Комплексный план мероприятий по профилактике вби в учреждениях здравоохранения Кировской области на 2011 2015 годы (далее План) Прилагается. Схему эпидемиологического расследования случая гнойно-септической инфекции (далее гси). Прилагается icon

Комплексный план мероприятий по профилактике вби в учреждениях здравоохранения Кировской области на 2011 2015 годы (далее План) Прилагается. Схему эпидемиологического расследования случая гнойно-септической инфекции (далее гси). Прилагается





Скачать 457.84 Kb.
НазваниеКомплексный план мероприятий по профилактике вби в учреждениях здравоохранения Кировской области на 2011 2015 годы (далее План) Прилагается. Схему эпидемиологического расследования случая гнойно-септической инфекции (далее гси). Прилагается
Дата01.07.2013
Размер457.84 Kb.
ТипДокументы

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ


УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ПО КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ


от

31.10.2012



121/60ОД




г.Киров





Об утверждении комплексного плана

мероприятий по профилактике

внутрибольничных заболеваний в

учреждениях здравоохранения

Кировской области на 2011-2015 года


С целью оптимизации и координации деятельности учреждений здравоохранения Кировской области и учреждений Управления Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Кировской области (далее – Управление Роспотребнадзора по Кировской области) по профилактике внутрибольничных инфекционных заболеваний (далее - ВБИ), организации санитарно-противоэпидемических мероприятий:

1. Утвердить:

1.1. Комплексный план мероприятий по профилактике ВБИ в учреждениях здравоохранения Кировской области на 2011 - 2015 годы (далее – План) Прилагается.

1.2. Схему эпидемиологического расследования случая гнойно-септической инфекции (далее - ГСИ). Прилагается.

1.3. Методическое письмо по выявлению и регистрации внутрибольничных инфекций. Прилагается.

2. Главным врачам областных государственных учреждений здравоохранения:

2.1. Заслушать вопрос о выполнении комплексного Плана мероприятий на санитарно-противоэпидемических комиссиях в администрациях муниципальных районов и городских округов.

2.2. Обеспечить выполнение комплексного Плана мероприятий.

2.3. Обеспечить представление статистической отчетности о случаях возникновения ВБИ, их этиологическую расшифровку с определением антибиотикорезистентности возбудителя в установленном порядке.

2.4. Обеспечить в срок до 30 числа каждого месяца представление информации о каждом случае ГСИ в Управление Роспотребнадзора по Кировской области и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кировской области» согласно схеме эпидемиологического расследования случая ГСИ.

2.5. Своевременно вносить коррективы в оперативные планы противоэпидемических мероприятий в случае эпидемиологического осложнения в стационаре.

2.6. Обеспечить соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в учреждениях здравоохранения.

2.7. Представлять информацию о ходе выполнения комплексного Плана мероприятий в департамент здравоохранения Кировской области ежегодно с годовым отчетом.

3. Начальникам территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Кировской области:

3.1. Обеспечить методическую помощь учреждениям здравоохранения по вопросам организации профилактики и проведения эпидемиологического расследования внутрибольничных инфекций.

3.2. Осуществлять контроль за выполнением комплексного Плана мероприятий.

3.3. Организовать сбор и передачу информации в Управление Роспотребнадзора по Кировской области о случаях ВБИ, в том числе ГСИ, в установленном порядке.

4. Начальнику отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Кировской области Опариной Л.В. обеспечить:

4.1. Ежемесячное представление информации о случаях ВБИ в департамент здравоохранения Кировской области в установленном порядке.

4.2. Анализ результатов состояния санитарно-противоэпидемического режима в учреждениях здравоохранения области по материалам годовых отчетов территориальных отделов Роспотребнадзора муниципальных образований в департамент здравоохранения Кировской области в срок до 10 марта следующего за отчетным года.

5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя главы департамента Кировской области А.В. Пересторонину и заместителя руководителя Управления Роспотребнадзора по Кировской области Л.И. Князеву.


Руководитель Управления Роспотребнадзора по Кировской области


__________________Е.А. Белоусова

Глава департамента здравоохранения Кировской области


___________________Е.Д. Утемова

_____________________________________________________________

ПОДГОТОВЛЕНО


Главный специалист-эксперт отдела по организации медицинской помощи взрослому населению департамента здравоохранения


Заместитель начальника отдела

эпидемиологического надзора

Управления Роспотребнадзора по Кировской области



Е.А. Орехова


Л.А. Овчинникова



СОГЛАСОВАНО


Заместитель главы департамента здравоохранения


Начальник отдела правовой и кадровой работы




А.В. Пересторонина


Ю.В. Чупракова

Заместитель руководителя Управления Роспотребнадзора

по Кировской области



Л.И. Князева



Разослать: главе департамента здравоохранения Кировской области Утемовой Е.Д., руководителю Управления Роспотребнадзора по Кировской области Белоусовой Е.А., главным врачам областных государственных учреждений здравоохранения, начальникам территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Кировской области


Орехова Елена Анатольевна

38-15-42

Овчинникова Людмила Анатольевна

40-67-42


УТВЕРЖДЕНО

приказом департамента здравоохранения

Кировской области

и Управления Роспотребнадзора

по Кировской области

от ____________________№ _______


^ Комплексный план мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения Кировской области на 2011-2015 годы


№ п/п

Наименование мероприятий

Срок исполнения

Исполнитель

^ 1. Организационные мероприятия

1.1

Составление или корректировка комплексных планов мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в учреждениях здравоохранения области с учетом сложившейся эпидемической ситуации

В срок до 20.06.2011, затем ежегодно в срок до 01.02.

Департамент здравоохранения Кировской области; главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

1.2

Обеспечение учреждений здравоохранения области нормативно-правовой документацией по профилактике внутрибольничных инфекций (санитарные правила, приказы Минздравсоцразвития России, методические указания, методические рекомендации, письма)

постоянно

Департамент здравоохранения Кировской области; Управление Роспотребнадзора по Кировской области

1.3

Заслушивание главных врачей ЦРБ, государственных областных учреждений здравоохранения, по вопросам профилактике ВБИ на коллегиях, координационных Советах, ЛППДМ, аппаратных совещаниях департамента здравоохранения

ежегодно

Департамент здравоохранения Кировской области; Управление Роспотребнадзора по Кировской области

1.4

Утверждение приказом по учреждению здравоохранения положения о комиссии по профилактике ВБИ

ежегодно

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

1.5

Утверждение приказом по учреждению ответственных лиц за организацию учета и регистрацию случаев инфекционных заболеваний, своевременную передачу экстренных извещений по ф. № 58/у во всех подразделениях лечебно-профилактичекого учреждения (далее – ЛПУ)

ежегодно

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

1.6

Работа комиссий по профилактике ВБИ с разбором каждого случая внутрибольничного инфицирования пациентов и медицинского персонала, объема проводимых противоэпидемических мероприятий

постоянно, не реже 1 раза в квартал

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

1.7

Уточнение функциональных обязанностей врачебного, среднего и младшего медицинского персонала по выполнению требований санитарно-противоэпидемического режима

постоянно в ходе проведения обследований подразделений ЛПУ

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

1.8

Проведение паспортизации лечебно-профилактических учреждений на соответствие их санитарно-технического состояния действующим санитарным нормам и правилам с разработкой перспективных планов проведения капитальных и косметических ремонтов

ежегодно

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

1.9

Обмен информацией между стационарами всех типов и амбулаторно-поликлиническими учреждениями о каждом выявленном случае ВБИ с последующим проведением полного комплекса противоэпидемических

мероприятий

постоянно

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

1.10

Подготовка организационно-распорядительных документов по вопросам профилактики ВБИ (инструкции, приказы, методические указания ит.д.)

постоянно

Департамент здравоохранения Кировской области; Управление Роспотребнадзора по Кировской области; главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

1.11

Разработка с учетом специфики и профиля ЛПУ эпидемиологически безопасной системы сбора, обеззараживания, временного хранения и удаления отходов ЛПУ

ежегодно, постоянно

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

1.12

Оказание консультативной помощи при подготовке заданий на проектирование нового строительства и реконструкции корпусов ЛПУ

постоянно

врачи эпидемиологи ЛПУ

1.13

Расчет потребности и составление заявок на дезинфицирующие средства, медицинские иммунобиологические препараты, санитарно-хозяйственное имущество

постоянно

Врачи эпидемиологи ЛПУ; главные медицинские сестры; заместители главных врачей по хозяйственной деятельности

1.14

Составление и корректировка программы производственного контроля

ежегодно

Врачи эпидемиологи ЛПУ

^ 2. Подготовка медицинских кадров

2.1

Проведение специальной подготовки по профилактическим и противоэпидемическим, в том числе дезинфекционным и стерилизационным мероприятиям, среди медицинского персонала с аттестацией

ежегодно, постоянно

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

2.2

Введение в программы обучения в медицинских образовательных учреждениях области цикла лекций и практических занятий по профилактике ВБИ

постоянно

руководители медицинских образовательных учреждений

2.3

Включение в программы повышения квалификации средних медицинских работников всех специальностей цикла лекций и практических занятий по профилактике ВБИ, по организации и проведению дезинфекционных и стерилизационных мероприятий,

постоянно

Директор КОГАОУ ДПО «Кировский областной центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников здравоохранения»

2.4

Подготовка выездного цикла повышения квалификации для врачей-эпидемиологов ЛПУ


1 раз в 5 лет

Департамент здравоохранения Кировской области; Управление Роспотребнадзора по Кировской области

2.5

Проведение выездных циклов усовершенствования с привлечением научных сотрудников профильных НИИ и институтов повышения квалификации по вопросам лабораторной диагностики ВБИ

1 раз в 5 лет

Департамент здравоохранения Кировской области; Управление Роспотребнадзора по Кировской области,

2.6

Проведение областных семинаров, совещаний с врачами эпидемиологами ЛПУ и Управления Роспотребнадзора по Кировской области по вопросам эпидемиологического надзора и профилактики ВБИ профессиональных заболеваний медицинских работников

2 раза в год

Департамент здравоохранения Кировской области; Управление Роспотребнадзора по Кировской области

2.7

Рассмотрение вопросов выявления, учета и профилактики ВБИ на областных совещаниях врачей специалистов всех профилей

весь период

Департамент здравоохранения Кировской области

2.8

Организация обучения вновь поступающих на работу медицинских работников и работников других специальностей по вопросам профилактики ВБИ

постоянно в день поступления

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

2.9

Гигиеническое воспитание больных, направленное на соблюдение правил личной гигиены и профилактики ВБИ

постоянно

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

^ 3. Санитарный надзор за объектами и деятельностью служб материально-технического обеспечения ЛПУ

3.1

Санитарный надзор за организацией и объектами питания ЛПУ (буфетные, раздаточные, пищеблоки), периодичностью и полнотой прохождения обслуживающим персоналом медицинских обследований, своевременностью утилизации и вывоза пищевых отходов

постоянно

Управление Роспотребнадзора по Кировской области; главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

3.2

Санитарный надзор за работой систем вентиляции, водоснабжения, канализации ЛПУ. Контроль своевременности ревизии и ремонта систем, мероприятия по улучшению их технического обслуживания

постоянно

Управление Роспотребнадзора по Кировской области; главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

3.3

Санитарный надзор за состоянием территории ЛПУ, удалением отходов, улучшением быта больных и обслуживающего персонала, организацией банно-прачечного обслуживания.

постоянно

Управление Роспотребнадзора по Кировской области; главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

3.4

Санитарный надзор за организацией деятельности, питания и отдыха медицинского (в том числе операционного, ЦСО, лабораторного, хирургического, инфекционного, реанимационного профиля) и обслуживающего персонала отделений ЛПУ, выполнением персоналом правил противоэпидемического режима

постоянно

Управление Роспотребнадзора по Кировской области; главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

3.5

Заключение договоров с организациями, аккредитованными в установленном порядке на проведение дезинсекционных и дератизационных работ

постоянно

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

3.6

Заключение договоров с организациями, аккредитованными в установленном порядке на вывоз медицинских отходов с территории лечебно-профилактического учреждения

постоянно

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

3.7

Заключение договоров с ЛПУ на проведение лабораторных исследований в соответствии с программой производственного лабораторного контроля

1 раз в год

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

3.8

Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий

постоянно

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

3.9

Осуществление контрольно-надзорные мероприятия (плановые и внеплановые) по контролю деятельности учреждений здравоохранения

в течении года

Управление Роспотребнадзора по Кировской области

^ 4. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями

4.1

Обеспечение учета и регистрации ВБИ среди пациентов и медицинских работников на основе определения стандартного случая ВБИ

постоянно

Главные врачи

лечебно-профилактических учреждений;

госпитальные эпидемиологи

4.2

Организация и определение факторов риска инфицирования ВБИ у отдельных категорий пациентов и медицинского персонала, предвестников осложнений эпидемиологической обстановки в каждом ЛПУ

постоянно

Главные врачи

лечебно-профилактических учреждений;

госпитальные эпидемиологи

4.3

Осуществление ретроспективного анализа заболеваемости ВБИ с оценкой эффективности внедряемых и проводимых мероприятий

постоянно

Департамент здравоохранения Кировской области; Управление Роспотребнадзора по Кировской области

4.4

Осуществление оперативного эпидемиологического анализа состояния заболеваемости ВБИ, полноты и своевременности диагностики, расследования групповой заболеваемости ВБИ

постоянно

Главные врачи

лечебно-профилактических учреждений;

госпитальные эпидемиологи

4.5

Осуществление микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за госпитальными инфекциями (комплексное и динамическое наблюдение за патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, выделенными от пациентов, персонала и объектов внешней среды ЛПУ, их свойствами и особенностями циркуляции)

постоянно

Управление Роспотребнадзора по Кировской области; главные врачи

лечебно-профилактических учреждений;

госпитальные эпидемиологи

^ 5. Противоэпидемические мероприятия

5.1

Непосредственная работа в клинико-диагностических отделениях ЛПУ по раннему выявлению больных ВБИ и организация проведения мероприятий по их профилактике

постоянно

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения; госпитальные эпидемиологи

5.2

Эпидемиологическое обследование очагов инфекционных заболеваний (ВБИ) и организация в них комплекса противоэпидемических мероприятий

постоянно

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения; госпитальные эпидемиологи

5.3

Разработка алгоритмов проведения противоэпидемических мероприятий по конкретным нозологическим формам инфекционной патологии и ВБИ с последующей их реализацией в эпидемических очагах

постоянно

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения; госпитальные эпидемиологи

5.4

Организация и контроль проведения профилактической, заключительной, камерной дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации изделий медицинского назначения, генеральных уборок, дезинсекционных, дератизационных мероприятий в ЛПУ

постоянно

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения; госпитальные эпидемиологи

5.5

Осуществление лабораторного контроля качества проведения мероприятий по дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения, микробиологической обсемененности воздуха «чистых» помещений ЛПУ

постоянно в соответствии с графиком

госпитальные эпидемиологи

5.6

Проведение клинического и патологоанатомического разбора каждого летального случая от ВБИ с обязательным направлением биоматериалов на лабораторное исследование

весь период

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения

5.7

Организация и контроль проведения специфической иммунопрофилактики персонала ЛПУ против инфекционных заболеваний

постоянно

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения; госпитальные эпидемиологи

5.8

Проведение оценки существующих и вновь вводимых клинических процедур и медицинского оборудования с целью определения риска развития и предупреждения ВБИ

постоянно

госпитальные эпидемиологи

5.8

Контроль готовности дежурных служб ЛПУ к проведению режимно-ограничительных мероприятий при поступлении больных с признаками инфекционного заболевания, тренинг медицинского персонала, проверка комплектности укладок

постоянно

главные врачи областных государственных учреждений здравоохранения; госпитальные эпидемиологи

5.9

Контроль полноты и качества проведения комплекса противоэпидемических мероприятий в эпидемических очагах.

по эпидпоказаниям

госпитальные эпидемиологи

^ 6. Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ

6.1

Разработка и внедрение в систему забора и доставки клинического материала в бактериологическую лабораторию для исследования в соответствии с методическими рекомендациями «Алгоритм отбора проб клинического материала для бакисследования с целью идентификации возбудителя ГСИ»

3 квартал 2011 года

госпитальные эпидемиологи

6.2

Внедрение стандартов методов определения чувствительности возбудителей ВБИ к антибиотикам, химиопрепаратам, дезинфектантам

3 квартал 2011 года

врачи бактериологи ЛПУ

6.3

Внедрение экспресс-методов определения микробиологической диагностики ВБИ

3 квартал 2011 года

врачи бактериологи ЛПУ



УТВЕРЖДЕНО

приказом департамента здравоохранения

Кировской области

и Управления Роспотребнадзора

по Кировской области

от ____________________№ _______


СХЕМА

эпидемиологического расследования случая гнойно-септической инфекции (далее - ГСИ)


1. ЛПУ __________________________________________

2. ЛПУ, выявившее ГСИ

3. Медицинская карта стационарного больного N

4. ФИО больного

5. Дата рождения пол М/Ж

6. Возраст

7. Домашний адрес

8. Род занятий

9. Дата выявления ГСИ

10. Дата регистрации ГСИ

11. Дата подачи экстренного извещения на ГСИ

12. Дата начала эпидемиологического обследования

13. Класс раны: 1 2 3 4

14. Операция: плановая / экстренная

15. Диагнозы основного и сопутствующих заболеваний

Основной

Сопутствующий







16. Основные симптомы ГСИ

17. Перемещения в ЛПУ



Дата

Час

Отделение

N палаты

поступление













перевод




























Даты

Поступления

Операции

Присоединения ГСИ

Выписки

Смерти
















18. Диагноз ГСИ по МКБ 10

19. Сведения об оперативных вмешательствах в период нахождения в ЛПУ

Дата,
время

N операции, название

Длительность

Очередность

ФИО врачей, среднего медперсонала
















20. Вид обезболивания

Дата

Общий

Местный

Эндотрахеальный

Внутривенный

Спинномозговая анестезия

Другие
виды































21. Инъекции, инфузии, перфузии

Период введения

Препарат

Доза

Кратность

Путь введения































22. Другие инвазивные лечебно-диагностические процедуры





































23. Перевязки

Дата и время проведения

ФИО врача, медицинской сестры



















24. Результаты бактериологического исследования материала от больного с указанием внутривидового типирования возбудителя

Дата отбора

Материал

Возбудитель

Антибиотикограмма и др. характеристики













25. Антибиотикопрофилактика

Наименование препарата

Разовая
доза

Способ введения

Кратность введения

Дата начала а/б профилактики

Время введения (до операции, во время, после)

Дата окончания а/б профилактики







вв/вм/по/ва



















вв/вм/по/ва



















вв/вм/по/ва













26. Дата и продолжительность (дни и часы) пребывания больного после операции:

- в реанимационном отделении;

- в палате интенсивной терапии

27. Наличие среди контактных по палате, отделению больных с ГСИ (указать ФИО, диагноз, дату заболевания)

Палата

ФИО

Дата поступления (перевода)

Диагноз

























28. Обеспечение горячей и холодной водой, наличие аварий на водопроводе за последние 30 дней (дата, причины, сроки устранения).

29. Наличие бактерицидных облучателей в палатах. Срок службы ламп.

30. Смена постельного белья (до операции, после операции).

31. Частота смены повязки.

32. Отметка в истории болезни о характере раневой поверхности и состояния повязки.


33. Лабораторные исследования окружающей среды

Объекты

Воздух

Смывы

Исследования на стерильность

Количество

Операционной

Реанимационной

Перевязочной

Твердый инвентарь

Мягкий инвентарь

Хирургический
инструментарий

Перевязочный
материал

Шовный материал

Руки хирурга

Операционное
поле

Наркозно-
дыхательные
аппараты

Всего исследований


































В т.ч. нестандартных


































Уд. вес нестандартных



































34.Результаты контроля качества предстерилизационной очистки:


Наименование отделения

На наличие следов крови

На наличие остаточного количества моющих средств

Всего проб


Из них положительных

Всего проб

Из них положительных














35. Показатель заболеваемости ВБИ, летальности за предыдущий год

36. Поиск причин и условий, способствующих распространению инфекции.

37. Мероприятия, проведенные в стационаре при возникновении случая ГСИ/ВБИ


дата ________________ способ проведения ___________________________________

38. Камерная обработка постельных принадлежностей (дата проведения)


Обоснование


1. Занос инфекции извне, эндогенная инфекция, госпитальная инфекция

2. Предполагаемые: источники инфекции ________________________

механизм передачи ______________________

факторы передачи _________________________

путь передачи ________________________________

условия, способствующие заражению _____________

______________________________________________________________

3. Дата разбора заболевания на комиссии по профилактике ВБИ


Подписи:


Председатель комиссии по ВБИ


Секретарь комиссии по ВБИ


УТВЕРЖДЕНО

приказом департамента здравоохранения

Кировской области

и Управления Роспотребнадзора

по Кировской области

от ____________________№ _______


^ Методическое письмо по выявлению и регистрации внутрибольничных инфекций.


Стратегической задачей здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность.

Официальная регистрация Внутрибольничных инфекций (ВБИ) введена в России с 1990 года. В соответствии Санитарно-эпидемиологических правил и нормативов 2.1.3.2630 – 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» «Внутрибольничная инфекция - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации».

«Национальной Концепцией профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи», утвержденной 06.11.2011г. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко введен термин «Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (далее ИСМП), который, являясь более точным, в настоящее время используется как в научной литературе, так и в публикациях ВОЗ и нормативных документах большинства стран мира.

К ИСМП относят любое клинически выраженное инфекционное заболевание, развившееся у пациента в результате оказания медицинской помощи во время госпитализации (ВБИ), инфекции, связанные с оказанием любых видов медицинской помощи:в амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, возникающие при оказании медицинской помощи на дому (вне медицинского учреждения); инфицирование медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (≈ 0,8 на 1 000 пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн. человек.

Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения, и в 5-7 раз - риск летального исхода.

В Кировской области низкий уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями обусловлен недоучетом гнойно-септических инфекций у новорожденных, родильниц и оперированных больных, практически отсутствует регистрация внутрибольничных инфекций мочеполовой системы, дыхательных путей, болезни костно-мышечной системы, осложнения офтальмологических, стоматологических, лор.операций, осложнения после катетеризаций, пункций, эндоскопических лечебно-диагностических процедур.

Недоучет многих нозоформ и отсутствие необходимой информации для анализа заболеваемости не позволяют выявлять ведущие пути и факторы передачи ГСЗ и оптимизировать систему борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций.

^ Порядок регистрации.

Следует уточнить, что к ВБИ не относятся случаи поступления пациента в стационар в инкубационном периоде инфекции, случаи внутриутробной инфекции и инфицирования новорожденного при прохождении через родовые пути матери, случаи обострения затяжного течения инфекции, имевшейся у больного до госпитализации.

^ Внутриутробное инфицирование-проникновение инфекционного агента в организм плода в период внутриутробного развития или во время родов, что предполагает потенциальный риск реализации инфекционно-воспалительного процесса у ребенка в постнатальном периоде (это не диагноз!).

^ Внутриутробная инфекция (ВУИ) - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения плода в результате его инфицирования в анте- или интранатальный периоды

Для дифференциации заболеваний внутриутробного характера применяют следующие ориентировочные критерии:

  • Возникновение клинических проявлений в течение первых 72 ч после рождения.

  • Идентичность микрофлоры матери и возбудителя заболевания у ребенка.

  • При такой нозологической форме, как конъюнктивит, внутриутробное заражение характерно только для специфических инфекций (гонорея, хламидиоз), при этом клинические проявления болезни могут быть отсрочены.

  • Инфекции, проявившиеся после 4 суток (96 ч) жизни, связаны в основном с внутрибольничным инфицированием, за исключением некоторых вирусных болезней (герпетическая, цитомегаловирусная и другие инфекции).

  • Стафилококковые и другие бактериальные конъюнктивиты обусловлены преимущественно внутрибольничным заражением.

Заключение о внутрибольничном или внутриутробном характере инфицирования основывается также на результатах анализа эпидемиологической ситуации в учреждении родовспоможения с учетом заболеваемости персонала и результатов микробиологического мониторинга.

Регистрация случаев ГСЗ и подача экстренного извещения на каждый случай внутрибольничного инфицирования и ВУИ проводится лечебным учреждением, в которое впервые обратился больной и где был впервые установлен диагноз ГСЗ. Передача сведений о выявленном случае заболевания проводится в первые 12 часов с момента постановки диагноза и в письменном виде – экстренное извещение в установленном порядке.

Поскольку внутрибольничные инфекции развиваются и выявляются не только во время пребывания больного в стационаре, но и после выписки или перевода в другой стационар и характеризуются многообразием клинических проявлений, организация сбора информации осуществляется не только в стационарах, но и в других лечебных организациях. Все эти лечебные организации должны оперативно сообщать в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и в ЛПО, в котором проводились операции, роды и другие манипуляции об установленном диагнозе ВБИ у пациента.

^ Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более случаев внутрибольничных заболеваний, связанных одним источником инфекции и общими факторами передачи. О возникновении групповых заболеваний лечебная организация, в соответствии с установленным порядком представления внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера, сообщает в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор и департамент здравоохранения Кировской области.

Врач-эпидемиолог лечебной организации совместно с заведующими структурными подразделениями проводит активное выявление ВБИ путем проспективного наблюдения, оперативного и ретроспективного анализа.

^ Объем передаваемой информации: ФИО, год рождения (для новорожденных – дата рождения), домашний адрес, место работы, диагноз, дата заболевания, дата обращения за медицинской помощью, место и дата проведения медицинской манипуляции, послужившей причиной возникновения гнойного осложнения, место госпитализации или амбулаторного лечения, окончательный диагноз, выделенный вид возбудителя, дата выписки из стационара или окончания лечения в поликлинике.

^ Заболевания новорожденных инфекциями, вызванные условно патогенной флорой и выявленные в период пребывания в акушерском стационаре и/или в течение 7 дней после выписки, подлежат учету по данному стационару. Генерализованные формы (сепсис, остеомиелит, менингит) учитываются за стационаром в течение месяца после рождения.

В перечень заболеваний, подлежащих учету и регистрации у новорожденных, входят следующие нозоформы:

  • конъюнктивит и дакриоцистит;

  • пиодермии;

  • флебит пупочной вены;

  • панариций, паронихия;

  • омфалит;

  • отит;

  • пузырчатка (импетиго), пемфигус, везикулопустулез;

  • псевдофурункулез;

  • мастит;

  • энтероколит;

  • пневмония;

  • абсцесс, флегмона;

  • менингит;

  • остеомиелит;

  • сепсис;

  • постинъекционные инъекции;

  • сальмонеллезы;

  • вирусные гепатиты В, С;

  • другие инфекционные заболевания

Заболевания родильниц инфекциями, вызванные условно патогенными микроорганизмами и связанные с родами (эндометрит, гнойный мастит, сепсис, перитонит и др.), выявленные в период пребывания в акушерском стационаре и/или в течение 30 дней после родов, подлежат учету за акушерским стационаром.

В перечень заболеваний, подлежащих учету и регистрации у родильниц, входят следующие нозоформы:

  • послеоперационные инфекции акушерской раны, в т.ч. нагноение и расхождение швов;

  • эндометрит;

  • перитонит, в т.ч. после кесарева сечения;

  • сепсис;

  • мастит;

  • постинъекционные инфекции;

  • грипп, ОРВИ;

  • пневмония;

  • цистит, уретрит, пиелонефрит;

  • сальмонеллезы;

  • вирусные гепатиты В,С;

  • другие инфекционные заболевания.

В стационарах хирургического профиля учету и регистрации подлежат заболевания и осложнения в соответствии с международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (далее - МКБ-10).

^ При хирургическом вмешательстве отмечаются следующие виды инфекций:

а) поверхностная инфекция разреза возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза; у пациента имеется одно из перечисленного:

- гнойное отделяемое из поверхностного разреза;

- выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически пункцией области поверхностного разреза или из мазка из раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;

- имеется не менее двух из следующих симптомов: боль или болезненность; ограниченная припухлость; краснота; местное повышение температуры.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (нагноение послеоперационной раны и другие);

б) глубокая инфекция в области хирургического вмешательства возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слой) в области разреза; у пациента имеется хотя бы одно из перечисленного:

- гнойное отделяемое из глубины разреза в месте данного хирургического вмешательства, но не из органа/полости;

- выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученное асептически пункцией области глубокого разреза или из мазка из глубины раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;

- спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеются следующие признаки и симптомы: лихорадка (> 37,5 °C), локализованная боль или болезненность;

- при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (абсцесс, флегмона и другие);

в) инфекция полости/органа возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, вовлекает любую часть организма (например, органа или полости), кроме области разреза, которая была вскрыта или подверглась манипуляциям в процессе операции; у пациента имеется одно из перечисленного:

- гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости через специальный разрез;

- выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости;

- лихорадочное состояние;

- при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающие орган/полость.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (перитонит, остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, медиастенит, эндометрит и другие, возникшие после операции на соответствующем органе).

К внутрибольничным послеоперационным инфекциям относятся заболевания, возникающие в течение 30 дней после оперативного вмешательства, а при наличии имплантата в месте операции - до года.

В специализированных стационарах встречается особая характерная для специфики выполняемых операций, патология. Конкретный перечень осложнений после офтальмологических, стоматологических, отолярингологических и др. операций должен быть отработан в каждом конкретном стационаре.

В амбулаторной карте больного или в истории болезни при поступлении в стационар должна быть отражена следующая информация:

жалобы больного, дата заболевания и дата обращения за медицинской помощью, ЛПУ в котором проводилась какая-либо медицинская манипуляция (операция, проведение инъекций, роды, медицинский аборт и др.), дата проведения медицинской манипуляции и сроки нахождения в стационаре.

Учет всех случаев гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) проводится в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кировской области» и филиалах по месту проведения манипуляции, вызвавшей ГСЗ, в лечебно-профилактическом учреждении, в котором произошло инфицирование в журнале инфекционных заболеваний – форма №060у, находящемся в каждом отделении или в едином журнале стационара, в котором на каждое инфекционное заболевание должны отводиться отдельные листы, в поликлинике, выявившей больного, целесообразно вести журнал учета ГСЗ в хирургическом кабинете.

Информацию о случаях ГСЗ госпитальный эпидемиолог получает ежедневно от лечащего врача, патологоанатомов, из бактериологических лабораторий.

^ Порядок выявления случаев ГСЗ.

Оценка полноты поступающих сведений проводится путем установления косвенных и явных признаков ГСЗ:

- по историям болезни при проведении оперативного и ретроспективного анализа;

- по журналу приема хирургических больных в приемном покое стационара;

- по операционному журналу;

- по журналу проведения экстренных хирургических операций или манипуляций (в приемном покое стационара или в гнойной перевязочной отделения)

- в поликлинике в кабинете медицинской статистики по статистическому талону.

По журналу приема больных в приемном покое стационара можно выявить случаи ГСЗ у поступающих в стационар пациентов по первоначальному диагнозу врача приемного покоя или врача поликлиники, направившей больного на госпитализацию. В ряде случаев выявляются больные с ГСЗ, не переданные в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кировской области».

В поликлиниках выявить случаи ГСЗ возможно только по статистическим талонам, которые хранятся в статистическом отделе. Целесообразно их хранить отдельно. Количество зарегистрированных случаев ГСЗ по статистическим талонам должно совпадать с данными журнала регистрации в хирургическом кабинете. При проведении чистых хирургических операций в поликлинике необходимо проанализировать амбулаторные карты у таких больных на случай выявления ГСЗ.

В детской поликлинике, кроме этого, необходимо анализировать амбулаторные карты у новорожденных детей с целью выявления не зарегистрированных случаев ГСЗ.

По историям болезни при ретроспективном анализе заподозрить случаи заболевания можно по превышению общепринятых сроков пребывания в стационаре после хирургической операции.

При анализе истории болезни и на основании косвенных признаков ГСЗ больных можно разделить на три группы:

  1. Больные, у которых диагноз ГСЗ вынесен в истории болезни в графу “осложнения”.

  2. Больные, у которых диагноз ГСЗ не зарегистрирован официально, но о наличии заболевания свидетельствуют записи в эпикризе или дневниках.

  3. Больные, у которых нет прямого свидетельства о диагнозе ГСЗ, но его можно установить по косвенным признакам заболевания или по их сочетанию, сведения о которых можно найти в истории болезни.

К таким косвенным признакам ГСЗ можно отнести целый ряд клинических проявлений в послеоперационный период:

  • расхождение швов после операции;

  • гиперемия, припухлость операционного шва;

  • появление воспалительных инфильтратов, флюктуация их;

  • заживление раны вторичным натяжением;

  • иссечение краев раны;

  • неадекватный характеру ожидаемого течения процесса подъем температуры, особенно после стабилизации ее в послеоперационном периоде на уровне нормы;

  • длительный подъем лейкоцитоза и СОЭ;

  • длительное применение антибиотиков в послеоперационном периоде, смена антибиотиков;

  • применение антибиотиков в рану или асептиков на рану;

Выявление пациентов с косвенными признаками заболевания имеет важное значение, т.к. они являются источниками инфекции, а в отношении их не проводятся необходимые противоэпидемические мероприятия. Выявление ГСЗ в этой группе пациентов предшествует возникновению клинически выраженных и тяжелых случаев инфекции. Все выявленные случаи ГСЗ подлежат разбору на комиссии по профилактике гнойно-септических заболеваний с анализом причин их возникновения, выявлением групп риска, факторов риска и мест инфицирования (операционный блок, палата реанимации, перевязочная в отделении).

Необходимо проанализировать все ли выявленные случаи ГСЗ зарегистрированы в стационаре в журнале №-060у и переданы в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кировской области» и филиалы.

^ Проведение оперативного анализа включает:

- текущий контроль выполнения запланированных мероприятий:

- динамическое слежение за ГСЗ:

- оперативное подключение эпидемиологического обследования очагов для выявления причин и условий, способствующих активизации эпидемического процесса ГСЗ, в том числе для выявления госпитального штамма возбудителя инфекции:

- разработка дополнительных противоэпидемических мероприятий по результатам оперативного анализа.

^ Проведение ретроспективного анализа включает:

  • распределение заболеваемости ГСЗ по отделениям, клиническим формам, этиологии,

  • анализ проявлений эпидемического процесса конкретных нозологических форм ГСЗ, формулирование и проверка гипотез о “факторах риска”,

  • оценка качества работы по профилактике ГСЗ, проводившейся в анализируемый период,

  • определение направлений профилактики ГСЗ на планируемый период.

Бактериологическое обследование проводится при поступлении больного с гнойной инфекцией в стационар или при выявлении присоединившейся инфекции.

Случаи ВБИ подлежат эпидемиологическому расследованию с оформлением акта или заполнением карты эпидемиологического расследования гнойно-септического осложнения.

^ Выявление факторов риска инфицирования ВБИ у отдельных категорий пациентов в различных типах стационаров;

  • возраст больного (лица преклонного возраста и недоношенные дети),

  • сопутствующие заболевания (нарушение трофики, сахарный диабет, гемодинамические расстройства, массивные кровопотери, хронические воспалительные процессы),

  • тип оперативного вмешательства и длительность операции,

  • применение ряда лекарственных препаратов, снижающих иммунную защиту организма (антибиотиков, цитостатиков, иммунодепрессантов, стероидных препаратов и др.),

В хирургическом стационаре:

  • наличие гематом и инородных тел в ране;

  • сочетанные травмы;

  • длительность пребывания больного в стационаре до операции;

  • продолжительность и травматичность операции;

  • экстракорпоральное кровообращение;

  • продолжительность искусственной вентиляции легких;

  • инструментальные вмешательства с использованием инвазионных процедур; имплантация искусственных материалов;

  • повторные операции.

В акушерском стационаре:

  • инфекционные и хронические соматические заболевания матери во время ее беременности;

  • длительность нахождения в родильном доме до родов;

  • гнойно-септические заболевания перенесенные женщиной до беременности;

  • длительность безводного периода;

  • количество влагалищных исследований перед родами.

Эпидемиологический анализ заболеваемости пациентов с выявлением ведущих причин и факторов, способствующих распространению инфекции включает:

  • поиск источника инфекции с определением круга лиц, имевших непосредственный контакт с заболевшим с учетом предполагаемого места заражения;

  • анализ результатов исследования смывов с объектов окружающей среды и воздуха (набор помещений и перечень объектов, подвергающихся лабораторному обследованию, определяется в процессе эпидемиологического обследования с учетом вероятного места заражения, обследуются не только чистые предметы, но и бывшие в употреблении);

  • анализ типирования выделенных микроорганизмов с целью выявления идентичных штаммов;

  • проведение эпидемиологического обследования с целью выявления нарушений санитарно-эпидемиологического режима, подтверждающего причастность персонала к поддержанию условий, способствующих возникновению и распространению гнойно-септических инфекций (некачественное обеззараживание рук, нарушения правил асептики и антисептики, неудовлетворительное проведение дезинфекции, неисправность бактерицидных ламп, нарушение правил стерилизации и сроков стерильности, нарушения санитарно-технического состояния отделений и др.);

  • определение места вероятного заражения (при возникновении ГСЗ в ранние сроки – до 7 дня после операции – велика вероятность заражении в операционной).

- осуществление микробиологического мониторинга за возбудителями ВБИ, определение и изучение биологических свойств микроорганизмов, выделенных от больных, умерших, медицинского персонала и с отдельных объектов окружающей среды.


^ Определения предвестников осложнения эпидемиологической обстановки в разных типах стационаров:

  • появление одномоментно 2-х и более случаев ВБИ, идентичных по этиологии, а иногда и по клиническим формам;

  • увеличение процента положительных смывов с объектов окружающей среды до 15%;

  • наличие “условно-чистых” операций, при которых обсемененность операционной раны перед наложением швов выше10 5 микробных тел в 1 г. ткани.

^ Оценка эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий;

  • снижение заболеваемости и летальности от ВБИ;

- возможность прогнозирования эпидемиологической ситуации.


Учитывая особенности инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой, обратить особое внимание на организацию лабораторных исследований материала от больного в стационаре.

^ Подлежат бактериологическому исследованию:

-материал операционной раны в момент проведения операции,

- патологический материал (гной, кровь, моча и т. д.),

- отобранный в первый день выявления ГСЗ и через 3 – 4 дня после выявления. Бактериологическое исследование патологического материала в динамике необходимо для расшифровки этиологии госпитальной инфекции. В некоторых случаях для этой цели возможно использование количественного учета микроорганизмов в патологическом материале. Повторное выделение условно-патогенного микроорганизма и той же биологической метки в монокультуре или в ассоциации с другими микроорганизмами может служить основанием для суждения об этиологической роли его в возникновении патологического процесса.


^ Вероятная частота ВБИ определена для четырех классов операций:


- Чистые хирургические операции.

Определение: нетравматичные, неинфицированные послеоперационные раны без признаков воспаления, не затрагивающие респираторный, алиментарный или мочеполовой тракт; во время операций не было нарушений асептики.

^ Ожидаемая частота ВБИ: 1-5%.


- Условно-чистые операции.

Определение: операции, при которых в контролируемых условиях был затронут респираторный, алиментарный или мочеполовой тракт и в ходе которых не произошло необычной контаминации, т.е. операции, которые могли бы считаться чистыми, если бы не был затронут респираторный, алиментарный или мочеполовой тракт (при этом во время операции не произошло значительной утечки содержимого).

^ Ожидаемая частота ВБИ: 8-11%.


- Контаминированные (загрязненные) операции.

Определение: операции, связанные с:

  • открытыми свежими травматическими ранами;

  • серьезными нарушениями стерильности в ходе операции или значительной утечкой содержимого желудочно-кишечного тракта;

  • острым, негнойным воспалением.

Ожидаемая частота ВБИ: 15-29%.


- Грязные и инфицированные операции:

Определение: Операции, при которых имеют место старые травматические раны, содержащие нежизнеспособные ткани или операции при наличии инфекции.

Ожидаемая частота ВБИ: свыше 25%.


__________________________




1.7.2013\7/1/2013\/var/www/med.znate.ru/tw_refs/83/82744/82744.doc

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Комплексный план мероприятий по профилактике вби в учреждениях здравоохранения Кировской области на 2011 2015 годы (далее План) Прилагается. Схему эпидемиологического расследования случая гнойно-септической инфекции (далее гси). Прилагается iconУтвердить комплексный план организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по

Комплексный план мероприятий по профилактике вби в учреждениях здравоохранения Кировской области на 2011 2015 годы (далее План) Прилагается. Схему эпидемиологического расследования случая гнойно-септической инфекции (далее гси). Прилагается iconКомплексный план мероприятий по профилактике туберкулеза и организации противоэпидемических мероприятий

Комплексный план мероприятий по профилактике вби в учреждениях здравоохранения Кировской области на 2011 2015 годы (далее План) Прилагается. Схему эпидемиологического расследования случая гнойно-септической инфекции (далее гси). Прилагается iconУтвердить Календарный план мероприятий муз црб сергокалинского района на 2011 год. (прилагается).

Комплексный план мероприятий по профилактике вби в учреждениях здравоохранения Кировской области на 2011 2015 годы (далее План) Прилагается. Схему эпидемиологического расследования случая гнойно-септической инфекции (далее гси). Прилагается iconУтвердить План дополнительных мер по профилактике атипичной пневмонии с острым респираторным синдромом

Комплексный план мероприятий по профилактике вби в учреждениях здравоохранения Кировской области на 2011 2015 годы (далее План) Прилагается. Схему эпидемиологического расследования случая гнойно-септической инфекции (далее гси). Прилагается iconУтвердить прилагаемый Стратегический план Министерства здравоохранения Республики Казахстан на 2011

Комплексный план мероприятий по профилактике вби в учреждениях здравоохранения Кировской области на 2011 2015 годы (далее План) Прилагается. Схему эпидемиологического расследования случая гнойно-септической инфекции (далее гси). Прилагается iconКомплексный план мероприятий по профилактике острых кишечных инфекций маудо «Детский сад №7» № п/п

Комплексный план мероприятий по профилактике вби в учреждениях здравоохранения Кировской области на 2011 2015 годы (далее План) Прилагается. Схему эпидемиологического расследования случая гнойно-септической инфекции (далее гси). Прилагается iconНаименование программы Государственная программа профилактики вич-инфекции на 2011-2015 годы Основание
Основные характеристики государственной программы профилактики вич-инфекции на 2011 2015 годы
Комплексный план мероприятий по профилактике вби в учреждениях здравоохранения Кировской области на 2011 2015 годы (далее План) Прилагается. Схему эпидемиологического расследования случая гнойно-септической инфекции (далее гси). Прилагается iconГигиенические особенности формирования гнойно-септической инфекции в хирургических отделениях онкологического

Комплексный план мероприятий по профилактике вби в учреждениях здравоохранения Кировской области на 2011 2015 годы (далее План) Прилагается. Схему эпидемиологического расследования случая гнойно-септической инфекции (далее гси). Прилагается iconДоклад о результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения Республики

Комплексный план мероприятий по профилактике вби в учреждениях здравоохранения Кировской области на 2011 2015 годы (далее План) Прилагается. Схему эпидемиологического расследования случая гнойно-септической инфекции (далее гси). Прилагается iconПравила организации деятельности стоматологического кабинета в образовательных учреждениях
Стоматологический кабинет в образовательных учреждениях (далее Кабинет) создается для осуществления...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы