Колесников Андрей Александрович
|
|
Скачать 64.54 Kb.
|
|
Содержание
Техника операции артродеза голеностопного сустава (рис.1,2,4)Техника операции артродеза подтаранного сустава (рис 3,5) |
 Автор Федоров Владимир Григорьевич, доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, кандидат медицинских наук. Рецензенты: Шарпарь Владимир Дмитриевич, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор. Колесников Андрей Александрович, заведующий ортопедическим отделением БУЗ Удмуртской Республики 1 РКБ, травматолог-ортопед высшей категории. Протокол № 3 заседания кафедры травматология, ортопедия и ВПХ ГБУ ВПО «ИГМА» Росздарвсоцразвития России от «22» ноября 2011 г. Протокол № 3 заседания Ученого Совета лечебного факультета ГБУ ВПО «ИГМА» Росздарвсоцразвития России от «13» декабря 2012 г. Анализ ошибок при лечении переломов губчатых костей нижних конечностей выявил наиболее типичную тактическую ошибку - отказ от попытки репозиции отломков (одномоментно или на скелетном вытяжении) в первые часы после травмы. Отказ от репозиции в момент госпитализации хирургами часто обосновывается планированием оперативного лечения по принципу «во время операции все исправим». Эта ошибка приводит к потере губчатой кости за счет развивающихся асептических изменений в месте перелома. А это ухудшает результат лечения независимо от способа лечения - консервативного или оперативного. В дальнейшем эта тактическая ошибка приводит к нарушению функции конечности. Появляется деформация, болевой синдром и развитие деформирующего артроза прилежащего сустава. Травмы лодыжек, таранной и пяточной костей, по своей сути, часто носят импрессионный характер, т.е. сопровождаются сминанием костного вещества. При этом внутрисуставные переломы составляют, по данным ряда авторов, до 80% среди [Скрыпник А.Ю., 2006]. После удачной закрытой или открытой репозиции сохраняется опасность асептического некроза и рассасывания фрагментов костей губчатого строения и, как следствие, образование смещения с формированием в дальнейшем деформирующего артроза (ДОА). Чем сильнее выражена степень импрессии, тем быстрее развивается ДОА или фиброзный анкилоз (через 18-24 месяца после перелома). По данным ряда авторов, вероятность развития последствий импрессии составляет не менее 25,2% [Бабоша В.А., Бодня А.И., 2002]. Лечение ДОА голеностопного и подтаранного сустава чаще всего заключается в артродезировании [Федоров В.Г. и др., 2000]. На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ижевской государственной медицинской академии были разработаны способы артродеза голеностопного и подтаранного суставов фрезевым методом. Артродез с использованием предложенных способов при последствиях перелома лодыжек, таранной кости, пяточной кости, а также при ортопедических заболеваниях (косолапость, варусные и вальгусные установки стоп при последствиях различных заболеваний -болезнь Литтля, последствия полиомиелита и т.д.) производится быстро с минимальной травматизацией и отсутствием операционного укорочения нижней конечности, так как не требует резекции суставных концов, вследствие чего может стать методом выбора. Предложенные нами способы артродеза являются простыми, легко и быстро выполняемыми, а также малотравматичными (рис. 1, 3). ^ . Анестезия проводниковая. Операция включает следующие этапы. Разрез по наружной поверхности голеностопного сустава  Рис. 1 Этапы артродеза голеностопного сустава патент № 2384302 длиной до 10 см клюшкообразный по заднему краю малоберцовой кости с огибанием наружной лодыжки. Производится остеотомия малоберцовой кости проксимальнее щели голеностопного сустава на 5 см. Остеотомом (осциллирующей пилой) осуществляется остеотомия малоберцовой кости с наружной стороны в косом направлении сверху вниз снаружи внутрь (рис. 1, 1 этап). Дистальная часть малоберцовой кости и наружная лодыжка мобилизуется и отводится кнаружи – таким образом осуществляется подход к голеностопному суставу с наружной стороны. После этого рассекается дистальный фрагмент малоберцовой кости (с лодыжкой) в сагиттальной плоскости на примерно равные части так, чтобы наружный фрагмент не терял связи со связками малоберцово-таранной и малоберцово-пяточной (рис. 1, 2 этап). При помощи центратора-фиксатора задается направление выпиливания аутотрансплантатов и одновременно создается неподвижность сустава. Цилиндрической полой фрезой выпиливаются два разновеликих аутотрансплантата без иссечения суставных хрящей и рубцов и не на всю длину суставной щели, с целью создания дополнительного сращения выпиленных трансплантатов (рис. 1, 3 этап). Оба трансплантата извлекаются и разворачиваются таким образом, что перекрывают зону сустава. Свободный фрагмент малоберцовой кости вклинивается между фрагментами цилиндрического аутотрансплантата. Тем самым создается их неподвижность и интимный контакт с материнским ложем. Прикрепленный к связкам фрагмент малоберцовой кости укладывается на свое место и фиксируется двумя винтами – один к большеберцовой кости, второй к таранной кости (рис. 1, 4 этап) с целью чрессуставного артродеза большеберцово-таранного сустава и дополнительной фиксации цилиндрического аутотрансплантата. Далее устанавливается дренажная трубка, послойно накладываются швы. Гипсовая повязка с каблучком на 3 мес. Осевая нагрузка разрешается через 1- 1,5 мес. после операции. Контрольная рентгенограмма выполняется без гипсовой повязки. Как правило, через три месяца наступает костный анкилоз. К труду пациент выписывается практически сразу же после снятия гипсовой повязки.  Рис. 2 Способ артродеза голеностопного сустава. Этапы операции а). Подход к малоберцовой кости. б). После остеотомии и рассечения вдоль откинута кнаружи лодыжка с м/берцовой костью. в). Фрезой выпиливаются аутотрансплантаты. г). Аутотрансплантаты извлечены. д). Образовавшийся костный туннель – материнское ложе. е). Лодыжка поставлена на свое место и фиксируется винтами ^ .Способ оперативного вмешательства осуществляется следующим образом. Накануне планируется размер диаметра фрезы, который должен быть не менее половины ширины суставной щели с боковой стороны подтаранного сустава. Применяется проводниковая анестезия. На операционном столе на конечность накладывается жгут с целью обескровливания операционного поля. Разрез осуществляется по ходу суставной щели подтаранного сустава с наружной стороны длиной до 6 см послойно до сустава. Место, где будет выпилен цилиндрический аутотрансплантат, особо не готовится, т.е. не иссекаются связки, рубцы и надкостница. При помощи центратора-фиксатора (Патент № 88263) задается направление выпиливания аутотрансплантатов и одновременно создается неподвижность сустава. В предварительно спланированном направлении (снаружи – внутрь и чуть кзади) цилиндрической фрезой запланированного диаметра выпиливаются два разновеликих трансплантата, больший - из пяточной к  Рис. 3. Состояние трансплантатов после их выпиливания и разворачивания примерно на 90 градусов. Видно перекрытие сустава костными аутотрансплантатами. Патент № 2384302. ости. Длина трансплантатов – не менее 2,5 см. Оба трансплантата извлекаются, при этом создается слепой костный туннель глубиной не менее 2/3 ширины сустава. При необходимости производится коррекция вальгусной установки пяточной кости либо за счет расклинивания щели сустава с временным фиксированием спицами достигнутого положения (тем самым достигая удлинения до 1 см конечности), либо (что бывает крайне редко) за счет клиновидной резекции по ходу суставной щели. Затем полученные аутотрансплантаты вновь вводятся в образовавшийся туннель с разворотом  Рис. 4. Рентгенограммы больного Ш., 44 года: а – через 18 мес. после травмы – суставная щель сужена – имеется ДОА голеностопного сустава 2 ст. Беспокоят умеренные боли при нагрузке; б – через 3,5 года после травмы – постоянные боли - имеется фиброзный анкилоз; в – день операции (через 4 года после травмы); г – контрольная рентгенограмма через 6 недель после артродеза - имеются явные признаки костной перестройки по оси примерно на 900 так, чтобы полностью заполнился дефект в кости и перекрыл зону подтаранного сустава. Введенные трансплантаты вбиваются импактором с небольшой силой в тоннель так, чтобы в результате компрессии трансплантаты слегка расширились и плотно сели на материнское место. Дополнительно аутотрансплантаты фиксируются к пяточной и таранной костям в материнском ложе спонгиозным винтом, проведенным в направлении снизу вверх, снаружи внутрь через пяточную кость в таранную кость через отдельный разрез (1 см) с наружной стороны пяточной кости. Накладываются послойно швы, дренажная резиновая полоска или дренажная трубка, асептическая повязка и гипсовая лонгетная повязка (до снятия швов), затем циркулярная гипсовая повязка с каблучком на срок до 3 мес.  Рис. 5. Рентгенограммы больной К., 36 лет. а – посттравматический ДОА 3 ст. подтаранного сустава, травма 4 года назад, выраженный болевой синдром – движения в суставе качательные, болезненные; б – в день операции «фрезевой артродез, остеосинтез винтом»; в - через 2,5 мес. после операции – артродез состоялся, имеются признаки костной перестройки. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям