Методика комплексного лечения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца с использованием аблации источников аритмогенного субстрата, имплантации антитахикардитических

^ ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОБОРУДОВАНИЯ, РЕАКТИВОВ, ПРЕПАРАТОВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ

Оборудование

1. 
   Ангиографический комплекс.
   
2. 
   Система инвазивных электрофизиологических (ЭФИ) исследований.
   
3. 
   Интегрируемый с ЭФИ системой наружный электрокардиостимулятор.
   
4. 
   Монитор витальных функций пациента.
   
5. 
   Насос орошения аблационных катетеров с управляемой скоростью.
   
6. 
   Система навигационная (или электроанатомического картирования)*.
   
7. 
   Система контроля активированного времени свертывания крови (АВСК) для использования при манипуляциях в левых отделах сердца.
   
8. 
   Наружный кардиовертер-дефибриллятор с функцией наружной кардиостимуляции и выполнения дефибрилляции с клеящихся электродов.
   
9. 
   Аппарат для гемостатической диатермокоагуляции.
   
10. 
    Программатор к имплантируемому кардиовертеру-дефибриллятору.
    

Расходные материалы (реактивы, препараты, изделия медицинской техники)

1. 
   Набор электрофизиологических катетеров:
   
   1. 
      Орошаемые аблационные катетеры с различной кривизны.
      
   2. 
      Диагностический ЭФИ катетер для коронарного синуса,
      
   3. 
      Диагностический неуправляемый ЭФИ катетер для пучка Гиса,
      
   4. 
      Диагностический неуправляемый ЭФИ катетер для желудочка;
      
   5. 
      Диагностический ЭФИ 20-ти полюсный катетер.
      
2. 
   Набор для орошения ирригационного катетера
   
3. 
   Индифферентный катетер для радиочастотного генератора.
   
4. 
   Референтные электроды для навигационной системы или системы электроанатомичесмкого картирования*.
   
5. 
   Набор интрадьюсеров (с проводниками соответствующей длины):
   
   1. 
      Набор интрадьюсеров с гемостатическим клапаном (6, 7 и 8 Fr)
      
      1. 
         Интрадьюсеры с гемостатическим клапаном удлиненные (60-63 см) с фиксированной кривизной: типаSR0, SR1, SL0).
         
6. 
   Контраст рентгеновский йод-содержащий (50–150 мл).
   
7. 
   Пункционные иглы.
   
8. 
   Биполярный электрод для временной эндокардиальной стимуляции.
   
9. 
   Скальпель.
   
10. 
    Набор для канюляции периферической вены.
    
11. 
    Система для внутривенной инфузии.
    
12. 
    Зажимы Кохера, № 2.
    
13. 
    Зажимы Бильрота, № 2.
    
14. 
    Крючки Фарабефа острые, № 2.
    
15. 
    Крючки Фарабефа тупые, № 2.
    
16. 
    Пинцеты хирургические, № 2.
    
17. 
    Пинцеты анатомические, № 2.
    
18. 
    Иглы хирургические, размеры 4-10.
    
19. 
    Нить хирургическая.
    
20. 
    Наборы интрадьюсер ов разрывных 6-10 Фр, № 1–3.
    
21. 
    Средство доставки левожелудочкового электрода с баллоном №1.
    
22. 
    ИКД (VR, DR или CRT-D), № 1.
    
23. 
    Седативные препараты (диазепам 0,5%-2,0мл, мидазолам 0,5%-3мл)
    
24. 
    Наркотические анальгетики.
    
25. 
    Местные анестетики (новокаин 0,5%–100мл, лидокаин 1%–100мл).
    
26. 
    Средства для внутривенного наркоза (например, диприван 1%-20мл).
    
27. 
    Натрия хлорид 0,9% – 2000 мл.
    
28. 
    Гепарин – 5000 – 15 000 ЕД.
    
29. 
    Шприцы 10 мл и 20 мл.
    
30. 
    Бельевые зажимы.
    
31. 
    Шарики.
    
32. 
    Салфетки.
    
33. 
    Антисептический раствор (например, хлоргексидин или др.)
    
34. 
    Бинты для формирования давящих повязок.
    
35. 
    Изопротеренол, орципреналин
    

^ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Показания к выполнению диагностического внутрисердечного ЭФИ/аблации у пациентов с желудочковыми тахиаритмиями

1. Показания к внутрисердечному ЭФИ/аблации у пациентов с документированными эпизодами пароксизмальной ЖТ/симптоматичной желудочковой экстрасистолией

Пациенты идиопатической ишемической или неишемической ЖТ и/или частой желудочковой экстрасистолией, фибрилляций желудочков. Условием наличия абсолютных показаний к проведению ЭФИ/абляции является резистентность к проводимой медикаментозной терапии или невозможность ее проведения по различным причинам.

1. 
   Симптоматичная (ЖТ) и/или частая мономорфная ЖЭС.
   
2. 
   Эпизоды пароксизмальной недокументированной тахикардии с пресинкопальными и синкопальными состояниями у пациентов с частой мономорфной ЖЭС,
   
3. 
   Симптоматичная или бессимптомная ЖТ, частая мономорфная ЖЭС или длительные непрерывно возвратные эпизоды ускоренного идиовентрикулярного ритма, вызывающих снижение систолической функции ЛЖ и/или усугубляющих проявления кардиомиопатии,
   
4. 
   Устойчивая мономорфная ЖТ у пациентов из группы низкого риска внезапной сердечной смерти.
   
5. 
   Межфасцикулярная тахикардия (bundle brunch re-entry).
   
6. 
   В качестве дополнения к фармакотерапии у пациентов с ИКД, у которых, несмотря на прием антиаритмических препаратов, а также адекватное перепрограммирование антитахикардитических функций ИКД:
   
   1. 
      отмечаются частые эпизоды мономорфной ЖТ, вызывающие многочисленные разряды ИКД, и/или частота которых на фоне назначенных антиаритмических препаратов (β-блокаторов) снижается ниже приемлемого диапазона детекции медленных ЖТ и перекрывается с частотой синусового ритма во время физической нагрузки
      
   2. 
      непрерывно рецидивирующей ЖТ,
      
   3. 
      имеющих эпизоды электрического шторма (ЭШ), в том числе и без явного структурно заболевания сердца.
      
7. 
   При синдроме WPW в случае, если пароксизмальная ЖТ или ФЖ была вызванная пароксизмом ФП или суправентрикулярной тахикардии.
   

1. 
   Бессимптомная устойчивая ЖТ резистентная к фармакотерапии.
   
2. 
   Симптомная неустойчивая ЖТ в группе низкого риска ВСС при наличии резистентности/невозможности медикаментозной терапии.
   
3. 
   Частая ЖЭС у пациентов из группы низкого риска ВСС при наличии резистентности/невозможности медикаментозной терапии,
   
4. 
   У пациентов с синдромом WPW перед процедурой абляции дополнительного соединения при наличии короткого эффективного рефрактерного периода дополнительного соединения (< 240 мсек.).
   
5. 
   Абляция частой ЖЭС у пациентов, у которых тахикардиомиопатия предположительно вызвана частой ЖЭС,
   
6. 
   После ИМ с ИКД, когда отмечаются нечастые эпизоды мономорфной ЖТ, для купирования которых требуется ≥ 2 разрядов ИКД,
   
7. 
   При наличии ИКД и ишемической кардиопати после успешного медикаментозного купирования ЭШ для предотвращения эпизодов ЖТ.
   

2. Показания к диагностическому внутрисердечному ЭФИ у пациентов, у которых симптомы предположительно связаны с желудочковыми тахиаритмиями

1. 
   После инфаркт миокарда, с симптомами желудочковых тахиаритмий сопровождающиеся пресинкопальными/синкопальными состояниями.
   
2. 
   документированные эпизоды устойчивой ЖТ или симптоматической неустойчивой тахикардии с широким комплексом QRS, имеющими пресинкопальные и синкопальные состояния,
   
3. 
   Для определения целесообразности проведения аблации документированных эпизодов ЖТ/ФЖ.
   
4. 
   Пациенты, пережившие эпизод внезапной остановки сердечной деятельности (ВОСД), предположительно связанный с ЖТ /ФЖ, не имеющие дилатационной кардиомиопатии и указаний на перенесенный ИМ в анамнезе, прошедшие обследование (включая коронарографию) для исключения полностью устранимых причин.
   
5. 
   межфасцикулярной тахикардий (bundle brunch-re-entry),
   
6. 
   Для дифференциальной диагностики тахикардий с широким комплексом QRS неясной этиологии определения показаний для аблации.
   
7. 
   для оценки эффективности выполненной аблации.
   
8. 
   У пациентов, имеющих синкопальными состояниями неустановленной этиологии, имеющих сниженную ФВ ЛЖ или иную структурную патологию, при неинформативности неинвазивные тестов
   

1. 
   Для оценки риска ВСС смерти у пациентов, с перенесенным ИМ (> 40 дней), имеющих сниженную ФВ ЛЖ (≤ 40%), документированными эпизодами неустойчивой ЖТ на фоне оптимальной фармакотерапии.
   
2. 
   Частые эпизоды рецидивирующей ЖТ на оптимальную терапии,
   
3. 
   У пациентов с пароксизмальной ЖТ и невозможностью дифференциальной диагностики с идиопатическими ЖТ неинвазивными тестами.
   
4. 
   при наличии частых разрядов ИКД, со снижением качества жизни.
   
5. 
   синкопальным состояниям вероятно не вазо-вагального характера.
   
6. 
   Пациенты, пережившие эпизод ВОСД, за пределами острого периода ИМ (> 48 часов), сниженной ФВ ЛЖ (< 40%, по истечении 40 дней с момента ИМ) и документированные частые пароксизмы симптоматической неустойчивой или устойчивой ЖТ при оптимальной терапии, несмотря на предшествующую реваскуляризацию.
   
7. 
   После эпизода ВОСД за пределами острого периода ИМ (> 48 часов), сниженной ФВ ЛЖ (< 40%), эпизодами устойчивой пароксизмальный недокументированной тахикардии или неустойчивой пароксизмальной тахикардией с пресинкопальными состояниями, при не информативности неинвазивных тестов.
   

Педиатрические пациенты

1. 
   эпизоды гемодинамически значимой устойчивой пароксизмальной ЖТ.
   

1. 
   Частые симптоматичные эпизоды идиопатической ЖТ, рецидивирующей ЖТ и резистентности/невозможности антиаритмической терапии.
   
2. 
   Частая мономорфная ЖЭС, ускоренный идиовентрикулярный ритм и/или пароксизмальная устойчивая/неустойчивая ЖТ, с нарушением систолической функции ЛЖ.
   

Показания к имплантации ИКД

Абсолютные показания

1. 
   после ВОСД вследствие ФЖ, гемодинамически нестабильной устойчивой ЖТ, обследованные на предмет устранимых/вторичных причин,
   
2. 
   Пациенты со структурным заболеванием сердца и спонтанными эпизодами устойчивой ЖТ, независимо от стабильности гемодинамики.
   
3. 
   Синкопы неустановленной этиологии с документированной/индуцированной гемодинамически значимой устойчивой ЖТ/ФЖ.
   
4. 
   Пациенты в сроке > 40 дней после перенесенного ИМ, имеющие ФВ < 35% и сердечную недостаточность класса NYHA 2-3.
   
5. 
   Неишемическая ДКМП, ФВ ≤ 35% и хронической сердечной недостаточности (ХСН) класса NYHA II-III (QRS ≥ 120 мсек. и NYHA III на синусовом ритме – имплантация CRT-D).
   
6. 
   ФВ ≤ 35%, QRS ≥ 150 мсек. и ХСН NYHA II на оптимальной медикаментозной терапии (имплантация CRT-D).
   
7. 
   Пациенты в сроке > 40 дней после перенесенного ИМ, имеющие ФВ < 30% и сердечную недостаточность класса NYHA I.
   
8. 
   Пациенты с неустойчивой ЖТ после перенесенного ИМ, имеющие ФВ < 40%, и ФЖ или устойчивую ЖТ, индуцируемые во время ЭФИ.
   

Относительные показания

1. 
   Пациенты с синкопальными состояниями неустановленной этиологии, имеющие ФВ (< 35%) и неишемическую ДКМП.
   
2. 
   Пациенты с устойчивой ЖТ и нормальной или почти нормальной ФВ.
   
3. 
   Пациенты с ГКМП, имеющие ≥ 1 значимых фактора риска ВСС*.
   
4. 
   Аритмогенная дисплазия ПЖ, с наличием ≥ 1 фактора риска ВСС**
   
5. 
   Пациенты синдромом удлиненного QT, имеющих синкопальные состояния и/или эпизоды ЖТ на фоне приема β-блокаторов.
   
6. 
   Пациенты с синдромом Бругада, имеющие синкопальные состояния.
   
7. 
   Пациенты с синдромом Бругада, имеющие документированные эпизоды ЖТ, не обязательно сопровождавшиеся эпизодом ВОСД.
   
8. 
   Катехоламинэргическая полиморфная ЖТ с синкопальные состояниями и/или документированной устойчивой ЖТ на фоне β-блокаторов.
   
9. 
   Саркоидоз сердца, гигантоклеточный миокардитом, болезнь Чагаса.
   
10. 
    Абсолютные показания к имплантации ЭКС, ФВ ≤ 35%, QRS < 120 мсек. и ХСН класса NYHA III – IV на оптимальной терапии (CRT-D).
    
11. 
    Амбулаторные пациенты, ожидающие трансплантации сердца.
    

Возможные показания

1. 
   неишемическая кардиопатия, ФВ ≤ 35% и ХСН класса NYHA 1.
   
2. 
   Пациенты с синдромом удлиненного QT и факторами риска ВСС.
   
3. 
   Наследственная кардиомиопатия с повышенным риском ВСС.
   
4. 
   синкопальные состояния плюс серьезное органическое заболевание сердца и неинформативность инвазивных/неинвазивных исследований
   
5. 
   Пациенты с некомпактным миокардом.
   

^ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ

Абсолютные противопоказания к внутрисердечному ЭФИ/аблации желудочковых анрушений ритма сердца :

1. 
   Наличие тромба в картируемой полости.
   
2. 
   Наличие флотирующего тромба в просвете нижней/верхней полой вены или глубоких вен малого таза/бедренной вене.
   
3. 
   Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (в течение 6 мес.).
   
4. 
   Тромбоэмболия легочной артерии (в течение 6 мес.).
   
5. 
   Сохраняющееся кровотечение либо высокий риск его рецидива из неприжимаемых источников (ЖКТ, мочеполовой системы и др.),
   
6. 
   Лихорадка, в. т.ч. неустановленной этиологии.
   
7. 
   Инфекционный эндокардит; перикардит, миокардит.
   
8. 
   Другая тяжелая патология сердца в фазе декоменсации.
   
9. 
   Обострение хронической или острая внесердечная патология (в т.ч. острые инфекционные/воспалительные заболевания в активной фазе).
   
10. 
    Язвенная болезнь желудка/12-типерстной кишки в активной фазе, эрозивный гастрит/дуоденит/эзофагит при наличии эрозий.
    
11. 
    Другие тяжёлые состояния, из-за внесердечной патологии.
    
12. 
    Дети дошкольного возраста (кроме жизненных показаний).
    

Относительные противопоказания

1. 
   Бессимптомное течение желудочковых нарушений ритма сердца.
   
2. 
   Высокий риск жизнеопасных кровотечений с наличием противопоказаний к приему оральных антикоагулянтов.
   
3. 
   Сахарный диабет в фазе декомпенсации.
   
4. 
   Терминальная стадия печеночной недостаточности.
   
5. 
   Терминальная стадия почечной недостаточности.
   
6. 
   Злокачественные новообразования в терминальной стадии.
   
7. 
   Аллергические реакции на контрастное/йод-содержащее вещество.
   
8. 
   Выраженные коагулопатии.
   
9. 
   Тяжелая анемия.
   
10. 
    Неконтролируемая артериальная гипертензия.
    
11. 
    Декомпенсация хронической сердечной недостаточности.
    
12. 
    Интоксикация гликозидами.
    
13. 
    Выраженные электролитные расстройства.
    

Противопоказания к внутрисердечному ЭФИ/аблации

1. Пациенты с документированными эпизодами пароксизмальной ЖТ/симптоматичной желудочковой экстрасистолией (ЖЭС)

1.1. Идиопатическая ЖТ и/или частая ЖЭС

1. 
   Бессимптомная идиопатическая право- или левожелудочковая ЖЭС, не вызывающая снижения сократительной функции ЛЖ.
   
2. 
   Бессимптомная и/или нечастая ЖЭС не ишемического генеза.
   

1. 
   В качестве альтернативы ИКД – пациентам после перенесенного ИМ с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (35-55%) с хорошим прогнозом, эпизодами мономорфной, медленной, гемодинамически стабильной ЖТ, резистентности/невозможности приема антиаритмиков,
   
2. 
   После ИМ с ИКД при частых эпизодах самопроизвольно купирующейся мономорфной ЖТ, которые могут вызывать разряды ИКД, не устранимые адекватным перепрограммированием настроек ИКД.
   
3. 
   Пациенты, испытавшие ≥ 1 разряда ИКД, что вызывает выраженную тревогу или тяжелый психологический стресс.
   

2. Противопоказания к диагностическому внутрисердечному ЭФИ у пациентов, у которых симптомы предположительно связаны с желудочковыми тахиаритмиями

1. 
   При синдроме удлиненного интервала QT, синдроме Бругада и отсутствии иных показаний.
   
2. 
   Пациенты, пережившие эпизод ВОСД, который произошел в течении острой стадии инфаркта миокарда (менее 48 часов).
   
3. 
   эпизод ВОСД, причиной которого является четкая причина: возвратная ишемия, гемодинамически значимый аортальный стеноз, электролитные расстройства, другие потенциально устранимые причины или неинвазивно подтвержденный диагноз каналопатии (катехоламинэргическая полиморфная ЖТ, синдром Бругада, синдром удлиненного интервала QT, синдром укороченного интервала QT).
   
4. 
   При идиопатической бессимптомной ЖЭС/неустойчивой ЖТ без нарушения систолической функции ЛЖ у педиатрических пациентов.
   

Противопоказания для имплантации ИКД

1. 
   Пациенты с непрерывно рецидивирующей ЖТ или ФЖ.
   
2. 
   Если причина ЖТ/ФЖ может быть устранена хирургическим путем или катетерной абляцией (тахикардия при WPW с трансформацией в ЖТ/ФЖ, ЖТ из выносящих трактов ПЖ/ЛЖ, идиопатические и фасцикулярные ЖТ при отсутствие органического заболевания сердца).
   
3. 
   Обратимая причина ЖТ/ФЖ без органического заболевания сердца.
   
4. 
   терминальная ХСН класса NYHA IV, рефрактерная к терапии у пациентов не кандидатов для пересадки сердца/имплантации CRT-D.
   
5. 
   Терминальное состояние пациента вследствие острой декомпенсации заболевания сердечно-сосудистой системы (отёк легких и др.) патологии, которое не поддаётся медикаментозной коррекции;
   
6. 
   Наличие тяжелого хронического органического заболевания сердца, подлежащего кардиохирургической коррекции.
   
7. 
   Синкопальные состояния неустановленной этиологии, с без провоцируемой ЖТ, без каналопатий и органического заболевания сердца.
   
8. 
   Ожидаемая продолжительность жизни < 1 года даже при наличии абсолютных показаний к имплантации ИКД.
   
9. 
   психические нарушения, затрудняющие контроль, или если имплантация ИКД может вызвать усугубление нарушений психики.
   

^ ОПИСАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПОСОБА

Выполнение Эндокардиального ЭФИ/аблации пациентам с желудочковыми нарушениями ритма сердца

Подготовка пациента

Анестезиологическое обеспечение:

Подготовка: подключение катетеров/наружных электродов

1. 
   Катетер в верхушку ПЖ (4-х полюсный).
   
2. 
   Катетер в область Гиса (4-х полюсный).
   
3. 
   Катетер в правое предсердие (4-х полюсный).
   
4. 
   Картирующий-аблационный катетер
   

1. 
   Катетер в коронарный синус
   
2. 
   Специализированные катетеры (при необходимости): электрод типа Lasso, навигационный баллонный многополюсный катетер.
   

Внутрисердечное ЭФИ и картирование.

Использование навигационных систем

1. 
   Последовательно перемещают картирующий катетер по эндокарду соответствующей камеры сердца, нанося на активационную карту время локальной активации для конкретной точки по отношению к комплексу QRS тахикардии на поверхностной ЭКГ.
   
2. 
   Для построения качественной активационной карты количество точек активации должно составлять не менее 30 точек,
   
3. 
   Активационная карта позволяет выявить точки наиболее ранней активации (для эктопических тахикардий) или зону критического истмуса (между участками электрически непроводящих тканей – естественными препятствиями [клапанами сердца] или участками фиброзных изменений – для желудочковых ре-энтри тахикардий).
   
4. 
   Для эктопических тахикардий необходимо выявить точку(ки) на карте – место наиболее ранней активации соответствующей камеры, которые опережают комплекс QRS на поверхностной ЭКГ по крайней мере на 30 мсек. (опережение). Данная точка обычно является местом выхода аритмии на эндокардиальной поверхности сердца.
   
5. 
   Если не удается выявить точку с опережением ≥ 30 мсек., то это означает, что источник находится вне картируемой камеры.
   
6. 
   Тогда процедура картирования повторяется для другого желудочка.
   
7. 
   Для каждой камеры строиться индивидуальная активационная карта.
   
8. 
   Если картирование альтернативного желудочка не позволяет выявить точку с опережением ≥ 30 мсек., то процедура повторяется для синусов Вальсальвы и проксимального отдела легочной артерии.
   
9. 
   Наиболее ранняя точка (из всех картированных камер), опережающая комплекс QRS на поверхностной ЭКГ по крайней мере на 30 мсек. обычно является источником тахикардии.
   

Индукция ЖТ (при отсутствии спонтанной эктопии)

Протокол индукции ЖТ:

1. 
   Серия импульсов из 8 последовательных импульсов (S1 – базовая стимуляция) с одинаковой длиной цикла 600 мсек., после которой наносится экстрастимул(ы) до инициации тахиаритмии.
   
2. 
   Одиночный программируемый экстрастимул (S2) – начиная с длины цикла 500 мсек.
   
3. 
   интервал до экстрастимула (S2) каждый раз прогрессивно укорачивается на 10-20 мсек. до достижения эффективного рефрактерного периода (ЭРП) для S2.
   
4. 
   Если это не вызывает индукцию клинической аритмии, то выполняются пункты данного протокола 1-3 с длиной цикла базовой стимуляции (S1) = 500 мсек., а затем 400 мсек.
   
5. 
   Если данная процедура не вызывает индукцию клинической аритмии, то цикл экстрастимула S2 удлиняют на 20 мсек. больше ЭРП (для S2) и добавляют второй экстрастимул (S3).
   
6. 
   стимуляция с двумя экстрастимулами (S2 и S3) выполняется аналогично пунктам данного протокола 1-4.
   
7. 
   Если процедура стимуляции с двумя экстрастимулами (S2 и S3) не вызывает индукцию клинической аритмии, то цикл экстрастимула S3 удлиняют на 20 мсек. больше ЭРП (для S3) и добавляют третий экстрастимул (S4).
   
8. 
   стимуляция с тремя экстрастимулами (S2, S3 и S4) выполняется аналогично пунктам данного протокола 1-4.
   
9. 
   Если не удается спровоцировать ЖТ при помощи трех экстрастимулов, то выполняют учащающую стимуляцию – серия из 8-12 импульсов с прогрессирующим укорочением длины цикла, начиная с 350 мсек. постепенно укорачивая до достижения ЭРП желудочков.
   
10. 
    Если указанными выше способами не удается вызвать индукцию аритмии, то расположение стимуляционного катетера из верхушки ПЖ изменяют в область выносящего тракта ПЖ.
    
11. 
    Вся процедуру, описанную для стимуляции из верхушки правого желудочка, повторяют для выносящего тракта ПЖ.
    
12. 
    Если стимуляция из выносящего тракта ПЖ не приводит к индукции клинической аритмии, то дальше процедура ЭФИ выполняется на фоне инфузии β-стимуляторов (изопротеренола и др.).
    
13. 
    Скорость инфузии устанавливают так, чтобы поддерживать частоту синусового ритма на уровне 110-140 уд./мин. При наличии у пациента исходной синусовой брадикардии необходимо добиться учащения синусового ритма не менее 30% выше исходного уровня.
    
14. 
    После достижения указанной частоты синусового ритма вся процедура ЭФИ повторяется.
    
15. 
    При выполнение всех перечисленных шагов не приводит к индукции клинической аритмии, то ЖТ признается не индуцируемой.
    

Стимуляционное картирование

1. 
   После выявления предполагаемого источника тахикардии либо зоны критического истмуса перед проведением процедуры аблации осуществляется стимуляция из данной точки.
   
2. 
   Стимуляционный комплекс сравнивается с шаблоном клинической аритмии (QRS во всех 12 отведениях стандартной ЭКГ).
   
3. 
   Наличие совпадения стимулированного комплекса QRS с шаблоном клинической аритмии в 11 из 12 отведений поверхностной ЭКГ более чем на 95% является доказательством совпадения либо нахождения в непосредственной близости точки стимуляции и места выхода тахикардии на эндокардиальной поверхности сердца.
   
4. 
   Стимуляционное картирование осуществляется с силой тока не более 2 раза выше порогового (предупреждение артефактов far-field).
   
5. 
   При стимуляционном картировании источника ЖЭС/ЖТ следует учитывать, что идентичные комплексы могут быть получены на расстоянии до 8 мм от фокуса тахикардии.
   

Процедура энтрейнмента (entrainment)

1. 
   При выполнении процедуры энтрейнмента осуществляется стимуляция (overdrive stimulation) с одинаковой длиной цикла стимуляции (на 20 мсек. короче собственного цикла ЖТ) при помощи картирующего электрода в области критического истмуса.
   
2. 
   Навязывается устойчивое ритмовождение.
   
3. 
   После прекращения серии стимулов определяется длина первого пост-стимуляционного цикла тахикардии (return cycle).
   
4. 
   Если длина первого пост-стимуляционного цикла тахикардии превышает длину цикла ЖТ не более чем на 20 мсек., это подтверждает то, что данный участок является частью круга ре-энтри.
   
5. 
   Если длина первого пост-стимуляционного цикла тахикардии превышает длину цикла ЖТ > 20 мсек., то это свидетельствует, что точка стимуляции находится вне круга ре-энтри. Соответственно, стимуляция повторяется из альтернативных точек.
   

Аблация источника желудочковой тахиаритмии

1. 
   Аблация источника тахикардии выполняется в ПЖ/легочной артерии неорошаемым или орошаемым катетером со следующими параметрами аблации: для неорошаемого катетера: температура – до 55°С, мощностью 35-60 Вт, для орошаемого катетера – температура – до 45°С, мощностью 35-50 Вт, скорость орошении 17-20 мл/мин.
   
2. 
   Аблация источника тахикардии в левых отделах (ЛЖ или синусы Вальсальвы) выполняется орошаемым катетером (для предотвращения микро-эмболизации тромботическими массами по большому кругу) со следующими параметрами аблации: температура – до 45°С, мощностью 35-50 Вт.
   
3. 
   Аблация эпикардиального источника тахикардии выполняется обычно орошаемым катетером со следующими параметрами аблации температура – до 45°С, мощностью 25-40 Вт.
   

Что делать, если у пациента не удается спровоцировать желудочковую тахикардию

Контрольное ЭФИ.

Имплантация ИКД

Подготовительный этап.

Имплантация электродов.

Имплантация ИКД.

Заключительный хирургический этап.

Внутрисердечное ЭФИ (в момент имплантации ИКД)

1. 
   Оценка положения электрода путём измерения амплитуды внутрисердечного потенциала, порога электрической стимуляции и импеданса;
   
2. 
   Программирование стимуляционных параметров ИКД;
   
3. 
   Программирование «окон» детекции ЖТ/ФЖ в устройстве ИКД
   
4. 
   Программирование режимов терапии желудочковых тахиаритмий;
   
5. 
   Введение пациента в кратковременный внутривенный наркоз;
   
6. 
   Индукция желудочковой тахикардии при помощи программированной или частой электростимуляции, анализ работы аппарата;
   
7. 
   Индукция фибрилляции желудочков при помощи режимов «50 герц») или «шок на Т-волну», анализ работы аппарата.
   
8. 
   Программирование ИКД в соответствии с полученными сведениями.
   

Последующее ведение пациента с жизнеопасными нарушениями ритма сердца

1. Прием медикаментозных препаратов

1.1. Профилактика пароксизмов ЖТ у пациентов, которым не выполнялась аблация (подбор эффективного лекарственного средства):

Пароксизмальная ЖТ при наличии структурной патологии, инфаркте миокарда и застойной сердечной недостаточности:

отдавать предпочтение бета-блокаторам.

Полиморфные ЖТ:

Идиопатические пароксизмальные ЖТ из выносящих трактов ПЖ/ЛЖ, не требующие аблации:

Идиопатическая фасцикулярная ЖТ, не требующая аблации:

1. 
   пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев) и легких (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата.
   
2. 
   лекарственные средства 1C класса у лиц со структурной патологией назначать только в сочетании с бета-блокаторами.
   

1.2. Профилактика нарушений ритма сердца у пациентов после выполненной аблации:

2. Наблюдение за пациентами с имплантированными ИКД

Порядок планового наблюдения и программации у пациентов с имплантированным ИКД

1. 
   в момент имплантации ИКД;
   
2. 
   перед выпиской пациента из стационара;
   
3. 
   через 3 мес. после имплантации;
   
4. 
   далее не реже 1 раз в 6 мес. весь период наблюдения.
   
5. 
   При срабатывании ИКД (возникновении разряда кардиовертера-дефибриллятора) пациенту следует в течение нескольких дней обратиться в учреждение, выполнявшее имплантацию ИКД.
   

1. 
   Оценка ЭФИ параметров (порога стимуляции и др.).
   
2. 
   Оценка выявленных нарушений ритма (пароксизмов ЖТ и ФЖ), а также адекватность и эффективность выполненной терапии.
   
3. 
   Программация антитахикардитических функций ИКД.
   
4. 
   Диагностика состояния батареи питания ЭКС.
   
5. 
   Проверка адекватности фармакологической терапии.
   
6. 
   Коррекция выявленных нарушений.
   

Перечень необходимых обследований при направлении в кабинет программации ЭКС/ИКД при подозрении на нарушения в работе ИКД

Возможные осложнения при использовании методики и способы их устранения

1. Гемоперикард.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения:

1. 
   при наличии незначительного объема геморрагического выпота без признаков сдавления сердца по данным ЭХО: выжидательная тактика с назначением нестероидных противовоспалительных препаратов,
   
2. 
   при наличии значительного объема геморрагического выпота (>300мл) и/или наличии начальных признаков сдавления (тампонады) сердца по данным ЭХО: пункция перикарда под контролем ЭХОКГ с эвакуацией содержимого перикардиальной полости и установкой дренажа активной аспирации. При остановке кровотечения – тактика консервативная. При сохраняющейся кровопотере в течение > 1-2 часов –см. ниже.
   
3. 
   при наличии быстро нарастающей тампонады сердца со снижением АД < 90/60 мм рт.ст. – немедленная сердечно-лёгочная реанимация, экстренная пункция перикарда (предпочтительно под контролем УЗИ сердца), при высокой сохраняющейся скорости кровопотери по установленному дренажу – подготовка к торакотомии и ушиванию перфорационного отверстия.
   

Профилактика данного осложнения:

2. Пневмоторакс.

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

1. 
   выжидательная тактика с рентгенографическим контролем в динамике,
   
2. 
   плевральная пункция с оставлением дренажа плевральной полости;
   
3. 
   торакотомия и ушивание повреждения плевры и ткани лёгкого.
   

Профилактикой данного осложнения:

3. Гемоторакс.

1. 
   асимптомная (выявляется при рентгенографии, аускультации);
   
2. 
   клинические проявления острой дыхательной недостаточности;
   
3. 
   проявления клиники острой кровопотери (до геморрагического шока).
   

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

1. 
   плевральная пункция;
   
2. 
   плевральная пункция с оставлением дренажа плевральной полости;
   
3. 
   торакотомия и ушивание повреждения плевры/подключичной артерии.
   

Профилактика данного осложнения

4. Ложная аневризма и артериовенозная фистула.

Лечебная тактика:

1. 
   длительная компрессия места пункции;
   
2. 
   коррекция антикоагулянтной терапии;
   
3. 
   ушивание места пункции или артериовенозной фистулы.
   

Профилактикой данного осложнения

5. Острый коронарный синдром.

1. 
   ишемические изменения сегмента ST (преходящие или стойкие);
   
2. 
   боль в грудной клетке,
   
3. 
   гипотония, кардиогенный шок;
   
4. 
   желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.
   

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

1. 
   прекращение воздействия, удаление электрода из данной области;
   
2. 
   коронарография с решением вопроса о стентировании или ангиопластике или АКШ;
   
3. 
   сердечно-лёгочная реанимация.
   

Профилактикой данного осложнения

6. Полная атриовентрикулярная блокада.

Лечебная тактика:

1. 
   немедленное прекращение воздействия и удаление электрода из области пучка Гиса / АВ-соединения;
   
2. 
   при сохранении АВ блокады –временная эндокардиальную электростимуляцию, при необходимости длительная;
   
3. 
   имплантация ЭКС при отсутствии положительной динамики в течение нескольких дней (> 3 сут.).
   

Профилактикой данного осложнения является:

1. 
   Осторожность при манипуляции аблационным электродом в непосредственной близости к зоне пучка Гиса и АВ-соединения.
   
2. 
   Использование диагностического катетера, устанавливаемого в область пучка Гиса.
   
3. 
   Использование рентгеноскопии и/или навигационных систем в момент выполнения аблации.
   
4. 
   Щадящие режимы радиочастотного воздействия (в правом желудочке ≤ 45 Вт, в левом желудочке ≤ 50-55 Вт, в синусе Вальсальвы ≤ 40 Вт).
   

7. Инсульт.

Факторами риска является:

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

Лечебная тактика для эмболического инсульта.

1. 
   прекращение аблации,
   
2. 
   назначение гепарина (в/в под контролем АЧТВ = 45-75 сек.) или низкомолекулярных гепаринов в лечебных дозах) с последующим назначением оральных антикоагулянтов.
   
3. 
   кислородотерапия и препараты, улучшающие мозговой обмен,
   
4. 
   пациентам с нарушением сознания возможно проведение интубации трахеи и подключение к аппарату ИВЛ. Необходим регулярный контроль пульса, артериального давления, динамическое наблюдение.
   
5. 
   восстановительное лечение или реабилитация.
   

Профилактикой данного осложнения

8. Дислокация электрода.

1. 
   нарушение предсердной детекции и/или электростимуляции, что приводит к предсердно-желудочковой диссинхронии;
   
2. 
   нарушение желудочковой детекции и/или электростимуляции.
   Крайним выражением является прекращение электростимуляции желудочков, что приводит к асистолии у ЭКС-зависимых пациентов.
   
3. 
   электростимуляция диафрагмы;
   
4. 
   немотивированные «шоки».
   
5. 
   отсутствие детекции желудочковых нарушений ритма сердца.
   

Лечебная тактика:

Профилактикой данного осложнения является

9. Гнойные осложнения.

Фактором риска являются

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

1. 
   местное (промывание ложа антисептиками и антибиотиками, ирригация, ведение раны открытым способом),
   
2. 
   системное (антибиотикотерапия, НПВС, симптоматическая терапия),
   
3. 
   реимплантация ИКД на контралатеральную сторону.
   
4. 
   При системных проявлениях – эксплантация ИКД с сохранением временной электростимуляции или реимплантация ИКД,
   
5. 
   кардиохирургическое лечение: удаление внутрисердечных электродов, санация полости сердца, протезирование трикуспидального клапана и реимплантация ИКД.
   

Профилактикой данного осложнения является

10. Венозный тромбоз.

Факторами риска данного осложнения являются:

• 
  «синдром верхней полой вены»;
  
• 
  венозный застой в руке на стороне имплантации;
  
• 
  церебральный синдром при нарушении венозного оттока от соответствующей половины головного мозга.
  

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

Профилактикой данного осложнения

11. Пролежень ИКД

Фактором риска являются:

Лечебная тактика для устранения данного осложнения

Профилактикой данного осложнения является