Особенности заболеваний слизистой оболочки рта у больных вич-инфекцией на фоне антиретровирусной терапии 14. 00. 21 стоматология
|
|
Скачать 250.9 Kb.
|
На правах рукописиВиноградова Анна Николаевна ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ НА ФОНЕ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ 14.00.21 - стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ : доктор медицинских наук профессор Дрожжина Валентина Александровна Научный консультант: доктор медицинских наук доцент Степанова Елена Владимировна ^ : доктор медицинских наук профессор Иванова Галина Григорьевна доктор медицинских наук профессор Иорданишвили Андрей Константинович ^ : ГОУ ВПО “Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию“ Защита состоится __ ________________2008 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41) С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82) Автореферат разослан « __» ________________2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент О.В. Мироненко ^ Актуальность проблемы. ВИЧ-инфекция относится к числу распространенных заболеваний с неуклонным ростом количества новых случаев (Онищенко Г.Г., 2001; 2007; Покровский В.В. с соавт., 2002; 2007; 2008). К числу государств, где в последние десятилетия определяется наиболее быстрый темп развития эпидемии ВИЧ-инфекции, относят страны Восточной Европы, в том числе Российскую Федерацию, в которой в настоящее время зарегистрировано более 400 тыс. ВИЧ-инфицированных (Ладная Н.Н., 2007). В Санкт-Петербурге общее количество ВИЧ-инфицированных, за все годы наблюдения превысило 31 тысячу, из которых более 80 % - молодые люди в возрасте 15-30 лет (Лобзин Ю.В. с соавт., 2006; Жолобов В.Е., 2008). Известно, что при ВИЧ-инфекции поражаются различные органы и системы, а также ткани полости рта. Заболевания слизистой оболочки рта на фоне ВИЧ-инфекции имеют яркие манифестные проявления, иногда с атипичным характером течения (Максимовская Л.Н. с соавт., 2005; Шатохин А.И., 2006; Reichart P. et al., 2002; Reznik D., 2006). Поражения на слизистой оболочке рта являются ранними проявлениями ВИЧ-инфекции и могут быть первыми доступными симптомами заболевания и, прежде всего для врачей-стоматологов. Исследователи приводят сведения о поражениях слизистой оболочки рта больных на различных стадиях ВИЧ-инфекции, но без учета воздействия антиретровирусных препаратов. Однако, необходимо учитывать, что на современном этапе для лечения больных ВИЧ-инфекцией используется высокоактивная антиретровирусная терапия (Рахманова А.Г. с соавт., 2004; Степанова Е.В., 2006). Недостаточная эффективность антиретровирусного лечения может быть связана с различными факторами, в том числе, с мутациями в геноме вируса и развитием устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам. Это определяет необходимость выполнения исследования генотипической резистентности ВИЧ, позволяющего выявить его устойчивость к назначенному лечению. Показателями эффективности антиретровирусной терапии (АРВТ) являются : нормализация клинической картины, а также результаты лабораторных исследований крови - уровень “вирусной нагрузки” (количество РНК ВИЧ в мл плазмы крови) и число Т(СД4)-лимфоцитов. В литературе мы не встретили научных работ, сопоставляющих характер изменений слизистой оболочки рта на фоне получения различных схем антиретровирусных препаратов, назначенных с учетом результатов лабораторного метода генотипической резистентности ВИЧ. Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования. ^ Целью настоящего исследования является анализ характера динамики заболеваний слизистой оболочки рта у больных ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию с учетом устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам. ^
^
^ В работе представлены материалы наблюдений особенностей течения заболеваний слизистой оболочки рта у больных ВИЧ-инфекцией, получающих различные схемы антиретровирусных препаратов. На основании этих данных, установлено, что состояние слизистой оболочки рта является индикатором эффективности антиретровирусной терапии, а при ее отсутствии возникает необходимость выполнения теста на резистентность ВИЧ к используемым препаратам. Показана практическая значимость микробиологических исследований с патологических участков полости рта, в том числе, идентификации различных по патогенности грибов рода Candida у больных ВИЧ-инфекцией. Анализ результатов исследования позволяет более дифференцировано подходить к противогрибковому лечению патологии слизистой оболочки рта. Проведенные клинико-лабораторные исследования указывают на необходимость участия стоматолога в диспансеризации больных ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию. ^
^ Результаты научно-практических разработок внедрены в лечебную деятельность Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и используются в преподавании на кафедре терапевтической стоматологии №1 ГОУ ДПО СПБ МАПО и на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД ГОУ ДПО СПБ МАПО. ^ Материалы по теме исследования доложены: на первом микологическом конгрессе (Москва, май 2003); конференции по вопросам ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, май 2006); научно-практической конференции молодых ученых “Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины“(Санкт-Петербург, 2006; 2007); 4-й международной конференции по патогенезу, лечению и профилактике ВИЧ-инфекции (Сидней, июль 2007); Всероcсийской научной конференции "Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний" (Санкт-Петербург, апрель 2008). Апробация диссертации проведена на кафедре терапевтической стоматологии №1, проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО, в Санкт-Петербургском Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина. По материалам исследований опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК. ^ Автором были выполнены клинические, лабораторные (генотипическое тестирование ВИЧ к антиретровирусным препаратам и микробиологические) методы исследования у больных с заболеваниями слизистой оболочки рта в соответствии с планом работы. Автор обследовала пациентов всех групп в динамике для выявления различных заболеваний слизистой оболочки рта при ВИЧ-инфекции, а также провела объективную оценку твердых тканей полости рта и тканей пародонта. ^ Диссертация состоит из вводной части, обзора литературы, трех глав по материалам исследования, заключения, выводов, библиографического указателя (157 источников, в том числе - 74 работы зарубежных авторов). Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 34 рисунками. ^ Материалы и методы исследования Настоящее исследование было выполнено на базе “Санкт-Петербургского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями” (Центр СПИДа). Для решения поставленных задач было проведено клинико-лабораторное обследование 150 больных с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция на основании клинико-эпидемиологических данных и обнаружения антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа с подтверждением при помощи иммунного блота. Микробиологические исследования были выполнены в лаборатории клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина. Генотипическая резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам выполнена в лаборатории Национального микробиологического центра, Институт Здоровья Короля Карлоса III (Мадрид, Испания). Всего, в среднем, у больных было проведено 4 осмотра слизистой оболочки рта: первое посещение в стоматологическом кабинете поликлиники Центра СПИД, второе и третье - в поликлинике или стационаре, четвертое обследование проводили амбулаторно. Промежуток между осмотрами составлял 2-3 месяца. Прежде всего, изучали общие симптомы на слизистой оболочке рта: диффузную гиперемию, сухость, отек и иктеричность слизистой оболочки рта; их выраженность оценивали по степеням (табл.1). На основании визуального осмотра слизистой оболочки рта и кожи у больных ВИЧ-инфекцией на фоне общих симптомов определяли наличие первичных (пятен, узелков, бугорков, узлов, волдырей, пузырей, пузырьков, гнойничков) и вторичных патоморфологических элементов (пятен гипер- и депигментации, эрозий, язв, трещин, корок, рубцов, чешуек, лихенизации, вегетации), характерных для разных заболеваний слизистой оболочки рта. Кроме патоморфологических элементов, отмечали наличие налета на слизистой оболочке, его характер, цвет и распространенность. Дополнительно у обследованных проводили осмотр твердых тканей зубов и тканей пародонта с помощью стоматологических индексов: определяли структуру индекса кариозных, пломбированных и удаленных зубов (КПУ), распространенность воспалительного процесса в области слизистой оболочки десны - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс - РМА в модификации Parma; состояние гигиены полости рта - индекс гигиены Greene-Vermillion. В результате объективного осмотра при наличии общих симптомов и характерных патоморфологических элементов на слизистой оболочке рта, ставили предварительный диагноз. Таблица 1 Симптомы патологических изменений на слизистой оболочке рта
Вышеперечисленные показатели, их количество, распространенность и их динамику фиксировали в специальную карту больного ВИЧ-инфекцией, разработанную для данного исследования.Для подтверждения диагнозов заболеваний слизистой оболочки рта проводили микробиологические, серологические и молекулярно-биологические методы исследования. Для диагностики кандидоза слизистой оболочки рта использовали: микроскопию мазка; для выделения грибковой флоры - посев мазка на среду Сабуро; для идентификации различных штаммов грибов Candida – исследование смыва из полости рта. При наличии клинических проявлений типичных для герпесвирусных поражений брали соскоб со слизистой оболочки рта и кровь для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) на вирус герпеса - 1, 2, 4 типов; в дополнении был использован серологический метод - иммуноферментный анализ (ИФА) для определения антител к перечисленным типам вирусов (табл. 2). Таблица 2 Количество проведенных исследований
У всех обследованных больных определяли лабораторные показатели характеризующие состояние прогрессирования ВИЧ-инфекции и эффективности ее лечения: количество Т(СД4)-лимфоцитов - методом проточной цитометрии на лазерном проточном цитометре фирмы Becton Dickinson (США). С учетом количества Т(СД4)-лимфоцитов и с использованием Российской классификации ВИЧ-инфекции (2001-2002) в работе был проведен анализ состояния слизистой оболочки рта на различных стадиях заболевания (Рекомендации Федерального Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, 2006). При помощи молекулярного метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяли “вирусную нагрузку” - уровень содержания копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови, используя тест-системы “Cobas Amplicor HIV-1 Monitor test” фирмы Хоффманн-Ля Рош Лтд. (Швейцария). Этот показатель имеет прогностическое значение для развития ВИЧ-инфекции и является индикатором контроля эффективности антиретровирусного лечения. У 66 больных основной группы выполнено исследование генотипической резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам в шесть последовательных этапов (табл. 3). Это молекулярный метод, используется для определения мутаций (замена нуклеотидной пары аминокислот) в геноме ВИЧ, которые ведут к снижению чувствительности к назначенным препаратам. При выполнении данного метода был использован секвенатор ABI Prism, модель 3700 фирмы International Equipment Trading Ltd (США). Таблица 3 Методика определения генотипической резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам
Данные исследований подвергали статистической обработке по компьютерной программе STATISTICA (версия 5.11). Статистически достоверными считали общепринятую в медицине величину p< 0,05. ^ Обследуемые 150 больных ВИЧ-инфекцией, были распределены на две группы: основную, получающую антиретровирусную терапию и контрольную группу больных ВИЧ–инфекцией - без антиретровирусного лечения. Основная группа составила 100 человек, получающих АРВТ. Среди этой группы было выделено 2 подгруппы: первая получала стандартную схему терапии (34 человека); во вторую вошли пациенты, изначально принимающие стандартную схему (66 человек), а позднее после проведения теста на резистентность ВИЧ - альтернативную схему лечения. Контрольная группа больных ВИЧ-инфекцией (50 человек), не получала АРВТ в связи с наличием психологических проблем, отказом от лечения и нерегулярным посещением Санкт-Петербургского Центра СПИД. В зависимости от стадий ВИЧ-инфекции (Российская классификация ВИЧ-инфекции, 2001-2002) больные были распределены следующим образом: 48 (32,0%) - стадия 4А, 68 (45,4%) - стадия 4Б, 34 (22,6%) - в стадии 4В, включая СПИД. При оценке состояния слизистой оболочки рта у больных контрольной группы, как при первом, так и при последующих осмотрах было выявлено наличие основных симптомов: гиперемия в 100%, отек в 86,0%, иктеричность в 23,3%, сухость в 14,0% случаев. Тяжесть, выраженность гиперемии и отека слизистой оболочки рта за время исследования достоверно нарастала в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции. Между тем, у больных основной группы, получающих АРВТ, за время наблюдения отмечалась положительная динамика гиперемии и отека, т.е. достоверное уменьшение симптомов воспаления слизистой оболочки рта (табл. 4). Таблица 4 Динамика симптомов на слизистой оболочке рта у больных ВИЧ-инфекцией основной группы, получающих антиретровирусную терапию при 1-м и 4-м осмотрах
*р<0,05 в группах и между 1-м и 4-м осмотром Как видно из таблицы, сухость слизистой оболочки рта возрастала, что может быть связано с побочным действием антиретровирусных препаратов. У всех больных контрольной группы без АРВТ на слизистой оболочке рта наблюдали признаки кандидоза в виде творожистого налета и снимающихся и неснимающихся белых пленок на фоне катарального воспаления. Деление на формы кандидоза слизистой оболочки рта у больных ВИЧ-инфекцией условное, поскольку при динамическом наблюдении выявлялись различные формы или их сочетание (псевдомембранозная и гиперпластическая, псевдомембранозная и атрофическая). Кандидозные поражения на слизистой оболочке локализовались: в области щек (21,0%), на твердом и мягком небе (2,0%), на спинке языке (70,0%), в углах рта (7,0%). Вышеперечисленные патологические изменения на слизистой оболочке рта были разделены на три группы по распространенности поражений: в области одной локализации в полости рта (22,0%), в области 2-3 локализаций (52,0%) и распространенные - при вовлечении в процесс более 3-х локализаций на слизистой оболочке рта (26,0%). При анализе микроскопии мазков больных ВИЧ-инфекцией с участков поражения слизистой оболочки рта обеих групп в основном были обнаружены в поле зрения псевдомицелий, почкующиеся дрожжевые клетки в большом количестве. У всех больных ВИЧ-инфекцией на среде Сабуро отмечался рост колоний грибов Candida. Клиническая картина кандидоза в полости рта была сопоставлена с показателем Т(СД4)- лимфоцитов. У больных контрольной группы у 10 человек (20,0%) с уровнем Т(СД4)-лф. от 0,400-0,300*109/л кандидозные поражения были в виде псевдомембранозной формы; при количестве Т(СД4)-клеток от 0,299 до 0,200*109/л кандидоз слизистой оболочки рта был сочетанных форм с преобладанием псевдомембранозной формы у 13 (26,0%) больных, гиперпластической у 4 (8,0%) или атрофической формы у 10 (21,0%) человек. При Т(СД4)-клетках менее 0,200*109/л у 13 (26,0%) человек наблюдали также признаки сочетанных форм поражения кандидоза слизистой оболочки рта. В основной группе на фоне приема антиретровирусных препаратов в первый осмотр кандидоз слизистой оболочки рта наблюдали в 82,0% случаев (в сравнении с контрольной группой, где кандидоз СОР был в 100 %), и регистрировали только атрофическую и псевдомембранозную формы; гиперпластическая форма не была выявлена, что послужило основанием для сравнительного изучения грибов Сandida. При идентификации грибов рода Candida в контрольной группе выделяли: C.albicans - 11 (37,0%), C.glabrata - 4 (13,0%), C.dublienesis - 3 (10,0%), C.kefyr - 2 (7,0%), и в единичных случаях (3,0%) - C.krusei и C.pelliculosa; у 8 (27,0%) больных наблюдали сочетание различных видов Candida (рис.1).  Рис.1. Различные штаммы грибов рода Candida у больных ВИЧ-инфекции контрольной группы (n=30) (%). Титр различных видов не-альбиканс Candida (C.kefyr и C.glabrata) варьировал от 500 до 1 000 КОЕ/мл, а C.dublienesis и C.pelliculosa от 5 000 до 10 000 КОЕ/мл. Количество колоний C.albicans колебалось от 104 КОЕ/мл до 105 КОЕ/мл. При последующем исследовании титр грибов сохранялся в этом диапазоне. Исследование также показало, что у больных ВИЧ-инфекцией контрольной группы в стадии 4А регистрировали моноинфекцию штамма C.albicans. Между тем, в стадию 4Б - определяли и другие агрессивные штаммы Candida (C.glabrata, C.dublienesis, C.kefyr, C.pelliculosa), которые по данным некоторых специалистов рассматриваются как агрессивные - неподдающиеся стандартному противогрибковому лечению (Сергеев А.Ю., Сергеев А.Ю., 2001; 2004; Bartlett J., 2006; Nadagir S. et al., 2008). В стадию 4В были ассоциации с преобладанием агрессивных штаммов. Различие в частоте выявленных видов грибов в стадиях 4А и 4В было статистически достоверным (p<0,05). В тоже время, из 30 больных, получающих стандартную антиретровирусную терапию, в начале исследования при идентификации штаммов грибов рода Candida выделяли только С.albicans; количество колоний колебалось от 104 КОЕ/мл до 105 КОЕ/мл. Повторные микробиологические исследования, в этой группе, спустя месяц не выявляли рост колоний грибов, лишь при микроскопии отмечали единичные дрожжевые формы. Местное лечение кандидоза слизистой оболочки рта при кандидозных поражениях включало: промывание полости рта, проведение ирригаций и полосканий 0,5-1% водными растворами гидрокарбината натрия, 0,025% хлоргекседином; рекомендовались ванночки водного раствора Люголя и йодинола. Пациентам местно назначали рассасывание таблеток нистатина, леворина, клотримазола, аппликации одноименных мазей и комбинированных средств, таких как кандид-Б, микозолон, тридерм. По назначению врача-инфекциониста больные ВИЧ-инфекцией получали антимикотические препараты, в том числе, системного действия. На фоне кандидоза слизистой оболочки рта у больных ВИЧ-инфекцией контрольной группы (без АРВТ) последовательно или одновременно наблюдали клинические проявления герпесвирусных инфекций (ВГ-1, 2, 4, 8 типов) в 68,0 % случаев: пузырьковые высыпания в виде пузырьков и эрозий (ВГ-1) составили 38,0 %, белые пятна волосистой лейкоплакии (ВГ-4) - 26,0%, красные, фиолетовые пятна и узлы саркомы Капоши (ВГ-8) - 4,0 %. При сопоставлении клинических проявлений со значениями Т(СД4)-клеток было отмечено, что в диапазоне от 0,400 до 0,300*109/л пузырьки и эрозии на слизистой оболочке рта, характерные для вируса простого герпеса наблюдали в 8,0% случаев, при снижении Т-клеток от 0,299 до 0,200*109/л, в 14,0% случаев, и при Т(СД4)-лимфоцитах ниже 0,200*109/л, его частота была до 20,0%. Волосистая лейкоплакия встречалась у 13 (26,0%) при количестве Т(СД4)-лимфоцитов 0,130±0,021*109/л. У 4,0% больных с саркомой Капоши количество Т-хелперов было ниже 0,120*109/л, что говорит о выраженном иммунодефиците. Клиническая картина патологических изменений слизистой оболочки рта у больных ВИЧ-инфекцией контрольной группы (без АРВТ) в динамике прогрессировала, распространялась и приобретала генерализованный характер у всех наблюдаемых больных. Между тем у больных ВИЧ-инфекцией основной группы (на АРВТ) при первом осмотре наблюдали изменения, характерные для герпесвирусных заболеваний в 52,0%: пузырьковые высыпания и эрозии вируса простого герпеса (ВГ-1) составили 34,0%, белые пятна волосистой лейкоплакии (ВГ-4) - 18,0%. Признаки саркомы Капоши (ВГ-8) в данной группе не наблюдали. Местное лечение герпетического стоматита проводили аппликациями ацикловира; назначали полоскания настоев трав цветов календулы и ромашки, эхинацеи, а также различными эпителизирующими средствами (масляный раствор вит. А, вит Е, мазь солкосерил). В основной подгруппе больных получающих стандартную схему лечения, когда антиретровирусная терапия была эффективной, признаки кандидоза и герпетического стоматита исчезали ко 2-му осмотру, т.е. в среднем через 2-3 месяца. За время исследования на слизистой оболочке рта в данной группе определяли рецидивы герпетического стоматита в 5,0%, волосистой лейкоплакии в 2,0% случаев (рис.2).  Рис.2. Динамика патологических изменений у больных ВИЧ-инфекций, получающих стандартную схему антиретровирусной терапии (n=100) (%). Во второй подгруппе в связи с тем, что при приеме стандартной АРВТ отмечали признаки заболеваний слизистой оболочки рта и были выполнены исследования на предмет определения резистентности ВИЧ к назначенным антиретровирусным препаратам, которая характеризуется появлением мутаций (замены нуклеотидной пары аминокислот) в геноме ВИЧ. Интерпретируя результаты исследования, нами было установлено, что у 66 из 100 пациентов, принимающих стандартную антиретровирусную терапию, были обнаружены мутации ВИЧ. Это свидетельствовало о появлении устойчивости к назначенным препаратам. Выявленная резистентность и смена терапии с учетом чувствительности ВИЧ к антиретровирусным препаратам в 100% случаев сопровождались исчезновением изменений на слизистой оболочке рта, что в последующем совпадало с лабораторными показателями, определяющими течение ВИЧ-инфекции: повышение количества Т(СД4)-лимфоцитов >0,400*109/л и снижение вирусной нагрузки до “неопределяемого уровня”(<50 копий в мл/плазмы крови), что считается критерием эффективности антиретровирусной терапии (р<0,01). В подгруппе с заменой схемы лечения на основании генотипического тестирования ВИЧ исчезали все клинические признаки герпетической инфекции 1 и 4 типов: явления герпетического стоматита (пузырьки, эрозии), волосистой лейкоплакии (белые пятна) и признаки кандидоза - катаральное воспаление и различные виды налета. Из основных общих симптомов оставались сухость слизистой оболочки рта и гиперемия в области вершин межзубных сосочков.  р<0,05 между группами обследуемых больных Рис.3. Структура индекса КПУ в группах обследованных больных (%). Результаты определения стоматологических индексов у больных ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию, и не получающих АРВТ соответственно были: КПУ - 17,6+0,8 и 21,4+0,6; среднее значение индекса РМА- 64,3±1,2% и 75+1,5%; индекс гигиены составил 1,6±0,2 баллов и 1,8+0,2 баллов, т.е. все показатели указывали на необходимость санации этих больных(рис 3). Следует отметить, что для достижения положительной динамики воспалительного процесса, больным проводили профессиональную гигиену полости рта, покрытие поверхностей зубов флюокалем, пломбирование кариозных полостей. Всех больных обучали гигиене полости рта, рекомендовали лечебно-профилактические зубные пасты и объясняли необходимость ухода за полостью рта. Таким образом, результаты проведенного исследования дают основание для рекомендации обязательного привлечения врачей-стоматологов при проведении диспансерного наблюдения больных ВИЧ-инфекцией и, в первую очередь, профессиональной оценки состояния слизистой оболочки рта в динамике, что наряду с другими признаками, является достоверным критерием эффективности антиретровирусной терапии. ВЫВОДЫ
^
^
S.Osmanov, R.Najera//Journal of Medical Virology.-2005.-P.337-344.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ: АРВТ антиретровирусная терапия ВГ вирус герпеса Лф. лимфоциты НИОТ нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ННИОТ ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ПЦР полимеразная цепная реакция СОР слизистая оболочка рта СО слизистая оболочка </50> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям