 «ДМС. Страхование персонала»
454091, г. Челябинск, ул. Труда,187. тел./351/777-39-99, E-mail: [email protected]
www.dms-info.ru
ВНИМАНИЕ! Все поля анкеты являются обязательными к заполнению. Медицинская анкета, заполненная не полностью, не может быть принята к рассмотрению
|
|
^
|
|
Ф.И.О
|
Пол
|
ж
|
м
|
Дата рождения
|
|
Рост, см
|
|
Вес, кг
|
|
Был ли у Вас в течение последних 12 месяцев полис добровольного медицинского страхования?
|
да
|
нет
|
Дата Вашего последнего обращения к врачу, по поводу какого заболевания?
|
|
|
Сколько раз за год Вы посещаете поликлинику?
|
|
К каким специалистам Вы обращаетесь наиболее часто?
|
|
|
|
|
Имеете ли Вы в настоящее время (или имели в прошлом) группу инвалидности? Если «да» – укажите причину, группу и дата установления (снятия) инвалидности?
|
да
|
нет
|
Группа инвалидности
|
|
Дата установления
|
|
Дата снятия
|
|
Причина установления
|
|
Приходилось ли Вам за последний год вызывать скорую медицинскую помощь?
|
да
|
нет
|
Если «да», то укажите как часто и по какой причине (заболеванию)
|
|
|
Проходили ли Вы стационарное лечение? Если "да", то укажите год, диагноз и проведенное лечение
|
да
|
нет
|
Год
|
Диагноз
|
Проведенное терапевтическое лечение (укажите продолжительность лечения)
|
^
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Было ли Вам рекомендовано или планируете ли Вы в ближайшее время оперативное лечение? Если «да», то какое и по поводу какого заболевания?
|
да
|
нет
|
|
|
^
|
Год начала болезни
|
Ишемическая болезнь сердца
|
да
|
нет
|
|
Инфаркт миокарда
|
да
|
нет
|
|
Инсульт
|
да
|
нет
|
|
Нарушения ритма сердца
|
да
|
нет
|
|
Гипертоническая болезнь
|
да
|
нет
|
|
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
|
да
|
нет
|
|
Хронический панкреатит
|
да
|
нет
|
|
Хронический холецистит
|
да
|
нет
|
|
Желчекаменная болезнь
|
да
|
нет
|
|
Хронический гепатит (укажите какой В, С, D, Е, F, G)
|
да
|
нет
|
|
Цирроз печени
|
да
|
нет
|
|
Онкологические заболевания
|
да
|
нет
|
|
Сахарный диабет
|
да
|
нет
|
|
Бронхиальная астма
|
да
|
нет
|
|
Анемия, лейкоз и другие заболевания крови
|
да
|
нет
|
|
Узловой зоб
|
да
|
нет
|
|
Грыжа (паховая, пупочная, …)
|
да
|
нет
|
|
Искривление носовой перегородки
|
да
|
нет
|
|
Мочекаменная болезнь
|
да
|
нет
|
|
Пиелонефрит
|
да
|
нет
|
|
Остеохондроз позвоночника, радикулит
|
да
|
нет
|
|
Грыжи межпозвоночного диска
|
да
|
нет
|
|
Повреждения мениска или связок коленного сустава
|
да
|
нет
|
|
Простатит
|
да
|
нет
|
|
Хронический бронхит
|
да
|
нет
|
|
Спаечная болезнь
|
да
|
нет
|
|
Аденома предстательной железы
|
да
|
нет
|
|
Мастопатия
|
да
|
нет
|
|
Варикозное расширение вен нижних конечностей
|
да
|
нет
|
|
Киста яичника
|
да
|
нет
|
|
Эрозия шейки матки
|
да
|
нет
|
|
Миома матки
|
да
|
нет
|
|
Гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия или цервикального канала
|
да
|
нет
|
|
Катаракта
|
да
|
нет
|
|
Глаукома
|
да
|
нет
|
|
Почечная или печеночная недостаточность?
|
да
|
нет
|
|
Туберкулез
|
да
|
нет
|
|
Приобретенные пороки органов и систем. Если «да», то какие?
|
да
|
нет
|
|
|
|
|
Врожденные пороки, аномалии развития органов и систем. Если «да», то какие?
|
да
|
нет
|
|
|
|
|
Рекомендовали ли Вам постоянное (диспансерное) наблюдение у каких-либо врачей? Если «да», по какому заболеванию?
|
да
|
нет
|
|
|
^
|
Повышение артериального давления
|
да
|
нет
|
Укажите наиболее высокие и низкие показатели
|
|
|
Боли в области сердца
|
да
|
нет
|
Головные боли
|
да
|
нет
|
Ощущения покалывания, онемения, ползания мурашек
|
да
|
нет
|
Головокружение
|
да
|
нет
|
Боль в глазах
|
да
|
нет
|
Преходящие шум и заложенность в ушах
|
да
|
нет
|
Судороги
|
да
|
нет
|
Расстройство речи
|
да
|
нет
|
Изменения на ЭКГ
|
да
|
нет
|
Нарушения сознания (кратковременная потеря сознания, оглушенность)
|
да
|
нет
|
Повышение сахара в крови
|
да
|
нет
|
Ослабление или потерю движения в конечностях
|
да
|
нет
|
Курите ли Вы?
|
да
|
нет
|
Если «да», то сколько сигарет (папирос) в день?
|
|
Сколько лет?
|
|
^ Если «да», то укажите, что Вас беспокоит (на что Вы жалуетесь)
|
да
|
нет
|
|
|
|
|
^
|
|
|
|
|
Принимаете ли Вы регулярно в настоящее время лекарственные препараты?
|
да
|
нет
|
Если «да», то укажите какие:
|
|
|
|
|
|
Просим выслать анкету по адресу: [email protected]
|
