Е. В. Рудая, зав отделением гнойной челюстно-лицевой хирургии 11 гкб г. Минска
|
|
Скачать 0.66 Mb.
|
| СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ СЛЮННОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПОДЧЕЛЮСТНЫХ ЖЕЛЕЗ А.С.Ластовка, д.м.н., профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ; Л.И.Тесевич, к.м.н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ; Е.В.Рудая, зав. отделением гнойной челюстно-лицевой хирургии 11 ГКБ г. Минска Функциональная значимость больших слюнных желез для организма человека и животных заключается не только в участии в пищеварительной системе. Им также присуща выделительная функция (за счет осуществления в них метаболизма ряда химических соединений), защитная (за счет содержания в слюне антимикробных факторов, гемокоагулирующей и фибринолитической активности слюны), участие в поддержании водно-электролитного гомеостаза в организме, а также эндокринная функция (за счет способности синтезировать, активизировать либо накапливать биологически активные вещества). Доказана существенная роль больших слюнных желез в регуляции обмена веществ, в адаптативных процессах и влияние на регенеративные процессы в организме. Считается, что в слюнных железах аккумулируются, синтезируются или активизируются биологически активные вещества, гуморально влияющие на деятельность ряда важных органов и систем в организме. К числу биорегуляторных веществ, выделенных из слюнных желез, относятся: калликреин, ренин, тонин, паротин, кальцитониноподобное вещество, фактор роста нервов, фактор роста эпидермиса, фактор роста мезодермы, эритропоэтин, фактор гранулоцитоза, тимоциттрансформирующий фактор, инсулиноподобное вещество и глюкагон, фактор летальности и другие. При экспериментальной сиаладенэктомии у животных выявлены следующие изменения: у самок нарушается нормальное развитие и функция яичников, число зрелых фолликулов в яичнике уменьшается, желтые тела имеют атипичный вид; у самцов происходит глубокая атрофия семенников, дезорганизация их структуры, а у неполовозрелых особей – к подавлению сперматогенеза; в паращитовидной железе увеличивается число митозов, количество крупных ядер, наблюдается скопление в ней оксифильных клеток и гипертрофия периферических отделов ее долей; резко снижается включение кальция в кость, что особенно четко проявляется при регенерации кости, которая, как известно, сопровождается повышенным потреблением кальция из крови, в связи с этим замедляется рост резцов при их ампутации; возникает гиперфункция щитовидной железы; изменяется структура надпочечников (атрофия клубочковой зоны надпочечника, недоразвитие Х-зоны и увеличение объема мозгового вещества); развивается гипергликемия и снижается количество гликогена в печени, уменьшается число клеток, содержащих β-гранулы и увеличение количества клеток, содержащих ά-гранулы, предполагается, что дефицит инсулиноподобного вещества вызывает усиленный выброс в кровь запаса инсулина из островков и создается впечатление уменьшения числа β-клеток; резко повышается содержание ренина в крови. Ранняя сиаладенэктомия вызывает нарушение развития, резкое отставание роста животных. Указанные нарушения, как оказалось, не связаны с функцией пищеварения или с расстройством питания животных, которые являются неизбежным следствием удаления слюнных желез. Данные нарушения не развиваются при резекции этих желез и устраняются при трансплантации слюнных желез под кожу бедра. В числе основных регуляторных влияний слюнных желез на функции и системы организма отмечены следующие: 1) их воздействие на обмен кальция, минерализацию зубов и скелета; 2) регуляция роста и развития тканей эпителиального, мезенхимального и нервного происхождения; 3) влияние на обмен углеводов, белков и жиров; 4) участие в метаболизме стероидных гормонов и стимуляцию эндокринной функции половых желез; 5) участие в метаболизме йода и регуляцию функции щитовидной железы; 6) регуляция сосудистого тонуса и проницаемости сосудов; 7) участие в адаптивных реакциях организма (во взаимодействии с гипофизом, надпочечниками и другими эндокринными органами). В связи с этим, на данном этапе развития медицинской науки, считается, что большие слюнные железы - органы с достаточно сложными и многогранными функциями, имеющие немаловажное значение для нормальной жизнедеятельности организма человека. Болезни слюнных желез составляют от 3,0 до 24,0 % всей патологии челюстно-лицевой области, и спектр их достаточно широк: пороки развития, закрытые и открытые механические повреждения, воспалительные процессы, реактивно-дистрофические изменения, слюннокаменная болезнь, кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли. Превалирующей патологией для поднижнечелюстных желез является слюннокаменная болезнь, а для околоушных - доброкачественные опухоли. Хирургический метод лежит в основе лечения большинства болезней больших слюнных желез. Однако, несмотря на большую функциональную значимость слюнных желез для организма в целом, на сегодняшний день по-прежнему достаточно широко применяется хирургический принцип, когда с целью устранения патологического очага в железе проводится полное удаление пораженного органа. Стремительное развитие микрохирургии дало реальную возможность перейти на качественно новый уровень лечения ряда болезней в таких медицинских специальностях, как офтальмология, транспланталогия, нейрохирургия, оториноларингология, челюстно-лицевая хирургия и др. В современной сиалологии микрохирургические методы лечения применяются узконаправленно и, в основном, только при повреждениях выводных протоков слюнных желез, слюнных свищах и хирургии периферических отделов лицевого нерва, когда необходимо его выделение, или при проведении нейропластики. Дальнейшая разработка новых методов лечения болезней больших слюнных желез, основанных на применении микрохирургических принципов операций, позволит не только радикально устранить патологический очаг в железе, но и минимизировать операционную травму не вовлеченных в процесс тканей, тем самым значительно сократить количество послеоперационных осложнений и создать благоприятные условия для регенерации и восстановления функции оперированного органа. Микрохирургические методики операций на больших слюнных железах дают реальную возможность провести органосохраняющую операцию в ситуациях, при которых традиционно проводится экстирпация железы. ^ СЛЮННОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ ЖЕЛЕЗ Слюннокаменная болезнь проявляется образованием конкрементов в слюнных железах и их выводных протоках. Среди всей патологии слюнных желез на долю слюннокаменной болезни приходится от 20,5 до 61,1 %, с преобладающим поражением (91–95,4 %) поднижнечелюстных желез. Частота развития болезни у мужчин и женщин практически одинакова. Данному заболеванию подвержены люди в любом возрастном периоде, включая даже раннее детство. До настоящего времени этиология и патогенез слюннокаменной болезни окончательно не выяснены. На сегодняшний день нет убедительного научного объяснения, почему у одних пациентов факторы, рассматриваемые в качестве этиологических для слюннокаменной болезни, приводят к развитию других патологических процессов слюнных желез (сиалоаденит, сиалодохит, ретенционные кисты), но формирование слюнного конкремента при этом не происходит, а у других пациентов бывает проблематичным назвать даже предположительный фактор, который способствовал образованию конкремента. Сложности в этом отношении связаны с тем, что специалистам приходится изучать, как правило, уже возникшее заболевание с наличием сформированного слюнного конкремента, и пока невозможно на современном уровне развития науки проследить процесс зарождения конкремента и последующего его формирования до того момента, когда можно сказать, что уже развилась слюннокаменная болезнь. Поэтому, говоря об этиологии и патогенезе слюннокаменной болезни, можно констатировать факт, что в настоящее время существуют лишь определенные предположительные концепции по данному вопросу. При исследовании химического состава слюнных конкрементов установлено, что они являются сложными органно-минеральными структурами, при этом органический компонент составляет 25–30 %. Основными составляющими минерального компонента слюнных камней являются фосфатные группировки, характерные для апатитоподобных структур, карбонатные - для соединения типа брушита, монеита и кальцита. Органическая субстанция слюнных конкрементов - это остатки клеток выстилки слюнных протоков, бактерии, грибковая микрофлора и другие органические компоненты слюны. При исследовании структуры конкрементов отмечается, что процесс их роста происходит неравномерно (в результате чего они имеют слоистое концентрическое строение) и не подчиняется каким-либо закономерностям соотношения фаз отложения органических и минеральных компонентов, значительное содержание микроорганизмов в одних зонах чередуются с почти полным отсутствием их в других. Химический состав конкрементов поднижнечелюстных и околоушных желез имеет некоторые отличительные особенности, что связано с химическим отличием секрета этих желез. Для околоушных конкрементов характерно большее преобладание в составе органических, а для поднижнечелюстных - минеральных компонентов. Основываясь на результатах физико-химических исследований секрета слюнных желез, доказано, что слюна не является просто ультрафильтратом плазмы крови, а представляет собой биологическую жидкость сложного комплексного состава, формирующуюся в ходе активных энергозатратных процессов. А по содержанию в ней некоторых органических и минеральных компонентов может рассматриваться как перенасыщенный раствор этих компонентов. Рассматривая патогенез формирования слюнных конкрементов, одни авторы считают, что компоненты слюны, образующие конкремент, находятся в термодинамическом неустойчивом состоянии и склонны к коагуляции и кристаллизации. Появление ядра кристаллизации провоцирует данный процесс. Вокруг него формируется минералообразующий слой (мантия), обогащенный за счет явления адсорбции и имеющий желеобразную консистенцию. Рост кристаллов предполагается следующим образом. Когда появляется первый кристалл «А» (органический или неорганический), он растет, поглощая компонент «А» из образующейся вокруг него мантии. Когда концентрация компонента «А» в мантии снижается, создаются благоприятные условия для начала роста кристалла «В» и начинает интенсивно поглощаться из нее компонент «В». Последующее обеднение мантии компонентом «В» совпадает с восполнением ее за счет диффузии из окружающей среды компонентом «А». Когда концентрация «А» возрастет и превысит неустойчивое состояние равновесия, начнется повторение цикла. Присущие мантии свойства мембраны обусловливают пульсирующий характер образования и роста кристаллов с формированием слоистой структуры. Пульсирующая минерализация характерна только для открытой системы, в которой постоянно обеспечивается восполнение органическими и неорганическими компонентами в критической концентрации. Скорость поступления веществ в мантию из окружающей среды должна быть меньше скорости образования кристаллов. В реальных условиях скорости кристаллизации каждого из компонентов неодинаковы. Они определяются природой кристаллизующихся веществ и их концентрацией. Состав образующегося продукта зависит от исходной концентрации в среде веществ «А» и «В». Теоретически концентрация каждого присутствующего в среде компонента может быть от 0 до 100 %. Поэтому образующиеся продукты будут обладать различными физическими характеристиками. Вследствие этого рентгенонегативные (т.е. не видимые при рентгенологическом исследовании) слюнные конкременты рассматриваются не как незрелый патологический продукт, а в качестве результата минералообразующей среды с определенными свойствами. Такие конкременты могут уплотняться только при изменении химических свойств среды их формирования. Если в ней присутствуют вещества, склонные к изоморфизму, то растущий кристалл будет содержать эти компоненты. Процесс кристаллизации предполагает возможность изоморфных замещений в кристалле на более термодинамически целесообразные формы - гидроксиапатит и фторапатит. Другие авторы считают, что ядром слюнного конкремента всегда является органическое вещество (нередко конгломерат актиномицетов), и не исключают в качестве пускового момента местные нарушения функции слюнной железы в результате попадания в проток инородного тела или как следствие локального воспалительного процесса. При этом появляются аномальные сиаломукоиды, на которых откладываются соли кальция, путем гликогенолиза АТФ-азой или щелочной фосфатазой освобождается фосфор и образуется гидроксиапатит. Однако образование в слюнных железах микроконкрементов многими исследователями не рассматривается как патологический процесс, а считается обычным явлением для этих органов. Данное предположение основывается на том, что при морфологическом исследовании здоровых слюнных желез млекопитающих и людей различных возрастных групп, при отсутствии какой-либо патологии со стороны данных органов, в серозных ацинарных клетках, клетках исчерченных протоков, просветах протоков и интерстиции были обнаружены микроконкременты диаметром 25–70 мк и некальцифицированные, часто имеющие слоистое строение, эозинофильные микротельца, природа которых до настоящего времени не известна. При этом данный процесс характерен больше для поднижнечелюстных желез. Основанием считать это не патологией, а вполне нормальным явлением для здоровой слюнной железы, является отсутствие в зоне локализации микроконкрементов и микротелец морфологических проявлений атрофии или воспаления. Предполагается, что микроконкременты и микротельца образуются в аутофагосомах ацинарных клеток. Аутофагоцитоз богатых кальцием органелл, таких как секреторные гранулы и митохондрии, приводит к значительному накоплению его, и он начинает кристаллизироваться в аутофагосомах на остатках внутриклеточных мембран. Считается, что внутриклеточные микроконкременты и микротельца, образовавшиеся в здоровых слюнных железах, обычно выходят в просвет протоков и покидают железу вместе со слюной. Но иногда, в силу различных причин, они могут задерживаться в просвете протоков, наслаиваться друг на друга и вызывать местную ретенцию секрета с развитием локальных атрофических изменений. Закупорка протока микроконкрементами и микротельцами рассматривается как один из существенных патогенетических моментов развития слюннокаменной болезни. При этом высказывается предположение, что некальцифицированные микротельца являются основой для формирования рентгенонегативных конкрементов. Среди других многогранных факторов, способствующих развитию слюннокаменной болезни, также рассматриваются: нарушение в организме минерального обмена (прежде всего - фосфорно-кальциевого); гипо- и авитаминоз «А», приводящий к выраженному слущиванию эпителия выводных протоков и изменению рН слюны; нарушение минерального обмена в самой железе; нарушение электролитного состава слюны, возникающего на фоне нарушения обмена веществ при сахарном диабете и циррозе печени; наследственные нарушения ферментативной активности; снижение секреторной активности слюнной железы, которое сопровождается сгущением слюны с формированием геля; нарушение образования слюны с уменьшением скорости выделения ее, что способствует задержке элементов «ядра» будущего конкремента; врожденные нарушения анатомического строения протоковой системы слюнных желез в виде наличия участков неравномерного сужения и расширения протоков; особая топография выводного протока железы в виде ломаной линии с резкими изгибами, наличие заворота выводного протока железы; хронический воспалительный процесс в железистой ткани или выводных протоках (хронический сиалоаденит и сиалодохит) желез; недостаточное кровоснабжение слюнной железы. Преимущественная подверженность слюннокаменной болезни поднижнечелюстных желез объясняется, прежде всего, наиболее существенными анатомо-топографическими особенностями строения этих органов по сравнению с другими слюнными железами (относительно большая протяженность выводного протока железы с наличием выраженных изгибов его, относительно меньший диаметр устья выводного протока железы и большая подверженность его воздействию травматических агентов; выведение слюны из железы осуществляется против градиента силы тяжести), а также физико-химическими характеристиками самого секрета этой железы (более щелочная среда, насыщенность неорганическими компонентами, большое содержание слизи). Возможно также, что очень редкое образование камней в околоушной железе связано с тем, что в секрете этой железы обнаружен статхерин, являющийся мощным ингибитором осаждения из слюны фосфата кальция. Слюнные конкременты поднижнечелюстной железы чаще локализуются во внежелезистом отделе выводного протока железы (49,5–53,3 % случаев). В 39,4–40,8% случаев имеет место внутрижелезистое его расположение, и в 5,6–11,1% случаев отмечается одновременная локализация в обоих отделах протоковой системы железы (при наличии нескольких конкрементов). Размеры и форма слюнных камней весьма вариабельны. Прямой зависимости между размером камня и длительностью заболевания не установлено. Поверхность может быть гладкой или шероховатой. Конкременты, расположенные в протоке железы, как правило, плотные и могут иметь продолговатую, вытянутую, яйцевидную и шаровидную формы; расположенные в самой железе - чаще имеют менее плотную структуру и округлую форму (рис. 1).   а  б в Рис. 1. Слюнные конкременты: а)- различной локализации (удаленных из внутри- или внежелезистой частей протоковой системы поднижнечелюстной слюнной железы; б), в) – удаленные из основного протока поднижнечелюстной слюнной железы На поверхности конкрементов могут наблюдаться желобки или каналы, по которым происходил отток слюны. Плотность конкрементов может быть также различна. При слюннокаменной болезни поднижнечелюстных желез выделяют следующие стадии морфологических изменений: 1) очаговый лимфоцитарный сиалоаденит; 2) начальный интерстициальный фиброз слюнной железы; 3) хронический склерозирующий сиалоаденит с проявлениями вакатного ожирения; 4) атрофический склероз слюнной железы, вакатное ожирение. Большинство авторов выделяют три клинико-морфологические стадии течения слюннокаменной болезни: 1) начальную; 2) клинически выраженную; 3) позднюю. В начальной стадии болезни, характеризующейся отсутствием клинических симптомов воспаления, в железе отмечаются умеренно выраженные признаки хронического воспаления: развитие околопротоковых и околососудистых лимфогистиоцитарных инфильтратов, отек и разрыхление соединительной ткани, расширение и полнокровие кровеносных сосудов. При этом ацинусы (дольки железы) полностью сохранены, в них отмечается обильное накопление гликозаминогликанов и муцина, внутри- и междольковые протоки расширены, вокруг протоков отмечается увеличение и уплотнение коллагеновых волокон и наличие плотных лимфоидных инфильтратов. В клинически выраженной стадии заболевания могут возникать признаки типичного воспалительного процесса хронически-рецидивирующего характера. В железе при этом наблюдается выраженная атрофия ацинусов с сохранением небольших групп их, преимущественно слизистых, в склерозированной строме — диффузные круглоклеточные инфильтраты, представленные лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками, выводные протоки в виде муфт окружены плотной фиброзной тканью, в просветах скопления слущенных эпителиальных клеток и лимфоцитов. Поздняя стадия характеризуется почти полной атрофией паренхимы железы и замещением ее склерозированной соединительной тканью с выраженным ангиоматозом, внутридольковые протоки кистовидно расширены, либо щелевидно сужены за счет муфтообразного сдавления их гиалинизированной фиброзной тканью. Отмечается диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация, междольковые протоки деформированы за счет плотного лимфогистиоцитарного вала, окружающего их, эпителий их содержит слизепродуцирующие бокаловидные клетки. И. М. Эль-Хусейн (1995) предлагает выделять две клинико-морфологические формы слюннокаменной болезни: 1) с выраженными клиническими признаками хронического воспаления и 2) с хроническим воспалением в стадии обострения. Морфологически при хроническом сиалоадените с выраженными клиническими признаками воспаления в железе преобладают дистрофические и склеротические процессы на фоне липоматоза и невыраженного продуктивного воспаления. При хроническом воспалении в стадии обострения отмечается смена продуктивного характера воспалительной реакции на гнойную экссудативную, с образованием микроабсцессов в паренхиме железы и развитием периваскулярного и интерстициального отеков. При этом склеротические изменения выражены в еще большей степени. Следует отметить, что до настоящего времени нет единого взгляда по вопросу взаимосвязи и первичности слюннокаменной болезни и наблюдаемых при ней патологических изменений со стороны железистой ткани и выводных протоков. По мнению одних авторов, конкременты способны вызывать повреждение клеток протока с развитием воспалительного процесса — сиалодохита, а застойные явления являются благоприятным условием для распространения инфекции восходящим путем из полости рта в проток и паренхиму железы. Другие авторы считают, что слюннокаменную болезнь можно саму рассматривать как осложнение этих заболеваний. По нашему мнению, с учетом предполагаемой полиэтиологичности слюннокаменной болезни, оба эти взгляда вполне правомочны. Так, не исключено, что у некоторых пациентов она развивается на фоне патологических изменений паренхимы или выводных протоков железы и приводит к дальнейшему усугублению этих изменений. Когда же ведущим в развитии болезни является другой фактор, изменения со стороны паренхимы и выводных протоков железы могут носить вторичный характер. Подтверждением вышесказанного являются литературные данные и результаты собственных клинических наблюдений, когда при наличии слюнного конкремента у некоторых пациентов во время углубленного обследования отмечается практически полная структурно-функциональная полноценность исследуемой железы, а также то обстоятельство, что удаление конкремента у одних пациентов приводит к выраженной положительной динамике (вплоть до полной нормализации) структурно-функциональных изменений со стороны пораженной слюнной железы, что косвенно указывает на вторичность характера этих изменений. У других, несмотря на это, патологические изменения продолжают упорно прогрессировать с повторными образованиями новых слюнных конкрементов. ^ Слюннокаменную болезнь поднижнечелюстной железы у 71–80 % пациентов уже можно успешно диагностировать на основании характерных жалоб, данных развития заболевания, результатов обще клинических методов исследования и обзорной рентгенографии. Специальные методы исследования дают дополнительную информацию, которая позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями и уточнить отдельные моменты течения данного процесса. Несмотря на это, частота диагностических ошибок при слюннокаменной болезни составляет 29,8–40,0 %, когда данное заболевание принимается за хронический сиалоаденит, флегмону поднижнечелюстной области, обострение хронического тонзиллита, лимфаденит, опухоль, глоссалгию и др. Характерной жалобой пациентов является возникновение «образования» в поднижнечелюстной области на пищевой раздражитель, которое, как правило, спустя некоторое время самостоятельно исчезает. При этом болевой фактор на ранних стадиях заболевания может либо полностью отсутствовать, либо могут иметь место типичные «слюнные колики». Механизм возникновения «слюнных колик» — это болевой рефлекс на закупорку протока конкрементом и растяжение его слюной. Возможно и длительное бессимптомное течение заболевания, когда слюнной конкремент обнаруживается как случайная рентгенологическая находка при проведения лучевой диагностики в челюстно-лицевой области по каким-то другим причинам, либо первичное обращение к хирургу связано с проявлением обострения воспалительного процесса со стороны железы (сиалоаденит) или окружающих мягких тканей (абсцесс и флегмона). При клиническом обследовании пациента применяется бимануальная пальпация поднижнечелюстной железы и ее выводного протока. Для этого пальцы одной руки помещаются в полость рта на слизистую оболочку подъязычной области, а другой на кожу поднижнечелюстной области. Метод бимануальной пальпации позволяет достаточно четко определить плотный конкремент, располагающийся во внежелезистой части выводного протока железы, относительные размеры его, а так же изменения величины и консистенции самой слюнной железы. При массаже железы визуально оценивают относительную степень сохранения ее секреторной функции и характер выделяемого секрета. Ретроградное зондирование выводного протока с помощью специальных зондов, позволяет выявить находящийся в просвете протока не смещаемый конкремент. Не рекомендуется проводить зондирование протока в период обострения воспалительного процесса, так как это может привести к перфорации стенки воспаленного протока. При клиническом обследовании могут также определяться слюнные свищи, возникновение которых связано с прободением (пенетрацией) конкрементом стенки выводного протока либо с предшествующими хирургическими вмешательствами. При определении клинических стадий слюннокаменной болезни, начальная стадия характеризуется отсутствием клинических симптомов воспаления. На первый план выступают явления застоя слюны, возникающие в связи с повышением секреторной нагрузки в процессе приема пищи, особенно со слюногонным эффектом. Возникают «слюнная колика» и увеличение в размерах железы, которые самопроизвольно проходят. Железа мягкая и безболезненная. При массаже из протока выделяется прозрачная слюна, либо она отсутствует. Пальпируется участок уплотнения в области протока или железы. При клинически выраженной стадии болезни могут возникать признаки типичного воспалительного процесса хронически-рецидивирующего характера, осложняющие течение заболевания. Обострения воспалительного процесса могут протекать достаточно легко и при минимальном воздействии быстро купироваться, но иногда развиваются и как острый гнойный воспалительный процесс (гнойный сиалоаденит, абсцесс, флегмона), требующий активного лечения. После купирования острых воспалительных явлений, железа длительное время остается плотной, при этом слюна может быть прозрачной или слизеподобной. В поздней стадии заболевания обострения наблюдаются значительно реже, симптоматика не резко выражена, имеется уплотненная увеличенная железа с клиническими признаками, характерными для сиалодохита и хронического сиалоаденита. Между размерами конкремента и степенью нарушения слюноотделения не существует прямой взаимосвязи. Встречаются случаи, когда конкременты даже больших размеров обнаруживаются как случайная рентгенологическая находка. Иногда небольшие конкременты вызывают типичную клиническую симптоматику. А. Б. Денисов и соавт. (1996) выделяют следующие клинические периоды слюннокаменной болезни: 1) локализация конкремента внутри ткани железы без клинических проявлений заболевания (такие конкременты обнаруживаются случайно); 2) перемещение конкремента по протоку, в результате которого слюноотделение становится фазным: фаза задержки слюны и фаза ее опорожнения. Частичная или полная закупорка протока в фазу задержки сопровождается «слюнными коликами». В результате нарушения оттока слюны из железы и механического повреждения стенки протока конкрементом могут наблюдаться клинические проявления, характерные для сиалоаденита и сиалодохита. Длительная закупорка протока железы приводит к атрофии железистой ткани. Лучевые методы исследования являются ключевыми в плане проведения дифференциальной диагностики слюннокаменной болезни с другими заболеваниями и определения адекватного метода лечения. За счет наличия в составе слюнных конкрементов неорганического компонента, большинство их являются рентгенопозитивными, хорошо визуализируются при обзорной внеротовой рентгенографии поднижнечелюстной области и внутриротовой рентгенографии дна полости рта. При этом конкремент, находящийся в переднем и среднем отделе выводного протока, лучше выявляется при рентгенографии дна полости рта, а при внутрижелезистом расположении и в начальном отделе протока — на рентгенограмме поднижнечелюстной области в боковой проекции. Однако 15–40 % слюнных конкрементов являются рентгенонегативными и не выявляются при обзорной рентгенографии . ^ основана на ретроградном заполнении протоковой системы и паренхимы железы рентгеноконтрастным веществом с последующим проведением рентгенографии. Данный метод широко применяется в диагностике заболеваний больших слюнных желез и по-прежнему высоко информативен при слюннокаменной болезни. В настоящее время в качестве рентгеноконтрастного вещества при сиалографии общепринято применять только водорастворимые контрасты, используемые в медицине (верографин, урографин, кардиотраст и другие), которые не оказывают выраженного отрицательного воздействия на железистую ткань. На контрастной сиалограмме определяются как рентгенопозитивные, так и рентгенонегативные (по наличию дефекта наполнения) конкременты, их локализация и относительные размеры. Кроме этого, дополнительно получают информацию об изменениях со стороны протоковой системы железы, а по скорости резорбции контраста можно судить и о сохранении функциональной активности пораженного органа. К относительному недостатку данного метода можно отнести достаточно быстрое исчезновение контраста из протоковой системы, что обусловливает необходимость введения контраста непосредственно в рентген-кабинете. Кроме этого, требуются определенные профессиональные навыки со стороны врача, выполняющего данное исследование, так как чрезмерное продвижение по протоку проводящего контраст катетера или введение контраста под большим давлением могут способствовать ретроградному смещению конкремента в более неблагоприятную зону локализации. Применение данного метода исследования не желательно в период обострения воспалительного процесса, так как введение в проток контрастного вещества может вызвать дополнительную травму ткани железы и затруднить отток секрета из железы, в связи с дополнительным смещением конкремента, а также при повышенной чувствительности к препаратам йода. ^ позволяет избежать наложения на изображение слюнных желез костных структур черепа за счет того, что в начале, до введения контраста, в память компьютера записывается изображение исследуемой зоны, которое затем вычитается из изображения данной зоны, полученного после введения контраста. Метод функциональной дигитальной субтракционной сиалографии, кроме этого, по времени заполнения протоковой системы и паренхимы железы и времени освобождения их от контрастного вещества позволяет судить о степени поражения протоков и паренхимы железы, а также дает возможность выявить смещаемость конкремента по протоку. ^ в 98 % случаев позволяет выявить как рентгенопозитивные, так и рентгенонегативные конкременты, определить их локализацию, размеры, а также относительное изменение размеров и структуры пораженной железы. С целью получения уточняющей информации о состоянии протоковой системы железы данный метод может применяться в сочетании с контрастной сиалографией или внутривенным введением рентгеноконтрастного вещества. ^ слюнных желез основано на разной способности тканей отражать ультразвуковые колебания, в зависимости от плотности их структуры. Применяя разные типы датчика, исследование может проводиться как со стороны кожных покровов, так и слизистой оболочки полости рта. При сонографии достаточно хорошо визуализируются слюнные конкременты, в том числе и рентгенонегативные, можно определить их размеры и локализацию. Метод позволяет определить размеры самой железы, а по изменению эхогенности дает определенную информацию о степени структурных изменений железистой ткани — замещении ее акустически более плотной соединительной тканью. Большинство исследователей отмечают высокую информативность данного метода (до 92–97 %) в диагностике слюннокаменной болезни. Однако некоторые авторы отмечают снижение информативности метода до 61 % при небольших размерах конкремента (диаметр 2,5–3,0 мм) и обострении воспалительного процесса. Безвредность данного метода для организма пациента позволяет применять его для динамического наблюдения за развитием патологического процесса, осуществлять контроль за эффективностью лечения. С целью уточнения структурно-функциональных изменений со стороны железы, пораженной слюннокаменной болезнью, могут применяться методы радионуклидной диагностики — сканирование слюнных желез, сиалосцинтиграфия, радиометрическое исследование слюны. Имеются единичные работы по применению магнитно-резонансной компьютерной томографии в диагностике слюннокаменной болезни. Наибольшей информативностью обладает магнитно-резонансная компьютерная сиалография. Относительно новым методом исследования в диагностике слюннокаменной болезни является фиброэндоскопия слюнных желез, основанная на применении ультратонкой волоконной оптики, вводимой через основной проток слюнной железы. Дифференциальную диагностику слюннокаменной болезни проводят с другими заболеваниями слюнных желез: сиалоаденитами (особенно миоэпителиальный сиалоаденит, для которого характерна интенсивная лимфоидная инфильтрация с включением в инфильтраты эпимиоэпителиальных островков с камнями-кальцификатами); опухолями; кистами; реактивно-дистрофическими изменениями слюнных желез. Также дифференцировать заболевание следует с патологическими процессами, не связанными со слюнными железами, но локализованными в зоне их анатомического расположения или их выводных протоков: поражениями лимфатических узлов различной этиологии с явлениями их обизвествлении (петрификации); кавернозной гемангиомой с наличием флеболитов (обизвествленных внутрисосудистых тромбов); инородными телами мягких тканей дна полости рта (фрагменты удаленных зубов и костной ткани); патологическими изменениями со стороны нижней челюсти (остеома, остеофиты, ретенированные зубы, одонтома, хронический остеомиелит). Анализ данных исследований, проведенных на базе клиники кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета, позволяет отметить, что проведение тщательного клинического обследования в большинстве случаев позволяет правильно диагностировать у пациента слюннокаменную болезнь поднижнечелюстной железы, особенно если конкремент находится во внежелезистом отделе выводного протока железы, и его относительно легко можно обнаружить уже при проведении бимануальной пальпации. Сложности в пальпаторном обнаружении конкремента могут возникать при небольших размерах его, во время обострения воспалительного процесса, наличии выраженного рубцового процесса после неоднократных предшествующих оперативных вмешательств или когда он находится ниже мышечной диафрагмы дна полости рта. Однако при обследовании недостаточно только установить правильный диагноз и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Предоперационное обследование пациента со слюннокаменной болезнью предполагает, кроме этого, уточнение ряда других моментов, которые являются определяющими в выборе конкретного метода лечения данной патологии. Это относится, в первую очередь, к характеристикам конкрементов: определяется их локализация, количество, размеры, форма, способность к свободному перемещению по протоку. Вторым важным моментом является уточнение степени структурно-функциональных изменений со стороны самой слюнной железы и ее выводных протоков. Применение обзорной рентгенографии целесообразно при локализации конкремента в области устья и дистального отдела выводного протока слюнной железы. При выполнении исследования лучше использовать дентальную рентгенологическую установку и проводить внутриротовую рентгенографию (рис. 2).  Рис. 2. Визуализация конкремента при внутриротовой обзорной рентгенографии дна полости рта Диагностическая эффективность метода составила, по нашим данным, 70,8 %. Особенностью выполнения данной рентгенографии является то, что пленку необходимо помещать не «под язык», а «на язык», что дает возможность значительно расширить поле исследования без существенной потери качества изображения. Обзорные внеротовые рентгенограммы реже дают интересующую нас информацию (диагностическая эффективность составила 64,3 %) и могут применяться при подозрении на внутрижелезистое расположение конкремента или для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (рис. 3). Необходимо напомнить, что некоторые слюнные конкременты могут быть рентгенонегативными и при обзорной рентгенографии не визуализируются (рис. 4). Недостатком данного метода также является полное отсутствие информации о состоянии железистой ткани и протоковой системы исследуемой железы.   Рис. 3. Визуализация конкрементов при обзорной рентгенографии поднижнечелюстной области   |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
В челюстно- лицевой хирургии Бгму и. О. Походенько- чудакова; к м н., доц кафедры челюстно- лицевой хирургии бгму л. И. Тесевич;... |
|
Тесевич Л. И., к м. н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии бгму; Рудая Е. В., заведующая отделением |
|
Ирование восстановительных операций в челюстно- лицевой области. Показания и противопоказания. Учебно- Р е ц е н з е н т ы: зав кафедрой челюстно- лицевой хирургии бгму, доцент А. В. Глинник; зав кафедрой... |
|
Профилактика и лечение кариеса разной степени активности артюшкевич А. С. доктор медицинских наук, |
|
Кафедра стоматологии детского возраста Рецензенты: зав каф челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования,... |
|
Отделение челюстно-лицевой хирургии (стоматологическое) Отделение челюстно-лицевой хирургии оказывает помощь взрослым и детям c заболеваниями и травмами... |
|
И челюстно-лицевой хирургии в белоруссии Становление хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в Беларуси тесно связано с развитием... |
|
Научная программа: Вклад профессоров Б. Д. Кабакова и Н. М. Александрова в развитие отечественной |
|
А. В. Лепилин [и др.] // Стоматология. 2007. N c. 55-57 Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Посвящается 40-летию кафедры хирург... |
|
Гуз «Вологодская областная больница №1» положение об отделении челюстно-лицевой хирургии (стоматологическом) Отделение челюстно-лицевой хирургии (стоматологическое) является структурным подразделением, входящим... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям