Об утверждении областной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на территории томской области на 2012 год icon

Об утверждении областной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на территории томской области на 2012 год





НазваниеОб утверждении областной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на территории томской области на 2012 год
страница5/6
Дата11.02.2013
Размер1.9 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6

Фондодержание - способ подушевого финансирования МО-фондодержателя, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность МО-фондодержателя и дополнительные средства (фонды), за счет которых производятся взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к МО-фондодержателю гражданам в МО-исполнителях по тарифам для взаиморасчетов, действующим в системе ОМС.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием - ежемесячный объем финансирования конкретной МО-фондодержателя на 1 прикрепленного гражданина, застрахованного по ОМС, рассчитанный на основе положений Методики определения подушевых нормативов и утверждаемый в рамках Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи в системе ОМС Томской области (далее - Тарифное соглашение).

Тарифы для взаиморасчетов в рамках фондодержания:

при взаиморасчетах за амбулаторно-поликлиническую помощь - утверждаемая в отдельном прейскуранте в Тарифном соглашении стоимость внешних консультативных, диагностических, лечебных амбулаторно-поликлинических услуг (кроме услуг врачей-акушеров-гинекологов, гинекологов, стоматологов), оказанных МО-исполнителем по направлению врача МО-фондодержателя или при необходимости по направлению врача-специалиста МО-исполнителя при наличии у последнего первичного направления врача МО-фондодержателя в отношении того же прикрепленного пациента, а также в случае оказания МО-исполнителем экстренных медицинских услуг не прикрепленным к ней гражданам;

при взаиморасчетах за плановую стационарную помощь (в том числе по альтернативным видам) - утверждаемая в отдельном прейскуранте в Тарифном соглашении стоимость законченного случая лечения, оказанного по направлению врача МО-фондодержателя в профильном отделении (на профильных койках) стационара МО-исполнителя;

при взаиморасчетах за стационарозамещающую помощь - утверждаемая в Тарифном соглашении стоимость законченного случая лечения, оказанного по направлению врача МО-фондодержателя в дневном стационаре МО-исполнителя.

Врачебное посещение (посещение пациентом врача в поликлинике (амбулатории), диспансере, женской консультации или посещение пациента врачом на дому) - это контакт пациента с врачом, ведущим амбулаторный (в том числе консультативный) прием, по любому поводу с последующей записью в амбулаторной карте (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом).

Посещение приемного покоя - случай оказания экстренной медицинской помощи (с использованием параклинических методов исследования) в приемном отделении (приемном покое) стационара больному, не подлежащему госпитализации.

Законченный случай лечения в профильном отделении (на профильных койках) стационара - случай лечения больного, завершившийся выпиской из медицинской организации, переводом в другую медицинскую организацию или смертью пациента.

Альтернативные виды медицинской помощи - новые медицинские технологии (эндоскопические операции, гистероскопия, артроскопия и др.), отличающиеся от стандартно применяющихся в настоящее время в большинстве медицинских организаций и имеющие большую эффективность.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования поликлиники - тариф на оплату амбулаторно-поликлинической помощи в расчете на 1 застрахованного жителя, прикрепленного к поликлинике (поликлиническому отделению медицинской организации). Данный термин используется для медицинских организаций, не включаемых в систему взаиморасчетов по фондодержанию, и имеющих прикрепленных граждан.

2. Прикрепление застрахованных граждан к амбулаторно-поликлинической организации (поликлиническому отделению медицинской организации, общей (семейной) врачебной практике) осуществляется согласно Положению о порядке прикрепления застрахованных граждан к амбулаторно-поликлиническому учреждению Томской области.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) ежемесячно представляет медицинской организации приказ об утверждении численности прикрепленных на отчетный период, в срок не позднее 5-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным.

Тарифы на оплату медицинской помощи определенных нозологических форм:

стоимость 1 койко-дня, установленная Тарифным соглашением. Данный тариф определяется с целью снижения младенческой и материнской смертности по следующим нозологическим формам: Гестоз тяжелой степени (код заболевания по МКБ-10: О14.1 - О15.9); Кровотечения дородовые и послеродовые (код заболевания по МКБ-10: О44.1; О45.0; О46.0; О72.3); Послеродовый сепсис (за исключением послеродового эндометрита и послеродовой лихорадки) (код заболевания по МКБ-10: О85);

стоимость 1 законченного случая лечения, установленная Тарифным соглашением. Данный тариф определяется с целью снижения смертности новорожденных детей с синдромом дыхательных расстройств (в качестве основного или сопутствующего диагноза), требующим искусственной вентиляции легких и заместительной терапии экзогенным сурфактантом (куросурфом), по следующим нозологическим формам: Синдром дыхательных расстройств (болезнь гиалиновых мембран) у новорожденных (код заболевания по МКБ-10: Р22.0).

Законченный случай первичного обращения - случай обращения гражданина в Центр здоровья, при котором проводится:

измерение роста и веса;

тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма;

скрининг сердца компьютеризированный (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей);

ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса;

экспресс-анализ для определения общего холестерина и глюкозы в крови;

комплексная детальная оценка функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный);

осмотр врача.

Законченный случай повторного обращения - случай обращения гражданина в Центр здоровья для динамического наблюдения по рекомендации врача Центра здоровья, при котором повторно проводятся необходимые исследования и осмотр врача.

Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья для детей - случай обращения ребенка (подростка) в Центр здоровья для детей, при котором проводится:

измерение роста и веса;

тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма;

скрининг сердца компьютеризированный (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей);

ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса;

экспресс-анализ для определения общего холестерина и глюкозы в крови;

комплексная детальная оценка функций дыхательной системы (компьютеризированная спирометрия);

оценка состояния гигиены полости рта;

осмотр врача.

Законченный случай повторного обращения в Центр здоровья для детей - случай обращения ребенка (подростка) в Центр здоровья для детей для динамического наблюдения по рекомендации врача Центра здоровья для детей, при котором повторно проводятся необходимые исследования и осмотр врача.

Реестр счетов - реестр персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанной им медицинской помощи на основе данных медицинской документации, формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (далее - СМО) в электронном виде (в DBF-формате) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

Одновременно с реестром счетов медицинская организация представляет в СМО счет на бумажном носителе, подписанный руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания, и скрепленный печатью организации.


2. Способы оплаты медицинской помощи по видам,

включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию


3. В систему взаиморасчетов по фондодержанию включаются следующие медицинские организации, оказывающие следующие виды медицинской помощи:

1) амбулаторно-поликлиническая помощь:

амбулаторно-поликлинические организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, участвующие в реализации областной Программы ОМС и имеющие прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС, в качестве МО-фондодержателей, кроме стоматологических поликлиник и женских консультаций;

амбулаторно-поликлинические организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, оказывающие внешние медицинские услуги неприкрепленным гражданам в качестве МО-исполнителей, кроме стоматологических поликлиник и женских консультаций;

2) плановая стационарная помощь:

самостоятельные медицинские организации (стационарные отделения в составе медицинских организаций) любой формы собственности, участвующие в реализации областной Программы ОМС, оказывающие плановую стационарную помощь по всем профилям стационарных отделений, а также альтернативные виды медицинской помощи в качестве МО-исполнителей, кроме родильных домов и соответствующих им профилей (акушерство, патология беременных, гинекология, абортное);

3) стационарозамещающая помощь:

дневные стационары всех типов (самостоятельные или в составе медицинских организаций любой формы собственности), участвующие в реализации областной Программы ОМС, оказывающие стационарозамещающую помощь в качестве МО-исполнителей, кроме дневных стационаров (всех типов) родильных домов и соответствующих им профилей;

4) в системе взаиморасчетов по фондодержанию в бесспорном порядке принимается к оплате медицинская помощь по всем видам, оказанная по направлениям врачей-специалистов организационно-методического и реабилитационного центра "Чернобыль", с этой целью в реестрах счетов делается специальная отметка.

МО-фондодержатели и МО-исполнители формируют счета на оплату медицинской помощи и предъявляют их в СМО в сроки и порядке, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила) и Методическими указаниями по представлению информации в сфере ОМС, утвержденными Федеральным фондом ОМС 04.04.2011 (далее - Методические указания).

СМО ежемесячно в срок, размере и порядке, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечисляют МО-фондодержателям и МО-исполнителям аванс. При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется как соотношение суммы оплаты медицинской помощи с начала текущего финансового года, за исключением месяца, предшествующего авансируемому месяцу, к соответствующему количеству месяцев. При определении среднемесячного объема средств при расчете аванса на январь учитывается сумма оплаты медицинской помощи за январь - ноябрь предыдущего финансового года, на февраль - за январь - декабрь предыдущего финансового года.


Способы оплаты амбулаторно-поликлинической

помощи в условиях фондодержания


4. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной МО-фондодержателями собственным прикрепленным гражданам, производится СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием путем ежемесячного перечисления средств в установленном порядке, на основании счета, принятого к оплате СМО с учетом удержания из суммы счета средств, перечисляемых МО-исполнителям за оказание медицинской помощи прикрепленным к МО-фондодержателям застрахованным гражданам.

5. Оплата внешних консультативных, диагностических, лечебных амбулаторно-поликлинических услуг, оказанных МО-исполнителем прикрепленному к МО-фондодержателю гражданину по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя или при необходимости по направлению врача-специалиста МО-исполнителя, при наличии у последнего первичного направления врача МО-фондодержателя в отношении того же прикрепленного пациента, а также в случае оказания МО-исполнителем экстренных амбулаторно-поликлинических медицинских услуг не прикрепленным к ней гражданам производится СМО за фактическое количество оказанных внешних услуг за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием.

6. За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается месяц.

7. МО-исполнитель в срок не позднее 3-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет СМО в электронном виде в DBF-формате реестр счетов, включающий в себя персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах. Реестр формируется МО-исполнителями в соответствии с фактическим количеством оказанных внешних медицинских услуг и тарифами для взаиморасчетов в рамках фондодержания.

8. СМО в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного месяца проводит медико-экономический контроль оказания медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок организации и проведения контроля).

9. СМО в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет полученные от МО-исполнителя персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах каждой МО-фондодержателю, прикрепленным гражданам которой были оказаны внешние медицинские услуги данным МО-исполнителем.

10. МО-фондодержатель проводит экспертизу полученных от СМО персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах МО-исполнителем на соответствие пациентов собственному учету выписанных первичных направлений и направлений врача-специалиста МО-исполнителя к другому врачу-специалисту этой же или другой медицинской организации при наличии первичного направления врача МО-фондодержателя в отношении того же прикрепленного пациента. МО-фондодержатель несет ответственность за передачу сторонним лицам сведений о пролеченных больных и об оказанных им медицинских услугах в соответствии с действующим законодательством РФ.

11. При необходимости МО-фондодержатель в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного месяца направляет в электронном виде в СМО письмо с исходящим номером отправителя по форме согласно приложению N 1 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области, в котором (в виде выписки из реестра МО-исполнителя в DBF-формате) указываются пациенты и оказанные им медицинские услуги, оплату которых МО-фондодержатель не подтверждает (далее - письмо-отказ МО-фондодержателя). До написания письма-отказа МО-фондодержатель и МО-исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру счетов, предъявленному на оплату.

12. СМО на основании письма-отказа МО-фондодержателя проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности оказания внешних медицинских услуг, отказанных в оплате. Порядок проведения СМО медико-экономической экспертизы устанавливается 3-сторонним соглашением о взаимодействии при осуществлении расчетов в рамках фондодержания, заключаемым в соответствии с типовой формой (приложение N 2 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области). Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за оказанные внешние медицинские услуги в следующих за отчетным периодах.

13. СМО с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля реестров МО-исполнителя за отчетный период и результатов медико-экономической экспертизы СМО по письмам-отказам МО-фондодержателя за предыдущий отчетный период в срок не позднее 8-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, формирует в соответствии с Порядком организации и проведения контроля акт медико-экономического контроля для МО-исполнителя, а также сводный счет для МО-фондодержателя по форме согласно приложению N 3 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области, в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за внешние медицинские услуги за счет дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием конкретной МО-фондодержателя.


Способы оплаты плановой стационарной помощи

в условиях фондодержания


14. Оплата плановой стационарной помощи, в том числе по альтернативным видам медицинской помощи, оказанной МО-исполнителем пациенту по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя, осуществляется СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием за фактическое количество законченных случаев лечения.

15. За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается месяц.

16. МО-исполнитель в срок не позднее 3-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет СМО в электронном виде в DBF-формате реестр счетов, включающий в себя персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанной им в отчетном периоде плановой стационарной помощи по направлениям врачей МО-фондодержателей. Реестр счетов формируется МО-исполнителями в соответствии с фактическим количеством пролеченных в плановом порядке пациентов и установленными тарифами для взаиморасчетов в рамках фондодержания.

17. СМО в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного месяца проводит медико-экономический контроль оказания медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля.

18. СМО в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанной им плановой стационарной помощи, полученные от МО-исполнителей, каждой МО-фондодержателю, прикрепленным пациентам которой была оказана плановая стационарная помощь данной МО-исполнителем.

19. МО-фондодержатель проводит экспертизу полученных от СМО персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанной им плановой стационарной помощи МО-исполнителем на соответствие пациентов собственному учету выписанных направлений. МО-фондодержатель несет ответственность за передачу персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанной им плановой стационарной помощи сторонним лицам в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

20. При необходимости МО-фондодержатель в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного месяца направляет в электронном виде в СМО письмо-отказ с исходящим номером отправителя по форме согласно приложению N 1 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области, в котором (в виде выписки из реестра МО-исполнителя в DBF-формате) указываются законченные случаи лечения пациентов, оплату которых МО-фондодержатель не подтверждает. До написания письма-отказа МО-фондодержатель и МО-исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру счетов, предъявленному на оплату.

21. МО на основании письма-отказа МО-фондодержателя проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности оказания плановой стационарной помощи, отказанной в оплате. Порядок проведения СМО медико-экономической экспертизы устанавливается 3-сторонним соглашением о взаимодействии при осуществлении расчетов в рамках фондодержания, заключаемым в соответствии с типовой формой (приложение N 2 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области). Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за плановую стационарную помощь в следующих за отчетным периодах.

22. МО с учетом результатов медико-экономического контроля реестров счетов МО-исполнителя за отчетный период и результатов медико-экономической экспертизы СМО по письмам-отказам МО-фондодержателя за прошлый отчетный период в срок не позднее 8-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, формирует в соответствии с Порядком организации и проведения контроля акт медико-экономического контроля для МО-исполнителя и сводный счет для МО-фондодержателя по форме согласно приложению N 3 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области, в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за плановую стационарную помощь за счет дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием конкретной МО-фондодержателя.


КонсультантПлюс: примечание.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду глава 3 приложения N 7, а не глава 2.


23. В случае обоснованного перевода больного из одного отделения в другое по экстренным показаниям до момента окончания лечения в стационаре медицинского учреждения случай лечения данного больного в отделении поступления включается в реестр счетов по фондодержанию по стоимости законченного случая отделения поступления, а оплата экстренной медицинской помощи производится в соответствии с подразделом "Способы оплаты стационарной помощи, не включаемой в систему взаиморасчетов по фондодержанию и стационарной помощи, оказываемой в родильных домах (в отделениях акушерско - гинекологического) профиля" главы 2 настоящего приложения.


Способы оплаты стационарозамещающей помощи

в условиях фондодержания


24. Оплата стационарозамещающей помощи, оказанной МО-исполнителем пациенту по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя, осуществляется СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием за фактическое количество законченных случаев лечения в дневном стационаре любого типа.

25. За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается месяц.

26. МО-исполнитель в срок не позднее 3-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет СМО в электронном виде в DBF-формате сформированный реестр счетов, включающий в себя персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанной им в отчетном периоде стационарозамещающей помощи по направлениям врачей МО-фондодержателей. Реестр счетов формируется МО-исполнителями в соответствии с фактическим количеством пролеченных в дневных стационарах (всех типов) пациентов и установленными тарифами для взаиморасчетов в рамках фондодержания.

27. СМО в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, проводит медико-экономический контроль оказания медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля.

28. СМО в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет полученные от МО-исполнителей персонифицированные сведения о пролеченных больных и об оказанной им стационарозамещающей помощи данным МО-исполнителем.

29. МО-фондодержатель проводит экспертизу полученных от СМО персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанной им стационарозамещающей помощи МО-исполнителем на соответствие пациентов собственному учету выписанных направлений. МО-фондодержатель несет ответственность за передачу персонифицированных сведений о пролеченных больных и об оказанной им стационарозамещающей помощи сторонним лицам в соответствии с действующим законодательством РФ.

30. При необходимости МО-фондодержатель в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного месяца направляет в электронном виде в СМО письмо-отказ с исходящим номером отправителя по форме приложения N 1 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области, в котором (в виде выписки из реестра МО-исполнителя в DBF-формате) указываются законченные случаи лечения пациентов в дневном стационаре, оплату которых МО-фондодержатель не подтверждает. До написания письма-отказа МО-фондодержатель и МО-исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру счетов, предъявленному на оплату.

31. СМО на основании письма-отказа МО-фондодержателя проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности оказания стационарозамещающей помощи, отказанной в оплате. Порядок проведения СМО медико-экономической экспертизы устанавливается 3-сторонним соглашением о взаимодействии при осуществлении расчетов в рамках фондодержания, заключаемым в соответствии с типовой формой (приложение N 2 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области). Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за стационарозамещающую помощь в следующих за отчетным периодах.

32. СМО с учетом результатов медико-экономического контроля реестров счетов МО-исполнителя за отчетный период и результатов медико-экономической экспертизы СМО по письмам-отказам МО-фондодержателя за прошлый отчетный период в срок не позднее 8-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, формирует в соответствии с Порядком организации и проведения контроля, акт медико-экономического контроля для МО-исполнителя и сводный счет для МО-фондодержателя по форме согласно приложению N 3 к Способам оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области, в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за стационарозамещающую помощь за счет дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием конкретной МО-фондодержателя.


Расчеты СМО с МО-фондодержателем


33. МО-фондодержатели формируют счета на оплату медицинской помощи и предъявляют их в СМО в сроки и порядке, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, Правилами и Методическими указаниями.

Сумма предъявленного счета рассчитывается исходя из количества застрахованных граждан, прикрепленных к МО-фондодержателю, на основании приказа Фонда и дифференцированного подушевого норматива на оплату амбулаторно-поликлинической помощи с фондодержанием.

34. Сумма оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной МО-фондодержателем, рассчитывается на основании дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием, количества прикрепленных застрахованных граждан, результатов медико-экономического контроля, и сумм, принятых СМО к оплате за внешние медицинские услуги, оказанные МО-исполнителями гражданам, прикрепленным к МО-фондодержателю за отчетный период, по формуле:


СФ = N x Чпр - Sкду - Sст - Sдс,


где:

СФ - сумма оплаты амбулаторно-поликлинической помощи за отчетный период, принятая СМО;

N - утвержденный Тарифным соглашением дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием на одного застрахованного прикрепленного гражданина;

Чпр - численность граждан, прикрепленных к МО-фондодержателю и застрахованных конкретной СМО согласно приказу о прикреплении за отчетный период;

Sкду - сумма, принятая СМО к оплате за внешние консультативные и лечебно-диагностические амбулаторно-поликлинические медицинские услуги МО-исполнителей с учетом результатов медико-экономического контроля, отраженная в сводном счете, направленном СМО МО-фондодержателю в соответствии с п. 13 настоящего приложения;

Sст - сумма, принятая СМО к оплате за оказание плановой стационарной помощи МО-исполнителями с учетом результатов медико-экономического контроля, отраженная в сводном счете, направленном СМО МО-фондодержателю в соответствии с п. 22 настоящего приложения;

Sдс - сумма, принятая СМО к оплате за оказание стационарозамещающей помощи МО-исполнителями с учетом результатов медико-экономического контроля, отраженная в сводном счете, направленном СМО МО-фондодержателю в соответствии с п. 32 настоящего приложения.

В случае превышения сумм, принятых к оплате СМО за внешние и лечебно-диагностические амбулаторно-поликлинические услуги и за оказание плановой стационарной и стационарозамещающей помощи, над суммой на оплату амбулаторно-поликлинической помощи за отчетный месяц, СМО удерживает сумму данного превышения со счета по другому виду помощи либо со счета за следующий отчетный период. СМО отражает данные удержания (уменьшения) в отчетных формах, утвержденных приказом Фонда.


3. Способы оплаты медицинской помощи по видам,

не включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию


Способы оплаты амбулаторно-поликлинической

помощи по видам, не включенным в систему

взаиморасчетов по фондодержанию


35. СМО ежемесячно перечисляют медицинской организации аванс в срок, размере и порядке, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется как соотношение суммы оплаты медицинской помощи с начала текущего финансового года, за исключением месяца, предшествующего авансируемому месяцу, к соответствующему количеству месяцев. При определении среднемесячного объема средств при расчете аванса на январь учитывается сумма оплаты медицинской помощи за январь - ноябрь предыдущего финансового года, на февраль - за январь - декабрь предыдущего финансового года.

36. Окончательный расчет за амбулаторно-поликлинические услуги отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией, в срок, размере и порядке, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договор).

37. Счета предъявляются в СМО на оплату в сроки и порядке, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, Правилами и Методическими указаниями.

Амбулаторно-поликлиническая помощь по видам и медицинским организациям, не включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию, оплачивается следующими способами.

38. Амбулаторно-поликлиническая помощь, оказываемая медицинскими организациями (поликлиническими отделениями медицинских организаций), имеющими прикрепленных граждан и не участвующими в расчетах по фондодержанию, оплачивается ежемесячно по дифференцированному подушевому нормативу, утвержденному Тарифным соглашением, за каждого застрахованного прикрепленного гражданина в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по областной Программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.

Медицинские организации, имеющие прикрепленных граждан (стоматологические поликлиники, женские консультации, кабинеты приема врача-акушера-гинеколога), ежемесячно формируют счет для оплаты медицинских услуг в соответствии с количеством прикрепленных застрахованных граждан по каждой СМО и дифференцированным подушевым нормативом финансирования.

39. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной ОГУЗ "Стоматологическая поликлиника", травматологическими пунктами в составе медицинских организаций, медицинским кабинетом ОГБУЗ "ТОКБ", акушерами-гинекологами (гинекологами) ОГБУЗ "ТОКБ" и ОГБУЗ "ОДБ", осуществляется СМО путем перечисления суммы среднемесячного объема финансирования, утвержденного Тарифным соглашением, на основании счетов, в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
1   2   3   4   5   6

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Об утверждении областной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на территории томской области на 2012 год iconОб утверждении областной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации

Об утверждении областной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на территории томской области на 2012 год iconОб утверждении областной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации

Об утверждении областной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на территории томской области на 2012 год iconНазвание Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской
Название Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской...
Об утверждении областной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на территории томской области на 2012 год iconОбластная программа государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской

Об утверждении областной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на территории томской области на 2012 год iconОбластной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации, проживающим

Об утверждении областной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на территории томской области на 2012 год iconОб утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011 г. N 856 "о...
Об утверждении областной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на территории томской области на 2012 год iconОб утверждении Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам

Об утверждении областной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на территории томской области на 2012 год iconК областной Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации

Об утверждении областной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на территории томской области на 2012 год iconОб утверждении программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной

Об утверждении областной программы государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на территории томской области на 2012 год iconПостановление от 5 апреля 2012 г. N 163 о территориальной программе государственных гарантий оказания
Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011 года n 856 "о программе государственных...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы