|
Дата обследования (день, месяц, год)
|
|
Ф.И.О. Пол
|
|
Дата рождения (день, месяц, год) Полных лет
|
|
Поликлиника №
|
Врач-терапевт участковый /врач обшей практики (семейный врач)/фельдшер
|
1.
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное давление?
|
|
Нет
|
да
|
|
2.
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
|
|
Нет
|
да
|
|
3.
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?
|
|
Нет
|
да
|
|
4.
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?
|
|
Нет
|
да
|
|
5.
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?
|
|
Нет
|
да
|
|
6.
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)?
|
|
Нет
|
да
|
|
7.
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевание почек?
|
|
Нет
|
да
|
|
8.
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое заболевание?
|
|
Нет
|
да
|
|
|
если «ДА», то какое
|
9.
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких?
|
|
Нет
|
да
|
|
10.
|
Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)
|
|
Нет
|
да
|
не знаю
|
П.
|
Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)
|
|
нет
|
да
|
не знаю
|
12.
|
Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, семейные полипозы)
|
|
нет
|
да
|
не знаю
|
13.
|
Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору либо спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?
|
|
нет
|
да
|
|
14.
|
Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут?
|
|
нет
|
да
|
Принимаю нитроглицерин
|
15.
|
Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно?
|
|
нет
|
да
|
|
16.
|
Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно?
|
|
|
|
нет
|
да
|
|
17.
|
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
|
|
нет
|
да
|
|
18.
|
Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь, обратиться за посторонней помощью (вызвать скорую медицинскую помощь)?
|
|
нет
|
да
|
|
19.
|
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
|
|
нет
|
да
|
|
20.
|
Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?
|
|
нет
|
да
|
|
21.
|
Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
|
|
нет
|
да
|
|
22.
|
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?
|
|
нет
|
да
|
|
23.
|
Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
|
|
нет
|
да
|
|
24.
|
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
|
|
нет
|
да
|
|
25.
|
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
|
|
нет
|
да
|
|
26.
|
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
|
|
нет
|
да
|
Курил в прошлом
|
27.
|
Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?
|
|
нет
|
да
|
|
28.
|
Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
|
|
нет
|
да
|
|
29.
|
Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)?
|
|
нет
|
да
|
|
30.
|
Похмеляетесь ли Вы по утрам?
|
|
нет
|
да
|
|
31.
|
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
|
|
до 30 минут
|
30 минут и более
|
|
32.
|
Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?
|
|
нет
|
да
|
|
33.
|
Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении пищи?
|
|
нет
|
да
|
|
34.
|
Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
|
|
нет
|
да
|
|
35.
|
Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день?
|
|
нет
|
да
|
|
36.
|
Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?
|
|
нет
|
да
|
|
37.
|
Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?
|
|
нет
|
да
|
|
38.
|
Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?
|
|
нет
|
да
|
|
39.
|
Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?
|
|
нет
|
да
|
|
40.
|
Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?
|
|
нет
|
да
|
|
41.
|
Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании?
|
|
нет
|
да
|
|
42.
|
Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания?
|
|
нет
|
да
|
|
43.
|
Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?
|
|
нет
|
да
|
|
|
Если «да», то сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помочиться?
|
|
1 раз 2 раза
|
3 раза 4 раза
|
5 и более
|
