Лечение осложнённых форм кариеса твердых тканей зуба
|
|
Скачать 37.3 Kb.
|
И Адрес: г.Мытищи. ул.Юбилейная 24. Тел. (495) 724-53-64 http://www.ctsmile.ru нформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство Лечение осложнённых форм кариеса твердых тканей зуба(пульпит, периодонтит)Я, нижеподписавшийся(аяся), ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина, одного из родителей ребенка до 15 лет, иного законного представителя) даю информированное добровольное согласие на предложенное мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) _______________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (до 15 лет), лица, от имени которого, выступает законный представитель) медицинское вмешательство _Лечение осложнённых форм кариеса твердых тканей зуба (пульпит, периодонтит) (наименование вида медицинского вмешательства) Настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 20 Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с моей волей, я проинформирован(а) о предстоящем лечении и согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения, а именно о нижеследующем: 1. Я, проинформирован(а) в доступной для меня форме о состоянии моего здоровья, о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания. 2. Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о целях и методах лечения пульпита, периодонтита твердых тканей зуба, объяснен в понятной форме план стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риски, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения. 3. Мне объяснено и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения, выяснится необходимость в частичном или полном изменении плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. 4. Решения о проведении лечения пульпита, периодонтита твердых тканей зуба принимает пациент или его законный представитель. Пациент (законный представитель) может отказаться от проведения лечения. 5. Я проинформирован(а), что последствиями отказа от лечения могут быть: инфекционные осложнения, прогрессирование кариозного процесса и переход его в запущенную стадию с поражением пульпы зуба и окружающей кости; появление и нарастание болевых ощущений, развитие местных осложнений, требующих эндодонтическое лечения; разрушение и потеря зуба, а также системные проявления заболеваний зубов и полости рта 6. Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях проведенного медицинского вмешательства: - после лечения с наложением лечебной прокладки возможно проявление болевых ощущений, при нарастании которых врач вынужден произвести эндодонтическое лечение; - обострение заболевания может возникнуть и в более отдаленные сроки, и это тоже приведет к эндодонтическому лечению; - после проведения эндодонтического вмешательства возможно появление болевых ощущений в зубе при надкусывании и жевании. 7. Я предупрежден(а), что несоблюдение рекомендаций лечащего врача освобождает медицинскую организацию от ответственности за неблагоприятный исход процедуры. 8. Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден(а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства. 9. Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях гарантировать достижение целей вмешательства в связи со сложностью и индивидуальными особенностями человеческого организма. Я также понимаю, что эффект лечения во многом зависит от позитивного поведения самого пациента, добросовестного выполнения им всех рекомендаций лечащего врача, следования принципам здорового образа жизни. Я также даю согласие на обработку и передачу моих персональных данных, в объеме и способами, указанными в п.1., 3. ст. 3., ст. 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных», для целей оказания мне медицинских услуг. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на лечение осложнённых форм кариеса твердых тканей зуба (пульпит, периодонтит) мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, мною были заданы лечащему врачу все интересующие меня вопросы, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют. Я принимаю решение осуществить лечение осложнённых форм кариеса твердых тканей зуба (пульпит, периодонтит) на предложенных мне условиях. Подпись пациента (законного представителя) /___________________________________/ Дата «____» ______________ 201__ г. (ФИО, подпись) Лечащий врач /__________________________________________/ Дата «____» ______________ 201__ г. (ФИО, подпись) |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям