И комплексное лечение заболеваний периодонта
|
|
Скачать 1.07 Mb.
|
|
^ На основании проведенного клинического исследования пациента устанавливается диагноз согласно принятой классификации болезней периодонта. Международная классификация болезней десны и периодонта (МКБ-10): К.05.0 острый гингивит. К 05.1 хронический гингивит: 5.10 простой маргинальный; 5.11 гиперпластический; 5.12 язвенный; 5.14 десквамативный; 5.18 другие. К 05.2 острый периодонтит: 5.3 хронический периодонтит; 5.30 простой; 5.31 сложный; 5.38 другие. К 05.4 периодонтозис. К 05.5 другие. К 06.0 рецессия десны. Классификация болезней периодонта (ХVI Пленум Всесоюзного общества стоматологов, ноябрь, 1983, Ереван).
В 2002 году разработана классификация болезней периодонта профессором БГМУ Л.Н. Дедовой. В классификации отражены топография, морфология, течение, форма, стадия, тяжесть, распространенность патологического процесса, что улучшает диагностику и лечение заболеваний периодонта, а также дает возможность прогнозировать и дифференцированно превентивно лечить эти болезни. Подробнее с данной классификацией можно ознакомиться в «Стоматологическом журнале» № 2 за 2002 год. ^ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИОДОНТА 5.1. Гингивит — воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления. Для гингивита независимо от клинико-морфологической формы характерны следующие дифференциально-диагностические признаки:
Острый гингивит:
Острый язвенно-некротический гингивит. По классификации ВОЗ относится к группе болезней, вызываемых спирохетами. Это острое воспаление десны с преобладанием явлений альтерации. Развивается на фоне предшествующего ему катарального воспаления. На ранних стадиях развития некротические изменения определяются, как правило, в области одного — двух межзубных сосочка, чаще в переднем отделе зубного ряда. На фоне хронического катарального гингивита в области вершины десневого сосочка на его вестибулярной поверхности развивается некроз, который быстро занимает всю межзубную поверхность и десневой край. Процесс распространяется на прикрепленную десну, распространяясь к соседним зубам. На поверхности некротических участков образуется мягкий грязно-серый налет, состоящий преимущественно из некротических масс, лейкоцитов, фибрина, бактерий. При удалении налета обнажается изъязвленная кровоточащая поверхность. Язвы мягкие при пальпации сильно болезненные. Расположены на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки. Имеют неровные контуры. Субъективным симптомом является сильная боль, которая возникает на самых ранних этапах развития болезни. Сильная болезненность препятствует проведению гигиенических процедур, поэтому при осмотре полости рта выявляется большое количество зубных отложений, повышенная саливация. Запах изо рта достаточно характерный. Язвенно-некротический гингивит сопровождается регионарным лимфаденитом. Лимфоузлы увеличены, плотные при пальпации, болезненны. Язвенно-некротический гингивит сопровождается повышением температуры до 38–39С, наблюдаются другие признаки интоксикации (слабость, сонливость, головная и мышечная боли, диарея, отсутствие аппетита). Диагностика язвенно-некротического гингивита не вызывает трудностей. Для подтверждения диагноза возможно проведение микробиологического исследование (выявление фузобактерий и спирохет). Необходимо помнить, что язвенно-некротический гингивит является маркером ВИЧ-инфекции. Перикоронорит. Перикоронорит — это воспаление слизистого капюшона, покрывающего не полностью прорезавшийся зуб. Чаще всего десна воспаляется при прорезывании зубов «мудрости». Причиной воспаления является скопление налета, пищевых остатков под капюшоном. Заболевание может иметь длительное вялое течение. К стоматологу пациенты обращаются, как правило, в острую фазу заболевания. При этом жалобы предъявляют на сильную постоянную боль в области причинного зуба, часто иррадиирующую в ухо, горло, дно полости рта, боль при глотании, нарушение общего состояния, повышение температуры тела. При осмотре выявляется ассиметрия лица, за счет отека мягких тканей (например, угла нижней челюсти при перикоронорите от зубов 38, 48), лимфотические узлы увеличены, плотные, не спаяны с окружающими тканями, при пальпации болезненны. При осмотре полости рта десна, покрывающая зуб гиперемирована, отечна, резко болезненна при пальпации, может быть изъязвлена, травмирована зубами противоположной челюсти. Переходная складка в области причинного зуба сглажена, болезненна. Из-под капюшона выделяется экссудат. ^ Причиной данного заболевания чаще всего являются инородные предметы (косточки рыбы, щетина зубной щетки и т. д.), которые проникают в десну, вызывая развитие воспаления. Местно воспаление проявляется локализованным, резко болезненным увеличением десны. Обычно патология ограничена межзубным сосочком или маргинальной десной. На ранних стадиях десна красная, припухшая, гладкая и блестящая. Через 1–2 суток возникает флюктуация, с возможным выделением гнойного экссудата при пальпации десны. Зубы могут реагировать на перкуссию. Иногда может нарушаться общее состояние. Явлениями острого воспаления в десне проявляются также герпетический гингивостоматит и аллергический гингивит. ^ Простой маргинальный гингивит. Медленно текущее, длительное заболевание. Заболевание начинается незаметно для больного и проявляется лишь периодической кровоточивостью десен преимущественно при чистке зубов. Так как начало и развитие простого хронического маргинального гингивита не сопровождается болью, пациент обычно не обращается к врачу за лечением. Нередко больные перестают чистить зубы для предотвращения кровоточивости десны. Все это ведет к быстрому ухудшению состояния десны. При осмотре у больных хроническим простым маргинальным гингивитом отмечается гиперемия с цианотичным оттенком преимущественно межзубной, либо межзубной и маргинальной десны. Межзубные сосочки отечны, контуры их сглажены. Всегда наблюдается большее или меньшее количество мягкого и минерализированного зубного налета в пришеечной области и в межзубных промежутках. При зондировании десневой борозды отмечается положительный симптом кровоточивости. Следует указать, что демонстрация кровоточивости десны, наряду с окрашенным зубным налетом пациенту является одним из самых эффективных методов мотивации личной гигиене полости рта. При зондировании не выявляется нарушение зубодесневого прикрепления. На рентгенограмме нет изменений костной ткани, компактная пластинка не нарушена. ^ Гиперпластический гингивит представляет собой преимущественно хронический воспалительный процесс в десне с преобладанием пролиферации. В развитии этой формы гингивита большое значение имеет длительность воздействия этиологического фактора, на фоне предрасполагающих местных и общих причин. Таких как скученность зубов, пришеечный кариес, нависающие пломбы, ортодонтическое лечение, нерациональное протезирование, протекающих при гормональных изменениях в организме (беременность, подростки, больные эпилепсией) или при приеме лекарственных препаратов (гидантонин, дифенин). Гиперпластическому гингивиту, как и язвенно-некротическому гингивиту, предшествует катаральное воспаление. Под воздействием указанных выше факторов процесс в десне приобретает хронический характер, с превалирующими явлениями пролиферации. Для гиперпластического гингивита характерны типичные дифференциально-диагностические признаки, присущие для всех форм гингивита, наиболее важными для дифференциальной диагностики являются сохранение целостности зубодесневого прикрепления и отсутствие деструктивных изменений в костной ткани. Характерным для гиперпластического гингивита является выявление десневого кармана. Клинически различают две формы гиперпластического гингивита: отечная и фиброзная. Жалобы больных и внешний вид при этих формах отличны. При отечной форме десна увеличена в размере (увеличенная десна может покрывать всю коронку зуба), гиперемирована либо чаще цианотична, пастозна, мягкая при пальпации. Кровоточивость десны определяется при легком зондировании. Положительный симптом кровоточивости может отмечаться даже при пальпации увеличенной десны. Жалобы пациенты преимущественно предъявляют на увеличение размеров десны и кровоточивость. При фиброзной форме больных беспокоит лишь необычный вид десны. Действительно при осмотре десневые сосочки, маргинальный край увеличены в размере, покрывают часть коронки зуба, но при этом имеют нормальный цвет, плотные при пальпации. Кровоточивость при зондировании незначительна, либо не характерна. Отличием двух форм гиперпластического гингивита может являться успешность консервативного лечение. Восстановление начальной формы десны в результате эффективного лечения возможно лишь при отечной форме. Фиброзно измененная десна не восстанавливается до первоначальной формы. ^ Проявляется возникновением на фоне явлений хронического простого маргинального гингивита поверхностных изъязвлений, болезненных при пальпации. ^ Причиной хронического десквамативного гингивита являются микроорганизмы зубного налета. И воспаление в десне протекает по типу хронического простого маргинального гингивита. Однако при сопутствующих дерматозах (плоский лишай, пузырчатка), нарушениях эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), приеме некоторых лекарственных препаратов на слизистой оболочке десны возникают участки десквамации эпителия, представляющие собой округлой или неправильной формы поверхностный элемент поражения, ярко красного цвета, кровоточащая, либо с серозным экссудативным секретом. Распространенность поражения, болезненность зависит от тяжести течения заболевания. Выделяют три формы:
Элементы поражения диагностируются на фоне типичных для хронического простого маргинального гингивита симптомов. ^ воспалительное заболевание периодонта с прогрессирующей деструкцией глубоких периодонтальных структур. Характеризуется потерей зубодесневого прикрепления, образованием кармана и деструкцией кости. ^ Периодонтальный абсцесс — местный воспалительный процесс в периодонте, характеризующийся образованием и ограниченным скоплением гнойного экссудата внутри периодонтального кармана вследствие нарушения оттока экссудата. Чаще всего абсцесс возникает как следствие неправильного и неполноценного снятия поддесневых зубных отложений, попадания инородных тел в зубодесневой карман, травмы, распространения бактериальной инфекции из корневого канала через боковые канальцы в периодонт, перфорациях стенки корня или его переломах. Больные жалуются на припухлость десны и постоянную ноющую боль, различной интенсивности в области одного-двух зубов. При прогрессировании процесса боль становится пульсирующей. Может отмечаться болезненность при накусывании, подвижность зубов. Общее состояние нарушается редко. Возможно увеличение регионарных лимфоузлов. При осмотре на фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки обнаруживается ограниченная припухлость десны округлой или овальной формы. При пальпации очаг поражения мягкий, возможно с флюктуацией, резко болезненный. Диагностируется подвижность зубов, их болезненность при перкуссии. При зондировании зубодесневого кармана или при надавливании на десну выделяется гнойный экссудат. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются признаки, характерные для хронических форм периодонтита. ^ Для клинических проявлений хронического периодонтита характерно:
Хронический простой периодонтит Клинические проявления периодонтита весьма разнообразны в зависимости от тяжести, течения, протяженности патологического процесса. При хроническом простом периодонтите пациенты могут предъявлять жалобы на боль или неприятные ощущение в десне, кровоточивость десны и ее убыль, подвижность зубов, неприятный запах изо рта. ^ При осмотре диагностируются клинические признаки хронического гингивита. При зондировании определяется нарушение зубодесневого прикрепления. Чаще всего периодонтальные карманы выявляют в межзубных промежутках. Их глубина не превышает 2–4 мм. В области межзубных промежутков и пришеечной области имеются зубной налет и камень. Подвижность зубов, их смещение не диагностируется. Рентгенологически хронический простой периодонтит легкой степени тяжесть характеризуется остеопорозом межзубных перегородок, деструкцией кортикальной пластинки, минимальной резорбцией костной ткани, не превышающей 20 % общей длины корня. ^ характеризуется гиперемией и цианозом десневых сосочков, маргинальной и альвеолярной десны. Десневые сосочки неплотно прилежат к поверхности зубов, конфигурация их изменена. Снижение зубодесневого прикрепления составляет до 4–7 мм. Диагностируется поражение фуркации 2 степени. При пальпации определяется подвижность зубов 1–2 степени. На рентгенограмме: горизонтальная потеря кости до 40 % общей длины корня, изменения в области фуркации (2 степень поражения). ^ происходит снижение зубодесневого прикрепления более 7 мм, поражение в области фуркации 3–4 степени. Есть ярко выраженная подвижность зубов, возможно выделение гнойного экссудата из периодонтального кармана. На рентгенограмме определяется костной ткани более 40% длины корня и выраженные изменения в области фуркации корней. ^ В развитии данной формы заболевания определяющую роль наряду с обычными этиологическими факторами играет присоединение окклюзионной травмы. Окклюзионная травма может быть как первичной (неправильном протезировании или лечении, зубо-альвеолярные изменения, нарушения прикуса и т. д.), так и вторичной (при разрушении костной ткани более половины длины корня, когда обычная жевательная нагрузка становится патологической). Болезнь характеризуется быстрой потерей костной ткани, наличием сложных и комбинированных внутрикостных периодонтальных карманов, миграцией зубов с образованием диастемы и трем. На рентгенограмме выявляется горизонтальный и вертикальный тип резорбции костной ткани. 5.3. Периодонтозис Ювенильный периодонтит — заболевание периодонта, встречающееся у внешне здоровых подростков и характеризующееся быстрой потерей альвеолярной кости в области более чем одного зуба постоянного прикуса, при этом степень деструкции не соответствует тяжести местных раздражающих факторов (1971 Baer). Это определение строго указывает на возраст, в котором встречается заболевание (подростки), ограничивает влияние и роль обязательных местных этиологических факторов как первичных и ведущих, позволяет исключить группу пациентов с системной патологией. Это относительно редкая форма болезней периодонта, составляющая 0,1–1,5 % всех болезней периодонта. Многочисленные исследования микрофлоры, проведенные при локализованном ювенильном периодонтите, позволяют расценивать Actinobacillus actinomycetemcomitans как основной патогенетический фактор заболевания. Эти микроорганизмы обнаружены более, чем у 90 % пациентов с локализованным ювенильным периодонтитом. При генерализованной форме заболевания доминируют Bacteroides gingivalis, Bacteroides intermedius и Actinobacillus actinomycetemcomitans. Также особенностью микрофлоры при ювенильном периодонтите является то, что количество микроорганизмов в патологических очагах на 1–3 порядка ниже, чем при таком же клиническом состоянии при периодонтите у взрослых. Особенностью патогенеза ювенильного периодонтита является и ответ макроорганизма на действие микрофлоры. В патогенезе определенную роль принадлежит иммунной недостаточности, в частности функциональным дефектам полиморфноядерных лейкоцитов и/или моноцитов, в результате чего нарушается хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов или их способность к фагоцитозу, что может быть вызвано воздействием бактерий. Заболевание обычно наблюдается в возрасте от 11–12 до 19–20 лет. Болеют одинаково часто люди обоих полов. Считается, что это наследственное заболевание. Существует предположение о возможной наследственной предрасположенности к инфицированию такими микроорганизмами, как Actinobacillus actinomycetemcomitans, необходимыми для развития заболевания. Ювенильные периодонтиты прогрессируют быстро. Степень убыли кости в 3–4 раза больше, чем при типичных периодонтитах. Очень быстрое развитие заболевания в раннем подростковом возрасте («взрыв») имеет тенденцию к замедлению своего развития. В старшем возрасте (21 год и старше) болезнь часто переходит в длительную ремиссию, и протекает дальше по типу обычного хронического простого периодонтита. Различают три степени тяжести:
Наиболее ярким признаком раннего ювенильного периодонтита является отсутствие клинического воспаления, несмотря на наличие глубоких периодонтальных карманов. Частые начальные симптомы — подвижность и миграция первых моляров и резцов. Классическая картина — дисто-лабиальная миграция верхних резцов с образованием диастемы. Клинически определяется незначительное количество зубного налета, который формирует тонкую пленку на поверхности зуба и редко минерализуется в зубной камень. По мере прогрессирования заболевания появляются клинические признаки воспаления. Оголенная поверхность корня становится чувствительной к термическим и тактильным раздражителям. Могут формироваться периодонтальные абсцессы, возможно увеличение регионарных лимфатических узлов. Необходимо подчеркнуть, что при ювенильном периодонтите поражаются только постоянные зубы. Это состояние следует дифференцировать от препубертатного и быстропрогрессирующего периодонтитов, которые тоже вызывают быструю деструкцию у молодых пациентов, но при этом могут поражаться и молочные зубы. Рентгенологически ювенильный периодонтит проявляется вертикальной резорбцией альвеолярной кости у первых моляров и резцов у внешне здоровых подростков. На ранних стадиях заболевания можно выявить поражение только на одной апроксимальной поверхности. По мере прогрессирования в процесс вовлекается и другая апроксимальная поверхность. К рентгенологическим признакам относится аркообразная убыль альвеолярной кости от дистальной поверхности 2-го премоляра до медиальной поверхности 2-го моляра, так называемый эффект «зеркального отображения». При генерализованном ювенильном периодонтите к симметричным поражениям присоединяются очаги резорбции в области остальных зубов. Наряду с прогрессирующей деструкцией костной ткани имеются признаки миграции зубов, особенно во фронтальном участке. ^ Развивается до пубертатного возраста и является быстропрогрессирующим деструктивным заболеванием. Начинает развиваться до 11 лет в молочном или сменном прикусе. Обычно сочетается с системными заболеваниями (болезнь Папийона–Лефевра, синдром Чедиак–Хигаси, острая и подострая лейкемия, нейтропения и т. д.). Различают локализованную и генерализованную формы. При локализованной форме микробиологическое исследование выявляет Bacteroides intermedius и Actinobacillus actinomycetemcomitans, Capnocytophaga, Eikenella corrodens. Опубликованных сведений по микробиологии при генерализованном препубертатном периодонтите нет. В патогенезе заболевания важная роль принадлежит функциональным дефектам нейтрофилов и моноцитов периферической крови. При локализованной форме препубертатного периодонтита поражается один или несколько зубов. Процесс характеризуется незначительным воспалением десны и не очень быстрой убылью костной ткани. Дети с локализованной формой заболевания не имеют выраженной склонности к рецидивирующим инфекциям. Генерализованный препубертатный периодонтит является очень редким заболеванием. Ткани периодонта поражаются у молочных и постоянных зубов. Ткани периодонта сильно воспалены, скорость прогрессирующей деструкции кости высокая, зубы быстро становятся подвижными и выпадают. Часто к 15 годам пациенты полностью теряют зубы. Дети с гененрализованной формой заболевания имеют в анамнезе рецидивирующие отит среднего уха и респираторные инфекции верхних дыхательных путей. 5.4. Другие Травма от окклюзии. Напомним, что окклюзионная травма не вызывает воспалительных процессов в периодонте, но приводит к его повреждению. При острой окклюзионной травме (например, при резком накусывании на твердый предмет) возникает зубная боль, отмечается боль при перкуссии, повышение подвижности зуба. Возможно присоединение периодонтального абсцесса. Хроническая окклюзионная травма может быть первичной (неправильное протезирование или реставрация зуба, вредные привычки, бруксизм, нарушения прикуса) и вторичной (при выраженной деструкции костной ткани с потерей резервных сил периодонта, когда обычная жевательная нагрузка становится травмирующей). Клинически характеризуется большими межзубными промежутками, бруксизмом, подвижностью зубов. Часто выявляются апроксимальный кариес, гиперестезия зубов, гиперемия, некроз или дегенерация пульпы. На рентгенограмме выявляется расширение периодонтальной щели с утолщением компактной пластинки в апикальной области, в области фуркации. Возможна вертикальная резорбция межальвеолярных перегородок с образованием внутрикостных дефектов. Также отмечается резорбция корня, перераспределение плотности альвеолярного отростка. ^ — прогрессирующее смещение десны в апикальном направлении. Такие известные в литературе понятия, как «ретракция десен», «оголение корня зуба», «атрофия десны» можно считать синонимами рецессии десны. Выявлены 3 группы рецессии десны с учетом ведущего этиологического фактора и клинической картины:
По локализации рецессия десны бывает:
По степени тяжести различают:
Факторами риска в развитии рецессии десны являются плохая гигиена полости рта, гингивит, зубочелюстные аномалии, генетически обусловленная предрасположенность, травматическая чистка зубов. Все показатели рецессии десны увеличиваются с возрастом. В случае плохой гигиены полости рта, при наличии или нарастании воспалительных явлений в периодонте, можно говорить о рецессии десны как об одном из симптомов его патологии периодонта. При отсутствии воспаления периодонта рецессия десны является, как правило, результатом постоянной механической травмы (неправильной чистки зубов, нависающей пломбы, аномалии положения зубов, короткой уздечки губ и т. д.). Травматическая рецессия десны, как правило, локализованная, встречается преимущественно в молодом возрасте. Чаще всего наблюдается на вестибулярной поверхности 1–2 или нескольких зубов, чаще всего верхнего клыка, премоляра или, реже, резца. Обычно величина рецессии незначительна. Гигиена полости рта хорошая, воспалительных явлений в периодонте нет. При осмотре полости рта важное значение имеет выявление анатомической предрасположенности к данной патологии, как выступающее положение отдельных зубов, мелкое преддверие полости рта, боковые тяжи слизистой оболочки в области этих зубов, наличие ятрогенных факторов (нависающие пломбы, неполноценное протезирование). Необходимо выяснить, не использует ли пациент жесткую зубную щетку, правильно ли он чистит зубы. Пациенты могут предъявлять жалобы на эстетический недостаток, кратковременную болезненность от термических, химических раздражителей. Симптоматическая рецессия сопровождает воспалительные заболевания периодонта. Может быть локализованной, но чаще генерализованная. Встречается в любом возрасте. Может поражаться десна в области любых зубов, при этом отмечается рецессия не только с вестибулярной, но и с оральной поверхности. При осмотре, наряду с обнаружением рецессии, диагностируются признаки «основного» воспалительного процесса в периодонте. Для этой формы рецессии характерно наличие так называемых Stillman’s щелей — формы рецессии десны, представляющая собой щелевидные образования, зубцы, нарушающие целостность десневого края у зуба, как бы рассекающие его. Щели могут достигать 5–6 мм и более. Характерным для этого вида рецессии является ее неравномерность, неодинаковая величина в различных участках челюсти, что определяется тяжестью основного заболевания. Физиологическая рецессия десны является системной, и обусловлена физиологическим старением организма. Рецессия наблюдается практически у всех зубов, величина ее чаще незначительна. Воспалительных явлений в тканях периодонта не выявляется. Для оценки распространенности рецессии десны у обследуемого и оценки тяжести патологии возможно использование индекса Stahl, Morris:
Степень тяжести:
^ После постановки окончательного диагноза проводят прогноз болезней периодонта, включающий общий прогноз и прогноз для отдельных зубов. Это предсказание продолжительности, хода течения, окончания болезни и успеха лечения. Он проводится до планирования комплексного лечения. Общий прогноз болезней периодонта зависит:
Прогноз для каждого зуба зависит:
Возможные типы прогноза болезней периодонта: А. Превосходный. Если нет утраты кости, превосходное состояние десны, хорошее взаимодействие с пациентом. В. Хороший. При адекватном количестве кости, окружающей зубы, возможности контроля этиологических факторов воспаления, стабильности сохраненных зубов и хорошей кооперации с пациентом. С. Посредственный. При средней деструкции костной ткани, подвижности некоторых зубов, вовлечение фуркаций первой степени, приемлемой кооперации с пациентом. D. Плохой. При умеренно прогрессирующей деструкции кости, подвижности зубов, вовлечении фуркации 1–2 степени, трудноконтролируемых для удаления этиологических факторов участках, и (или) сомнительном согласии пациента. Е. Сомнительный. Если диагностирована прогрессирующая деструкция кости, вовлечение фуркации 2–3 степени, подвижность зубов, есть недоступные участки для устранения этиологических факторов воспаления. F. Неутешительный. При прогрессирующей деструкции костной ткани, наличии обширных костных карманов, подвижности зубов 3 степени с утратой костной ткани более 70 % по высоте, вовлечении фуркации с утратой кости в межрадикулярном пространстве, деструкции кости у одного и многокорневых зубов ниже апекса, костная деструкция до апекса на одной стороне корня зуба, генерализованной утрате кости с ее сохранением менее 3 мм, при кармане до верхушки корня с поражением пульпы. Следующий этап — планирование комплексного лечения. ^ Основной целью лечения заболеваний периодонта является полное устранение воспаления, восстановление нормальной анатомической структуры и физиологических функций периодонта. При значительной деструкции тканей периодонта полного восстановления структуры и функции добиться не всегда возможно, и на первый план выходит необходимость стабилизировать процесс, с созданием условий для поддержания отличной индивидуальной гигиены полости рта. Еще одна важная цель лечения — это длительное поддержание достигнутого в результате лечения здорового состояния периодонта. Эти цели лечения достигаются решением следующих задач:
Для решения эти задач применяют различные методы лечения. План лечения заболеваний периодонта может включать следующие фазы: А. Предварительная. Направлена на устранение острых явлений заболеваний периодонта. Включает лечение острых случаев болезни, таких как:
В. 1 Фаза (этиологическая). Направлена на исключение этиологических факторов и включает:
После этого проводится повторная оценка состояния периодонта, степени воспаления десны, глубины зубодесневых карманов, а так же оценка гигиены полости рта и тщательности гигиены. Затем решается вопрос о необходимости проведения следующей фазы лечения. 2 Фаза (хирургическая), цель которой — исключение условий для поддержания воспаления. Она включает:
3 Фаза (восстановительная), направленная на восстановление целостности зубного ряда и нормализацию окклюзионной нагрузки. Осуществляется окончательным рациональным протезированием. Затем проводят повторную оценку периодонтального статуса и переходят к последней фазе лечения. 4 Фаза (поддерживающая). Служит для достижения стойкой ремиссии и включает в себя:
План лечения должен быть согласован с пациентом. После этого переходят непосредственно к лечению. ^ Важнейшим направлением этиологического лечения болезней периодонта является профессиональная гигиена полости рта, включающая обучение правильному уходу за полостью рта и контроль над гигиеническим состоянием, удаление зубного налета и камня со всех поверхностей зуба, полирование зубов и пломб. Мотивация, инструктаж пациента и контроль его сотрудничества с врачом во многом определяют успех лечения. Мотивация. Один из самых трудных элементов лечения, которому, к сожалению, врачом уделяется часто недостаточно внимания. Требует от пациента следующих усилий:
Итогом мотивации должно стать установление таких взглядов и убеждений, при которых новые знания и привычки в области индивидуальной гигиены полости рта заняли бы достойное место. Обязательным компонентом мотивации является объяснение пациенту симптомов гингивита или периодонтита с использованием рисунков, фотографий или других средств. Необходимо демонстрировать больному кровоточивость десны во время определения периодонтальных индексов (один из главных факторов мотивации), а так же уровень гигиены полости рта с помощью окрашивания зубного налета. При этом акцентировать внимание на причине кровоточивости и воспаления. Также нужно предоставлять и объяснять пациенту рентгеновские снимки с указанием разрушения костной ткани и периодонтальных карманов. Инструктаж по гигиене полости рта — это трудная длительная процедура, требующая участия пациента, активного наблюдения с немедленным исправлением ошибок и подкреплением правильных навыков во время повторных визитов до тех пор, пока пациент не продемонстрирует развитие необходимого умения. При первом посещении не следует подробно рассказывать больному обо всех возможных мероприятиях, чтобы не перегружать его информацией и склонить к сотрудничеству с врачом. Вначале пациенту демонстрируют зубной налет, выявляемый путем окрашивания. Затем обучают чистке зубов на модели, подчеркивая положение и движение щетинок зубной щетки. При следующем посещении врач чистит зубы самого пациента, который наблюдает за этой процедурой в зеркало. После этого под контролем врача пациент сам повторяет процедуру. При этом необходимо использовать красители зубного налета. Для наглядности и выработки стойкости качества проводимых гигиенических мероприятий пациенту необходимо дать краситель зубного налета домой. Подобные процедуры повторяются с флоссами и другими средствами гигиены. Последующие визиты должны использоваться с целью подкрепления или корректировки предшествующих инструкций. Необходимо каждый раз в истории болезни отмечать состояние гигиены полости рта и десны. Интервалы между визитами увеличиваются по мере того, как пациент приобретает умение, требуемое для поддержания рта в здоровом состоянии. Удаление зубного камня. Для обеспечения надлежащего гигиенического состояния полости рта и создания пациенту условий для оптимальной чистки зубов врач должен удалить над- и поддесневые зубные отложения. В иностранной литературе процесс очищения зуба от зубного налета и камня называется scaling. Различают наддесневой scaling и поддесневой — полировка корня (root planning). Инструменты для удаления твердых зубных (рис. 7, 8) отложений делятся на:
   а б в Рис. 7. Инструменты для удаления зубного налета: а — крючок с рабочей частью в форме мотыги; б — прямой и изогнутый серповидные крючки; в — долото Цэффинга При удалении зубного камня необходимо соблюдать следующие правила:
 Инструмент 1 и 2 для перед-них зубов и клыков (для вестибу-лярной поверхности)Инструмент 3 и 4 для перед-них зубов и клыков (для оральной поверхности) Инструмент 5 и 6 для премо-ляров (для вестибулярной и ораль-ной поверхностей) Инструмент 7 и 8 для премо-ляров и моляров (для вестибуляр-ной и оральной поверхностей) Инструмент 9 и 10 для моля-ров (для вестибулярной и оральной поверхностей) Инструмент 11 и 12 для пре-моляров и моляров (для мезиаль-ной поверхности) Инструмент 13 и 14 для пре-моляров и моляров (для дистальной поверхности) Рис. 8. Кюретажные ложки Грейси
Наиболее широко для удаления зубного камня используются специальные кюретки (Gracey), заточенные только с одной стороны, дающие возможность удалить полностью все поддесневые зубные отложения без травматичного повреждения десны. Благодаря своей форме, максимально соответствующей особенностям поверхности корня, обеспечивается плотное прилегание инструмента к поверхности, что позволяет очищать и великолепно полировать каждую поверхность корня, тем самым, создавая возможность для образования нового зубодесневого прикрепления. На специальные кюретки Грейси нанесена цифровая маркировка, что обеспечивает оптимальный выбор инструмента для обработки определенной поверхности зуба. Инструменты в руке удерживают как авторучку. Средним пальцем опираются на зубной ряд для создания необходимого усилия при удалении камня. Такое положение руки предотвращает соскальзывание инструмента и травмирование пациента или врача. Работая крючками или кюретками, применяют плавные соскабливающие движения от корня к коронке, при работе долотом — толчковые движения. Рукой, удерживающей инструмент, не всегда с необходимым усилием можно надавить на инструмент и, следовательно, на зуб. В этом случае пальцами другой руки оказывают дополнительное давление на инструмент. Для удаления зубного камня и поддесневых отложений, наряду с ручными инструментами, применяют ультразвуковые аппараты. Они делятся на магнитострикционные или пъезоэлектрические и пневматические. При использовании ультразвуковых аппаратов следует руководствоваться тремя основными правилами:
Использовать ультразвуковые приборы для чистки глубоких карманов в связи с затруднением приемлемого охлаждения, невозможно. При избыточном надавливании рабочей части инструмента ультразвукового скелера, возможно поверхностные микроповреждения твердых тканей зуба. Поэтому кончик рабочей части должен быть закруглен. Обрабатывать поверхность зуба таким инструментом следует прерывисто, осторожно надавливая. Контакт кончика инструмента с поверхностью зуба должен быть плотным. Необходимо сочетать удаление зубных отложений ультразвуковым аппаратом с использованием ручных инструментов. Кроме этого для чистки фиссур и удаления окрашенных зубных отложений применяются порошкоструйные приборы (смесь воды и бикарбоната натрия, подаваемая под большим давлением). Однако использовать их на участке обнаженного корня или дентина и пломб из композитных материалов не рекомендуется. Заключительное полирование поверхности зуба и полное удаление окрашенных зубных отложений. Для этого применяют специальные резиновые чашечки, щеточки, полиры, специальные пасты. В клинике часто встречаются случаи локального воспаления периодонта, причиной которого является зубной налет, скапливающийся на шероховатых пломбах. Поэтому значение полирования пломб определяется не только с эстетической точки зрения. Для полирования зубов у больных с заболеваниями периодонта предпочтительней использовать резиновые чашечки, так как они менее травмируют десневой край, чем щеточки. ^ Целью хирургического лечения является создание условий для поддержания высокого уровня индивидуальной гигиены полости рта. Это достигается путем решения следующих задач:
Противопоказания к периодонтальной хирургии:
Подробно ознакомится с методиками проведения хирургического лечения болезней периодонта можно в методическом пособии «Оперативные вмешательства при хирургическом лечении заболеваний маргинального периодонта», авторы О.П. Чудаков, И.Д. Тесевич, А.В. Глинник (Мн., 1997). Мы остановимся только на показаниях и противопоказаниях к различным видам хирургического лечения и подробнее о современных возможностях морфо-функционального восстановления периодонта. Кюретаж. Показанием к его проведению являются заболевания периодонта легкой и средней степени тяжести при глубине зубодесневых карманов до 4 мм и отсутствии внутрикостных карманов. Нельзя проводить кюретаж при наличие гнойного экссудата из кармана, при истончении или фибринозном изменении десны, наличии острых инфекционных заболевание слизистой оболочки полости рта. Гингивопластика. Показана для улучшения структурного и функционального состояния тканей периодонта, достижения хорошего эстетического эффекта при оголении шеек зубов и рецессии десны. Противопоказанием является слишком узкая прикрепленная десна. Гингивэкомия. Заключается в иссечении десневой стенки зубодесневого кармана на всю их глубину. Показана при зубодесневых карманах более 5 мм, при фиброзной гиперплазии десны, поражении фуркации 1–3 степени, может являться составным элементом лоскутных операций. ^ Принцип методик состоит в гингивэктомии на глубину зубодесневого кармана, формировании слизисто-надкостничного лоскута, позволяющего получить хороший доступ к костным карманам, для обеспечения визуального контроля при удалении зубных отложений, грануляций. Это создает возможность для элементов восстановления тканей периодонта и позволяет добиться заживления послеоперационных ран первичным натяжением. После механической обработки корня зуба (кюретаж), в результате которого с поверхности корня удаляется цемент и эпителий зубодесневых карманов, уже в течение первой недели значительно меняется клеточная картина воспалительной инфильтрации, и наблюдается апикальная миграция соединительного эпителия вдоль поверхности обработанного зуба, достигая уровня механической обработки. Этот эпителий прикрепляется к поверхности корня или контактирует с ней. Однако образование такой морфологической картины не является идеальной, так как система очень хрупка и провоцирует будущую поломку с образованием кармана. Заживление периодонта после гингивэктомии протекает за счет формирования кровяного сгустка с последующим образованием грануляционной ткани и миграции клеток эпителия. Динамика заживления после лоскутной операции протекает быстрее в связи с «закрытым» состоянием раны. Образование кровяного сгустка происходит между лоскутом и подлежащей тканью. Постепенно инфильтрируясь грануляционной тканью, эпителиальные клетки «отсекают» край лоскута от поверхности зуба. После лоскутной хирургии наблюдается минимум соединительнотканного прикрепления к поверхности корня, а соединительный эпителий мигрирует в апикальном направлении. Таким образом, особенностью заживления тканей периодонта после обычной периодонтальной хирургии является образование вытянутого соединительного эпителия, то есть по сути остаточного зубодесневого кармана, способного при известных условиях к быстрому рецидиву болезни. Нарушить основополагающее несоответствие между временем восстановления эпителия и соединительной ткани возможно двумя путями:
Регенеративные препараты, используемые в методиках, основанных на принципе замедления восстановления эпителия можно разделить:
Регенеративные процессы с использованием мембран основаны на искусственном повреждении заживающей раны, принципе физического отделения анатомического участка для улучшения заживления определенного типа тканей и направления тканевой реакции с использованием механического барьера. Их применение в большей или меньшей степени замедляет процесс восстановления слоя эпителия и его быстрое продвижение вдоль границы корень зуба — мягкие ткани десны, которое в нормальных условиях протекает за одну неделю. Если восстановление слоя эпителия на этой границе удается отсрочить на относительно большой промежуток времени (по меньшей мере, на 4 недели), то соединительная ткань получает достаточно времени для заполнения собой остающегося свободным объема. Только в этом случае можно добиться эффективного восстановления соединительной ткани на поверхности корня, большая часть которой в течение времени превратится в новую здоровую костную ткань. Показания к проведению направленной регенерации тканей такие же, как и для лоскутных операций:
Однако отмечена прямая зависимость эффективности направленной регенерации тканей от типа периодонтального дефекта. Наиболее прогнозируемый результат лечения достигается в трехстеночных и фуркационных (2 степени тяжести) дефекта, тогда как одностеночные периодонтальные карманы и фуркационные дефекты 3 степени дают менее оптимистические результаты. В качестве примера используемых мембран можно назвать:
Постоперативное лечение при периодонтальной хирургии рассмотрим на примере ведения пациента, у которого проводится операция направленной регенерации тканей. Методика направленной регенерации тканей проводится при лоскутных операциях. Рассмотрим это на основании лоскутной операции по Видману–Нейману–Цешинскому. После подготовки операционного поля и обезболивания, по границам оперируемого участка проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки преддверия полости рта. Затем производят горизонтальные разрезы на уровне оснований межзубных сосочков. С помощью хирургической гладилки и костного распатора отслаивают слизисто — надкостничный лоскут, тщательно проводят удаление зубных отложений, грануляций, тканевого детрита. После этого обрабатывают поверхности корней зубов, щадяще нивелируют поверхность остеопоротически измененной кости. Проводят деэпителизацию внутренней поверхности лоскутов. Готовим к фиксации мембрану. Все размеры на нее переносят с помощью градуированного зонда. При фиксации мембраны по типу «пончо» на силиконовой пластине размечают отверстия для зубов, которые формируют специальными пробойниками. Если мембрану фиксируют только с одной стороны, то формируют полулунный край, соответствующий шейке зуба. Затем вырезается внешний контур мембраны с учетом необходимости перекрытия края костного дефекта. Подготовленную таким образом мембрану надевают на зубы по типу коффердама или фиксируют вокруг шейки зуба шовным материалом или специальными винтами. После этого тщательно проверяют надежность фиксации мембраны, ее контуры, герметичность ограниченного ею пространства. Слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место и ушивают отдельными узловатыми швами через межзубные промежутки с краями раны. Необходимо уточнить, что существуют различные модификации данной операции. Так ряд авторов рекомендуют проводить только частичную гингивэктомию десневого края горизонтальными разрезами под углом 30–45 к поверхности гребня альвеолярного отростка с сохранением фестончатой формы края десны. Другие стоматологи предлагают отказаться от вертикальных разрезов, проводя лишь горизонтальные разрезы с вестибулярной и оральной сторон по десневому краю до кости под углом 35 к поверхности корня и соединяя их за последним зубом с продлением еще на 0,5–1 см. После фиксации слизисто-надкостничных лоскутов накладывают защитную периодонтальную пасту и дают рекомендации по уходу за полостью рта в домашних условиях (мягкая пища и полоскания полости рта 0,05 %-ным раствором хлоргексидина биглюконата). Задачи периодонтальной пасты:
В качестве примера подобных паст можно назвать «Vocopack», «Septopack», «Гингитек», «Сангвикол». Через одну неделю:
Через две недели:
а) прекращение полосканий хлоргексидином; b) новые принадлежности по уходу за полостью рта; c) обработка зубов фторсодержащими препаратами. Через три недели:
Далее проводятся контрольные осмотры каждую вторую неделю с контролем гигиены полости рта. Через 4–6 недель, если использовалась нерезорбируемая мембрана, проводится повторная операция по ее удалению. ^ Основной целью ортопедических вмешательств в комплексном лечении заболеваний периодонта является нормализация функциональной окклюзионной нагрузки на периодонт, что практически достигается тремя видами ортопедических вмешательств:
Избирательное пришлифовывание зубов Показаниями к проведению избирательного пришлифовывания зубов является:
Во время жевания артикуляция зубных рядов характеризуется циклической сменой статической и динамической фаз. Статические фазы представляют собой различные виды окклюзии (центральная, передняя, боковая). Динамические фазы представляют собой перемещение нижнего зубного ряда из исходной центральной окклюзии в переднюю, боковую. Выбор оптимального объема избирательного пришлифовывания осуществляется в зависимости от индивидуальных морфологических и функциональных особенностей зубочелюстной системы и клинической картины травматической окклюзии. ^ 1 класс — локализуется на вестибулярной поверхности щечных бугров нижних моляров и премоляров, а также на вестибулярной поверхности нижних резцов и клыков. 2 класс — на небной поверхности небных бугров верхних моляров и премоляров. 3 класс — на щечной поверхности небных бугров верхних моляров и премоляров. Задачи избирательного пришлифовывания:
Избирательное пришлифовывание проводят в несколько посещений (3–5 с интервалом 5–7 дней). Каждое из них не должно превышать 30 минут. Сошлифованные поверхности каждый раз необходимо покрывать фторсодержащими препаратами. ^ А. Коррекция контактов первого класса (анализ и пришлифовывание преждевременных контактов в центральной окклюзии) Для выявления преждевременных контактов используют пластины бюгельного воска или двухстороннюю копировальную бумагу. Коррекция преждевременных контактов 1 класса начинается с углубления фиссуры на вестибулярной поверхности моляров. Алмазный бор помещается на 2–3 мм ниже преждевременного контакта, наклон бора под углом 45 градусов к диаметру коронки в области экватора. Движение бора осуществляется в медиальном и дистальном направлении с постепенным перемещением в сторону верхушки бугра, очень легко сглаживая преждевременные контакты. Особое внимание обращают на сохранение окклюзионной высоты бугров. На вестибулярной поверхности резцов нижней челюсти преждевременные контакты сглаживаются в медиодистальном направлении с сохранением выпуклой формы зубов. Движения осуществляются в сторону режущего края, который при этом зауживается, устраняются участки повышенной стираемости (площадки) на режущих краях. В. ^ Пришлифовывание окклюзионных контактов, локализующихся на небной поверхности небных бугров верхних моляров и премоляров проводится легкими сглаживающими движениями бора, расположенного под углом 45 к экватору коронки от экватора в направлении верхушки бугра, высота которого остается неизменной. В процессе пришлифовывания недопустимо укорочение небных бугров верхней челюсти, они должны быть незначительно заострены. Пришлифовывание продолжают до тех пор пока не будет только точечного контакта. С. ^ Коррекция преждевременных контактов 3 класса осуществляется с помощью алмазного бора конусовидной формы. Бор вводится в фиссуры жевательной поверхности зуба медиальнее или дистальнее отмеченного контакта, который легкими движениями сглаживается, при этом заостряются контуры небного бугра, контакт переводится на его верхушку. ^ Полоску воска накладывают на верхнюю челюсть и прося больного поднять кончик языка кверху и кзади или проглотить слюну, при этом закрывая рот. Пришлифовывание начинают с верхней челюсти, а затем, если необходимо, переходят на нижнюю челюсть ^ Используют двухстороннюю копировальную бумагу. Больного просят медленно смещать нижнюю челюсть вперед, не размыкая зубных рядов. На участках преждевременных контактов след более яркий. На молярах и премолярах отпечатков копирки быть не должно. ^ Используют двухстороннюю копировальную бумагу. Анализ и избирательное пришлифовывание нужно проводить на каждой стороне отдельно. На рабочей стороне суперконтакт определяется между направляющей (небной) поверхностью щечного бугра верхней челюсти и вестибулярной поверхностью щечного бугра нижнего зуба. Пришлифовывание проводят на верхней челюсти. На нерабочей стороне суперконтакты выявляют на щечной поверхности небного бугра верхних зубов и на язычной поверхности щечных бугров нижних зубов. Пришлифовывание проводят на зубах верхней челюсти, если этого недостаточно, то и на зубах нижней челюсти. Необходимо помнить о сохранении высоты поддерживающих бугров. При избирательном пришлифовывании в боковой окклюзии, нужно уделять внимание окклюзии клыков верхней и нижней челюстей. Если при сдвиге челюсти контактируют только клыки, а остальные зубы разобщены, необходимо учитывать величину разобщения (допустимо 1–1,5 мм.). При большем разобщении клыки следует укоротить так, чтобы при правой и левой боковых окклюзиях на рабочей стороне возникал множественный контакт премоляров и моляров. Оптимальной считается такое избирательное пришлифовывание, при котором боковые движения нижней челюсти осуществляются плавно и беспрепятственно. При этом на рабочей стороне имеет место контакт одноименных бугров, а на нерабочей — контакт или отсутствует или контактируют разноименные бугры. ^ Агрессивность микробной среды в полости рта, наряду с упрочнением концепции заболеваний периодонта как результат хронической бактериальной инфекции, побуждает к совершенствованию средств защиты от нее, поиску и разработке новых антибактериальных препаратов. Эти препараты должны отвечать ряду требований:
При этом нужно соблюдать условия для назначения противомикробной терапии:
Среди множества препаратов для антимикробного действия при лечении болезней периодонта предпочтение отдается антисептикам. К этим препаратам медленнее, чем к антибиотикам, вырабатывается устойчивость микроорганизмов, они реже вызывают аллергическую реакцию и токсическое действие на организм. В качестве примера можно назвать следующие антисептики:
Более подробно остановимся на широко использующихся препаратах. Хлоргексидина биглюконат. Используется в концентрации от 0,05 % до 0,2 %. Наиболее популярна концентрация 0,12 %, в которой выпускаются стандартные растворы для полосканий (фирма Procter&Gamble — «Peridex»; фирма Colgate — PerioGard). Многочисленные исследования этого препарата показали его высокую эффективность в лечении заболеваний периодонта. Величина адсорбции при использовании препарата составляет от 25 до 40 %, то есть при полоскании 10 мл 0,05 %-ного раствора в полости рта удерживается 1,8 мг активного вещества, сохраняющегося в слюне в интервале от 8 до 24 часов. Доказано, что после 3-дневного контакта микрофлоры периодонтального кармана с хлоргексидином, эффект ее подавления длился 10–14 дней, а при увеличении контакта до 9 дней эффект пролонгируется до 11 недель. При этом значительно уменьшается количество спирохет и подвижных форм анаэробных бактерий, уменьшается кровоточивость десен. Однако препарат не оказывает действия на отложение зубного камня. Обычно рекомендуют полоскать полость рта хлоргекседином 2 раза в день после чистки зубов. Длительность использования — не более 6 месяцев. К отрицательным свойствам препарата относятся возможное раздражающее и аллергизирующее действие, окрашивание зубов, пломб, неприятный вкус. При длительном использовании возможны расстройство вкусовой чувствительности, десквамация эпителия полости рта, воспаление слюнных желез. Листерин. Один из самых старых антисептиков, хотя на нашем стоматологическом рынке появился совсем недавно. Относится к фенолсодержащим эфирным маслам. В состав препарата входят также тимол, эвкалипт, ментол и метилсалицилат. Препарат обладает антибактериальным и противовирусным действием. Рекомендуют использовать в виде полосканий или аэрозоля в течении 30–60 секунд 2 раза в день. Исследования показали, что применение аэрозоля с листерином до хирургического вмешательства в 92,1 % угнетает жизнедеятельность микроорганизмов в полости рта. Через 4 часа этот показатель составлял 91,3 %. Сравнительное изучение эффективности хлоргексидина и листерина при лечении болезней периодонта при использовании препаратов в течение 6 месяцев по 30 секунд 2 раза в день доказали значительное антибактериальное действие, при этом у лиц, использовавших листерин в меньшей степени наблюдалось отложение зубного камня. Триклозан. Состоит из бис-фенола и неионогенных поверхностно-активных веществ. Изучение препарата показало его эффективность в предотвращении образования зубного налета и камня, а также может угнетать несколько важных медиаторов воспаления периодонта, оказывая профилактическое действие. Может использоваться в виде растворов для полоскания концентрацией 0,3 %. Часто триклозан входит в состав зубных паст («Парадент», «Пепсодент»). При использовании зубных паст с триклозаном образование налета за 6 месяцев снижается на 12 % (по другим источникам до 25 %). На данный момент нет достоверных данных об эффективности использования в стоматологии новых перспективных антисептиков Цидипол, Мирамистин, Метацид. ^ Показаниями для проведения общего противомикробного лечения являются:
Основной параметр выбора антибиотика в стоматологии — его концентрация в десневой жидкости. Проведение антибиотикотерапии должно базироваться на предварительном выявлении специфических микроорганизмов, колонизировавших зоны периодонтального поражения у данного больного, и их чувствительность к тем или иным препаратам. Однако на практике такое исследование проводится лишь у небольшой части больных, резистентных к обычным терапевтическим схемам из-за дороговизны и технической сложности лабораторных методов. При исследовании эффективности различных антибиотиков получены благоприятные результаты применения представителей группы тетрациклинов, особенно моноциклина гидрохлорида. Это препараты широкого спектра действия, эффективные в отношении многих Гр+ и Гр- бактерий, актиномицетов, спирохет, риккетсий, микоплазм, хламидий. Принцип бактериостатического действия заключается в угнетении процессов белкового синтеза внутри бактерий. Особенностью этих антибиотиков является их способность накапливаться в десневой жидкости в концентрации в 5–7 раз превышающей уровень препарата в сыворотке крови. А также способность моноциклина угнетать активность коллагеназы (коллагенолитическую активность лейкоцитов). Тетрациклин назначают курсом по 250 мг 4 раза в день в течение 2–3 недель. Моноциклин назначают курсом 200 мг — первый прием, а затем по 100 мг 2 раза в день в течение 2–3 недель. Необходимо помнить, что тетрациклин образует комплексные соединения с ионами Са, поэтому в результате его применения в период развития зубов может измениться их цвет. Поэтому назначение тетрациклина в период беременности, кормления грудью и детям до 8 лет противопоказано. Метронидазол — препарат группы нитромидазола, воздействующий на Гр+ и Гр- анаэробные микроорганизмы и спирохеты. Совместим со всеми антибиотиками. Механизм бактериостатического действия заключается в угнетении синтеза нуклеиновых кислот. Препарат показал высокую антимикробную эффективность при лечении выраженных болезней периодонта. Однако появившиеся в литературе сведения о потенциальных мутагенных и канцерогенных свойствах метронидазола, а также противопоказаниях к его использованию у пациентов с нарушенной функцией печени, заболеваниями ЦНС и ПНС, у беременных и кормящих матерей, значительно ограничивают использование препарата. Метронидазол (трихопол) назначают курсом по 250–500 мг 3 раза в день в течение 7–10 дней. Обязательно необходимо предупреждать пациента о невозможности приема алкоголя в период лечения метронидазолом, во избежание выраженной токсической реакции. ^ — препарат, обладающий способностью накапливаться в костной ткани в терапевтических дозах в костной ткани, повышать неспецифическую реактивность организма и действовать на флору, устойчивую к другим антибиотикам. Механизм действия заключается в ингибировании синтеза бактериального белка. Оказывает бактериостатическое действие на Гр+ микроорганизмы, некоторые виды анаэробов, микоплазмы. Назначение препарата за 2–3 дня до хирургического вмешательства позволяет во всех случаях исключить обострение процесса. Линкомицин назначают по 500 000 ЕД 2 раза в день в течении 12–15 дней. Клиндомицин назначают по 300 мг 4 раза в день до 10 дней. Еще одной группой антибиотиков, применяемой в периодонтологии, являются макролиды. К этой группе антибиотиков относятся эритромицин, азитромицин (сумамед), мидекамицин (макропен), рокситромицин (рулид). Отмечена более высокие эффективность и спектр действия полусинтетического макролида — рокситромицина Препараты эффективны в отношении Гр+ и некоторых видов Гр- микробов, а также спирохет. Бактериостатическое действие обусловлено ингибированием синтеза белков при строительстве рибосом. Особенностью этих антибиотиков является способность накапливаться в тканевой жидкости в высоких концентрациях, даже когда их уровень в крови понижается. В литературе есть данные о применении в лечении заболеваний периодонта препаратов пенициллина, кинозолонов. ^ для профилактики осложнений при хирургических вмешательствах проводится обычно по следующим схемам: При низком уровне риска: AMOXYCILLIN — 3 г per os за 1 ч до операции CLINDAMYCIN — 600 мг per os за 1 ч до операции (при аллергии на пенициллин) при высоком уровне риска: AMOXYCILLIN — 3 г per os за 1 ч до операции, повторить через 6 ч после операции, или 3 г внутривенно немедленно перед операцией, повторить через 6 ч CLINDAMYCIN — 600 мг per os за 1 ч до операции, повторить через 6 ч, или 600 мг внутривенно за 1 ч до операции, повторить через 6 часов GENTAMICIN — 1,5 мг/кг внутривенно немедленно перед операцией. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям