Об утверждении областной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на территории томской области на 2012 год
|
Скачать 1.9 Mb.
|
| Фондодержание - способ подушевого финансирования МО-фондодержателя, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность МО-фондодержателя и дополнительные средства (фонды), за счет которых производятся взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к МО-фондодержателю гражданам в МО-исполнителях по тарифам для взаиморасчетов, действующим в системе ОМС. Дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием - ежемесячный объем финансирования конкретной МО-фондодержателя на 1 прикрепленного гражданина, застрахованного по ОМС, рассчитанный на основе положений Методики определения подушевых нормативов и утверждаемый в рамках Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи в системе ОМС Томской области (далее - Тарифное соглашение). Тарифы для взаиморасчетов в рамках фондодержания: при взаиморасчетах за амбулаторно-поликлиническую помощь - утверждаемая в отдельном прейскуранте в Тарифном соглашении стоимость внешних консультативных, диагностических, лечебных амбулаторно-поликлинических услуг (кроме услуг врачей-акушеров-гинекологов, гинекологов, стоматологов), оказанных МО-исполнителем по направлению врача МО-фондодержателя или при необходимости по направлению врача-специалиста МО-исполнителя при наличии у последнего первичного направления врача МО-фондодержателя в отношении того же прикрепленного пациента, а также в случае оказания МО-исполнителем экстренных медицинских услуг не прикрепленным к ней гражданам; при взаиморасчетах за плановую стационарную помощь (в том числе по альтернативным видам) - утверждаемая в отдельном прейскуранте в Тарифном соглашении стоимость законченного случая лечения, оказанного по направлению врача МО-фондодержателя в профильном отделении (на профильных койках) стационара МО-исполнителя; при взаиморасчетах за стационарозамещающую помощь - утверждаемая в Тарифном соглашении стоимость законченного случая лечения, оказанного по направлению врача МО-фондодержателя в дневном стационаре МО-исполнителя. Врачебное посещение (посещение пациентом врача в поликлинике (амбулатории), диспансере, женской консультации или посещение пациента врачом на дому) - это контакт пациента с врачом, ведущим амбулаторный (в том числе консультативный) прием, по любому поводу с последующей записью в амбулаторной карте (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). Посещение приемного покоя - случай оказания экстренной медицинской помощи (с использованием параклинических методов исследования) в приемном отделении (приемном покое) стационара больному, не подлежащему госпитализации. Законченный случай лечения в профильном отделении (на профильных койках) стационара - случай лечения больного, завершившийся выпиской из медицинской организации, переводом в другую медицинскую организацию или смертью пациента. Альтернативные виды медицинской помощи - новые медицинские технологии (эндоскопические операции, гистероскопия, артроскопия и др.), отличающиеся от стандартно применяющихся в настоящее время в большинстве медицинских организаций и имеющие большую эффективность. Дифференцированный подушевой норматив финансирования поликлиники - тариф на оплату амбулаторно-поликлинической помощи в расчете на 1 застрахованного жителя, прикрепленного к поликлинике (поликлиническому отделению медицинской организации). Данный термин используется для медицинских организаций, не включаемых в систему взаиморасчетов по фондодержанию, и имеющих прикрепленных граждан. 2. Прикрепление застрахованных граждан к амбулаторно-поликлинической организации (поликлиническому отделению медицинской организации, общей (семейной) врачебной практике) осуществляется согласно Положению о порядке прикрепления застрахованных граждан к амбулаторно-поликлиническому учреждению Томской области. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) ежемесячно представляет медицинской организации приказ об утверждении численности прикрепленных на отчетный период, в срок не позднее 5-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным. Тарифы на оплату медицинской помощи определенных нозологических форм: стоимость 1 койко-дня, установленная Тарифным соглашением. Данный тариф определяется с целью снижения младенческой и материнской смертности по следующим нозологическим формам: Гестоз тяжелой степени (код заболевания по МКБ-10: О14.1 - О15.9); Кровотечения дородовые и послеродовые (код заболевания по МКБ-10: О44.1; О45.0; О46.0; О72.3); Послеродовый сепсис (за исключением послеродового эндометрита и послеродовой лихорадки) (код заболевания по МКБ-10: О85); стоимость 1 законченного случая лечения, установленная Тарифным соглашением. Данный тариф определяется с целью снижения смертности новорожденных детей с синдромом дыхательных расстройств (в качестве основного или сопутствующего диагноза), требующим искусственной вентиляции легких и заместительной терапии экзогенным сурфактантом (куросурфом), по следующим нозологическим формам: Синдром дыхательных расстройств (болезнь гиалиновых мембран) у новорожденных (код заболевания по МКБ-10: Р22.0). Законченный случай первичного обращения - случай обращения гражданина в Центр здоровья, при котором проводится: измерение роста и веса; тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма; скрининг сердца компьютеризированный (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей); ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса; экспресс-анализ для определения общего холестерина и глюкозы в крови; комплексная детальная оценка функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный); осмотр врача. Законченный случай повторного обращения - случай обращения гражданина в Центр здоровья для динамического наблюдения по рекомендации врача Центра здоровья, при котором повторно проводятся необходимые исследования и осмотр врача. Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья для детей - случай обращения ребенка (подростка) в Центр здоровья для детей, при котором проводится: измерение роста и веса; тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма; скрининг сердца компьютеризированный (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей); ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса; экспресс-анализ для определения общего холестерина и глюкозы в крови; комплексная детальная оценка функций дыхательной системы (компьютеризированная спирометрия); оценка состояния гигиены полости рта; осмотр врача. Законченный случай повторного обращения в Центр здоровья для детей - случай обращения ребенка (подростка) в Центр здоровья для детей для динамического наблюдения по рекомендации врача Центра здоровья для детей, при котором повторно проводятся необходимые исследования и осмотр врача. Реестр счетов - реестр персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанной им медицинской помощи на основе данных медицинской документации, формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (далее - СМО) в электронном виде (в DBF-формате) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным. Одновременно с реестром счетов медицинская организация представляет в СМО счет на бумажном носителе, подписанный руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания, и скрепленный печатью организации. 2. Способы оплаты медицинской помощи по видам, включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию 3. В систему взаиморасчетов по фондодержанию включаются следующие медицинские организации, оказывающие следующие виды медицинской помощи: 1) амбулаторно-поликлиническая помощь: амбулаторно-поликлинические организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, участвующие в реализации областной Программы ОМС и имеющие прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС, в качестве МО-фондодержателей, кроме стоматологических поликлиник и женских консультаций; амбулаторно-поликлинические организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, оказывающие внешние медицинские услуги неприкрепленным гражданам в качестве МО-исполнителей, кроме стоматологических поликлиник и женских консультаций; 2) плановая стационарная помощь: самостоятельные медицинские организации (стационарные отделения в составе медицинских организаций) любой формы собственности, участвующие в реализации областной Программы ОМС, оказывающие плановую стационарную помощь по всем профилям стационарных отделений, а также альтернативные виды медицинской помощи в качестве МО-исполнителей, кроме родильных домов и соответствующих им профилей (акушерство, патология беременных, гинекология, абортное); 3) стационарозамещающая помощь: дневные стационары всех типов (самостоятельные или в составе медицинских организаций любой формы собственности), участвующие в реализации областной Программы ОМС, оказывающие стационарозамещающую помощь в качестве МО-исполнителей, кроме дневных стационаров (всех типов) родильных домов и соответствующих им профилей; 4) в системе взаиморасчетов по фондодержанию в бесспорном порядке принимается к оплате медицинская помощь по всем видам, оказанная по направлениям врачей-специалистов организационно-методического и реабилитационного центра "Чернобыль", с этой целью в реестрах счетов делается специальная отметка. МО-фондодержатели и МО-исполнители формируют счета на оплату медицинской помощи и предъявляют их в СМО в сроки и порядке, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила) и Методическими указаниями по представлению информации в сфере ОМС, утвержденными Федеральным фондом ОМС 04.04.2011 (далее - Методические указания). СМО ежемесячно в срок, размере и порядке, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечисляют МО-фондодержателям и МО-исполнителям аванс. При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется как соотношение суммы оплаты медицинской помощи с начала текущего финансового года, за исключением месяца, предшествующего авансируемому месяцу, к соответствующему количеству месяцев. При определении среднемесячного объема средств при расчете аванса на январь учитывается сумма оплаты медицинской помощи за январь - ноябрь предыдущего финансового года, на февраль - за январь - декабрь предыдущего финансового года. Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в условиях фондодержания 4. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной МО-фондодержателями собственным прикрепленным гражданам, производится СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием путем ежемесячного перечисления средств в установленном порядке, на основании счета, принятого к оплате СМО с учетом удержания из суммы счета средств, перечисляемых МО-исполнителям за оказание медицинской помощи прикрепленным к МО-фондодержателям застрахованным гражданам. 5. Оплата внешних консультативных, диагностических, лечебных амбулаторно-поликлинических услуг, оказанных МО-исполнителем прикрепленному к МО-фондодержателю гражданину по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя или при необходимости по направлению врача-специалиста МО-исполнителя, при наличии у последнего первичного направления врача МО-фондодержателя в отношении того же прикрепленного пациента, а также в случае оказания МО-исполнителем экстренных амбулаторно-поликлинических медицинских услуг не прикрепленным к ней гражданам производится СМО за фактическое количество оказанных внешних услуг за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием. 6. За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается месяц. 7. МО-исполнитель в срок не позднее 3-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет СМО в электронном виде в DBF-формате реестр счетов, включающий в себя персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах. Реестр формируется МО-исполнителями в соответствии с фактическим количеством оказанных внешних медицинских услуг и тарифами для взаиморасчетов в рамках фондодержания. 8. СМО в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного месяца проводит медико-экономический контроль оказания медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок организации и проведения контроля). 9. СМО в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет полученные от МО-исполнителя персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах каждой МО-фондодержателю, прикрепленным гражданам которой были оказаны внешние медицинские услуги данным МО-исполнителем. 10. МО-фондодержатель проводит экспертизу полученных от СМО персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах МО-исполнителем на соответствие пациентов собственному учету выписанных первичных направлений и направлений врача-специалиста МО-исполнителя к другому врачу-специалисту этой же или другой медицинской организации при наличии первичного направления врача МО-фондодержателя в отношении того же прикрепленного пациента. МО-фондодержатель несет ответственность за передачу сторонним лицам сведений о пролеченных больных и об оказанных им медицинских услугах в соответствии с действующим законодательством РФ. 11. При необходимости МО-фондодержатель в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного месяца направляет в электронном виде в СМО письмо с исходящим номером отправителя по форме согласно приложению N 1 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области, в котором (в виде выписки из реестра МО-исполнителя в DBF-формате) указываются пациенты и оказанные им медицинские услуги, оплату которых МО-фондодержатель не подтверждает (далее - письмо-отказ МО-фондодержателя). До написания письма-отказа МО-фондодержатель и МО-исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру счетов, предъявленному на оплату. 12. СМО на основании письма-отказа МО-фондодержателя проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности оказания внешних медицинских услуг, отказанных в оплате. Порядок проведения СМО медико-экономической экспертизы устанавливается 3-сторонним соглашением о взаимодействии при осуществлении расчетов в рамках фондодержания, заключаемым в соответствии с типовой формой (приложение N 2 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области). Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за оказанные внешние медицинские услуги в следующих за отчетным периодах. 13. СМО с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля реестров МО-исполнителя за отчетный период и результатов медико-экономической экспертизы СМО по письмам-отказам МО-фондодержателя за предыдущий отчетный период в срок не позднее 8-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, формирует в соответствии с Порядком организации и проведения контроля акт медико-экономического контроля для МО-исполнителя, а также сводный счет для МО-фондодержателя по форме согласно приложению N 3 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области, в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за внешние медицинские услуги за счет дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием конкретной МО-фондодержателя. Способы оплаты плановой стационарной помощи в условиях фондодержания 14. Оплата плановой стационарной помощи, в том числе по альтернативным видам медицинской помощи, оказанной МО-исполнителем пациенту по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя, осуществляется СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием за фактическое количество законченных случаев лечения. 15. За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается месяц. 16. МО-исполнитель в срок не позднее 3-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет СМО в электронном виде в DBF-формате реестр счетов, включающий в себя персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанной им в отчетном периоде плановой стационарной помощи по направлениям врачей МО-фондодержателей. Реестр счетов формируется МО-исполнителями в соответствии с фактическим количеством пролеченных в плановом порядке пациентов и установленными тарифами для взаиморасчетов в рамках фондодержания. 17. СМО в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного месяца проводит медико-экономический контроль оказания медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля. 18. СМО в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанной им плановой стационарной помощи, полученные от МО-исполнителей, каждой МО-фондодержателю, прикрепленным пациентам которой была оказана плановая стационарная помощь данной МО-исполнителем. 19. МО-фондодержатель проводит экспертизу полученных от СМО персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанной им плановой стационарной помощи МО-исполнителем на соответствие пациентов собственному учету выписанных направлений. МО-фондодержатель несет ответственность за передачу персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанной им плановой стационарной помощи сторонним лицам в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. 20. При необходимости МО-фондодержатель в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного месяца направляет в электронном виде в СМО письмо-отказ с исходящим номером отправителя по форме согласно приложению N 1 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области, в котором (в виде выписки из реестра МО-исполнителя в DBF-формате) указываются законченные случаи лечения пациентов, оплату которых МО-фондодержатель не подтверждает. До написания письма-отказа МО-фондодержатель и МО-исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру счетов, предъявленному на оплату. 21. МО на основании письма-отказа МО-фондодержателя проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности оказания плановой стационарной помощи, отказанной в оплате. Порядок проведения СМО медико-экономической экспертизы устанавливается 3-сторонним соглашением о взаимодействии при осуществлении расчетов в рамках фондодержания, заключаемым в соответствии с типовой формой (приложение N 2 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области). Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за плановую стационарную помощь в следующих за отчетным периодах. 22. МО с учетом результатов медико-экономического контроля реестров счетов МО-исполнителя за отчетный период и результатов медико-экономической экспертизы СМО по письмам-отказам МО-фондодержателя за прошлый отчетный период в срок не позднее 8-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, формирует в соответствии с Порядком организации и проведения контроля акт медико-экономического контроля для МО-исполнителя и сводный счет для МО-фондодержателя по форме согласно приложению N 3 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области, в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за плановую стационарную помощь за счет дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием конкретной МО-фондодержателя. КонсультантПлюс: примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду глава 3 приложения N 7, а не глава 2. 23. В случае обоснованного перевода больного из одного отделения в другое по экстренным показаниям до момента окончания лечения в стационаре медицинского учреждения случай лечения данного больного в отделении поступления включается в реестр счетов по фондодержанию по стоимости законченного случая отделения поступления, а оплата экстренной медицинской помощи производится в соответствии с подразделом "Способы оплаты стационарной помощи, не включаемой в систему взаиморасчетов по фондодержанию и стационарной помощи, оказываемой в родильных домах (в отделениях акушерско - гинекологического) профиля" главы 2 настоящего приложения. Способы оплаты стационарозамещающей помощи в условиях фондодержания 24. Оплата стационарозамещающей помощи, оказанной МО-исполнителем пациенту по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя, осуществляется СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием за фактическое количество законченных случаев лечения в дневном стационаре любого типа. 25. За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается месяц. 26. МО-исполнитель в срок не позднее 3-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет СМО в электронном виде в DBF-формате сформированный реестр счетов, включающий в себя персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанной им в отчетном периоде стационарозамещающей помощи по направлениям врачей МО-фондодержателей. Реестр счетов формируется МО-исполнителями в соответствии с фактическим количеством пролеченных в дневных стационарах (всех типов) пациентов и установленными тарифами для взаиморасчетов в рамках фондодержания. 27. СМО в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, проводит медико-экономический контроль оказания медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля. 28. СМО в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет полученные от МО-исполнителей персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанной им стационарозамещающей помощи данным МО-исполнителем. 29. МО-фондодержатель проводит экспертизу полученных от СМО персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанной им стационарозамещающей помощи МО-исполнителем на соответствие пациентов собственному учету выписанных направлений. МО-фондодержатель несет ответственность за передачу персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанной им стационарозамещающей помощи сторонним лицам в соответствии с действующим законодательством РФ. 30. При необходимости МО-фондодержатель в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного месяца направляет в электронном виде в СМО письмо-отказ с исходящим номером отправителя по форме приложения N 1 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области, в котором (в виде выписки из реестра МО-исполнителя в DBF-формате) указываются законченные случаи лечения пациентов в дневном стационаре, оплату которых МО-фондодержатель не подтверждает. До написания письма-отказа МО-фондодержатель и МО-исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру счетов, предъявленному на оплату. 31. СМО на основании письма-отказа МО-фондодержателя проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности оказания стационарозамещающей помощи, отказанной в оплате. Порядок проведения СМО медико-экономической экспертизы устанавливается 3-сторонним соглашением о взаимодействии при осуществлении расчетов в рамках фондодержания, заключаемым в соответствии с типовой формой (приложение N 2 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области). Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за стационарозамещающую помощь в следующих за отчетным периодах. 32. СМО с учетом результатов медико-экономического контроля реестров счетов МО-исполнителя за отчетный период и результатов медико-экономической экспертизы СМО по письмам-отказам МО-фондодержателя за прошлый отчетный период в срок не позднее 8-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, формирует в соответствии с Порядком организации и проведения контроля, акт медико-экономического контроля для МО-исполнителя и сводный счет для МО-фондодержателя по форме согласно приложению N 3 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области, в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за стационарозамещающую помощь за счет дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием конкретной МО-фондодержателя. Расчеты СМО с МО-фондодержателем 33. МО-фондодержатели формируют счета на оплату медицинской помощи и предъявляют их в СМО в сроки и порядке, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, Правилами и Методическими указаниями. Сумма предъявленного счета рассчитывается исходя из количества застрахованных граждан, прикрепленных к МО-фондодержателю, на основании приказа Фонда и дифференцированного подушевого норматива на оплату амбулаторно-поликлинической помощи с фондодержанием. 34. Сумма оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной МО-фондодержателем, рассчитывается на основании дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием, количества прикрепленных застрахованных граждан, результатов медико-экономического контроля, и сумм, принятых СМО к оплате за внешние медицинские услуги, оказанные МО-исполнителями гражданам, прикрепленным к МО-фондодержателю за отчетный период, по формуле: СФ = N x Чпр - Sкду - Sст - Sдс, где: СФ - сумма оплаты амбулаторно-поликлинической помощи за отчетный период, принятая СМО; N - утвержденный Тарифным соглашением дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием на одного застрахованного прикрепленного гражданина; Чпр - численность граждан, прикрепленных к МО-фондодержателю и застрахованных конкретной СМО согласно приказу о прикреплении за отчетный период; Sкду - сумма, принятая СМО к оплате за внешние консультативные и лечебно-диагностические амбулаторно-поликлинические медицинские услуги МО-исполнителей с учетом результатов медико-экономического контроля, отраженная в сводном счете, направленном СМО МО-фондодержателю в соответствии с п. 13 настоящего приложения; Sст - сумма, принятая СМО к оплате за оказание плановой стационарной помощи МО-исполнителями с учетом результатов медико-экономического контроля, отраженная в сводном счете, направленном СМО МО-фондодержателю в соответствии с п. 22 настоящего приложения; Sдс - сумма, принятая СМО к оплате за оказание стационарозамещающей помощи МО-исполнителями с учетом результатов медико-экономического контроля, отраженная в сводном счете, направленном СМО МО-фондодержателю в соответствии с п. 32 настоящего приложения. В случае превышения сумм, принятых к оплате СМО за внешние и лечебно-диагностические амбулаторно-поликлинические услуги и за оказание плановой стационарной и стационарозамещающей помощи, над суммой на оплату амбулаторно-поликлинической помощи за отчетный месяц, СМО удерживает сумму данного превышения со счета по другому виду помощи либо со счета за следующий отчетный период. СМО отражает данные удержания (уменьшения) в отчетных формах, утвержденных приказом Фонда. 3. Способы оплаты медицинской помощи по видам, не включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию Способы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи по видам, не включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию 35. СМО ежемесячно перечисляют медицинской организации аванс в срок, размере и порядке, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется как соотношение суммы оплаты медицинской помощи с начала текущего финансового года, за исключением месяца, предшествующего авансируемому месяцу, к соответствующему количеству месяцев. При определении среднемесячного объема средств при расчете аванса на январь учитывается сумма оплаты медицинской помощи за январь - ноябрь предыдущего финансового года, на февраль - за январь - декабрь предыдущего финансового года. 36. Окончательный расчет за амбулаторно-поликлинические услуги отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией, в срок, размере и порядке, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договор). 37. Счета предъявляются в СМО на оплату в сроки и порядке, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, Правилами и Методическими указаниями. Амбулаторно-поликлиническая помощь по видам и медицинским организациям, не включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию, оплачивается следующими способами. 38. Амбулаторно-поликлиническая помощь, оказываемая медицинскими организациями (поликлиническими отделениями медицинских организаций), имеющими прикрепленных граждан и не участвующими в расчетах по фондодержанию, оплачивается ежемесячно по дифференцированному подушевому нормативу, утвержденному Тарифным соглашением, за каждого застрахованного прикрепленного гражданина в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по областной Программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором. Медицинские организации, имеющие прикрепленных граждан (стоматологические поликлиники, женские консультации, кабинеты приема врача-акушера-гинеколога), ежемесячно формируют счет для оплаты медицинских услуг в соответствии с количеством прикрепленных застрахованных граждан по каждой СМО и дифференцированным подушевым нормативом финансирования. 39. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной ОГУЗ "Стоматологическая поликлиника", травматологическими пунктами в составе медицинских организаций, медицинским кабинетом ОГБУЗ "ТОКБ", акушерами-гинекологами (гинекологами) ОГБУЗ "ТОКБ" и ОГБУЗ "ОДБ", осуществляется СМО путем перечисления суммы среднемесячного объема финансирования, утвержденного Тарифным соглашением, на основании счетов, в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 