Фундаментальные основы
|
|
Скачать 0.82 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 3-я КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ С.В. Латышева ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Учебно-методическое пособие  Минск 2004 УДК 616.31-002-07(075.8) ББК 56.6 я 73 Л 27 Автор доц. С.В. Латышева Рецензенты: зав. каф. челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, д-р мед. наук, проф. А.С. Артюшкевич; доц. 1-й каф. терапевтической стоматологии, канд. мед. наук Л.Л. Александрова Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 14.01.2004 г., протокол № 4 Латышева С.В. Л 27 Фундаментальные основы диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта: Учеб.-метод. пособие / С.В. Латышева. – Мн.: БГМУ, 2004. – 62 с. ISBN 985-462-300-9. В издании рассматриваются основные аспекты заболевания слизистой оболочки полости рта. Описаны диагностические приемы обследования для оценки поражения слизистой полости рта. Представленный материал иллюстрирован 17 схемами, 3 таблицами; имеются логико-дидактические структуры по клинической дифференциации заболеваний слизистой, а также клиническая задача. Предназначено для студентов стоматологических факультетов медицинских университетов, стажеров, клинических ординаторов, аспирантов и для врачей-стоматологов. УДК 616.31-002-07(075.8) ББК 56.6 я 73 ISBN 985-462-300-9 Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2004 ВВЕДЕНИЕ Лучше предупредить, чем лечить. Заболевания слизистой оболочки полости рта — одна из наиболее сложных и важных проблем в стоматологии. Трудности диагностики патологических состояний слизистой полости рта (СОПР) обусловлены схожестью клинических проявлений поражений под воздействием многофакторных причин как эндогенного, так и экзогенного характера. Опубликованные за последние годы факты, свидетельствуют, что, в большинстве случаев, онкологическим заболеваниям полости рта (81,6 %) предшествуют несвоевременно диагностируемые, длительно протекающие патологические процессы на различных участках слизистой. С этих позиций практически важно уметь обследовать стоматологического пациента, оценить у него состояние всех тканей полости рта, своевременно выявить ранние симптомы поражения слизистой (если таковые имеются), включая факторы риска полости рта, что и определяет врачебную тактику диагностики СОПР. Врач-стоматолог обязан владеть знаниями и современными практическими навыками по обследованию и прогнозированию уровня стоматологического здоровья. Он должен уметь клинически осмыслить и идентифицировать симптомы поражения слизистой, учитывая показатели оценочных индексов ротовой полости (КПУ, OHI-S, КПИ и др.) в каждой конкретной ситуации. В этой связи очевидна необходимость привить мануальные навыки по фундаментальным основам диагностики СОПР. С этой целью была предпринята попытка систематизировать диагностические критерии оценки патологии СОПР для идентификации клинических симптомов (красные, белые и сочетанные поражения) при различных нозологических формах заболеваний слизистой оболочки полости рта согласно классификации ВОЗ. Также освещены некоторые разделы фундаментальных дисциплин — анатомо-топографические особенности слизистой оболочки полости рта, их структура и физиологические процессы (ороговение), обуславливающие цвет слизистой в норме и при патологии под влиянием различных причинных факторов. При этом, несомненно, определяющее значение имеет уровень исходных знаний по анатомии, гистологии, микробиологии и основным стоматологическим разделам, их интеграция с другими клиническими специальностями. Поэтому первостепенное значение имеет грамотное комплексное обследование стоматологического пациента, умение интерпретировать данные опроса и осмотра как в норме, так и при патологии. Данное учебно-методическое пособие не охватывает всех вопросов этой проблемы, но делает акцент на клинические критерии оценки слизистой при комплексном обследовании пациентов по рекомендациям ВОЗ. В представленной работе использованы современные литературные данные и описаны диагностические приемы для определения симптомов поражения при различных патологических состояниях слизистой оболочки полости рта. Надеемся, что изложенный материал поможет преодолеть трудности в диагностике заболеваний слизистой в практической деятельности, а также внедрить в практическое здравоохранение профилактику заболеваний слизистой оболочки полости рта и исключить факторы риска. ^ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Темы занятий: Состояние слизистой полости рта в норме и при патологии. Диагностика поражений слизистой полости рта (белые, красные и сочетанные) при различных заболеваниях ^ Общее время занятий — 1800 минут. Мотивационная характеристика темы. Как показывает опыт клинической работы, врачи-стоматологи, обследуя пациентов, оценивают состояние слизистой полости рта часто символически и иллюзорно, без тщательного визуального осмотра, ограничиваясь только областью преддверия полости рта. Врач-стоматолог должен уметь клинически оценить состояние стоматологического статуса по параметрам обследования и идентифицировать симптомы поражения в каждой конкретной ситуации. С этих позиций первостепенное значение имеет грамотное комплексное обследование стоматологического пациента, умение систематизировать данные опроса и осмотра как в норме, так и при патологии. В соответствии с программой обучения на стоматологическом факультете БГМУ студенту необходимо привить мануальные навыки по методам обследования пациента и диагностике патологий слизистой полости рта. ^
Задачи занятия:
Требования к исходному уровню занятий. Необходимо знать строение и функции многослойного плоского эпителия слизистой оболочки, отличительные особенности ороговевающего и неороговевающего эпителия по топографическим зонам ротовой полости, что и дает возможность оценить цвет слизистой в норме. Уметь проводить комплексное обследование полости рта с учетом гигиенического состояния индивидуума, физиологических процессов, выяснения предрасполагающих факторов риска как экзогенного, так и эндогенного характера и др. Схема 1 ^
 1. Проводить опрос пациента: 1.1. Выяснить основные жалобы и уровень стоматологического здоровья (осведомленность пациента по гигиеническому воспитанию, мотивация, контрольные визиты). 1.2. Оценить физиологические и индивидуальные особенности — уровень общего здоровья, включая: – наследственные факторы; – вредные привычки; – аутоиммунные заболевания и аллергогенез; – профессиональные вредности и социальные факторы; – перенесенные и сопутствующие заболевания. 2. Владеть визуальными и мануальными навыками обследования всех тканей полости рта по клиническим критериям в сочетании с показателями оценочных индексов. 3. Систематизировать данные опроса и осмотра для идентификации предполагаемого диагноза СОПР. 4. Направить по показаниям для лабораторных исследований и консультации ведущих специалистов с целью подтверждения окончательного диагноза СОПР. ^     Контрольные вопросы из смежных дисциплин
Контрольные вопросы по темам занятий
^ ПО ТОПОГРАФИЧЕСКИМ ЗОНАМ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ Трудно оценить физиологическое состояние тканей слизистой полости рта без достаточной осведомленности об их структурных особенностях во взаимосвязи с функциональной системой ротовой полости и состоянием организма в целом. Как известно, микроструктура тканей слизистой оболочки полости рта отличается по топографическим зонам, что и определяет ее клинические критерии в норме, которые служат специалистам ключевым звеном при визуальном осмотре для оценки стоматологического здоровья. Слизистая оболочка полости рта по анатомо-топографическим зонам состоит из многослойного ороговевающего, лишенного подслизистого слоя, и неороговевающего эпителия, отличающегося выраженным подслизистым слоем. Микроструктурные особенности слизистой оболочки по топографическим зонам ротовой полости обуславливают ее функциональную значимость (схема 2). Именно уровень состояния функциональной системы ротовой полости, включая барьерную функцию и факторы резистентности слизистой у каждого индивидуума с учетом его гигиенических навыков, характеризует основные клинические критерии слизистой оболочки — цвет, рельеф и архитектонику. Следует отметить, что цвет и рельеф слизистой оболочки полости рта выражены неодинаково в различных ее участках, в связи с микроструктурными особенностями их строения. Так, в местах расположения неороговевающего эпителия подслизистый слой включает волокна соединительной фиброзной ткани, систему кровоснабжения, нервно-рецепторный аппарат, слизистые и слюнные железы и др. Составные компоненты подслизистого слоя придают выраженные цветовые оттенки неороговевающему эпителию со свойственными ему рельефом и мягкой консистенцией. Там, где слизистая оболочка ротовой полости покрыта многослойным ороговевающим эпителием, поверхностные слои обычно тесно соединены с глубокими и поэтому имеют плотную структуру и характерный рельеф (например, твердое небо, прикрепленная десна). Исходный уровень знаний о микроструктурных особенностях слизистой оболочки с учетом топографических данных позволяет клиницисту правильно оценить цвет и рельеф здоровых тканей при клиническом обследовании. Поэтому при внутриротовом (интраоральном) обследовании мягких тканей полости рта оценивают все области, в том числе ротоглоточное пространство, которые отличаются цветом и рельефом в норме. При визуальном осмотре первоначальный и определяющий диагностический критерий оценки состояния стоматологического статуса пациента — это цвет слизистой с различными оттенками. У каждого индивидуума он обусловлен влиянием социальных местных и общих факторов (схема 3). Врач-стоматолог должен уметь определить цвет тканей слизистой в норме и оценить их при патологических состояниях. Цвет слизистой оболочки в норме имеет широкий спектр розовых оттенков: от бледно-розового к темно-розовому (красный). В основном, в полости рта преобладает бледно-розовый цвет, так как здоровый Схема 2 ^   Схема 3 ^ – зерна Фордайса (редуцированные сальные железы) в основном у взрос-лых — бугорки желтовато-белого цвета – чаще в пожилом возрасте и связан с поверхностным расположением сосудов и варикозом вен – большое количество сосудов в подслизистом слое – тонкий слой многослойного эпителия – незначительное количество кератина – лишены подслизистого слоя – толстый слой эпителия – большое количество фиброзной ткани – склонность к увеличению кератинизации язык, щеки, мягкое небо, дно полости рта, губы Социальные: – возраст, пол – национальность – регион страны – уровень гигиены полости рта – профессиональные вредности – опасные привычки (курение, накусывание и др.) Местные: – функциональные особенности ротовой полости – микроструктура многослойного плоского эпителия (ороговевающего и неорого-вевающего) – васкуляризация с учетом топографии – степень ороговения (физиологический процесс) Общие: – наследственность (генетика) – наличие сопутствующих и системных заболеваний ^ Цвет слизистой может быть: Интенсивно-розовый десна, твердое небо, дорсальная поверхность языка Бледно-розовый Темно-синий задняя треть нижней поверхности языка, дно полости рта коммиссуры, щеки (ретромолярная область), задняя треть твердого неба    Желтовато-белесоватый    многослойный (плоский) слущивающийся эпителий полупрозрачный. Однако в зависимости от глубины расположения кровеносных и лимфатических сосудов в слоях слизистой оболочки и степени ее васкуляризации по анатомо-топографи-ческим участкам ротовой полости, цвет может быть различных оттенков до ярко-красного. В целом слизистая оболочка, представленная неороговеващим эпителием, состоит из 3 слоев клеток и включает выраженный подслизистый слой в области губ, щек и дна полости рта (схема 4). Благодаря выраженной васкуляризации в слоях клеток эпителия и сохранившемуся в них незначительному количеству кератина, цвет слизистой оболочки в этих зонах приобретает более красный оттенок. Кроме того, ретромолярная и подъязычная области часто подвергаются сильной жевательной нагрузке, что усиливает красный цвет слизистой. Концентрация гемоглобина в крови также влияет на цвет слизистой, обуславливая более выраженную бледную или темно-красную тональность. Индивидуальное различие цветовой гаммы слизистой оболочки полости рта имеет еще и генетическую обусловленность. Следует обратить внимание, что в области небно-язычного свода слизистая имеет темно-красный цвет по сравнению со светло-красным оттенком окружающих тканей. Небно-язычный свод располагается по обе стороны (биллатерально) и может отличаться размерами и формой занимаемой области, но по структуре у всех индивидуумов одинаков. Эта область обильно кровоснабжается и связана с окружающими тканями кольцом Вальдеера (Waldeyer), что определяет ее особое значение при диагностике «боль в горле» во взаимосвязи с оральной патологией. В тех анатомо-топографических зонах, где многослойный эпителий ороговевает и состоит из 4 слоев, лишенных подслизистого, происходит увеличение количества кератина и за счет этого цвет слизистой имеет светлые оттенки с выраженным рельефом в норме (схема 5). Бледные оттенки слизистой обусловлены тем, что васкуляризация в этих зонах менее выражена и имеются в большом количестве коллагеновые волокна, обуславливающие их плотность. Следует помнить, что ороговение эпителия — физиологический процесс, который в различных участках слизистой выражен неодинаково, что и обуславливает ее цвет до бледно-розовых оттенков в норме. В зависимости от выраженности процесса ороговения эпителия и васкуляризации тканей, цвет и рельеф слизистой отличается по топографическим областям в норме, и, соответственно, при патологии. Для примера, такие области (зоны) ротовой полости как твердое небо, дорсальная поверхность языка (спинка), прикрепленная десна в норме имеют более толстый и плотный кератинизированный слой эпителия и менее васкуляризованную собственную пластинку, что и обуславливает светло-розовый цвет (см. схему 5). Таким образом, для правильной оценки цветовой гаммы слизистой оболочки клинически необходимо учитывать состав структуры тканей в различных участках ротовой полости. Так, слизистая оболочка в местах расположения слизистых желез (дериваты эпителия) может приобретать в норме бледно-желтоватые оттенки с характерным рельефом в виде мелкоточечных возвышений. Например, мягкое небо у некоторых индивидуумов имеет желтоватый Схема 4 ^ А  натомо-гистологические особенности многослойного неороговевающего эпителия слизистой оболочки полости ртаСхема 5 ^  ороговевающий эпителий сЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ полости РТА базальный твердое небо ЛИШЕН подслизистОГО слоЯ, ^ Состоит из 4 слоев клеток Локализация шиповидный зернистый спинка языка нитевидные сосочки языка альвеолярная десна и вершины сосочков ^      ороговевающий Состоит из 5 слоев клеток 1) базальный 2) шиповидный 3) зернистый 5) роговой 4) блестящий Все эти зоны слизистой рта более склонны к ороговению    цвет, обусловленный большим количеством слизистых желез (дериваты эпителия). К ним относятся зерна Фордайса, которые могут встречаться и на слизистой щек, губ, коммиссур и др. (схема 6). Они представляют собой редуцированные сальные железы, имеющие вид округленных желтовато-белых бугорков, тесно связанных с подлежащими тканями. Слизистая может приобретать коричневатый, голубоватый или черный цвет, который, в основном, обусловлен накоплением в эпителии меланина или гемосидерина, отложением тяжелых металлов или воздействием остатков красящих веществ пищевых продуктов. Схема 6 ^  Диагностически важный критерий при визуальном осмотре — оценка нормальной поверхности слизистой и ее рельеф. По топографическим зонам она может быть гладкой (ровной) или рельефной, с характерным блеском. Именно микроструктурные особенности неороговевающего многослойного эпителия характеризуют ее поверхностные слои более податливыми и подвижными при клиническом обследовании методом пальпации. Там, где слизистая оболочка покрыта многослойным ороговевающим эпителием, а рыхлая соединительная ткань отсутствует, поверхностные слои имеют плотную структуру. Эти данные необходимо учитывать при клиническом обследовании, чтобы правильно определить путем пальпации консистенцию здоровых тканей:
Например, имеется контраст между мягкой и податливой при пальпации поверхностью слизистой темно-красного цвета вестибулярной области по сравнению со светло-розовым оттенком твердого неба с рельефной поверхностью и плотной консистенцией. Таким образом, при обследовании каждого пациента на этапе осмотра, в первую очередь следует оценивать состояние мягких тканей по клиническим критериям: цвет и рельеф (поверхность) слизистой оболочки полости рта, которые характеризуют в целом ее архитектонику в норме и имеют практически важное значение для распознания патологических процессов. ^ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА Оценивая в целом стоматологическое здоровье, всегда следует помнить, что одна из главных причин стоматологических заболеваний — патогенность микроорганизмов и их продуктов жизнедеятельности. Поэтому нужно акцентировать внимание пациента на вопросах гигиенического ухода за полостью рта (индивидуальные средства, методы очищения, сроки их привития, контрольные визиты и т. д.). Также выяснить его вредные привычки (курение, прикусывание и т. д.), социальные условия жизни, характер питания (частота приема углеводов), стрессы и т. д. Важно уточнить наличие системной патологии и исключить как эндогенные, так и экзогенные факторы, которые отражены в концепциях этиологии заболевания слизистой (схема 7). После тщательного сбора анамнестических данных (в том числе и жалоб) пациента приступают к визуальному осмотру для оценки состояния как лицевой области, так и ротовой полости по общепринятой методике, рекомендованной ВОЗ (схема 8). Обследование производят последовательным осмотром слизистой оболочки по топографическим областям, чтобы определить клинические признаки воспаления (цвет, рельеф и т. д.). Согласно рекомендациям ВОЗ, этап осмотра проводится по следующей методике: наружный (экстраоральный и периоральный) — ткани лица; внутриротовой (интраоральный). Осмотр мягких тканей Схема 7 Концепции этиологии и патогенеза заболеваний слизистой оболочки полости рта   Схема 8 Логико-дидактическая структура клинической оценки состояний тканей лица и ротовой полости при патологии слизистой  проводят двумя зеркалами при широко раскрытой полости рта по анатомо-топографическим зонам. Начинают обследование с области губ, коммиссур, щек (справа и слева) и переходят в область ротоглотки — мягкое и твердое небо, небные поверхности десны на верхней челюсти, затем поверхности языка, дно полости рта и язычные поверхности десны на нижней челюсти, а также оценивают характер слюны (исключить сухость). После чего просят пациента сомкнуть зубы, чтобы определить прикус и охарактеризовать состояние тканей преддверия полости рта. Ключевое звено интраорального обследования пациента — это оценка стоматологического статуса в целом, включая выявленные показатели индексов:
Отклонение показателей оценочных индексов от нормы свидетельствует о факторах риска, обусловливающих снижение иммунологической резистентности ротовой полости. Практически необходимо владеть этой методикой последовательного внутриротового обследования, позволяющей не только обзорно оценить состояние всех тканей полости рта по анатомо-топографическим зонам, но и выявить ранние признаки заболевания слизистой полости рта, а также факторы риска, имеющие взаимосвязь с ними. Важно распознать патологию слизистой и проводить оценку пораженных участков по клиническим критериям (изменение цвета, рельефа, локализация и т. д.) в сопоставлении с нормальными окружающими тканями. Также необходимо владеть диагностическими приемами для идентификации белых, красных и сочетанных патологических состояний слизистой оболочки, что позволит врачу-стоматологу распознать и охарактеризовать первичные и вторичные элементы поражений. Анализ полученных данных (опроса и осмотра) при обследовании пациента в целом будет способствовать в постановке предполагаемого рабочего диагноза СОПР (схема 9). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям