 1, с образованием ложных аневризм ПА в 2 из них; посттравматическая окклюзия ПА – 1) и экстравазальная компрессия ПА на уровне V3 сегмента (аномалия Киммерле – 1, инородное тело (пуля) – 1). В I группе (n=13) у 9 пациентов (69,2%) имелись различные поражения противоположной ПА при незамкнутом виллизиевом круге с аплазией ЗСоА с одной (у 3) или обеих сторон (у 6). Из них у 6 (46,1 %) больных – наблюдался гемодинамически значимый стеноз устья контралатеральной ПА, у 3 (23,1%) – другие виды поражений ПА (аномалия вхождения, гипоплазия, извитость в V1 сегменте). У 7 (53,8%) пациентов выявлено сочетание с гемодинамически значимым поражением каротидного бассейна. Во II группе только у одного пациента (с аномалией Киммерле) была выявлена гипоплазия контралатеральной ПА. В клинической картине пациентов I группы (13 пациентов) преобладали проявления дисциркуляторной энцефалопатии в ВББ (у 11 (84,6%) пациентов) в сочетании с последствиями завершённого ишемического инсульта в ВББ у 5 (38,5%) или ТИА – у 4 (30,8%). Во II группе (6 наблюдений) наблюдались НПНМК – у 3 больных, ТИА – у 2, острый ишемический инсульт в ВББ – у 1. Диагноз вертебрально-базилярной недостаточности, основывающийся на развитии характерного симптомокомплекса (кохлеовестибулярные нарушения, нарушение статики и координации движений, зрительные нарушения, синкопальные состояния или дроп-атаки, чаще спровоцированные изменением положения головы и тела) выставлен 10 пациентам I группы и 2 пациентам II группы. При оценке по шкале Рэнкин в дооперационном периоде преобладали умеренная (2 балла) и выраженная (3 балла) степень нарушения функций и выраженность нарушений жизнедеятельности – у 11 (57,9%) и 4 (21%) пациентов соответственно. Диагностический алгоритм включал комплексное клиническое исследование (неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое) и инструментальные: комплексное ультразвуковое обследование (дуплексное сканирование, ТКДГ), МРТ (КТ) головного мозга, ангиографические методики: МР- ангиография (МРА) или СКТ-ангиография (СКТА), цифровая ангиография (ЦАГ). Дуплексное сканирование выполнялось на аппарате Antares Sonoline (Siemens, Германия) с УЗ-мультифокальным датчиком VFX 9-4 и возможностью транскраниального дуплексного сканирования с использованием датчика RX 4-1. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) осуществлялась аппаратами: «Ангиодин» фирмы «БИОСС» (г. Зеленоград, Россия) и аппаратом Antares Sonoline (Siemens, Германия) с возможностью транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС). Цифровая ангиография (ЦАГ) проводилась в рентгеноперационных центра рентгенхирургических методов диагностики и лечения 3 ЦВКГ, оборудованных ангиографическими комплексами «Integris Allura FD10» (Philips, Голландия) и «Advantx DLX» (General Electric, США). СКТ выполнялась на аппаратах: Somatom Plus 4 (Siemens, Германия) – 4-х срезовый и Somatom Sensation 16 (Siemens, Германия) – 16-ти срезовый. МРТ проводилась на аппаратах: Vectra (GE, США) – 0,5 Тс и Magnetom Sonata Maestro Class (Германия) – 1,5 Тс. До операции ДС выполнено 18 пациентам, ЦАГ – 17 (89,5%), ТКДГ – 7 (36,8%) (в 2 наблюдениях с оценкой метаболической (проба на фотостимуляцию) и нейрогенной регуляции (проба с поворотом головы), МРТ (КТ) головного мозга – 16 (84,2%). МРА или СКТА применялись в основном в послеоперационном периоде для контроля функционирования анастомоза и выполнены 4 и 2 пациентам соответственно. В нашем исследовании из 19 больных – 13 пациентам выполнены различные виды дистально-позвоночной реконструкции, остальным 6 – произведены другие виды оперативных вмешательств на уровне V3 сегмента ПА. Пациенты с другими видами операций включены в исследование с целью определения возможности расширения показаний к затылочно-дистальнопозвоночной реконструкции и оценки возможности выполнения данного вмешательства исходя из интраоперационной ситуации в каждом конкретном случае. Из указанных 13 ДПР – у 10 больных наложен ЗПА (все пациенты входили в I группу, 2 из них одномоментно выполнена гомолатеральная КЭАЭ), у 2 – общесонно-дистальнопозвоночное аутовенозное шунтирование (ОСА-ДП-АВШ) (II группа), у 1 – внутреннесонно-дистальнопозвоночный анастомоз (ВСА-ДПА) (пациент из I группы с сочетанной гомолатеральной окклюзией ВСА). 3 пациентам с другими видами ДПР ЗПА оказался невозможен вследствие малого диаметра затылочной артерии. Из 10 ЗПА: 6 составили – по типу «конец-в-конец»; 4 – «конец-в-бок». Во всех случаях при анастомозировании сосудов применяли непрерывный сосудистый шов (с первичным наложением узлового шва и затем непрерывным). 6 пациентам выполнены другие виды оперативных вмешательств: - 5 больным – периартериальная десимпатизация ПА (2 – I группы, 3 – II группы). Из них: 2 пациента с экстравазальной компрессией V3 сегмента ПА; 3 – с окклюзией V1-V2 сегментов ПА (изначально планирующийся у них ЗПА оказался невозможен вследствие окклюзии или аплазии ПА на уровне СI-СII, диагностированных только интраоперационно). Пациентам с экстравальной компрессией ПА на уровне V3 сегмента теоретически выполнить затылочно-дистальнопозвоночную реконструкцию было возможно, но необходимости в этом не возникло. - 1 пациенту – резекция ложной аневризмы ПА на границе V1-V2 сегмента с перевязкой артерии на уровне V3 сегмента. В данном случае ДПР была не показана (кровоток по контралатеральной ПА компенсирован). ^ Морфологическое исследование. Морфометрические показатели V3 сегмента позвоночной артерии (на уровне СI-СII поперечных отростков позвонков) При измерении ПА на блок-препаратах на уровне СI-СII поперечных отростков позвонков длина свободного участка артерии составила, в среднем, 14,59 ± 3,67 мм слева и 14,87 ± 3,08 мм справа. Диаметр ПА на этом уровне составил в среднем 3,59 ± 0,37 мм слева и 3,46 ± 0,53 мм справа. Только на трёх блок-препаратах (в 2 случаях – с обеих сторон и в 1 случае – с 1 стороны, что составило 25%) для наложения адекватного анастомоза потребовалась частичная резекция передне-боковой стенки отверстия поперечного отростка СI или СII позвонка с последующей мобилизацией ПА на протяжении более 15мм (табл. 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям