Информированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов icon

Информированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов





Скачать 27.63 Kb.
НазваниеИнформированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов
Дата13.02.2013
Размер27.63 Kb.
ТипДокументы
Информированное добровольное согласие

на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов


г. Москва «____»__________________20__г.


Я,_______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания ________________________________________________________________________________________

Лечащим врачом мне разъяснено, что кариес - это патологический процесс, развивающийся после прорезывания зубов и проявляющийся деминерализацией и размягчением твердых тканей зубов (эмали и дентина) с последующим образованием полости, а так же мне даны разъяснения о конкретной разновидности диагностированного у меня заболевания:

О К02.0 Кариес эмали - на зубе произошло помутнение эмали, видимых разрушений нет, инструментальное обследование зондом не дало никаких признаков изменения структуры или на поверхности зуба появилась темная пигментация, при осмотре зуба зондом выявлено размягчение эмали.

О ^ К02.1 Кариес дентина - поражены ткани эмали и дентина.

О К02.2 Кариес цемента - почти полное разрушение зуба.

А так же иные болезни твердых тканей зубов _________________________________________________

Я предупрежден(а) о том, что в случае отсутствия адекватного лечения возможно возникновение осложнения в виде новых заболеваний - пульпита и периодонтита. Врачом мне было разъяснено и понятно, что с учетом диагноза моего заболевания лечение кариеса будет включать в себя следующие этапы:

. Анестезия, наложение коффердама (изоляция зуба от полости рта латексной завесой), очищение от некротизированного дентина и эмали с помощью сверления или обработка полости лазером, формирование стенок и дна для оптимального наложения пломбы, обработка антисептиками,

наложение лечебной или изолирующей прокладки, наложение пломбы

пришлифовка пломбы к остальным зубам (по прикусу), чтобы она не мешалась при жевании,

воссоздание вида здорового зуба, соблюдая все анатомические тонкости.

^ Я предупрежден, что поражение зуба, которое кажется небольшим на поверхности эмали зуба, может оказаться значительным внутри. Это повлечет за собой большую площадь обработки зуба и, возможно, ненамеренное вскрытие полости зуба. В этом случае необходимо будет провести эндодонтическое лечение зуба. (депульпирование), что приведет к увеличению стоимости лечения.

^ Альтернативными методами лечения является:

Изготовление вкладки или накладки; установление коронки; удаление зуба или отсутствие лечения вообще.

^ Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях проведенного медицинского вмешательства:

рецидивирующий, или вторичный, кариес (формирование кариозной полости рядом с пломбой); воспаление пульпы, выпадение пломбы, несоответствие пломбы цвету эмали.

Я предупрежден(а) о невозможности предоставления гарантии, что этот зуб не будет повреждаться вторичным кариесом в будущем, даже при успешном завершении лечения.

Мне разъяснено, что симптомами большинства из перечисленных выше осложнений являются болевые ощущения в области пролеченного зуба и что при их появлении мне необходимо обратиться в клинику ООО «Стоматология» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений и проведения при необходимости повторного лечения.

Я имел возможность задать доктору все интересующие меня вопросы и получил удовлетворяющие меня ответы на них и на основании вышеизложенного, я добровольно и осознанно принимаю решение и даю добровольное информированное согласие на проведение в ООО «Стоматология» означенного лечения.


"___"___________________20___ г.


___________________________________ /_________________________________________/

подпись пациента расшифровка подписи

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Информированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов iconИнформированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов

Информированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов iconДобровольное информированное согласие пациента на установку украшений для зубов Twinkles. Общее описание

Информированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов iconГ. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие

Информированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов iconПримерная программа дисциплины стоматология модуль «кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов»
Цель подготовка врача стоматолога, способного оказать пациентам с заболеваниями твёрдых тканей зубов...
Информированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов iconИнформированное добровольное согласие

Информированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов iconИнформированное добровольное согласие

Информированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов iconДобровольное информированное согласие пациента

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы