Информированное согласие на операцию

Скачать 64.94 Kb.

Название	Информированное согласие на операцию
Дата	04.05.2013
Размер	64.94 Kb.
Тип	Решение

НФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ОПЕРАЦИЮ

АДЕНОТОМИЯ, АДЕНОТОНЗИЛЛОТОМИЯ

(оториноларингология)

Согласие пациента на медицинское вмешательство означает лишь реализацию его права обладать информацией для принятия решения о вмешательстве. И вовсе не означает освобождение исполнителя медицинской услуги от ответственности за ее ненадлежащее оказание.

Я,___________________________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. пациента, находящегося на лечении в Детском медицинском центре «До 16-ти»)}

на основании статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», получив разъяснения по поводу предстоящей операции, уполномочиваю врача

_____________________________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. врача полностью)}

и даю добровольное согласие на проведение мне операции по удалению аденоидов.

Решение вопроса о методе и объеме операции доверяю лечащему врачу.

Мне объяснены и понятны суть моего заболевания, опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания.

Я согласен(а) с тем, что количество и состав процедур будет определяться лечащим врачом в соответствии с имеющимися показаниями и противопоказаниями.

Операция проводится через рот и полость носа без наружного разреза. В случае использования общего обезболивания операция проводится под контролем зрения через эндоскоп, микроскоп и систему зеркал, контролируется полное удаление аденоидов и степень кровотечения. В заключение операции через полость носа до носоглотки иногда вводятся эластичные тампоны с целью предупреждения кровотечения, которые находятся там до следующего утра.

Я осведомлен(а) обо всех возможных осложнениях, которые могут произойти во время и после операции. Я согласен(а), что операция может выполняться с применением местной анестезии (Лидокаин^{^}) и снотворного средства (Дормикум*). Я также осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии.

Я осведомлен(а) о том, что любое введение лекарственных средств может привести к анафилактическому шоку.

В случае возникновения неотложных ситуаций даю согласие на госпитализацию.

Я осведомлен(а), что при любой операции имеется риск общих осложнений, таких как тромбозы и эмболии, раневая инфекция, нежелательные последствия со стороны сердечно-сосудистой системы. Такие осложнения при операции по удалению аденоидов встречаются чрезвычайно редко, возможно кратковременное обморочное состояние, связанное с местной анестезией и эмоциональным переживанием.

Я осведомлен(а) об определенном, хотя и маловероятном риске таких связанных с операцией мероприятий как введение медикаментов, наложение венозного периферического катетера, укладка больного на операционном столе, развитие непредвиденного воспаления или абсцессов в области инъекций или развитие рубцов после инъекций, разрезов, после воздействия электрокоагуляционного тока.

Я ознакомлен(а) с типичными временными жалобами после операции:

После пробуждения от наркоза возможны: возбуждение или длительная сонливость, слабость;
Затруднение или отсутствие носового дыхания, вследствие реактивной отёчности слизистой носа или тампонады;
Зуд в глазах, слезотечение до тех пор, пока в носу находятся тампоны;
Небольшое слизисто-кровянистое отделяемое из носовых тампонов;
Боль при глотании умеренно выраженная;
Субфебрильная (37 - 38^о С) температура тела первые 1-3 дня после операции.

Я ознакомлен(а) с редкими последствиями и осложнениями:

Послеоперационное кровотечение, которое в основном останавливается повторным тампонированием, очень редко возникает необходимость в повторной операции;
Фебрильное (выше 38^о С) повышение температуры тела, требующее назначения антибиотиков и жаропонижающих средств;
Затрудненное носовое дыхание, обусловленное перенесенной тампонадой и слизисто-сукровичным отделяемым.

А также с очень редкими осложнениями и последствиями операции:

Нарушение слуха в связи с травмированием слухового валика, развитием рубцового процесса в устьях слуховых труб и нарушения их функций;
Длительное образование корок в носу;
Рубцовые изменения мягкого неба, что приводит к нарушению акта глотания (вытекание жидкости через нос), гнусавости;
Возникновение воспалительных процессов в миндалинах, заглоточном пространстве, регионарных лимфатических узлах;
Угрожающее жизни массивное кровотечение из большой артерии. Для коррекции кровопотери в этом случае может потребоваться переливание крови;
При переливании крови или ее компонентов чрезвычайно редко известны случаи передачи инфекционных заболеваний (гепатит, ВИЧ-инфекция).

Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Я осведомлен(а), что после операции мне необходимо:

избегать физических нагрузок в течение 1 месяца;
не посещать сауну, баню, не принимать горячей ванны в течение 1 месяца;
полеты на самолете возможны не ранее чем через 3 недели.

Я предупрежден(а) о режиме послелечебного поведения и возможных последствиях при нарушении режима, а также при возможных болевых ощущениях и методах обезболивания.

Я удостоверяю, что текст данного информированного согласия мною прочитан, полученные объяснения меня удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа и даю добровольное согласие на проведение мне операции.

Мы просим Вас внимательно отнестись ко всем просьбам и назначениям врача. Их строгое выполнение - залог Вашей безопасности во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

В ходе операции врач, имея достаточную квалификацию и подготовку для выполнения предстоящей операции, максимально проявит свою профессиональную компетентность, навыки и знания.

"_____" ___________ 201__г.

Пациент _______________ /_______________________________/

^{(подпись) (Ф.И.О)}

Лечащий врач ______________ /_______________________________/

^{(подпись) (Ф.И.О)}

 Побочные эффекты

^ ЛИДОКАИН:

Со стороны нервной системы и органов чувств: эйфория, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, светобоязнь, невротические реакции, головная боль, тревожность, шум в ушах, диплопия, судороги, тремор, сонливость, парестезии, дезориентация, спутанность сознания. Паралич дыхательных мышц, остановка дыхания, блок моторный и чувствительный, респираторный паралич (чаще развивается при субарахноидальной анестезии).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления, коллапс, тахикардия - при введении с вазоконстриктором, периферическая вазодилатация, брадикардия (вплоть до остановки сердца).

Со стороны мочевыделительной системы: при анестезиях — непроизвольное мочеиспускание.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота; при анестезиях — непроизвольная дефекация.

Со стороны крови: метгемоглобинемия.

Местные реакции: при спинальной анестезии - боль в спине; при эпидуральной анестезии - случайное попадание в субарахноидальное пространство.

Аллергические реакции: крапивница, зуд, анафилактический шок.

Прочее: жар, ощущение холода; при анестезиях — стойкая анестезия, угнетение дыхания, вплоть до остановки, гипотермия; при применении в офтальмологической практике — раздражение конъюнктивы, при длительном применении - эпителиопатия роговицы.

ДОРМИКУМ:

Со стороны ССС: снижение АД, тахикардия, аритмия. Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхательного центра, стридор или затрудненное дыхание, остановка дыхания и/или сердечной деятельности, ларингоспазм, одышка. Со стороны пищеварительной системы: икота, тошнота, рвота. Со стороны нервной системы: головная боль, острый делирий (спутанность сознания, дезориентация, галлюцинации, необычная тревожность, возбуждение, нервозность или двигательное возбуждение), избыточный седативный эффект, сонливость, мышечный тремор, антероградная амнезия, парадоксальные реакции (ажитация, психомоторное возбуждение, агрессивность), непроизвольные движения, судороги (у недоношенных и новорожденных детей). Местные реакции: боль и тромбофлебит в месте введения. Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, анафилактоидные реакции. Прочее: абстинентный синдром (внезапная отмена после продолжительного в/в применения), лекарственная зависимость.Передозировка. Симптомы: миастения, амнезия, глубокий сон, парадоксальные реакции, при чрезвычайно высоких дозах - кома, арефлексия, угнетение дыхательного центра и сердечной деятельности, апноэ. Лечение (в зависимости от тяжести состояния): ИВЛ, мероприятия, направленные на поддержание деятельности ССС. При передозировке таблетированной формы может быть эффективно промывание желудка, проведенное сразу после приема препарата. Явления передозировки хорошо купируются антагонистом бензодиазепинов - флумазенилом.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Информированное согласие в профессиональной деятельности медицинского работника В судебной практике США «информированное согласие» в настоящее время является правовым критерием...		Согласие пациента на операцию пластики носа
	Согласие пациента на операцию устранение деформации носа		Согласие пациента на операцию устранение деформации ушных раковин
	Согласие пациента на операцию устранение грыж орбитальной клетчатки нижних век трансконъюнктивальным Я уполномочиваю доктора (далее — Врача) и его ассистентов выполнить мне операцию устранение деформации...		Информированное согласие
	Информированное согласие		Информированное согласие
	Информированное согласие		Информированное согласие

Информированное согласие на операцию

Похожие: