Оптимизация хирургического лечения паховых грыж 14. 00. 27 хирургия
|
|
Скачать 299.83 Kb.
|
|
На правах рукописи Бушнин Сергей Сергеевич ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск – 2009 Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава, на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1» ОАО «РЖД». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кропачева Елена Ивановна ^ доктор медицинских наук, профессор Ташкинов Николай Владимирович кандидат медицинских наук, доцент Михеткина Светлана Иллиодоровна ^ ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Росздрава. Защита состоится «___» _________________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.026.01 при ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный Государственный Медицинский Университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35). Автореферат разослан «____» __________________ 2009 года. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Добрых Вячеслав Анатольевич ^ Актуальность проблемы Паховые грыжи являются одними из самых распространённых хирургических заболеваний человечества. Ежегодно в мире производится около 20 миллионов герниопластик, из них в нашей стране ежегодно выполняется более 200 тысяч, в США около 700 тысяч, а в Европе около миллиона (Егиев В.Н., 2003; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; McIntosh A., 2005). Заболеваемость паховыми грыжами составляет 14 человек на 1000 населения в возрасте от 25 до 34 лет, постепенно возрастая, она достигает 53 человека на 1000 населения в возрасте от 55 до 64 лет (Bay-Nielsen M., 2001). Эти цифры указывают на большую социально-экономическую значимость данной патологии, поскольку последняя затрагивает значительную часть работоспособного населения (Rutkow I.M., 1998). К настоящему времени в мире накоплен большой материал по этиологии и патогенезу паховых грыж, существует более 600 методик их оперативного лечения (Емельянов С.И. и соавт., 2000; Грубник В.В. и соавт., 2001; Nyhus L.M., 1989). Однако точку в этом вопросе ставить еще рано. Об этом свидетельствует высокий процент осложнений (до 60%) и рецидивов после герниопластик (до 15-20% при простых формах и до 40% при сложных) (Кукуджанов Н.И., 1969; Емельянов С.И. и соавт., 2000; Седов В.М., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Geis W., 1993). Паховая грыжа, несмотря на кажущуюся безобидность, является серьезным хирургическим заболеванием с возможными тяжелыми, иногда фатальными последствиями. Поэтому остаётся актуальным вопрос о своевременной плановой санации грыженосителей. По данным статистики около 30% ежегодно выполняемых герниопластик составляют неотложные операции по поводу ущемления (Гнилорыбов Т.Е., 1965; Гуслев А.Б. и соавт., 1996). Летальность при ущемленных грыжах чрезвычайно велика. Так, в возрасте от 50 до 59 лет летальность составляет 5%, 60-69 лет – 16-18%, 70-79 лет – достигает 30% (Гринберг А.А., 2000). В последние годы герниология сделала большой шаг в своем развитии. Созданы международные центры (герниологическая клиника Лихтенштейна в Лос-Анжелесе, герниоцентр в Нью-Йорке, и т.д.), в которых происходит изучение патогенеза грыжеобразования, производится разработка и внедрение новых методов пластик, обучение хирургов. Все существующие способы хирургического лечения паховых грыж можно разделить на две группы. Это традиционная натяжная герниопластика местными тканями и пластики «без натяжения» («tension-free»). Использование во второй группе аллопластических материалов играет принципиальное значение в уменьшении числа рецидивов. Среди пластик «без натяжения» можно выделить открытые операции (операция Лихтенштейна и др.) и эндовидеохирургические методики. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, сторонников и противников (Воскресенский П.К., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Рутенбург Г.М., 2004; Lichtenstein I.L. et al., 1991; Klein S.R., 1992; Rutkow I.M. et al., 1992; Johansson B., 1997). Лапароскопические герниопластики являются малотравматичными, высокоэстетичными хирургическими вмешательствами с возможностью выполнения двухсторонних и симультанных вмешательств, меньшей частотой раневой инфекции и рецидивов. Как следствие этого, происходит сокращение сроков госпитализации и социально-трудовой реабилитации пациентов, что особенно важно в отношении лиц трудоспособного возраста (Юрасов А.В. и соавт., 1996; Тимошин А.Д. и соавт., 1997; Ger R., 1991). Однако, отрицательными сторонами лапароскопических методик являются высокая стоимость лечения, техническая сложность операции и необходимость выполнения ее под общим обезболиванием (Пришвин А.П., 2002, Пучков К.В. и соавт., 2004, Lichtenstein I.L. et al., 1991). Достигнутые успехи в лечении грыж не решают всех проблем современной герниологии. Остаются актуальными вопросы раннего выявления данной патологии, верификации типа грыжи, разработки и внедрения в хирургическую практику более эффективных методов лечения. ^ Улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с паховыми грыжами II типа по Nyhus. Задачи исследования
^
^
^
^ Основные положения диссертации широко используются в учебной программе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ, а также в практической работе клинической базы кафедры – хирургическом отделении «Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск-1» ОАО «РЖД». Результаты исследования доложены на конференции «Актуальные вопросы эндохирургии» в рамках VII Международного конгресса «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (г.Хабаровск, IX/08), на XI Краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (г.Хабаровск, I/09), НПК медицинских работников ОАО «РЖД» (г.Владивосток, III/09), 2 городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г.Хабаровск, IV/09). По теме диссертации оформлено 4 рационализаторских предложения, опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных медицинских периодических изданиях. ^ Автор проанализировал и логически обработал материалы, представленные в диссертации, а также принимал непосредственное участие во всех ЛГВ, курации пациентов, оперированных по этой методике. ^ Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 106 страницах. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы содержит 81 русскоязычный и 214 иностранных источников. ^ Материалы и методы исследования Работа выполнена на клинической базе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ – хирургическом отделении Дорожной клинической больницы на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД». Объектом нашего исследования стали 60 пациентов – мужчин с паховыми грыжами II типа, которым в период с марта 2005 года по февраль 2009 года проводилось хирургическое лечение паховых грыж. Все больные подробно информировались о существующих методах операций по поводу паховых грыж, возможных осложнениях, особенностях послеоперационного течения, после чего давали письменное согласие на тот или иной метод операции. В зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства, пациенты были разделены на две группы. Мужчины первой, основной группы, оперированы по оригинальной методике – лапароскопической паховой герниопластике имплантом методом «вставки» (ЛГВ). Операция выполнена 30 пациентам, возраст которых варьировал от 37 до 74 лет, а средний возраст составил 54 ± 3,3 года. Длительность грыженосительства от 2 месяцев до 5 лет, в среднем – 18 ± 2,4 месяца. В группе было 2 пациента с частично невправимыми грыжами (6,7%). Пациенты другой группы – группы сравнения оперированы по методу Lichtenstein, который в настоящее время по праву считается «золотым стандартом» в лечении паховых грыж. Операция выполнена 30 пациентам в возрасте от 28 до 82 лет, средний возраст больных составил 55 ± 4,3 года. Длительность грыженосительства от 1,5 месяцев до 4 лет, в среднем – 20 ± 1,9 месяцев. В группе был один пациент с невправимой грыжей (3,3%). Критериями отбора больных в каждую группу были следующие: степень операционного риска по шкале ASA (Американское общество анестезиологов) – I-II, наличие у пациента неосложненной косой паховой грыжи II типа по классификации L. Nyhus и желание его быть оперированным этим способом. В отделении больные подвергались стандартному физикальному обследованию паховых областей. Для оценки состояния пахового канала, состоятельности задней стенки пахового канала, уточнения типа грыжи пациентам проводилось предоперационное ультразвуковое исследование. С этой целью применялся ультразвуковой сканер Philips EnVisor (Нидерланды) с линейным датчиком (5-10 MHz). Исследование проводилось в положении лежа на спине. Начиналось оно с обследования заинтересованной паховой области в В-режиме для исключения другой патологии. Затем с помощью допплеровского сканирования мы находили место отхождения нижней эпигастральной артерии (НЭА) от бедренной артерии и измеряли размер внутреннего пахового кольца (ВПК) (рис. 1). Рисунок 1. Н  ормальная ультразвуковая анатомия пахового канала.(1 – бедренная вена; 2 – бедренная артерия; 3 – нижняя эпигастральная артерия; 4 – место выхода семенного канатика и ВПК). После пациентом выполнялась проба Вальсальвы, эффективность последней оценивали по увеличению диаметра бедренной вены, прекращению антеградного кровотока по ней. Во время выполнения пробы фиксировалось место выхождения грыжевого мешка относительно НЭА, в случае косой грыжи проводилось повторное измерение ВПК (см. рис. 2). Рисунок 2. К  осая паховая грыжа II типа.(1 – бедренная вена; 2 – бедренная артерия; 3 – нижняя эпигастральная артерия; 4 – грыжевой мешок с содержимым и ВПК). При размерах последнего ≤ 3 см, в соответствии с рекомендациями С.И. Емельянова, грыжу относили ко II типу. Именно эти пациенты и отбирались в группы дальнейшего обследования. Согласно дизайну исследования, аналогичное соноскопическое исследование проводилось и с контралатеральной стороны. На основании приобретенного в ходе работы опыта мы разработали алгоритм предоперационного ультразвукового обследования пациентов с грыжевым выпячиванием в паховой области (рационализаторское предложение №2633 от 02.06.09, ДВГМУ) (рисунок 3), который позволяет с большой точностью верифицировать тип паховой грыжи и проводить дифференциальный диагноз со смежными патологиями. Схема алгоритма приведена ниже. Рисунок 3. Алгоритм предоперационного ультразвукового скриннинга пациентов с грыжевым выпячиванием в паховой области  1). УЗИ опухолевидного образования 2). Сканирование области паховой связки 3). Нахождение нижней эпигастральной артерии 4). Измерение внутреннего пахового кольца Виды и техника оперативных вмешательств а). Лапароскопическая паховая герниопластика имплантом методом «вставки» (ЛГВ). Суть метода заключается в механической обтурации пахового канала искусственным материалом – лоскутом импланта из политетрафторэтилена (ПТФЭ), свернутого в виде волана. Размер последнего подбирается по данным предоперационного УЗИ пахового канала. Основу данного оперативного вмешательства положила операция, предложенная L. Schultz, J. Corbitt и S. Bogojavalensky в 1991 году. В оригинальном исполнении операция не получила широкого распространения из-за большого количества рецидивов, обусловленных миграцией аллопланта. Нами была модифицирована методика операции (рационализаторское предложение №2547 от 13.12.07, ДВГМУ), введены жесткие критерии ее использования (косые паховые грыжи II типа). Сначала во время этой операции мы применяли многокомпонентный эндотрахеальный наркоз на фоне миорелаксации и искусственной вентиляции легких (у 14 пациентов). Затем с целью уменьшения побочных осложнений ЭТН (тошнота, рвота, головокружение) перешли к использованию спинномозговой анестезии (СМА) на фоне внутривенной седатации (16 случаев), что не повлияло на длительность и ход операции, а также количество интра- и послеоперационных осложнений. ^ Положение больного на спине. После наложения карбоперитонеума через иглу Veress до 14 мм рт. ст. в нижней пупочной точке (Калька) вводился 10 мм троакар для лапароскопа с 300 оптикой. Следующий этап - тщательная ревизия органов брюшной полости и паховых областей с обязательным осмотром противоположных сторон для выявления сопутствующих заболеваний и двустороннего характера грыжи. Под контролем лапароскопа вводились рабочие троакары: со стороны грыжи по передней подмышечной линии – 5 мм, а с противоположной стороны – 10 мм. Над грыжевыми воротами в поперечном направлении ножницами и электрокоагуляцией вскрывалась париетальная брюшина на протяжении 6-8 см. Затем двумя зажимами осуществлялась тщательная диссекция предбрюшинного пространства, в ходе которой отслаивалась брюшина, освобождались связочные структуры от жировой клетчатки, выделялся или циркулярно пересекался грыжевой мешок, производилась мобилизация семенного канатика и осуществлялся гемостаз. В результате диссекции чётко выявлялись следующие анатомические структуры: верхняя ветвь лобковой кости, гребешковая связка, нижние эпигастральные сосуды, поперечная фасция, подвздошно-лонный тракт и структуры семенного канатика. Следующий этап операции - установка сетчатого имплантата, округлой формы, свернутого в виде воланчика. Размер аллопланта подбирался следующим образом: его радиус равнялся длине пахового канала, которая измерялась с помощью УЗИ и равнялась расстоянию между внутренним и наружным паховыми кольцами. После установки имплант фиксировался 3-4 интракорпоральными швами по периметру ВПК к подвздошно-лонному тракту, поперечной фасции и мышце. Затем выполнялась тщательная перитонизация аллопланта скрепками или непрерывным швом. Для облегчения апроксимации брюшины давление карбоксиперитонеума снижалось до 6-7 мм рт. ст. После контрольного осмотра брюшной полости и десуффляции 10 мм троакарные дефекты апоневроза ушивались скорняжной иглой. В связи с современными мировыми тенденциями - направление N.O.T.E.S. и в его рамках - N.O.T.U.S. – трансумбиликальная хирургия (Cuesta M.A. et al., 2007; Zhu J.F., 2007), мы на протяжении последних 4 месяцев (5 операций) стали использовать пупочное кольцо для установки оптического порта (рационализаторское предложение №2624 от 19.03.09, ДВГМУ). Это позволило уменьшить травматичность операции и повысить ее косметичность. При этом увеличения продолжительности операции или осложнений, связанных с трансумбиликальной методикой, отмечено не было. Заживление операционных ран у всех пациентов происходило первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки. Больные осмотрены через 1 и 3 месяца после операции – получены хорошие отдаленные результаты. Применение данной методики позволило сократить визуальную длину послеоперационных рубцов передней брюшной стенки с 25 до 15 мм. Также последние три операции мы стали использовать другой способ фиксации импланта (рационализаторское предложение №2657 от 04.06.09, ДВГМУ). При этом накладывается непрерывный обвивной шов монофиламентной нерассасывающейся нить 2-0 с завязыванием одного узла. Данная методика позволяет более надежно фиксировать имплант и сокращает время операции на 15-20 минут. Каких-либо специфических осложнений, связанных с модификацией ЛГВ в периоперационном периоде мы не выявили. б). Паховая герниопластика имплантом по Lichtenstein. Данная герниопластика выполнялась под местной инфильтрационной анестезией (200-300 мл 0,25-0,5% раствора новокаина или под спинномозговой анестезией на уровне L2-L4 (10-15 мл 2% раствора лидокаина). ^ Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см параллельно и на 1,5-2,0 см выше паховой связки проводился по направлению от лонного бугорка к передней ости крыла подвздошной кости. Затем вскрывался апоневроз наружной косой мышцы живота. После обнаружения подвздошно-паховый нерв и генитальная ветвь генитофеморального нерва отводились с мобилизованным семенным канатиком книзу. Далее раздвигались волокна кремастера и выделялся грыжевой мешок. При небольших размерах последний просто инвагинировался в брюшную полость, при больших – прошивался, перевязывался и отсекался на уровне шейки. Аллотрансплантат выкраивался в зависимости от размеров грыжевых ворот и индивидуальных анатомических особенностей. Сетка пришивалась медиально к лонному бугорку, влагалищу прямой мышцы живота отдельными нерассасывающимися швами, потом аллоплант рассекался снаружи на 1/2-1/3 длины для проведения под канатиком. После чего по периметру сетка пришивалась к внутренней косой мышце и паховой связке. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивался отдельными швами «конец-в-конец». ^ Всем пациентам перед выпиской проводилось ультразвуковое исследование заинтересованной паховой области для выявления местных осложнений. На каждого оперированного больного оформлялась учётная карта, в которую вносились данные как стационарного, так и амбулаторного периода наблюдения. Контрольные осмотры осуществлены у всех оперированных больных. Все данные были занесены в специально созданную базу данных в среде Microsoft Excel 2003, фиксировано 46 параметров. При анализе результатов нашего исследования мы придерживались принципов статистического анализа и рекомендаций С. Гланца и Р. Флетчера. Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью программы «STATISTICA 6» фирмы Statsoft Inc. и программы Microsoft Excel 2003 в соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой. Описание результатов исследования проводилось в соответствии со следующими принципами. Данные проверялись на нормальность распределения построением гистограмм, при этом описание совокупностей с нормальным распределением проводилось средним арифметическим и стандартным отклонением. Проверка гипотез о равенстве или различии средних (математического ожидания) двух нормально распределенных выборок с известными дисперсиями проводилась с помощью двухвыборочного z-теста для средних. Анализ качественных признаков проводили с использованием критерия χ2. ^ Клиническая эффективность УЗИ диагностики паховых грыж Ультразвуковое предоперационное обследование было выполнено всем пациентам, у которых по данным физикального осмотра были заподозрены паховых грыжи II типа (81 человек). После проведенного соноскопического дообследования по разработанному алгоритму диагноз подтвердился у 65 больных, которые продолжили участие в научной работе. Окончательная верификация диагноза проводилась интраоперационно. Надо отметить, что остальным 16 пациентам также проводилось открытое оперативное вмешательство, по данным которого у одного была выявлена грыжа II типа. Диагноз ПГ II типа в отобранных группах исследования подтвердился у 60 человек. Чувствительность УЗИ составила 94%, специфичность – 80%, в то время как чувствительность физикального осмотра - 75%. У остальных пациентов во время операции были диагностированы грыжи других типов. Мы связываем это прежде всего с трудностью визуализации анатомических ориентиров у тучных больных (ожирение 1-2 степени). Эти пациенты были оперированы по методу Лихтенштейна или TAPP и не были включены в исследуемые группы. Согласно дизайну работы УЗИ паховых областей больных проводилось с обеих сторон. По результатам его мы получили следующие данные (см. таблицу 1). На основании полученных данных можно утверждать, что предоперационное ультразвуковое исследование имеет важное значение в обследовании данной категории пациентов. Оно позволяет с большей достоверностью, нежели классическое физикальное обследование, установить правильный диагноз, а также выявить сопутствующую патологию, что играет немаловажную роль в последующем выборе адекватного оперативного пособия. Таблица 1. ^
^ Ближайшие (срок наблюдения до 3 месяцев) и отдалённые результаты (до 3 лет) были изучены у 30 (100%) и 28 (93,3%) пациентов соответственно. Длительность операции составила в среднем 69 ± 7 минут (от 52 до 127). Ранний послеоперационный период протекал без серьезных осложнений. Ни один из больных не потребовал в послеоперационном периоде назначения наркотических анальгетиков. Для купирования послеоперационных болей в 1-е сутки использовалось одно-двухкратное назначение ненаркотических противовоспалительных анальгетиков, которые вводились внутримышечно. Послеоперационный койко-день составил в среднем 4,2 ± 0,4 суток (от 2 до 6). Случаев повторной госпитализации не было. Длительность реабилитации больных после ЛГВ составила 18 ± 1,8 дней при тяжёлом физическом труде и 7 ± 1,5 дней при лёгком. Случаев перевода больных на лёгкий труд не было. В данной группе 21 человек (70%) были автомобилистами (профессионалами или любителями), которые в срок от 2 до 5 суток (в среднем через 4,8 ± 1,3) могли приступить к управлению автомобилем. Характер осложнений после лапароскопической герниопластики представлен в таблице 2. Таблица 2. ^
Серьезным интраоперационным осложнением явилось повреждение стенки нижней эпигастральной артерии у одного больного на фоне выраженного липоматоза при фиксации аллопланта. Возникшее кровотечение было остановлено наложением клипс выше и ниже места повреждения. Послеоперационный период протекал без осложнений. Среди ранних периоперационных осложнений можно выделить задержку мочеиспускания, которая развивалась у больного, оперированного под СМА. Моча выводилась катетером, рецидивов данного осложнения не наблюдалось. Гематома заинтересованной паховой области отмечена у одного больного с невправимой паховой грыжей, что, вероятно, было связано с травматичностью выделения грыжевого мешка. Осложнение не потребовало дополнительного хирургического вмешательства, пациенту проводилось местное лечение. Невралгия – неприятное осложнение любой герниопластики. Это осложнение в той или иной степени наблюдают у 15% - 20% пациентов, перенесших грыжесечение, в виде болей, парастезии, гиперстезии в сроки до 6 месяцев после операции (Тимошин А.Д. и соавт., 1996; Rosenberger R.J. et al., 2000). Признаки невралгии включают боль или чувство жжения в паху, потерю кожной чувствительности в определенных зонах. В этой группе пациентов осложнение отмечено у двух больных. Оно проявлялось в виде зоны повышенной чувствительности и болезненности по ходу семенного канатика. Этим пациентам были назначены НПВС на срок до 7 суток, физиотерапевтические процедуры (электрофорез с новокаином, УВЧ, магнитотерапия). Мы получили хороший эффект от лечения: у одного больного симптомы невралгии купировались на 4-е сутки, у второго пациента проявления осложнения значительно уменьшились. В раннем послеоперационном периоде у одного больного (3,3%) мы отметили появление отека яичка. После осмотра совместно с урологом заподозрен орхит, назначена комбинированная терапия, на фоне которой явления воспаления купировались на 8-е сутки. Среди поздних осложнений можно отметить сохранение незначительных болевых ощущений в области операции у одного больного, которые в динамике уменьшились. Основное количество осложнений пришлось на период освоения методики, который значительно дольше при освоении любого лапароскопического вмешательства по сравнению с аналогичным открытым (Емельянов С.И. и соавт., 2000). Нам удалось избежать тяжёлых интра- и послеоперационных осложнений. Всего осложнения были у шести пациентов (20%), из них серьезное интраоперационное – у одного (3,3%), а также у одного больного (3,3%) на протяжении всего периода наблюдения сохраняются неврологические нарушения (парестезии) в паховой области. Конверсий на открытую операцию не было. В наблюдаемой группе рецидивов грыжи не отмечено. Вероятно, это может быть следствием как небольшого срока наблюдения за пациентами (максимальный срок – 3 года), так и то, что из 30 больных двое (6,7%) отказались от контрольных осмотров. Можно предположить, что процент рецидивов и поздних осложнений несколько выше нами установленных. Также надо отметить, что выполнение операции одним хирургом также играет роль в получении хороших результатов. Таким образом, ближайшие и отдалённые результаты ЛГВ свидетельствуют о значительных преимуществах этой операции. Это - хорошая переносимость больными, комфортность послеоперационного периода, быстрая реабилитация, небольшое количество осложнений и отсутствие рецидивов. ^ Ближайшие (срок наблюдения до 3 месяцев) и отдалённые результаты (до 3 лет) были изучены у 30 (100%) и 27 (90%) пациентов соответственно. Длительность операции составила в среднем 64 ± 6 минут (от 43 до 118). Ранний послеоперационный период протекал без серьезных осложнений. Десяти пациентам (33,3%) в послеоперационном периоде назначались наркотические анальгетики для купирования болевого синдрома, которые отменялись на 1-3 сутки. Остальным больным назначались нестероидные противовоспалительные анальгетики. Длительность госпитализации составила в среднем 5,1 ± 0,5 суток (от 3 до 7). Случаев повторной госпитализации не было. Возвращение больных к обычной трудовой деятельности происходило в сроки от 3 до 6 недель. Реабилитация больных после ГП по Lichtenstein составила 21 ± 1,4 дней при тяжёлом физическом труде и 9 ± 1,2 дней при лёгком. Случаев перевода больных на лёгкий труд не было. В данной группе 20 человек (66,7%) были автомобилистами, которые в срок от 3 до 7 суток (в среднем через 5,3 ± 0,8) могли приступить к управлению автомобилем. Характер осложнений после данной герниопластики представлен в таблице 3. Интраоперационных осложнений мы не наблюдали. Среди периоперационных осложнений можно выделить задержку мочеиспускания, которая развилась у одного больного (3,3%), оперированного под СМА в первые сутки после вмешательства. Проблема разрешилась выведением мочи катетером, рецидива данного осложнения не наблюдалось. В одном наблюдении (3,3%) отмечено частичное нагноение послеоперационной раны, которое потребовало специального лечения (продление системного введения антибиотиков до 8 суток, парциальное разведение краев раны, ее открытое ведение с применением антисептических растворов и мазей). Проведенное лечение оказалось эффективным – инфицирования аллопланта не произошло, операционная рана очистилась, были наложены вторичные кожные швы. Таблица 3. ^
В двух случаях (6,7%) мы диагностировали формирование серомы послеоперационной раны на 4-е сутки после операции. Мы придерживаемся активной тактики лечения сером - в обоих случаях выполнялось пункционное удаление жидкости под УЗИ контролем. Данная манипуляция выполнена у одного пациента дважды, у другого – трижды, с интервалом в 3-4 дня. Через 1 месяц во время очередного осмотра у одного пациента обнаружено рецидивирование серомы, что потребовало повторной пункции. Открытое ведение раны мы не практиковали в связи с большой вероятностью инфицирования аллопланта. У одного пациента мы наблюдали формирование гематомы в подкожной клетчатке, которая была диагностирована на 3-и сутки после операции и подтверждена данными УЗИ. Это осложнение потребовало санации раны, путем ее вскрытия и дренирования. Невралгию мы отметили у двух пациентов (6,7%). У одного пациента осложнение проявилось частичной потерей кожной чувствительности в паховой области, у другого - жжением в паху, усиливающимся при ходьбе. Также как и в первой группе, этим больным назначали НПВС, физиопроцедуры, на фоне которых отмечался значительный регресс симптоматики. В периоперационном периоде у одного больного (3,3%) развился орхит. После осмотра совместно с урологом назначена комбинированная терапия, на фоне которой явления воспаления купировались. Из поздних осложнений можно отметить сохранение гипестезии в области операции у одного больного (3,3%), проявления которой в динамике уменьшились. У данной группы мы, также как и у первой, не наблюдали тяжёлых интра- и послеоперационных осложнений. Всего осложнения были у восьми пациентов (26,7%), из них только у одного (3,3%) на протяжении всего периода наблюдения (1,5 года) сохранялись неврологические нарушения в паховой области. За период наблюдения рецидивов грыжи не выявлено. Надо отметить, что из 30 больных трое (10%) не были охвачены длительным диспансерным наблюдением по причине отказа от контрольных осмотров или смены места жительства. Необходимо также отметить, что операции в исследуемой группе пациентов выполнял узкий круг хирургов, имеющих опыт в данной области не менее 4-5 лет. Таким образом, полученные нами ближайшие и отдалённые результаты в этой группе пациентов находятся в рамках мировой статистики и подтверждают высокую эффективность ГП по Lichtenstein. ^ Лечебная и диспансерная работа с обеими группами больных велась в период с марта 2005 по апрель 2009 года. Результаты оперативного лечения паховых грыж мы оценивали по следующим параметрам: сложность (косвенно по длительности операции), безопасность (по частоте осложнений), продолжительность реабилитации (по срокам возвращения к полной физической нагрузке), надёжность (по частоте рецидивирования), эстетичность (по степени удовлетворенности косметичностью операции пациентом) и стоимость (затраты на операцию и стационарное лечение). Окончательные данные исследования представлены в таблице 4. Средняя длительность операции по методу Lichtenstein оказалась на 5 минут меньше, чем ЛГВ, хотя разница выборок по этому показателю оказалась статистически незначима. Надо также отметить, что время, затраченное на лапароскопическую ГП, часто связано с надёжностью и исправностью оборудования и инструментария. Кроме того, в ходе исследования мы отмечали сокращение длительности ЛГВ, что не было самоцелью, а явилось результатом накопления опыта оперирующим хирургом. Длительность госпитализации и нетрудоспособности больных, перенесших ГП по Lichtenstein оказалась несколько большей, разница оказалась статистически значимой (р<0,05). Продолжительность послеоперационного койко-дня после лапароскопической герниопластики в большей степени определялась необходимостью наблюдения за больным в постнаркозном периоде, а при операции Lichtenstein преимущественно болевыми ощущениями в области операционной раны. Таблица 4. ^
* в ценах 2008 года Об этом же свидетельствует и тот факт, что больным, перенесшим лапароскопическую герниопластику не требовалось назначения наркотических анальгетиков, а больные перенесшие открытую операцию - в 33,3% случаев нуждались в послеоперационной анальгезии наркотическими препаратами. Осложнения после лапароскопических операций составили – 7 (23,3%), после операции Lichtenstein – 9 (30%), при этом различия между ними статистически незначимы. Характер осложнений представлен выше в таблицах 2 и 3. Как видно из таблиц, структура их различается в исследуемых группах больных. При выполнении ГП по Lichtenstein мы не столкнулись с интраоперационными проблемами, тогда как при ЛГВ они наблюдались в 3,3% случаев. Ранние послеоперационные осложнения при операции Лихтенштейна отмечались чаще (26,7%), чем при лапароскопических (20%), значительную часть их составляли осложнения со стороны операционной раны. Тяжелых осложнений и рецидивов после использования обеих методик мы не наблюдали. В наши учетные карты мы включили оценку пациентом косметичности проведенной операции. В группе ЛГВ все больные (100%) были удовлетворены эстетической стороной процедуры, а среди оперированных открытым способом - только 18 человек (60%) (разница статистически достоверна). Внедрение трансумбиликального доступа делает лапароскопическую методику еще более выигрышной в этом отношении. Важной стороной любой операции является ее себестоимость. В нашем исследовании мы сравнили обе методики по этому параметру. Расчет стоимости ГП производился по формуле, рекомендованной в Приложении 12 к приказу № 222 Минздрава России от 31.05.96. Стоимость лапароскопической герниопластики оказалась несколько выше аналогичного показателя операции Lichtenstein (разница статистически достоверна (р < 0,05)). Если цена последней складывалась из стоимости койко-дней для общехирургического больного, амортизации оборудования операционной и инструментов, стоимости медикаментов, шовного материала и аллоплантов, а также оплаты труда хирургической и анестезиологической бригад, то при лапароскопической герниопластике ещё добавлялась амортизация специального оборудования. Следует отметить, что данная разница цен получена при использовании инструментария и материалов отечественного производства. При использовании импортных, особенно одноразовых инструментов, стоимость лапароскопической герниопластики возрастает более чем в 2-3 раза и достигает 30000 – 40000 рублей. ВЫВОДЫ
^
^
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ВПК – внутреннее паховое кольцо ГП - герниопластика ЛГВ - лапароскопическая герниопластика «вставкой» НЭА - нижняя эпигастральная артерия ПТФЭ – политетрафторэтилен СМА – спинномозговая анестезия УЗИ - ультразвуковое исследование ЭТН – эндотрахеальный наркоз |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям