Гигиенические особенности формирования гнойно-септической инфекции в хирургических отделениях онкологического стационара (на примере Липецкой области) 14. 02. 01 Гигиена
|
|
Скачать 321.33 Kb.
|
На правах рукописиЯСНАЯ ЕЛЕНА СТЕПАНОВНАГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА (на примере Липецкой области) 14.02.01 - Гигиена АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква - 2010Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Управлении Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Липецкой области Научные руководители:
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Королик Виктор Вячеславович Ведущая организация: Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова Защита состоится «__ »___ 2010 года в 12 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г.Мытищи, ул.Семашко, д.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана Автореферат разослан « »________2010 года Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор Шушкова Т.С. ^ Актуальность темыСанитарно-эпидемиологическое благополучие населения является неотъемлемым элементом системы национальной безопасности (Онищенко Г.Г. 2004-2009; Потапов А.И., Беляев Е.Н. 1996-2004). Одной из важных, стратегических задач здравоохранения во всем мире является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды (Семина Н.А., Ковалева Е.П., 2009; Акимкин В.Г., 2008, 2009; Стародубов, В.И., Щепин О.П., Щепин В.О., 2007). В силу глобального характера распространения, негативных последствий для здоровья пациентов и экономики государства, внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются важнейшей составляющей этой проблемы (Покровский В.И., 2007). По различным оценкам госпитальные инфекции (ГИ) поражают 5-10% пациентов стационаров и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В США ежегодно регистрируется до 2 млн. ВБИ, в Великобритании и Венгрии – 100 тыс., что составляет примерно 1% населения этих стран (Венцел Р.П., Зуева Л.П., 1989; Weinstein R.A., 2004). По Европейским данным в среднем не менее 8% лиц, прошедших через стационар, переносят гнойно-септические инфекции. В России ежегодно от внутрибольничных инфекций страдают 2-2,5 млн. человек, экономический ущерб составляет от 5 до 15 млрд. рублей. (В.Г. Акимкин В.Г, 2002-2007). Пациенты с ВБИ находятся в больнице в 2,5 раза дольше, что повышает риск летального исхода в 7 раз (Онищенко Г.Г.,2002;Покровский В.И., 2003; Семина Н.А.,2002-2007). Особого внимания заслуживает изучение инфекционно-воспалительных осложнений у больных онкологическими заболеваниями. Несмотря на несомненные достижения в области диагностики и лечения онкопатологии, тенденция к увеличению числа больных с распространенными формами злокачественных новообразований сохраняется во всем мире (Двойрин В.В., Тропарева В.Д., 1989; Трапезников Н.Н, 2001). Проблема роста онкологической заболеваемости характерна и для Липецкой области. Новообразования по области занимают третье место в структуре основной патологии, темп прироста впервые установленной онкологической заболеваемости в 2008 году по сравнению со среднемноголетним показателем составил 9,4%. Среднегодовой показатель онкологической заболеваемости среди взрослого и подросткового населения ((338,7 на 100 тысяч населения) превышал среднефедеральный уровень. Липецкая область теряет ежегодно от злокачественных новообразований более 2 тысяч человек. Летальность онколо- гических больных от сопутствующей инфекционной патологии достигает до 47% (Дронова О.М., 1991). В онкологических стационарах хирургического профиля уровень гнойно-септических (ГСИ) колеблется от 2 до 70%. Среди факторов, влияющих на развитие и распространение ВБИ, особое место занимают нарушения правил больничной гигиены (Венцел Р.П., Щербо А.П, 2000; Покровский В.И, Семина Н.А. 2000; С.В.Тарасенко, Г.М.Трухина, 2002; Saiman L., Cimiotti 2003). Это обстоятельство делает крайне актуальным на региональном уровне поиск причин возникновения гнойно-септических осложнений и обоснование целенаправленных профилактических мероприятий по снижению их риска в отделениях хирургического профиля. Необходимость проведения данных исследований определило и то, что углубленное изучение факторов госпитальной среды, способствующих формированию гнойно-септических осложнений при оказании хирургической помощи пациентам с онкологической патологией в Липецкой области, не проводилось. Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана и в Управлении Роспотребнадзора по Липецкой области в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006 -2010). ^ : изучение влияния гигиенических факторов внутрибольничной среды на формирование гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического профиля и научное обоснование комплекса профилактических мероприятий по снижению риска их распространения. ^ 1.Провести комплексную санитарно-гигиеническую оценку состояния объектов больничной среды стационара и выявить гигиенические факторы, способствующие формированию гнойно-септических осложнений среди пациентов онкологического диспансера. 2. Изучить циркуляцию и состав микрофлоры, изолированной из объектов внутрибольничной среды и различных видов клинического материала от пациентов с гнойно-септическими инфекциями. Определить чувствительность выделенных микроорганизмов к противомикробным средствам и дезинфектантам и обосновать приоритетное значение циркулирующей микрофлоры в возникновении гнойно-септических осложнений. 3. Определить уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в хирургических отделениях онкологического профиля и установить причинно-следственные связи между развитием гнойно-воспалительных осложнений и состоянием госпитальной среды. 4. Оценить степень риска возникновения и распространения гнойно-септических осложнений в различных хирургических отделениях онкологического стационара по результатам сравнительной характеристики санитарно-гигиенического, микробиологического состояния больничной среды и качества услуг, оказываемых медицинским персоналом. 5. Разработать целенаправленный комплекс профилактических мероприятий, основанный на выявленных приоритетных гигиенических факторах, влияющих на поддержание микробиоценоза в госпитальной среде и результатах ранжирования подразделений по степени риска развития гнойно-септических осложнений. ^ 1. Впервые на территориальном уровне дана комплексная санитарно-гигиеническая и микробиологическая оценка внутрибольничной среды хирургических отделений областного стационара онкологического профиля и выявлена взаимосвязь влияния показателей больничной среды на развитие гнойно-воспалительных осложнений у пациентов. 2. Получены новые данные о видовом составе микрофлоры, особенностях формирования микробиоценозов и широкой циркуляции госпитальных штаммов во внутрибольничной среде хирургических отделений онкологического стационара. 3. Доказана ведущая роль грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов с множественной устойчивостью к антибактериальным и дезинфицирующим препаратам в возникновении и распространении гнойно-септических осложнений у онкологических больных, определившая смену этиологических возбудителей и позволившая научно обосновать тактику ротации противомикробных средств в онкологическом стационаре. 4. Впервые разработаны методические подходы оценки относительного риска возникновения гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического профиля, основанные на выборе приоритетных неблагоприятных гигиенических факторов, оказывающих влияние на уровень формирования гнойно-септической патологии. Проведено ранжирование хирургических отделений по степени риска развития гнойно-септических инфекций с использованием показателей относительного эпидемиологического риска и вероятностных величин. 5. Предложена модель управления по снижению риска возникновения и распространения осложнений гнойно-септического характера в областном стационаре онкологического профиля, включающая научно обоснованные целевые профилактические мероприятия для каждого хирургического отделения. ^ Полученные данные позволили совершенствовать систему социально-гигиенического мониторинга в части санитарно-микробиологического контроля объектов внутрибольничной среды хирургических отделений онкологического профиля. Предложено определение расширенного спектра этиологических значимых возбудителей ГСИ и дополнительные схемы внутривидовой дифференциации микроорганизмов, выделенных из биологического материала и госпитальной среды. Разработаны и внедрены в практическую работу лаборатории референс центра методы забора проб и условия транспортировки биологического материала и объектов больничной среды, метод оценки чувствительности микроорганизмов, выделенных из объектов больничной среды к дезинфектантам и антисептикам, что дало возможность повысить эффективность микробиологического контроля и обоснованность применение противомикробных препаратов в онкологическом стационаре. В целях получения оперативной информации о состоянии внутрибольничной среды и формировании госпитальных штаммов был введен микробиологический паспорт для каждого хирургического отделения и разработан раздел «Микробиологический мониторинг микрофлоры» в рамках программы «Автоматизированное рабочее место бактериолога». Пополняется информационный банк данных, позволяющий проводить анализ состояния гигиенической и эпидемиологической ситуации в конкретном хирургическом отделении стационара за любой временной промежуток. Результаты исследования нашли отражение в региональных целевых программах и инструктивно-методических документах для врачей медико-профилактических и лечебно-профилактических учреждений. Наиболее значимые из них: 1.Областная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера 2007 – 2010 гг.» с подпрограммой «О мерах по развитию онкологической помощи населению Липецкой области». 2.Областная целевая программа "Профилактика внутрибольничных инфекций на 2006-2010 гг.", утверждена Постановлением Липецкого областного совета депутатов №1139-ПС от 09.02.2006 г. 3.Ведомственная целевая программа «Профилактика инфекционных и паразитарных заболеваний в Липецкой области 2008 – 2010 гг.» (СТОП ИНФЕКЦИЯ) По результатам работы изданы и внедрены: 1.Методические рекомендации МЗ РФ № 1100/25-0-17 от 10.01.2000г. «Методические рекомендации по определению чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам и антисептикам методом диффузии в агар с использованием дисков»; 2. МУ 2/3.004-07 «Правила отбора и доставки проб объектов внешней среды, пищевой продукции, промышленной группы товаров, материалов для лабораторных испытаний», утверждены главным государственным врачом по Липецкой области, введены в действие с 01.08.2007 г. 3.Учебное пособие «Положение о процедуре работы с объектами испытаний», г.Липецк, - 2007 г. 4.Материалы к Государственному докладу «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Липецкой области в 2005 г., 2006 г» Материалы исследований используются для чтения курса лекций на циклах повышения квалификации специалистов госсанэпидслужбы на кафедре гигиены и эпидемиологии с основами лабораторного дела ФДПО Санкт-Петербургской медицинской академии им.И.И.Мечникова. ^ 1. Приоритетные гигиенические факторы, способствующие формированию и распространению гнойно-септических инфекций среди больных хирургических отделений онкологического профиля, основанные на комплексной оценке гигиенических показателей и микробиологических критериев качества больничной среды. 2. Закономерности формирования микробиоценозов в объектах внутрибольничной среды и установление их взаимосвязи с развитием гнойно-септических осложнений у хирургических больных различной онкологической патологией. Методические подходы к оценке риска распространения гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического стационара по степени гигиенического неблагополучия. 3. Модель управления по снижению риска заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в хирургических отделениях онкологического стационара с научным обоснованием комплекса гигиенических, медико-профилактических мероприятий. ^ � проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф. Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «08» декабря 2009 г. Материалы исследований доложены и обсуждены на: - Межрегиональных научно-практических конференциях «Региональные проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья», Белгород, 2000; «Гигиена: прошлое, настоящее, будущее», Липецк, 2001; «Региональные гигиенические проблемы сохранения здоровья населения», Липецк, 2007. - Х Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии», Москва, 2008. - III Международной конференции «Микробное разнообразие: состояние, стратегия сохранения, биотехнологический потенциал», Пермь, 2008. - V Всероссийском форуме «Здоровье нации – основа процветания России», Москва, 2009. - конференции молодых ученых «Гигиеническая безопасность и здоровье населения», Москва, 2009. Публикации. По результатам исследований опубликовано 17 печатных работ в центральной печати и изданиях, рекомендованных ВАК. ^ Работа изложена на 177 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики объектов, объемов и методов исследований, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, списка литературы, включающего 224 источника, в том числе 187 отечественных и 37 зарубежных авторов, иллюстрирована 19 таблицами и 47 рисунками. ^ Исследования проводились на базе Федерального государственного учреждения здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области". Работа была организована в бактериологическом отделении лаборатории биологических факторов с целью обоснования гигиенических мероприятий по предупреждению гнойно-септических осложнений в онкологическом стационаре в период с 2001 по 2006 гг. При анализе санитарно-гигиенического состояния стационара использованы данные статистических сборников «Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения и Госсанэпиднадзора» и официальные данные УЗО администрации Липецкой области. Для гигиенической оценки внутрибольничной среды в Липецком областном онкологическом диспансере (ЛООД) изучались особенности объемно-планировочных решений стационара, площади различных категорий помещений, их соотношение и взаимное расположение, обеспеченность лечебно-диагностическими и палатными помещениями, приточно-вытяжной вентиляцией в соответствии с СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров». При оценке микроклимата стационара замерялись параметры температуры, влажности и скорости движения воздуха, естественная и искусственная освещенность в помещениях различного назначения. Проведен анализ укомплектованности штата сотрудников, изучаемого стационара. Основные направления, объекты и объем выполненных исследований представлены в табл.1. Анализ внутрибольничной заболеваемости гнойно-септическими инфекциями проводился согласно официально утвержденной форме №060/у «Журнал регистрации инфекционных заболеваний». При проведении исследований использован комплекс современных гигиенических, эпидемиологических, микробиологических и статистических методов. Микробиологические исследования проводились классическими методами по общепринятым стандартным методикам в соответствии с действующими нормативно-методическими документами и по методикам разработанным в лаборатории ЦГСЭН в Липецкой области (1999 г) и Центре гигиены и эпидемиологии в Липецкой области (2007 г.). Бактериологическому анализу подвергался биологический материал от пациентов (кровь, отделяемое ран, моча и др.) и различные объекты внешней среды: медицинские инструменты, диагностическая и лечебная аппаратура, смывы с предметов окружающей среды, рук и рабочей одежды персонала. Культуры, выделенные с объектов внешней среды и биосубстратов, подвергались подробному изучению и сравнительной характеристике их химико-биологических свойств. Чувствительность к антибиотикам исследовали на среде Мюллера-Хинтон стандартным диско-диффузионным методом с использованием бумажных дисков производства НИЦФ г. Санкт-Петербурга. Тестирование проводили с помощью ре - комендованных наборов из 12 антибиотиков. Контроль воспроизводимости и точности микробиологических процедур проводился с использованием эталонных штаммов E.coli (АТСС 25922), S.aureus (АТСС 25923), P.aeruginosa (АТСС 27853) ГИСК им. Л.А.Тарасевича. Оценка риска распространения гнойно-септических осложнений проводилась по модифицированной нами методике для хирургических отделений онкологических стационаров, в основу которой были положены приемы методических рекомендаций ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана (А.И. Потапов, Б.И. Марченко, И.П. Егорова, М., 1999) «Оценка эпидемиологического риска здоровью на популяционном уровне при медико-гигиеническом ранжировании территорий». Приоритетность гигиенических факторов внутрибольничной среды Таблица 1 ^
определялась высокой и средней степенью корреляционной связи, показывающей их влияние на инфекционный процесс. Вероятностные величины (q i) рассчитывались на основе нормированного по среднему квадратическому отклонению непосредственного эпидемиологического риска (Wσi). Исследования проведены со статистической достоверностью результатов более 95% (р < 0,05) при помощи табличного процессора Ехсеl в составе прикладных программ MS Office 2000 (Professional) с использованием непараметрических методов статистики Вилкоксона U (Вилкоксона-Манна-Уитни) (Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974 г.; Зайцев В.М., Лифлянский В.Г., 2000 г). Для сбора и обработки ежедневной, ежемесячной и годовой информации использована специально разработанная компьютерная программа "Автоматизированное рабочее место бактериолога", журнал "Мониторинг этиологической структуры гнойно-септической инфекции и антибиотикорезистентности возбудителей». Полученные данные обработаны статистически с использованием традиционных методов медицинской статистики и корреляционно-регрессионного анализа, в том числе с применением прикладных статистических программ «EXСEL» и др. ^ � в организацию и проведение исследования – 75%, анализ и обобщение результатов выполнены лично автором в полном объеме. Содержание работы Исследования проводились в городе Липецке, который относится к городам Российской Федерации с наиболее высокой антропотехногенной нагрузкой на окружающую среду, показатель которой составил 4,09 (Савельев С.И., Карасева Л.Н., Короткова Т.С. 2007). Оценка вклада отдельных факторов в суммарную антропотехногенную нагрузку города Липецка показала, что ведущими факторами риска для здоровья населения с 2005 года является загрязнение питьевой воды (45,59%) и атмосферного воздуха (44,94%). Долевой вклад остальных факторов незначителен. При изучении объемно-планировочных решений и санитарно-гигиенических условий областного онкологического стационара было установлено, что учреждение расположено в Левобережном районе г. Липецка и находится в зоне влияния Новолипецкого металлургического комбината. Эколого-гигиеническая ситуация атмосферного воздуха по суммарному загрязнению в последние годы (Катм.=8,9) в районе оценивается как «очень сильная» В 2005 году зарегистрировано превышение химических веществ в атмосферном воздухе по диоксиду азота (2,0 ПДК), по взвешенным веществам (1,9 ПДК), по формальдегиду (1,7 ПДК), по этилбензолу (3.7 ПДК), по меди (1,2 ПДК). Кроме того, в атмосферном воздухе обнаруживались приоритетные химические специфические загрязнители воздуха - аммиак, сероводород, фенол, хлористый водород; высокотоксичные вещества (1-2 класса опасности) – бенз(а)пирены, акролеин, нафталин; тяжелые металлы и другие биологически активные элементы (БАЭ) - свинец, марганец, хром, ванадий в концентрациях ниже ПДК. Больничные корпуса находятся в 65 м от жилых зданий при норме не менее 0,5 км. Хирургические отделения размещаются в отдельно расположенном корпусе, площади и набор палатных, основных и вспомогательных помещений хирургических отделений соответствуют гигиеническим нормативам на 82%. Палатные и вспомогательные помещения отделений оборудованы естественной вентиляцией: форточками, фрамугами. Система принудительной вентиляции отсутствует. Не соблюдается изоляция между операционным блоком и хирургическими отделениями стационара из-за отсутствия шлюзов. В этой связи скорость движения воздушных потоков превышает нормативные показатели на 10±2%, что создает условия для переноса инфекции с воздушными потоками из палатных помещений, коридоров, лестничных холлов в операционный блок. Оценка параметров микроклимата свидетельствует о том, что температура воздуха в помещениях соответствует гигиеническим нормативам, показатели относительной влажности воздуха в хирургических отделениях были снижены и не превышали в среднем 32,5 ±3,4% (при норме 40-60%). Комплекс выявленных негативных гигиенических факторов способствует активному формированию микробиоценозов в объектах внутрибольничной среды и значительно усложняет послеоперационную реабилитацию пациентов. Анализ кадрового состава хирургических отделений показал низкую укомплектованность медицинскими кадрами: врачей – 60%, средних медицинских работников – 77%, младшего медицинского персонала – 53%, что неблагоприятно сказывается на соблюдении санитарно-гигиенических требований и проведении противоэпидемических мероприятий в стационаре. Исследования воздушной среды помещений хирургических отделений после ультрафиолетовой обработки свидетельствовали о том, что 3,6% проб не отвечали гигиеническим требованиям по микробиологическим критериям (по общему микробному числу, S.aureus и дрожжевым, плесневым грибам). Во время работы перевязочных, манипуляционных и процедурных кабинетов наблюдалось значительное микробное обсеменение воздуха (до 80%) с преобладанием условно-патогенной микрофлоры (89,5%). Количество положительных находок в смывах с рук медицинского персонала и объектов, с ними связанных (перчатки, полотенца для рук, рабочая одежда персонала), совокупно составило более 70%; в смывах с поверхностей и предметов обихода - 40,3%. В структуре, выделенных микроорганизмов, доминировали грамотрицательные условно-патогенные бактерии (УПМ), из них энтеробактерии – в 19,5%, неферментирующие микроорганизмы – в 20,8%. Среди грамположительной флоры обнаруживали стафилококки в 28%, энтерококки – в 5,8%, стрептококки – в 1,82%. Грибы рода Candida высевали в 0,6% случаев. Качество стерилизации перевязочного, расходного материала и инструментов не отвечало гигиеническим нормативам в 0,2% случаев. За период наблюдения показатель заболеваемости ГСИ в хирургических отделениях онкологического стационара регистрировался на уровне 0,2% на 100 прооперированных пациентов. Септические осложнения в разные годы занимали от 18 до 45%. В структуре инфекционных осложнений в ЛООД отмечены нагноения послеоперационных швов и ран - 38,9%, абсцессы брюшной полости - 27,8%, лигатурные свищи - 11,1% (рис.1). Летальные исходы от инфекционных осложнений в эти годы не наблюдались.  ^ Наибольшая доля гнойных послеоперационных осложнений среди всех госпитальных инфекций выявлена при патологии органов брюшной полости и желудочно-кишечного тракта – 45%, при онкогинекологии – 33%, при локализации опухолевого процесса в области шеи, груди, костей и кожи - 17%, при патологии мочевыделительного тракта - 5%. По результатам исследований биосубстратов было установлено, что высеваемость этиологически значимых микроорганизмов из клинического материала пациентов онкологического профиля составила 78,8%. Выделялись в основном оппортунистические микроорганизмы, включая представителей различных родов как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий (рис.2).  ^ из клинического материала (%) Грамотрицательные микроорганизмы определены причиной ГСИ в 53,4%, грамположительная микрофлора - в 41% случаев, грибы рода Candida в 7%. Доминирующая роль грамотрицательной микрофлоры в основном определялась энтеробактериями (33%) и неферментирующими бактериями (14%)(рис.3).  ^ Среди них преимущественно обнаруживали P.aeruginosa, E.coli, Klebsiella spp. Грамположительные микроорганизмы напротив, в течение последних шести лет высевались реже (Р<0,05): стафилококки – в 29 %, энтерококки - в 12 %, стрептококки – в 3%. Стафилококковые инфекции в 82,4% случаев были вызваны коагулазонегативными представителями, среди которых в основном выделялся S.epidermidis (35%) (P<0,05). Следует отметить, что иммунодефицитные состояния пациентов, вызванные онкологическим процессом и цитостатической, лучевой терапией существенно повышали риск развития ГСИ, вызванных синегнойной палочкой. Частота инфекций, обусловленных P.aeruginosa, за последние шесть лет возросла с 6,9% до 16%. Основное количество штаммов P.aeruginosa (59,6%) изолировано из мочи, отделяемого ран различных локализаций (39,7%). Бактериемии данной этиологии в период наблюдения встречались в 4,2%. Отмечено увеличение количества микробных ассоциаций в материале от больных, что свидетельствует о полимикробном характере осложнений. В монокультуре микроорганизмы изолированы в 37,7% случаев, в ассоциативном содружестве в 62,3%. Было установлено, что культуры превалирующих микроорганизмов оказались полирезистентными к антибактериальным препаратам, применяемым в стационаре в 75 % случаев. Для тестируемых стафилококков, энтеробактерий и неферментирующих микроорганизмов, была характерна неоднородность в части чувствительности и устойчивости ко многим дезинфектантам, применяемым в стационаре, что свидетельствовало о формировании резистентных к этим средствам штаммов бактерий. Анализ чувствительности P.aeruginosa (in vitro) к противобактериальным препаратам, используемым в стационаре, показал динамику ее ежегодного снижения. При введении в схемы лечения новых, более современных антибиотиков, резистентность к ним развивалась достаточно быстро и в среднем повышалась на 5%. К 2006 году процент резистентных штаммов P.aeruginosa к аминогликозидам, цефалоспоринам I – III поколения, фторхинолонам, карбапенемам составил от 50 до 67,5% (рис.4).  ^ Микроорганизмы, выделенные из биологического материала пациентов, объектов внутрибольничной среды и рук персонала совпадали по видовому составу, биохимическим характеристикам, уровню чувствительности к противомикробным препаратам, что свидетельствовало об экзогенном пути инфицирования пациентов под воздействием факторов госпитальной среды. Это положение подтверждено высокой степенью взаимосвязи между частотой высеваемости неферментирующих бактерий (r=0,74) из объектов внутрибольничной среды и клинического материала от больных гнойно-септическими инфекциями, умеренной - для стафилококков и энтеробактерий (r=0,64). Отмечена сопоставимость результатов по резистентности культур, выделенных из объектов внутрибольничной среды и от больных с осложнениями к антибактериальным препаратам (92,8%). Анализ данных многолетнего мониторинга за качеством объектов внутрибольничной среды выявил приоритетные факторы и особенности их влияния на развитие ГСИ в конкретных хирургических отделениях онкологического стационара. В отделении абдоминальной хирургии (х/о №1) была показана высокая корреляционная связь между развитием инфекций мочевыводящих путей и уровнем высеваемости УПМ с постельного белья пациентов (r=0,8; Р<0,05), умеренная при анализе микрофлоры с медицинского инструментария (r=0,62; Р<0,05 ). При развитии гнойно-воспалительной реакции в ранах, таким фактором послужила высокая обсемененность перевязочных столов (r=0,77; Р<0,05) и полотенец для рук персонала (r=0,7; Р<0,05). Развитие гнойно-септических осложнений ран в отделении общей хирургии было сопряжено с обсемененностью медицинских инструментов (r=0,8; Р<0,05). Возникновению инфекций мочевыделительного тракта (МВТ) способствовала высокая микробная обсемененность полотенец для рук персонала (r=0,75; Р<0,05). В урологическом отделении осложнения связаны с обсемененностью медицинских инструментов (r=0,8; Р<0,05), ручек кранов, панелей раковин (r=0,96; Р<0,05), мебели палат (r=0,9; Р<0,05). Осложнения, обусловленные условно-патогенной микрофлорой взаимосвязаны с УПМ, выделенной с медицинских инструментов (r=0,6; Р<0,05), спецодежды персонала (r=0,51; Р<0,05), постельного белья пациентов (r =0,5; Р<0,05). Первостепенное значение в возникновении инфекционно-воспалительных осложнений ран пациентов гинекологического отделения (х/о №4) имела микрофлора перевязочного материала и рук персонала (умеренная корреляционная связь r=0,58 и r=0,36 соответственно; Р<0,05). При осложнениях МВТ, как и в урологическом отделении, основное значение имели микроорганизмы, обнаруженные на ручках кранов, раковинах, панелях раковин (r=0,82; Р<0,05) При изучении роли воздушной среды стационара в развитии гнойно-септических осложнений было показано, что между циркулирующей микрофлорой воздуха (стафилококки и НФГОМ) и теми же видами микроорганизмов, выделенными из клинического материала, имеет место умеренная корреляционная связь. (r=0,54 и r=0,44 соответственно). Влияние энтеробактерий, выделенных из воздуха, на возникновение гнойно-воспалительных осложнений не выявлено. Применение модифицированной нами методики расчета риска возникновения и распространения инфекционно-воспалительных осложнений в условиях влияния неблагоприятных факторов внутрибольничной среды позволило установить показатели непосредственного (НРi) и относительного эпидемиологического риска (ОРi) для каждого хирургического отделения онкологического стационара. (табл.2) Таблица 2 ^
Ранжирование хирургических отделений по риску возникновения и распространения гнойно-септических осложнений было проведено с использованием установленных вероятностных величин (q i), соответствующих определенной величине относительного риска. Так, по степени неблагополучия отделение общей хирургии было отнесено в зону минимального риска, отделение абдоминальной хирургии и урологии - умеренного риска, отделение хирургической гинекологии – в зону повышенного риска. Вместе с тем, предложенная методика дала возможность объективно подойти к оценке влияния приоритетных факторов внутрибольничной среды на формирование осложнений септического характера в целом для онкологического стационара и для каждого из хирургических отделений. Во всех отделениях риск возникновения ГСИ был связан с циркуляцией госпитальных штаммов (q=0,02-0,541; ОРi =0,6-1,359).(рис.5, рис.6).  ^ гнойно-септических инфекций в отделении онкологической гинекологии Кроме того, в отделении абдоминальной хирургии высокий риск осложнений был дополнительно сопряжен с низким качеством проводимой дезинфекции (q=0,569; ОРi = 1,889); в урологии - с микробной обсемененностью воздушной среды (q=0,591; ОРi = 1,083) и ненадлежащим проведением дезинфекционных мероприятий (q=0,475; ОРi = 0,778); в онкогинекологии - низким качеством стерилизации инструментов, перевязочных и расходных материалов (q=0,695; ОРi = 3,5).  ^ гнойно-септических инфекций в отделении урологии Полученные результаты позволили разработать региональную модель управления по снижению риска формирования гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического профиля, в основу которой было положено создание информационно-аналитической базы, выявление зависимости и степени риска осложнений, внедрение профилактических мероприятий по оптимизации санитарно-гигиенического состояния больничной среды, совершенствование приемов лабораторной диагностики и решение ряда организационных мероприятий, направленных на рациональную закупку противомикробных средств, повышение уровня знаний персонала (рис.7). Вместе с тем, с учетом факторов риска для каждого отделения разработаны целевые профилактические мероприятия. Так, для абдоминальной хирургии и урологического отделения были введены дополнительные приемы обеззараживания воздушной среды и санитарной обработки помещений с использованием дезинфицирующих средств нового поколения. Для отделения хирургической гинекологии рекомендована дезинфекция и стерилизация инструментов в централизованном стерилизационном отделении и использование расширенного спектра одноразового инструментария. Результаты исследования были использованы при разработке областных региональных и ведомственных программ, направленных на оптимизацию внутрибольничной среды онкологического стационара и снижение риска гнойно-септических осложнений. Эффективность от реализации профилактических мероприятий в последние два года (2007-2008 гг.) выразилась в снижении удельного веса положительных смывов по качеству проводимой дезинфекции в 5,8 раза; достижении высокого качества стерилизации инструментов, перевязочного материала и обеззараживания воздушной среды соответствующего гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям; отсутствии вспышечной заболеваемости и генерализованных формы осложнений после оперативных вмешательств в хирургических отделениях онкологического профиля. ^ ДАННЫЕ ОФИЦИАЛЬНО ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВБИ (ГСИ) ^ данные санитарно-гигиенического состояния стационара       в объектах внутрибольничной среды В клинических образцах ПАЦИЕНТОВ и персонала   - укрепление материально-технической базы - использование современных архитектурно-планировочных решений при реконструкции зданий стационара - оптимизация разграничения «чистых» и «грязных» функциональных потоков движения персонала, больных, инструментов и т.д. - строгое выполнение требований нормативных документов по устройству подразделений стационара - оснащение современным оборудованием - контроль качества дезинфекции и стерилизации - применение современных систем воздухоочистки, кондиционирования и обеззараживания - соблюдение принципов разовости, стерильности, индивидуальности - отмена обработки и стерилизации материала на местах - совершенствование принципов госпитальной гигиены - оснащение отделений системой приточно-вытяжной вентиляции - укомплектованность стационара медицинским персоналом - своевременный и достоверный учет, регистрация ВБИ. - увеличение объема услуг в рамках дневного стационара и стационара на дому - сокращение времени пребывания в стационаре - соблюдение принципов рациональной закупочной политики противомикробных средств. - непрерывное повышение уровня знаний медицинского персонала в вопросах ВБИ и безопасного обращения с медицинскими отходами - внедрение в лечебно-диагностический процесс высокотехнологичных видов медицинской помощи (эндовидеохирургия и т.д.) стандартизация микробиологических методов исследования с применением внешнего и внутреннего контроля качества - расшифровка этиологии ВБИ у пациентов - применение современных методов выделения возбудителей, их идентификации и типирования - строгое соблюдение правил и сроков отбора, транспортировки проб для исследования   ^  ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАВИСИМОСТИ «ФАКТОР РИСКА – ОСЛОЖНЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ», КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА, АНАЛИЗ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА ОСЛОЖНЕНИЯ ЭПИДСИТУАЦИИ  Оценка эффективности профилактических мероприятий    Рис. 7. Модель управления по снижению риска формирования ГСИ в хирургических отделениях онкологического стационара. ВЫВОДЫ 1. Факторами гигиенического неблагополучия, влияющими на возникновение и распространение гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического стационара, являются нарушения архитектурно-планировочных решений (размещение стационара в зоне влияния Новолипецкого металлургического комбината - К атм.воздуха = 8,9), гигиенических требований (недостаток набора и площадей помещений в хирургических отделениях, отсутствие приточно-вытяжной вентиляции, увеличение скорости воздушных потоков на 10%, снижение относительной влажности воздуха до 32%, значительная обсемененность микроорганизмами объектов внутрибольничной среды, рук медицинского персонала и воздуха помещений - 40,3% проб не соответствует гигиеническим требованиям), низкая укомплектованность кадрового состава (врачей – 60%, средних медицинских работников – 77%, младшего медицинского персонала – 53%). 2. Выявлены особенности и частота развития послеоперационных гнойно-септических осложнений при различной локализации опухолевого процесса (в отделении абдоминальной хирургии регистрируется 45% осложнений, общей хирургии – 17%, онкогинекологии – 33%, урологии – 5%). В структуре гнойно-септических осложнений преобладают нагноение послеоперационного рубца – 32%, абсцессы брюшной полости – 19%, постинъекционные абсцессы – 14%. 3. Приоритетными этиологическими агентами гнойно-воспалительных осложнений определены представители грамотрицательной микрофлоры: энтеробактерии (E.coli, Klebsiella spp.) – в 35%, неферментирующие микроорганизмы (P.aeruginosa) – в 18% случаев. Среди грамположительной микрофлоры в 25% этиологической причиной инфекции являлись стафилококки, из них - 82,4% - коагулазонегативные штаммы (S. epidermidis, S.haemolyticus). 4. Мониторинг за циркуляцией микроорганизмов во внутрибольничной среде хирургических отделений выявил формирование госпитальных штаммов, полирезистентность которых к антибактериальным препаратам составила 75% (Р<0,05), к дезинфицирующим средствам - 17% (Р<0,05). Показан ежегодный прирост устойчивости приоритетных возбудителей ГСИ (Pseudomonas aeruginosa и метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка) на 5% к новым поколениям антибиотиков, вводимым в схемы лечения больных. 5. Установлена взаимосвязь формирования гнойно-септических осложнений с обсемененностью микроорганизмами воздушной среды помещений хирургических отделений (r= 0,44-0,54), рук персонала (r= 0,36-0,51), различных поверхностей палатных помещений (r= 0,6-0,71), постельного белья пациентов (r= 0,5-0,8) 6. Обоснована степень риска возникновения и распространения гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического диспансера по модифицированной нами методике, позволившая отнести отделение общей хирургии в зону минимального риска (ОРi=0,807), отделение абдоминальной хирургии (ОРi=1,240), и урологии (ОРi=1,100), - умеренного риска, отделение хирургической гинекологии (ОРi=1,142), – повышенного риска и определить целенаправленные профилактические мероприятия. 7. Научно обоснована модель управления по снижению риска гнойно-септических осложнений в хирургических отделениях онкологического профиля, включающая поэтапную систему оптимизации гигиенических параметров внутрибольничной среды, совершенствование лабораторного контроля и повышение мотивации медицинского персонала к соблюдению мер по антиинфекционной защите, что способствовало снижению удельного веса положительных смывов по качеству проводимой дезинфекции в 5,8 раза, достижению высокого гигиенического качества стерилизации и обеззараживания воздушной среды, отсутствию генерализованных форм осложнений после оперативных вмешательств. ^ 1. Либанова Н.Д., Ясная Е.С. О повышении роли коагулазоотрицательных стафилококков в этиологии внутрибольничных инфекций детей раннего возраста.//Информационный бюллетень "Здоровье населения и среда обитания", Липецк, - 1998. - №3 (8). – С.15-18. 2. Либанова Н.Д., Поповичева Т.А., Богданова Н.В., Ясная Е.С. Анализ штаммов Salmonella typhimurium, выделенных в Липецкой области за период с декабря 1997г. по июль 1999г.// Информационный бюллетень "Здоровье населения и среда обитания", Липецк, - 1999. - №4 (13). – С.12-14. 3. Хитрова Р.И, Либанова Н.Д., Щукина И.А., Поповичева Т.А., Богданова Н.В., Ясная Е.С. Эпидемиологические особенности нозокомиального сальмонеллеза в Липецкой области // Информационный бюллетень "Здоровье населения и среда обитания", Липецк, - 1999. - №4 (13). – С.11-12. 4. Либанова Н.Д., Поповичева Т.А., Ясная Е.С, Богданова Н.В. Анализ этиологической структуры возбудителей из биологического материала и внешней среды ЛПУ с 1994 по 1998 годы.//Информационный бюллетень "Здоровье населения и среда обитания", Липецк, - 1999. - №3 (12). – С.11-14. 5. Хитрова Р.И., Либанова Н.Д., Щукина И.А., Поповичева Т.А., Богданова Н.В., Ясная Е.С. Эпидемиологические особенности нозокомиального сальмонеллеза в Липецкой области.// Внутрибольничные инфекции – проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики: Тез.докл. 2-й Российской науч.-практ. конф. с международным участием. – М.: РАМН – ЦНИИЭ МЗ РФ, 1999.- С.257. 6. Савельев С.И., Либанова Н.Д., Поповичева Т.А., Ясная Е.С. Мониторинг за резистентностью микроорганизмов к действию дезинфицирующих препаратов.// Региональные проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья. Материалы научно-практической конференции, Белгород - 2000. – С.419-424. 7. Савельев С.И., Либанова Н.Д., Щукина И.А., Хитрова Р.И., Поповичева Т.А., Богданова Н.В., Ясная Е.С., Фатина Н.М., Игонина И.В. Мониторинг в профилактике внутрибольничного сальмонеллеза.// Гигиена на рубеже XXI века. Ч.2. Материалы научно-практической конференции (под ред. акад. РАМН, проф.А.И.Потапова), Воронеж, - 2000. – С.339-343. 8. Савельев С.И., Лебедев Н.В., Федюнина Л.Ю., Малыхин П.Н., Либанова Н.Д., Поповичева Т.А., Ясная Е.С., Жданова В.В.. Грабовский П.М., Комар Л.И. Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерском стационаре.// «Гигиена: прошлое, настоящее, будущее» Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана, выпуск №1 (под ред. академика РАМН, проф.А.И.Потапова), Москва, - 2001. – С.633-635. 9. Савельев С.И., Либанова Н.Д., Поповичева Т.А., Ясная Е.С. Анализ микрофлоры и ее антибиотикорезистентности из биологического материала перинатального центра.// Информационный бюллетень Здоровье населения и среда обитания.№2, Липецк, - 2001. – С.11-13. 10 Поповичева Т.А., Богданова Н.В., Ясная Е.С. Анализ деятельности бактериологических лабораторий центров госсанэпиднадзора Липецкой области за 2002 год // Информационный бюллетень Здоровье населения и среда обитания, Липецк.- 2003.- 1(24).- С.31-39. 11. Богданова Н.В., Христенко Т.А., Поповичева Т.А., Ясная Е.С. Результаты микробиологического мониторинга в ЛПУ за 2003 год // Информационный бюллетень Здоровье населения и среда обитания, Липецк..- 2004.- 1(28).- С.56-59. 12. Ясная Е.С., Поповичева Т.А., Христенко Т.А., Зубчонок Н.В. Микробиологический мониторинг в хирургических отделениях.// Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана выпуск (под ред. акад. РАМН, проф.А.И.Потапова) №19, Липецк, - 2007. – С. 501-505. 13. Трухина Г.М., Наполова И.В., Ясная Е.С. Характеристика сальмонелл, циркулирующих на территории области.// Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана выпуск (под ред. акад. РАМН, проф.А.И.Потапова) №19, Липецк, - 2007. – С.466-469. 14. Трухина Г.М., Савельев С.И., Ясная Е.С. Клиническое значение синегнойной палочки при септических осложнениях у больных с онкологической патологией.// Тезисы Х Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии», Москва, - 2008. – С. 41. 15. Трухина Г.М., Ясная Е.С., Бондарев В.А. Этиологическая структура микроорганизмов – возбудителей гнойно-септической патологии в стационаре онкологического профиля.// Тезисы докладов III Международной конференции «Микробное разнообразие: состояние, стратегия сохранения, биотехнологический потенциал», Пермь, - 2008. – С.102. 16. Трухина Г.М., Савельев С.И., Ясная Е.С., Алисова Н.П. Особенности гнойно-септической заболеваемости в стационаре онкологического профиля.// Материалы научно-практических мероприятий V Всероссийского форума «Здоровье нации – основа процветания России», т.1, Москва, - 2009. – С.215 17. Ясная Е.С., Трухина Г.М., Савельев С.И. Таксономическая структура возбудителей гнойно-септических инфекций у больных с различной онкологической патологией// Здоровье населения и среда обитания. ЗНиСО.- М.:, ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, – 2010. – № 2 .-С. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям