Приказ от 17. 08. 2009 г. №1027- мпр Иркутск

Скачать 0.75 Mb. Название Приказ от 17. 08. 2009 г. №1027- мпр Иркутск страница 3/4 Дата 02.07.2013 Размер 0.75 Mb. Тип Документы

Содержание Извещение об установлении диагноза СПИД

^ Извещение об установлении диагноза СПИД Наименование административной территории ________________________ __________________________________________________________________ Наименование учреждения здравоохранения_________________________ __________________________________________________________________ ФИО пациента __________________________________________________ __________________________________________________________________ Эпид. номер _________________ 5. Код контингента __________________ 6. Дата рождения « ______ »________ 20_____ г. Адрес регистрации _______________________________________________ __________________________________________________________________ Адрес фактического проживания __________________________________ __________________________________________________________________ Дата ИБ (+) « _____ » ____________ _______ г. Дата постановки на диспансерный учет « ____ » __________ _____ г. Код заболевания по МКБ -10 ______________________________________ __________________________________________________________________ 12. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского _____________ __________________________________________________________________ 13. Дата установления диагноза СПИД « ______» ____________ _________ г. 14. Сведения об антиретровирусной терапии ___________________________ дата начала терапии, схема _____________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________ __________________________________________________________________ «_____»_______________20___г. Контактный телефон__________________ Подпись__________________ Приложение 13 к приказу министерства здравоохранения Иркутской области от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__ Для служебного пользования Извещение о прибытии больного ВИЧ-инфекцией. Наименование административной территории ________________________ __________________________________________________________________ Наименование учреждения здравоохранения _________________________ __________________________________________________________________ ФИО пациента __________________________________________________ __________________________________________________________________ Эпид. номер ____________________ 5. Код контингента _______________ Дата рождения « ______ » __________ __________ г. Адрес регистрации ______________________________________________ __________________________________________________________________ Адрес фактического проживания __________________________________ __________________________________________________________________ Прибыл из ______________________________________________________ наименование страны, субъекта РФ, муниципального образования Иркутской области __________________________________________________________________ Дата прибытия « _____ » __________ __________ г. Дата постановки на диспансерный учет « _____ » __________ ________ г. Код заболевания по МКБ -10 ______________________________________ 13. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского _____________ Сведения об антиретровирусной терапии ___________________________ дата начала терапии, схема __________________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________ __________________________________________________________________ «_____»_______20___г. Контактный телефон__________________ Подпись_________________ Приложение 14 к приказу министерства здравоохранения Иркутской области от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__ Для служебного пользования Извещение об убытии больного ВИЧ-инфекцией Наименование административной территории ________________________ __________________________________________________________________ 2. Наименование учреждения здравоохранения_________________________ __________________________________________________________________ ФИО пациента __________________________________________________ __________________________________________________________________ Эпид. номер ____________________ 5. Код контингента ______________ 6. Дата рождения « ______ »________ ________ г. Адрес регистрации ______________________________________________ __________________________________________________________________ Адрес фактического проживания ___________________________________ __________________________________________________________________ Дата ИБ (+) « _____ » _______ ______ г. Убыл в _________________________________________________________ наименование страны, субъекта РФ, муниципального образования Иркутской области ____________________________________________________________________________________________________________________ Дата убытия « _____ » _______ ________ г. Код заболевания по МКБ -10 ______________________________________ 13. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского _____________ 14.Сведения об антиретровирусной терапии ___________________________ дата начала терапии, схема __________________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________ __________________________________________________________________ «_____»_______20___г. Контактный телефон__________________ Подпись_________________ Приложение 15 к приказу министерства здравоохранения Иркутской области от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__ Для служебного пользования Извещение о смерти больного ВИЧ-инфекцией Наименование административной территории ________________________ __________________________________________________________________ Наименование учреждения здравоохранения_________________________ __________________________________________________________________ ФИО пациента __________________________________________________ __________________________________________________________________ Эпид. номер ____________________ 5. Код контингента _______________ Дата рождения « ______ »________ ________ г. Дата смерти « ____ » __________ ________ г. Адрес регистрации ______________________________________________ __________________________________________________________________ Адрес фактического проживания __________________________________ __________________________________________________________________ Дата ИБ (+) « _____ » ______ _______ г. Дата взятия на диспансерный учет « ____ » _____ _____ г. Социальный статус (безработный, работающий, учащийся, военнослужащий, БОМЖ, другое - указать) ____________________________ Код заболевания по МКБ -10 на момент смерти ______________________ 14. Стадия ВИЧ-инфекции по классификации Покровского на момент смерти ____________________________________________________________ Диагноз клинический на момент смерти _____________________________ __________________________________________________________________ 16. Диагноз патологоанатомический ___________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 18. Сведения об антиретровирусной терапии ___________________________ дата начала терапии, схема __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________ __________________________________________________________________ «_____»_______20___г. Контактный телефон__________________ Подпись_________________ Приложение 16 к приказу министерства здравоохранения Иркутской области от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__ Для служебного пользования Извещение о снятии лабораторного диагноза ВИЧ-инфекция Наименование административной территории ________________________ __________________________________________________________________ Наименование учреждения здравоохранения_________________________ __________________________________________________________________ ФИО пациента __________________________________________________ __________________________________________________________________ Эпид. номер ____________________ 5. Код контингента _______________ Дата рождения __________________________________________________ Адрес регистрации ______________________________________________ __________________________________________________________________ Адрес фактического проживания ___________________________________ __________________________________________________________________ Дата ИБ + « ___» _____ _____ года Дата постановки на диспансерный учет « ___» ______ ______ года Дата снятия с диспансерного наблюдения « ___» ______ ______ года Причина снятия с диспансерного наблюдения: _______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата и результаты лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию: __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. специалиста, заполнившего форму ___________________ __________________________________________________________________ «_____»_______20___г. Контактный телефон__________________ Подпись_________________ Приложение 17 к приказу министерства здравоохранения Иркутской области от 17.08.2009 г. № 1027-мпр__

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Приказ от 7 апреля 2009 г. N 287-мпр о порядке предоставления отдельным категориям граждан меры социальной		Приказ от 23 сентября 2010 г. N 301-мпр о тарифах на социальные услуги, не входящие в объем социальных
	Приказ от 13 мая 2010 г. N 230-мпр об утверждении положения о порядке осуществления медико-технической		Практические навыки в хирургии для студентов всех факультетов Иркутск, 2009 г. Составитель Доцент,
	Приказ №808н от 2 октября 2009 г. Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи		Приказ Главного управления ветеринарии км рт от 16 марта 2009 г. N 48-ф "Об утверждении расценок
	Приказ от 28 октября 2009 г. N 472 об утверждении и введении в действие федерального государственного Правил разработки и утверждения федеральных государственных образовательных стандартов, утвержденных...		Приказ Минздравсоцразвития России №210н от 23 апреля 2009 г. Ономенклатуре специальностей специалистов
	Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 19 октября 2009 года №542. Зарегистрирован		Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 ноября 2009 года №709 Об утверждении Перечня Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 ноября 2009 года №709

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---