Лукина галина ильхамовна морфофункциональные особенности слизистой оболочки полости рта у больных с заболеваниями органов пищеварения
|
|
Скачать 497.73 Kb.
|
На правах рукописиУДК: 616.311: 616.33/34-07-085 ЛУКИНА ГАЛИНА ИЛЬХАМОВНА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 14.01.14 - Стоматология 14.01.04 - Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России Научные консультанты: : заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Базикян Эрнест Арамович заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович ^ заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Кузьмина Эдит Минасовна доктор медицинских наук, доцент Трухманов Александр Сергеевич доктор медицинских наук, доцент Иванова Елена Владимировна ^ Российский Университет Дружбы Народов Защита состоится __ ________________ 2011 года в ____ часов назаседании диссертационного совета Д208.04103 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: Москва, ул. Долгоруковская, д. 4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан ___ ________________2011г. Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Ю.А. Гиоева ^ Актуальность работы. Патология органов пищеварения давно является объектом научных исследований, поскольку она широко распространена среди людей всех возрастных категорий и не имеет тенденции к снижению. Анатомо-физиологическая близость, общность иннервации и гуморальной регуляции создают предпосылки вовлечения органов полости рта в патологический процесс при заболеваниях органов пищеварения (Кирсанов А.И., Горбачева И.А., 2000; Campisi G, Lo Russo L, Di Liberto C, Di Nicola F, Butera D, Vigneri S, Compilato D, Lo Muzio L, Di Fede O., 2008). Многие клиницисты выявили взаимосвязь заболеваний пищевода, желудка и 12-перстной кишки с патологией других органов и систем (Банченко Г.В., 1979, 2000; Билхарц Л.И., 1998; Боровский Е.В., Машкилейсон А.Л., 2001; Иванова О.В., 2004; Маев И.В., 2007, 2008, 2009, 2010; Маев И.В., Самсонов А.А., 2005; Юренев Г.Л., 2007). В настоящее время выделяют помимо типичных ряд «нетипичных» или внепищеводных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в том числе и стоматологические (Рощина Т.В., 2002; Исаков В.А.. Морозов С.В., Цодикова О.М., 2004; Шептулин А.А., 2005; Юренев Г.Л., 2007; Ahmed N.F., Vaezi V.F. еt all, 2005; Bartlett D.W., Evans D.F., 1996, 2000; Daley TD, Armstrong JE., 2007; Di Fede O, Di Liberto C, Occhipinti G, Vigneri S, Lo Russo L, Fedele S, Lo Muzio L, Campisi G., 2008; Wunderlich A.W., Murray J.A., 2003 и др.). В ряде случаев кислотозависимые заболевания протекают в сочетании с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы, поскольку между этими органами существует прямая анатомическая и функциональная связь (Ганиткевич Я.В., 1980; Решетняк В.И., Логинов А.С., Чебанова С.М., 1995; Dore M.P., Graham D.Y., 2000). Клиническая картина кислотозависимых заболеваний часто представлена только внепищеводной симптоматикой, что нередко приводит к поздней диагностике основного заболевания, неадекватной терапии (Шeптyлин A.A., Кипpиaниc B.A., 2005). При патологии органов пищеварения часто возникают воспалительные процессы тканей пародонта (Арутюнов С.Д., Маев И.В., Романенко Н.В., Сурмаев Э.В., 2004; Булкина Н.В., 2005; Власова Т.Н., 1989; Вулах Н. А., 2003; Еремин О.В., Козлова И.В., 2001; Еремин О.В., 2002; Лепилин А.В., Осадчук С.А., Булкина Н.В., 2004) и слизистой оболочки полости рта (Барер Г.М., 2008; Боровский Е.В., 2003; Поликанова Е.Н., 2005), изменения в слюнных железах (Васильева Е. С., 1995) и даже костной ткани. С другой стороны, патологические процессы в полости рта становятся очагами хронической инфекции и, нарушая акт жевания, приводят к ухудшению функционирования желудочно-кишечного тракта и обострению его хронических заболеваний (А.И. Воложин, Г.В. Порядин, 2006; Цимбалистов А.В., Робакидзе Н.С., 2005; Cebrián-Carretero JL, López-Arcas-Calleja JM, 2006). По мнению Е.В. Боровского (2001, 2003) такие заболевания полости рта, как хронический рецидивирующий афтозный стоматит, плоский лишай, хронический рецидивирующий герпетический стоматит, хронический пародонтит и др., протекают в более тяжелой форме при наличии патологии пищеварительного тракта. Слизистая оболочка полости рта, являясь пограничным барьером между верхним отделом пищеварительного тракта и внешней средой, постоянно подвергается воздействию внешних факторов (Гажва С.И., 2001). Высокая частота микст-инфекций оказывает модулирующее влияние на течение процессов репаративной регенерации слизистой оболочки полости рта. Длительная персистенция этой инфекции приводит к органическим изменениям в клетках – повышается пролиферативная метаболическая активность клеток эпителия. В развитии дисбиоза полости рта немаловажное значение имеет также уровень сопротивляемости организма, определяемый функциональным состоянием механизмов специфической и неспецифической защиты от инфекции (Царев В.Н., 2010; Ричард Дж. Ламонт и др., 2010). В настоящее время доказана взаимосвязь состояния иммунитета и процессов регенерации, при этом полость рта обладает автономной иммунной системой. Это лимфоидные структуры и макрофаги, а также гуморальные факторы слюны. Диссеминация инфекции в организме происходит на фоне изменения иммунной системы (Самгин М.А., 2002). В последнее время большое внимание уделяется процессу апоптоза при патологии пищеварительного тракта. Структурное постоянство эпителия слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта обусловлено механизмом физиологической гибели (апоптозом) и обновлением клеток. Регуляция этого механизма мало известна (Danial N.N. and Korsmeyer S.J., 2004) и недостаточно освящена в доступной научной литературе. Интерес к исследованию проблемы объясняется накоплением новых фактов, появлением новых сведений о межорганных, межтканевых, межклеточных уровнях взаимодействия в системе целостного организма. Сегодня до конца не изучены механизмы возникновения и течения сочетанных поражений полости рта и желудочно-кишечного тракта. Нет полной патогенетической картины происходящих изменений. Данные научных исследований по этому вопросу отрывочны и не всегда связаны между собой. Сложно прогнозировать течение сочетанных заболеваний органов полости рта и пищеварительного тракта. Поэтому дальнейшее изучение процессов, происходящих в желудочно-кишечном тракте и в полости рта с использованием морфологических, биохимических и лабораторных методов исследования и внедрения их в стоматологическую практику представляет ценность для стоматологии и гастроэнтерологии и является актуальным в вопросах дальнейшего усовершенствования методов диагностики и как следствие - лечения. ^ Совершенствование методов диагностики морфофункционального состояния слизистой оболочки полости рта у больных с заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической зон. ^
^ Впервые на основе передовых технологий и большом количестве наблюдений проведен анализ структуры слизистой оболочки полости рта при наличии патологии в нижележащих органах пищеварения. Объем проведенной работы позволил выявить, оценить и проанализировать особенности состояния слизистой оболочки рта на фоне заболеваний эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической зон. Получены новые данные о характере изменений слизистой оболочки рта на основе собственных морфологических исследований. Изучены процессы повреждения и компенсации в эпителии слизистой оболочки полости рта, что дало возможность выявить новые звенья патогенеза ряда заболеваний органов пищеварения. Доказано, что малоинвазивные морфометрические экспресс-методы могут с успехом использоваться морфологами при фундаментальных исследованиях патологии слизистой оболочки рта. Новым явилось применение в качестве диагностического и прогностического теста качественных биохимических показателей, определяющих повреждение слизистой оболочки рта у больных с сочетанной патологией слизистой оболочки рта и нижележащих отделов пищеварительного тракта. Установлена корреляционная зависимость этих показателей, что позволило определить динамику патологии. Выявлен риск прогрессирования морфофункциональных изменений слизистой оболочки рта при патологии органов эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической зон в результате изучения состояния микрофлоры полости рта и нижележащих отделов пищеварительного тракта. Определена степень влияния заболеваний органов пищеварения на выраженность клинико-морфофункциональных изменений в слизистой оболочке рта на основании комплексного подхода к диагностике. ^ Изучение изменений клинико-морфофункционального состояния слизистой оболочки рта дает возможность прогнозировать у пациентов патологию различных форм в органах пищеварения. Выявлены характерные маркерные изменения слизистой оболочки рта, в том числе языка при заболеваниях органов эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической зоны. Доказана диагностическая ценность малоинвазивных методов и разработаны объективные критерии диагностики клинических проявлений на слизистой оболочке рта при заболеваниях органов эзофаго-гастродуоденальной и холецистопанкреатической зон. Комплексное обследование пациентов, включающее морфометрические методы, позволяет повысить эффективность диагностики и целенаправленного лечения заболеваний органов эзофаго-гастродуоденальной и холецистопанкреатической зон. ^ Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре пропедевтической стоматологии, пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, в отделении пропедевтики стоматологических заболеваний КДЦ. ^
^ Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2011), Итоговой научной конференции МГМСУ (Москва, 2009), на межкафедральном совещании кафедры пропедевтической стоматологии, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, кафедры общей и эстетической стоматологии ФПДО, кафедры терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО МГМСУ, кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний Уральской Государственной Медицинской Академии (2010г). ^ По теме диссертационной работы опубликовано ___ работ, из них ___ статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. ^ Диссертация написана по традиционному типу, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, анализа результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 241 страницах, иллюстрирована 38 таблицами, 19 клиническими фотографиями, 35 микрофотографиями, 2 гистограммами, 23 диаграммами. Библиография включает 334 литературных источника, в том числе 180 отечественных и 154 зарубежных. Содержание работы Материалы и методы исследования В исследовании приняли участие пациенты, имеющие патологию органов эзофагогастродуоденального и холецистопанкреатического отделов пищеварительной системы, в том числе и слизистой оболочки рта. Обследование пациентов проводилось на кафедре пропедевтической стоматологии, кафедре пропедевтики внутренних болезней и поликлиники №189 г. Москвы. Формирование выборки пациентов проводилось в соответствии с целью и задачами исследования и критериями включения/исключения. ^ - пациенты обоего пола, - пациенты в возрасте от 18 до 70 лет, - подтвержденный диагноз патологии органов пищеварения (заболевания эзофагогастродуоденальной и холецистопанкреатической зон). ^ В исследование не включались пациенты с сопутствующими морфологическими изменениями, которые могли послужить препятствием для выполнения полной программы обследования. В их числе: - заболевания кишечника в стадии обострения, хирургические вмешательства на ЖКТ в анамнезе; - тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, печени, соединительной ткани, крови с выраженными нарушениями функций этих органов; - злокачественные новообразования любой локализации, ВИЧ-инфекция; - психические заболевания, злоупотребления алкоголем или наркотиками в анамнезе; - беременность, кормление грудью. ^ - невозможность проведения обследования, отказ пациента от обследования; - выявленные в процессе проведения исследования противопоказания к каким-либо видам обследования, при отсутствии таковых на этапе предварительного отбора; - отказ пациентов в продолжении участия в исследовании из-за возникших нежелательных явлений. В план клинического обследования были включены как основные (опрос, сбор анамнеза, осмотр), так и дополнительные (лабораторные, инструментальные) методы. Использовались также специальные методы для оценки состояния пищевода, желудка (ЭГДС с морфологическим исследованием, рентгеноскопия пищевода и желудка, 24-часовое и краткосрочное мониторирование рН пищевода). Стоматологическое обследование включало в себя сбор жалоб со стороны полости рта, выяснение стоматологического анамнеза, осмотр полости рта и проведение дополнительных, в том числе и специальных методов исследования. Для решения поставленных задач за период с 2006 до 2010 года было обследовано 305 пациентов, которые обратились за гастроэнтерологической или стоматологической помощью. Было обследовано 139 (45,9%) мужчин и 166 (54,1%) женщин в возрасте 18-70 лет. Группа I контрольная (полость рта была здоровой или санированной, клинические проявления на слизистой оболочке полости рта отсутствовали, и не было выявлено заболеваний органов пищеварения). Группа II - пациенты, с патологией слизистой оболочки рта (СОР) (плоский лишай, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, лейкоплакия, лептотрихоз, кандидоз (ангулярный хейлит) и эксфолиативный хейлит), не имеющие патологии нижележащих органов ЖКТ. Группа III - пациенты, имеющие заболевания органов пищеварения в стадии ремиссии. В группу IV были включены пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) (34 человека), в группу V – пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) (40 человек), в VI группу – пациенты с хроническими гастритами (ХГ) и гастродуоденальными язвами (42 человека), в VII группу – пациенты с хроническими холециститами, дисфункцией желчного пузыря (41 человек), VIII – пациенты с хроническими панкреатитами (43 человека). Всем пациентам проведено клиническое обследование, в том числе и стоматологическое. Инструментальные и аппаратурные методы исследования включали в себя: определение рН полости рта, уреазные тесты, эзофагогастродуоденоскопию с гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки пищевода, кратковременную и 24-часовую внутрипищеводную рН-метрию, УЗИ брюшной полости. Лабораторные методы включали: цитологические исследования слизистой оболочки рта, бактериологические исследования, ПЦР-диагностику на выявление Н. pyori на слизистой оболочке желудка и рта, сканирующую электронную микроскопию, морфометрию слизистой оболочки рта с использованием конфокальной флуоресцентной микроскопии, а также исследования биохимических факторов, определяющих повреждение слизистой оболочки рта. ^ Диагностика стоматологических проявлений заболеваний желудочно-кишечного тракта может быть затруднена из-за незначительных клинических изменений слизистой оболочки рта на ранних стадиях этих заболеваний, полиморфной клинической картины поражения и возможного действия других факторов, способных приводить к сходным поражениям (Howden G.F., 1971). Проведенные нами исследования пациентов, имеющих патологию органов эзофагогастродуоденального и холецистопанкреатического отделов пищеварительной системы, дали возможность оценить и сравнить субъективные и объективные показатели изменений в этих органах желудочно-кишечного тракта, выявить и проанализировать морфофункциональные особенности слизистой оболочки рта при данных заболеваниях. Жалобы на сухость полости рта чаще других предъявляли пациенты (VII группа) с хроническим холециститом (61%). У остальных обследованных, включая пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта (II группа), сухость полости рта встречалась в 40-50% случаев. Повышенное слюноотделение преобладало в группах пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (V группа), хроническими гастритами, язвенной болезнью желудка, язвенной болезнью 12-перстной кишки (VI группа). Наименьшее количество пациентов с чувством повышенного слюноотделения наблюдалось в группе IV - с неэрозивной рефлюксной болезнью (8,8%) и заболеваниями слизистой оболочки рта (II группа) без сопутствующей патологии (11%) (диаграмма 1).  % - сухость - повышенноеслюноотделение группы Диаграмма 1. Стоматологические жалобы пациентов. Вариации субъективных ощущений сухости или повышенной саливации у больных с заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной зоны выявлены и другими исследователями (Васильева Е. С., 1995; Стурова Т. М., 2004; Boyce HW, Bakheet MR, 2005; Campisi G, Lo Russo L, Di Liberto C, Di Nicola F, Butera D, Vigneri S, Compilato D, Lo Muzio L, Di Fede O., 2008; Eckley CA, Costa HO., 2006 и др.). Чувство горечи во рту преобладало у пациентов с заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны, особенно с холециститами. А привкус кислого чаще чувствовали пациенты с НЭРБ и ГЭРБ (диаграмма 2). %  - чувство горечи- привкус кислогогруппы Диаграмма 2. Стоматологические жалобы пациентов. На жжение и боль в языке чаще других жаловались пациенты V группы (ГЭРБ). Таких пациентов в группе оказалось более 30%. В остальных группах подобные жалобы пациенты предъявляли в два (VIII группа), в три (VII группа), а то и в четыре (VI группа) раза реже. Обильный налет на языке волновал большую часть пациентов с заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны (78% - VII группа и 67% - VIII группа). Значительно меньше «обложенность» языка беспокоила пациентов IV группы (НЭРБ) – 17,6%, а также пациентов с заболеваниями СОР (II группа) – 20%. У пациентов с ГЭРБ (V группа), хроническими гастритами, язвенной болезнью желудка (ЯБЖ), язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) (VI группа) обильный налет на языке замечали у себя более, чем треть (45% и 38,1%, соответственно) обследованных этих групп (диаграмма 3). %  - жжение, боль в языке- обильный налетна языке группы Диаграмма 3. Стоматологические жалобы пациентов. Таким образом, среди так называемых стоматологических жалоб, которые нами выявлены при заболеваниях органов эзофагогастродуоденальной зоны, особого внимания заслуживали: обильный налет на языке, сухость полости рта, чувство горечи или привкус кислого, поскольку, они были наиболее частыми. Причем, обильный налет на языке, сухость полости рта, чувство горечи были более характерны для пациентов с заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны. Обильный налет на языке наблюдался и у пятой части пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта (II группа). А привкус кислого, жжение в языке были более характерны для пациентов с ГЭРБ. Данные согласуются с данными других исследователей, изучающих манифестации заболеваний органов эзофагогастродуоденальной зоны в полости рта (Поликанова Е.Н., 2005; Юренев Г.Л., 2007; Di Fede O, Di Liberto C, Occhipinti G, Vigneri S, Lo Russo L, Fedele S, Lo Muzio L, 2008). Сравнивая частоту эзофагеальных жалоб у обследованных пациентов, можно отметить, что изжога встречалась у подавляющего большинства больных с ГЭРБ (VI группа) – 77,5% и НЭРБ (V группа) – 73,5%, что согласуется с данными предшествующих публикаций (Березницкий Я.С., Чухриенко Д.П., 2001; Васильев Ю.В., 2002, 2003; Гриневич В.Б., Саблин О.А., Богданов И.В., 2001; Гусейнзаде М.Г. оглы, 2007; Дронова О.Б., Кириллов В.А.,2002; Иваников И.О., 2004; Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Шептулин А.А., 2000-2008; Калинин А.В., 2003; Лапина Т.Л., 2003; Маев И.В. и др., 2000-2010; Полушкина Н.Н.,2007; Саблин О.А., 2004; Старостин Б.Д., Старостина Г.А., 2004; Dent J. Armstrong D.,2004; Fass R., Ferlnerty M.B., Vakil N., 2001; Fass R., Ferlnerty M.B., Vakil N., 2001; Issing WJ., 2003; Katelaris P. et al., 2002 и др.). У этих пациентов слизистая оболочка рта в большей степени была подвержена стрессу, вызванному рефлюксным содержимым. В группах пациентов с заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны большинство обследованных (93% - VIII группа и 90,2% - VII группа) также жаловались на появление изжоги. Рефлюксное содержимое пациентов с заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны отличается от содержимого пациентов групп IV-V, поскольку в его составе могли присутствовать компоненты содержимого 12-перстной кишки. Эпизоды рвоты после еды, на которые чаще жаловались пациенты с заболеваниями органов холецистопанкреатической зоны, также могли оказывать агрессивное воздействие на слизистую оболочку, т.к. рвотные массы содержат компоненты желчи и секрета поджелудочной железы (диаграмма 4).  - изжога- рвотаДиаграмма 4. Частота встречаемости эзофагеальных жалоб При осмотре красной каймы губ выявлена её сухость, наличие чешуек у 17,4% всех обследованных пациентов. Трещины на красной кайме отмечались в 1,6% случаев. Заеды в углах рта наблюдались в 6,6% случаях. У больных первой и третьей групп подобные симптомы не отмечены (табл.1). ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям