В челюстно- лицевой хирургии
|
|
Скачать 0.8 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Учебное пособие Минск 2006 УДК 617.52-089.5(075.8) ББК 56.6.я73о28 Авторы: зав. кафедрой челюстно- лицевой хирургии БГМУ, д.м.н., проф. О.П. Чудаков; д.м.н., проф. кафедры челюстно- лицевой хирургии БГМУ И.О.Походенько- Чудакова; к.м.н., доц. кафедры челюстно- лицевой хирургии БГМУ Л.И. Тесевич; зав. отд. анестезиологии и реанимации 9 ГКБ г. Минска, к.м.н. А.М.Дзядзько; врач- анестезиолог отд. анестезиологии и реанимации 9 ГКБ г. Минска Г.В.Янкович. Рецензенты: зав. каф. челюстно- лицевой хирургии БелМАПО, д.м.н., профессор А.С.Артюшкевич; Утверждено научно-методическим советом университета в качестве учебного пособия протокол № Общее обезболивание в челюстно- лицевой хирургии.Учебное пособие /О.П. Чудаков, И.О.Походенько- Чудакова, Л.И. Тесевич, А.М.Дзядзько, Г.В.Янкович. - Мн.: БГМУ, 2006 - с. с ил. Содержит блок современной информации по общему обезболиванию в челюстно- лицевой хирургии. Предназначено для студентов стоматологического, лечебно- профилактического, военно- медицинского факультетов, врачей – интернов, клинических ординаторов. УДК 617.52-089.5(075.8) ББК 56.6. я73о28 Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2006 ^ АД – артериальное давление, АТ – акупунктурная точка, БГМУ – Белорусский государственный медицинский университет, г – грамм, ГКБ – городская клиническая больница, ГОМК – гамма оксимасляная кислота, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИВЛ – искусственная вентиляция легких, имп/сек – импульсов в секунду, л – литр, л/мин – соотношение литров в минуту, мг- миллиграмм, мг/кг – соотношение миллиграмм на килограмм, мин. – минуты, мл – миллилитр, мл/кг – соотношение миллилитр на килограмм, н.э. – наша эра, НЛА – нейролептанальгезия, об. % - объемных процентов, ОЦК – объем циркулирующей крови, рис. – рисунок, с – секунда, см – сантиметр, см³ - сантиметр кубический, СССР – Союз Советских Социалистических Республик, СТ-1341 – альтезин (althesin) стероидный препарат анестетик, США – Соединенные Штаты Америки, ЦНС – центральная нервная система, ч – часы, AP – аурикулярные акупунктурные точки, ASA – Американская ассоциация стоматологов, C – меридиан сердца, E – меридиан желудка, F – меридиан печени, GI – меридиан толстой кишки, IG – меридиан тонкой кишки, MC – меридиан перикарда, MI/кг – соотношение международных единиц на килограмм, P – меридиан легких, PN – новые акупунктурные точки, R – меридиан почек, RP – меридиан селезенки – поджелудочной железы, TR – меридиан трех обогревателей, V – меридиан мочевого пузыря, VB – меридиан желчного пузыря, VC – переднесрединный меридиан, VG – заднесерединный меридиан. Общее обезболивание как научно обоснованный метод стал применяться с середины XIX в. Crawford W.Long 30 мая 1842 г. впервые применил эфирный наркоз при удалении опухоли затылка. Однако об этом стало известно только в 1852 г. Первая публичная демонстрация эфирного наркоза была произведена 16 октября 1846 г. В этот день в Бостоне профессор Гарвардского университета Дж. Уоррен удалил опухоль в поднижнечелюстной области больному под эфирным усыплением. Наркотизировал больного дантист У. Мортон. Дата 16 октября считается днем рождения современной анестезиологии. В стационарных отделениях челюстно- лицевой хирургии оперативное лечение проводится больным с разнообразными, иногда довольно сложными патологическими процессами. Им производятся трудоемкие, а зачастую длительные и весьма тяжелые оперативные вмешательства, требующие обеспечения адекватного обезболивания и целенаправленного поддержания таких основных функций организма, как дыхание и кровообращение. Очевидно, что такие операции могут быть выполнены только с применением общего обезболивания. По данным А.Ф.Бизяева (1992) в общем обезболивании на амбулаторном хирургическом и терапевтическом стоматологическом приеме нуждается от 0,4 до 1% взрослого населения. Согласно классификации международной ассоциации анестезиологов существуют 4 вида анестезии:
Общая анестезия условно делится на ингаляционную и неингаляционную. Под термином «общее обезболивание» подразумевают такие методы медикаментозного и не медикаментозного воздействия на организм человека, при которых развивается состояние обратимого разлитого торможения центральной нервной системы, сопровождающееся анестезией, угнетением рефлекторной активности (нейролептаналъгезия) и выключением сознания (наркоз). При этом введение в организм определённых средств соответствующего типа действия, использование специального оборудования обеспечивает адекватное поддержание и управление основных функций организма больного (дыхание, кровообращение и др.). Наркоз. Под наркозом (греч. narcosis — усыпление) понимают такие способы общего обезболивания, при которых чувство боли подавляется наркотическими веществами, вызывающими утрату сознания и угнетение центральных отделов нервной системы, связанных с восприятием и формированием болевых ощущений. В настоящее время термин «наркоз» в научной литературе используется редко. Чаще употребляется термин «общая анестезия». Термин «общая анестезия» или «наркоз» всегда подразумевает выключение сознания пациента.Средства для общей анестезии подразделяют на ингаляционные и неингаляционные в зависимости от путей доставки в организм пациента. ^ Газонаркотические смеси, поступая в организм пациента через верхние дыхательные пути в легкие, достигая определенной концентрации, способны обеспечить хирургическую стадию наркоза. ^ - летучая, с резким запахом, бесцветная, прозрачная жидкость, легко испаряющаяся. Классический ингаляционный анестетик, открывший новую эпоху в медицине. Именно эфиром была проведена первая общая анестезия в 1946 году. Эфир образуется при нагревании смеси серной кислоты и этилового спирта. Эфирные пары хорошо горят, в смесях взрывоопасны, что ограничило его применение в настоящее время в анестезиологии. Разлагается под действием света, влаги, воздуха с образованием вредных примесей. Выпускается в темных флаконах с притертой пробкой по 150 мл. Обладает большой терапевтической широтой, гипнотическими (снотворными) и обезболивающими свойствами. Сильный анестетик, концентрация паров эфира во вдыхаемой смеси 2—5 об.% обеспечивает поддержание наркоза. Для достижения глубоких стадий наркоза требуется подача 10—12 об. %. Не используется в цивилизованных странах с конца 70-х годов. ^ бесцветный газ, тяжелее воздуха, масса 1 л его - 1,977 г. Выпускается в стальных баллонах серого цвета, в жидком состоянии, под давлением 50 атмосфер. Один кг жидкой закиси азота дает 500 л газа. В настоящее время в чистом виде не применяется, а используется только в смеси с кислородом в соотношении не более 2:1. Закись азота — слабый анестетик, поэтому применяется в комбинации с более сильными. Преимущества:
Недостатки:
Противопоказания: Закись азота вытесняет азот из полостей заполненных воздухом, что может привести к увеличению объема закрытых патологических полостей. Поэтому ее применение противопоказано, если имеет место:
Фторотан (phthorothanum) - введен клиническую практику в 1956 году, обладает сильным, не раздражающим дыхательные пути наркотическим действием (сильнее эфира в три раза). Выпускается в темных флаконах по 50 мл, так как разлагается на свету. В сочетании с другими смесями не взрывоопасен и не горит, положительные наркотические свойства позволили занять ему ведущее место в анестезиологии, особенно в педиатрической. В настоящее время, при отсутствии противопоказаний, использование фторотана в невысоких концентрациях (0,35-0,7об%) в смеси с закисью азота и внутривенным введением наркотических аналгетиков является наиболее частой методикой в нашей стране при поддержании анестезии (базис-наркозе). Это обеспечивает управляемую, безопасную и достаточную по глубине анестезию с быстрым восстановлением сознания после операции. Фторотан — сильный анестетик. В клинике используется в дозе от 0,5 до 3 об. %, для поддержания хирургической стадии наркоза подается 0,5—1 об.%. Преимущества:
Недостатки:
^ В 80-х и 90-х годах были введены в клиническую анестезиологическую практику европейских стран, США и Японии новые ингаляционные средства для наркоза: изофлюран, дезфлюран, севофлюран, которые позволили существенно повысить безопасность и качество ингаляционной анестезии за счет улучшенных фармакокинетических и фармакодинамических свойств. В РБ проходит регистрацию изофлюран и севофлюран. Изофлюран показан при операциях на ЦНС, кардиохирургии, хирургии печени, где он обладает преимуществами перед фторотаном. Во время анестезии изофлюраном (и другими современными агентами) может применяться адреналин. Вместе с тем, изофлюран имеет резкий, раздражающий дыхательные пути запах, чаще вызывает дрожь и рвоту после операции. Севофлюран отличается очень высокой управляемостью и может использоваться для вводной масочной анестезии, что позволяет проводить короткие вмешательства, особенно у детей с использованием ингаляционной масочной анестезии. Имеет приятный запах, не раздражает дыхательные пути, не токсичен. Изофлюран и севофлюран - дорогостоящие средства и для проведения анестезии этими средствами используется методика закрытого (реверсивного) контура. ^ Тиопентал-натрия (thiopentalum natrium). Используется с 1932 года. Наиболее популярный препарат для вводной анестезии и кратковременных внутривенных анестезий для болезненных манипуляций, оперативных вмешательств и процедур. Для амбулаторной стоматологии и проведения анестезий при манипуляция в полости рта без интубации трахеи использовать не рекомендуется , т.к. в обычных дозировках не устраняет глоточно-гортанных рефлексов, недостаточно управляем. Растворы нестойкие и разлагаются в течение часа, поэтому должны использоваться свежеприготовленными (1—2—5% растворы). Длительность действия 15—30 мин. используется для вводного наркоза, при проведении кратковременных амбулаторных и стационарных операций. Для поддержания наркоза применяется в нейрохирургии. Используется как противосудорожное средство при оказании экстренной помощи. Выпускается во флаконах 0,5—1 г сухого вещества, высшая разовая доза 1 г. Вводится внутривенно, засыпание происходит при дозе 200—500 мг. В последние годы в амбулаторной практике активно вытесняется пропофолом. ^ натриевая соль гамма оксимасляной кислоты (ГОМК)). Содержится в мозговой ткани человека и является одним из продуктов цикла Кребса, участвуя в синтезе жирных кислот. Усиливает действие анестетиков и анальгетиков, вызывая общую анестезию. Форма выпуска в ампулах по 10 мл 20% раствора. Вводится внутривенно 70—200 мг/кг. Внутрь в дозе 100—150 мг/кг. В настоящее время используется у больных с тяжелой гиповолемией, шоком для вводного наркоза и поддержания. В амбулаторной практике не используется. Преимущества:
2) противосудорожное действие;
Недостатки:
Противопоказан к применению в амбулаторно-поликлинической практике. ^ кеталар, кетанест, калипсол) - анестетик, избирательно действующий на центральную нервную систему, вызывая «диссоциативную» анестезию (функция одних отделов ЦНС угнетается, других - стимулируется). Вводится внутривенно в дозе 1—-3 мг на 1 кг веса и внутримышечно 6—8 мг/кг с содержанием в 1 мл от 10 до 50 мг кетамина. Наркоз при внутривенном введении наступает через 15—20 с, при внутримышечном введении - через 2—4 мин. и может длиться 15—20 мин в амбулаторных условиях и до 6—7 ч поддерживается в условиях стационара. Это единственный неингаляционный анестетик, обладающий, помимо снотворного, еще и аналгетическим свойством. Кроме того, кетамин не угнетает гемодинамику, дыхание, гортанно-глоточные рефлексы. Кетаминовый наркоз применяется в различных вариантах: внутривенный мононаркоз, внутримышечный мононаркоз, внутривенный кетаминовый наркоз в сочетании с релаксантами и ИВЛ, внутривенный или внутримышечный вводный наркоз и общий наркоз в комбинации с другими анестетиками. Для предотвращения галлюцинаций, возбуждения кетамин комбинируют с бензодиазепинами (диазепам, мидазолам). Есть данные, указывающие на продолжительное угнетение и длительное восстановление когнитивных функций ЦНС (память, оперативное мышление) после кетаминовой анестезии. После периода популярности кетамина, в настоящее время сфера использования его сузилась до следующих клинических ситуаций:
Преимущества:
2) хорошее анальгетическое действие;
Недостатки:
Противопоказан при артериальной гипертензии, лицам с эклампсией и в состоянии преэклампсии. ^ – наиболее современный неингаляционный анестетик, внедрен в клиническую практику в начале 90-х годов. Выпускается в ампулах по 20 мл 1% раствора. Вводится только внутривенно. Обладает рядом уникальных свойств, которые приближают его к т.н. «идеальному» анестетику. Обладает высокой управляемостью (период полужизни 12 минут), что позволяет использовать его как для вводной анестезии, так и для поддержания. Угнетает гортанные и глоточные рефлексы, создает достаточные условия для интубации трахеи без миорелаксантов, является препаратом выбора для установки ларингеальной маски. Идеален для амбулаторной практики, т.к. не вызывает остаточной седации и нарушений координации. Обладает мощным противорвотным действием. В малых дозах вызывает седацию с анксиолитическим эффектом. Рекомендуется как препарат выбора при анестезии у больных с аллергией, бронхиальной астмой. Не обладает аналгетическими свойствами, при проведении анестезии необходимо дополнительное введение аналгетиков (фентанил). У больных с гиповолемией, нарушениями ритма сердца должен применяться осторожно из-за возможной тяжелой гипотензии и брадикардии (препарат вызывает вазодилятацию и замедление проводимости). Пропофол вызывает дозозависимое угнетение дыхания, особенно при быстром введении. Должен вводиться в крупные вены. При введении в вены малого калибра больными отмечается болезненность, возможны флебиты. 2.Нейролептанальгезия (НЛА). В отличие от общей анестезии при НЛА сознание больного не выключается. НЛА достигается внутривенным введением сильного анальгетика и нейролептического препарата. При использовании местной анестезии НЛА позволяет проводить хирургические вмешательства без добавления наркотических средств. В чистом виде не применяется из-за выраженных побочных эффектов и осложнений. В настоящее время применяется как компонент общей анестезии в комбинации с общим ингаляционным или неингаляционным средством, обеспечивающим выключение сознания и амнезию (чаще всего закись азота и галотан). Часто используется для потенцирования местной анестезии. 3. Атаралгезия Разновидностью нейролептаналгезии является атаралгезия. Состояния «атараксии» и выраженной аналгезии достигают с помощью седативных препаратов и анальгетиков (седуксен, мидазолам, фентанил, морфин, промедол). Сочетание атаралгезии с местной анестезией широко используют у челюстно- лицевых больных при проведении оперативных вмешательств в условиях стационара и поликлиники. ^ Дроперидол (dehydrobenzpiridol). Нейролептик из группы бутирофенолов. Является сильным противошоковым и центральным противорвотным средством, Форма выпуска — флаконы по 10 мл с содержанием 25 мг активного вещества. Вводится внутривенно, максимальный период действия составляет 30—40 мин. В современной анестезиологической практике применяется с противорвотной целью (достаточно 0,3-0,5 мл 0,25% раствора). Для обеспечения нейро-вегетативной блокады как компонента общего обезболивания (нейролептаналгезия) в последние годы применяется реже. Как нейролептик вызывает состояние « минерализации» - внешнего полного равнодушия к происходящему, которое сопровождается выраженной дислепсией (тягостным запоминающимся состоянием с тревогой и беспокойством, которое тяжело переносится больными). При использовании больших доз может вызвать нейролептический синдром (кривошею, слюнотечение, экстрапирамидные расстройства). Фентаиил (fentanil - септинал, фенталцитрат) — очень сильный анальгетик: при внутривенном введении сильнее морфия в 100 раз (в эквипотенциальных дозах). Действует в течение 15—20 мин. Форма выпуска в ампулах по 2 и 10 мл, с содержанием 0,05 мг в 1 мл. Применяется в сочетании с дроперидолом для премедикации и во время поддержания анестезии как ингаляционной так и неингаляционной (антидоты - налоксон, налорфин). Диазепам (diazepanum - седуксен, сибазон). Первый бензодиазепин, по фармакологическому воздействию – транквилизатор. Обладает седативным, снотворным, противосудорожным, центральным миорелаксирующим и аксиолитическим действием. Наиболее выражены первые 3 эффекта из перечисленных. Используется для премедикации внутрь в дозе 5—10 мг за 1 ч — 1,5 ч до операции и атаральгезии внутривенно по 10—20 мг препарата. В амбулаторной анестезиологической практике, для премедикации вне госпитальных условий используется реже из-за длительности действия (период полужизни больше 48 часов). В нашей стране наиболее часто используется из-за дешевизны. Противопоказан при острых заболеваниях печени и почек, а так же тяжелой форме миастении. Мидазолам (дормикум) – в анестезиологии используется с 1984 года. В настоящее время основной препарат бензодиазепинового ряда в анестезиологии. Обладает следующими преимуществами при использовании в анестезиологии и, особенно в амбулаторной практике: мощный снотворный, седативный и противотревожный эффект. Последний особенно полезен у амбулаторных больных, проявляется при использовании малых доз препарата (не вызывающих потерю сознания и выраженную седацию – 1,25 – 2,5 мг). Является препаратом выбора для предотвращения вегетативных синкопальных состояний в амбулаторной стоматологической практике, связанных со страхом и тревогой (обмороки, коллапсы и др.) при проведении местной анестезии. Может назначаться парентерально, внутрь в виде таблеток, сиропа (у детей), ректально. Период полураспада – 14 минут. Препарат также вызывает в соответствующих дозах антеградную амнезию (пациент не помнит момента операции, хотя и находился в сознании). |
не очень плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям