Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
|
|
Скачать 2.33 Mb.
|
ЭВТАНАЗИЯТермин «эвтаназия» происходит от греческих слов: eu – «хорошая, легкая» и thanatos – «смерть», означая буквально «хорошая, легкая смерть». Транскрипция этого слова в русском языке различная: «эв…», «эй…», «эу…», «э…». По мнению некоторых филологов, написание и произношение «эвтаназия» ближе древнегреческому языку. Смысл термина во всех этих случаях один и тот же. В научный оборот понятие «эвтаназия» ввел, по-видимому, английский философ Фрэнсис Бэкон (XV-XVI в.в.). Он различал внешнюю и внутреннюю эвтаназию. Внешняя эвтаназия – это облегчение ухода из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание, а внутренняя – подготовка души уходящего из жизни (Бэкон Ф. Соч. в 2-х т.т. Т.1. М., 1970, С.269). Подлинный интерес к проблеме эвтаназии складывается во второй половине XX века. Этому способствовали следующие причины. 1. Медицинские технологии, получившие широкое применение во второй половине XX века (аппараты искусственного дыхания, кровообращения, питания; методы реанимации и т.д.). Они расширили «пограничную зону» между жизнью и смертью, сделали умирание управляемым процессом, в некоторых случаях длительным. В подобных случаях нередко возникает вопрос о целесообразности (медицинской, экономической, этической) длительного поддержания жизни безнадежного пациента. 2. Современная медицина, зарубежная и отечественная, выявила категории пациентов, от которых (или от их законных представителей) может поступить (и поступает) просьба о проведении эвтаназии, т.е. об ускорении смерти. Перечисляются следующие категории пациентов: - неизлечимо больные люди, постоянно испытывающие физические страдания (например, онкологические больные с генерализованными метастазами); - больные в состоянии комы, неспособные существовать без искусственного поддержания жизни при помощи специальной аппаратуры; - новорожденные с врожденными аномалиями (если родители отказываются от ребенка); - больные с безнадежно поврежденным мозгом, если в остальном их организм функционирует нормально (следует ли проводить реанимационные мероприятия?); - хронические больные с необратимыми возрастными изменениями (если они высказывают желание подвергнуться эвтаназии); - больные, по каким-либо причинам сознательно отказывающиеся от лечения в ситуации, когда отказ от лечения должен неизбежно привести к смерти. 3. Значительные материальные затраты на поддержание жизни больных вышеперечисленных категорий. Вместе с тем в XX веке имели место пропаганда и применение эвтаназии, причем на разных уровнях: - государственная политика, о чем свидетельствуют документы Нюрнбергского процесса и трибунала. Немецкие врачи в соответствии с распоряжением рейхминистра внутренних дел за год уничтожили 275 тысяч пациентов (душевнобольные, новорожденные с уродствами, калеки); - общественные объединения в поддержку эвтаназии, возникшие в разных странах: «Общество добровольной эвтаназии» (Лондон, 1935 г.), «Общество за право умереть» (США, 1938 г.), «Хэмлок» (США, 1980 г.), в Австралии (1974г.), Дании и Японии (1976 г.), Норвегии (1977 г.) и др. В 80-е годы создается Всемирная Федерация обществ за право умереть достойно. Общества проводят конференции, издают литературу, отстаивают идеи о том, что взрослому человеку, тяжко страдающему от смертельной болезни, должно быть дано право на милосердную безболезненную смерть. Они инициируют принятие законодательств, разрешающих эвтаназию. Однако из всех стран, в которых обсуждалась проблема эвтаназии, законы, разрешающие эвтаназию, были приняты только в Австралии (Северные территории) с временным ограничением, в Нидерландах (1992, 2001 гг.), США (штат Орегон). В США в конце 70-х годов в 11 штатах был принят «Закон о естественной смерти», по существу допускающий: - пассивную эвтаназию (Уолкер А.Е. 1988, С.208-209); - деятельность отдельных людей, например, широко известный американский паталогоанатом Дж. Кеворкян. По сообщениям средств массовой информации, этот доктор за 8 лет провел эвтаназию свыше 100 пациентам. Он разработал специальный прибор, с помощью которого пациент, нажимая нужную кнопку, вводил в свой организм соответствующие препараты и умирал. Врач выступал в рои ассистента при самоубийстве пациента. Суд трижды оправдывал Дж. Кеворкяна, четвертый суд не состоялся, а пятый суд приговорил доктора к 25 годам заключения. Прошедший век не только привлек внимание к проблеме эвтаназии, но и обозначил ее основные виды. На сегодняшний день в зарубежной медицинской литературе в центре внимания следующие виды эвтаназии: 1. Собственно эвтаназия: случаи активного участия врача в смерти пациента с информированного согласия (просьбы) последнего. Журналисты назвали этот метод эвтаназии методом «наполненного шприца». 2. Ассистируемый врачом суицид (PAS), когда врач приготовляет лекарство (или выписывает рецепт на него), а больной сам принимает смертельную дозу этого лекарства. 3. Согласованный с пациентом отказ от назначений, позволяющих продлить жизнь больного, или же увеличение доз лекарства, облегчающего страдания, но сокращающего жизнь больного (чаще всего это опиоидные анальгетики); сознательное информирование безнадежного больного о смертельной дозе принимаемого им препарата или метод «отложенного шприца». ^ В Клятве Гиппократа термин «эвтаназия» отсутствует, но дух Клятвы отвергает эвтаназию. «Я не дам никому, - утверждается в Клятве, - просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Нет сомнений в том, что первый письменный кодекс врача не допускает участия врача в убийстве или самоубийстве пациента. Сформулированное требование Клятвы на многие века предопределило этическую позицию врача (медицинского работника) в его профессиональной деятельности по безусловному сохранению жизни пациента. В то же время нельзя не заметить, что в отечественной литературе существует мнение, в соответствии с которым Гиппократ якобы не возражал против пассивной эвтаназии. Так, А.П. Зильбер, ссылаясь на труды врача Павла из Эгины, предполагает, что «отец медицины» якобы не возражал против пассивной эвтаназии, т.е. выступал против активных мер, продляющих жизнь, но вызывающих дискомфорт умирающих пациентов (А.П. Зильбер, 1998, С.327). В какой-то степени с этим можно согласиться, принимая во внимание существовавшее правило древнеиндийских и древнегреческих врачей не пользовать безнадежных больных. Последнее, по существу, и есть не что иное как пассивная эвтаназия в социальном контексте. В реальной медицинской практике Древней Греции эвтаназия применялась так или иначе к тяжелораненым, а также к уродливым младенцам (Спарта). Заповедь о святости человеческой жизни составляет преемственную связь национальных и международных этических документов. Отечественные медицинские этические «обещания», «клятвы», «присяги» прямо или косвенно выразили осуждение эвтаназии. Так, «Факультетское обещание русских врачей XIX века» буквально повторяет слова из текста Клятвы Гиппократа: «…не заниматься приготовлением и продажею тайных средств». Выпускники медицинских вузов в соответствии с «Присягой врача СССР» (1971 г.) клялись: «все знания и силы посвятить охране и улучшению здоровья человека». Принятый Ассоциацией российских врачей «Этический кодекс» (1994 г.) отвергает эвтаназию в любой ее форме (Ст.14). Отечественные этические документы считают эвтаназию недопустимой и противоречащей гуманной сущности медицины. В международных этических документах заметна эволюция от полного запрета до признания эвтаназии в исключительных случаях. Международные медицинские организации (ВОЗ, ВМА), созданные в 40-е годы XX века как ответ на антигуманную медицинскую практику нацистских врачей и в соответствии с решениями Нюрнбергского трибунала, в своих документах закрепили требования о защите человеческой жизни. Так, «Женевская декларация» (1948 г.) обязует медицинских работников «поддерживать высшее движение к человеческой жизни с момента зачатия». В свою очередь, «Международный кодекс медицинской этики» (1949 г.) напоминает о том, что «врач должен всегда помнить об обязанности сохранять человеческую жизнь». Однако революционные изменения в медицинской практике и науки в последней трети XX века в совокупности с мощными социальными движениями в защиту прав разных социальных и общественных групп, стимулировали корректировку этических документов, причем в сторону признания права пациента на достойную смерть. Лиссабонская «Декларация о правах больного» (1981 г.) признает в исключительных случаях и в соответствии с волеизъявлением больного его право на достойную смерть в форме отказа от лечения. «Декларация об эвтаназии» (1987 г.) считает эвтаназию как акт милосердного преднамеренного лишения жизни пациента неэтичной, но в то же время требует от врача «уважительного отношения к желанию больного не препятствовать течению естественного умирания». «Заявление о пособничестве врачей при самоубийстве» (1992 г.) считает неэтичным и осуждает самоубийство при пособничестве врача, тем не менее, врач обязан уважать право пациента на отказ от медицинской помощи даже если отказ ведет у смерти пациента. Как видно из вышеприведенных документов, налицо эволюция этических норм в отношении эвтаназии от запрета до признания ее в исключительных обстоятельствах как права пациента на отказ от медицинской помощи и права на достойную смерть. Оценивая в целом позицию медицинской этики относительно эвтаназии, нужно заметить следующее. Во-первых, современные этические нормы, традиционно ориентирующиеся на «должное», на императив, уже допускают в свое содержание «сущее», т.е. признают реальные проблемы медицинской практики. Во-вторых, этические нормы подошли к признанию того факта, что в жизни существуют ситуации, когда страдания и боль полностью поглощают бытие пациента, сужая смысл его существования и создавая предпосылки просьбы пациента об эвтаназии. В-третьих, сужается смысл термина «эвтаназия»; многие авторы эвтаназию связывают только с ее одним видом - активной; другие виды ее, тем самым, незаметно приобретают статус одной из форм медицинской помощи. Нельзя исключать того, что в отечественных этических, правовых документах могут возникнуть со временем изменения по этой сложной проблеме. Однако все вопросы, связанные с проблемой эвтаназии, нуждаются в широком обсуждении медицинской и немедицинской общественностью, пока общество не придет к этическому консенсусу, что составит основание для юридического оформления этой проблемы. ^ Отношение к смертельно больному, т.е. безнадежному пациенту, несомненно, должно быть иным, нежели к обычному пациенту. Тем более к тем безнадежным больным, которые высказали просьбу и настаивают на применении эвтаназии. История права свидетельствует о том, что к этому вопросу законодательства многих стран относились очень осторожно. Во многом такое отношение определялось особенностями культурно-исторических традиций. Так, древнееврейское право не применяло смертную казнь к убийце, хотя и осуждало его, если убит был неизлечимый и агонизирующий больной. В XX веке законодательство некоторых стран предусматривало смягчающее наказание за убийство безнадежного больного по его просьбе (Россия, 1903 г.; Швейцария, 1938 г. и др.). Оценивая законодательства разных стран относительно эвтаназии, необходимо иметь в виду именно вышеприведенную классификацию эвтаназии. В настоящее время во всех странах, кроме Нидерландов и Бельгии, запрещена собственно эвтаназия, т.е. активная эвтаназия. В некоторых из них законодательство допускает второй вариант – PAS (штат Орегон, США). В соответствии с принятым законом «О достойной смерти» для проведения «ассистированного самоубийства пациента» необходимо выполнить ряд обязательных требований, исключающих случайность просьбы пациента: - письменная просьба пациента, подписанная двумя свидетелями, среди которых не должно быть врачей, родственников; - повторная через 15 дней просьба пациента, устная; - выписка рецепта спустя 48 часов после повторной просьбы; - осмотр пациента другими врачами; выписывается рецепт и передается больному; - лекарство принимает сам больной; - закон действителен только для жителей штата. Принятый закон действовал с 1994 по 1997 гг. Принятый в США «Закон о естественной смерти», о котором мы уже напоминали, по существу открыл двери пассивной эвтаназии. Его принятие резко увеличило число сторонников эвтаназии. Как свидетельствуют опросы, проведенные в США, если в 1973 г. сторонниками эвтаназии выступили 50% опрошенных, то в 1989 г. только среди врачей свыше 60% принимали решение об эвтаназии (Вопросы философии, 1992, № 10, С.7), а по другим данным, среди врачей за пассивную эвтаназию высказалось 86% врачей (Социологические исследования, 1992, № 1, С.15). Единственная пока страна, в которой накоплен опыт по применению законодательно утвержденной активной эвтаназии – Нидерланды (2000 г.). В этой стране давно действует «Общество сторонников эвтаназии», насчитывающее свыше тысячи членов. За 1999 г. было проведено свыше 2000 эвтаназий. Поэтому парламент принял закон об эвтаназии большинством голосов: 90% - «за» и лишь 8% - «против». Среди последних – правозащитники, представители Христианского Союза и Голландской римско-католической церкви. ^ Отечественная медицина, как и медицина зарубежных стран, столкнулась с проблемой эвтаназии в начале XX века. В Уголовном кодексе РСФСР 1922г. примечанием к статье за убийство допускалось помилование, если убийство было совершено из сострадания по просьбе пациента. Однако впоследствии это примечание изъяли, но проблема осталась. Правовой механизм ее решения был предложен юристом А.Ф. Кони. Известный адвокат считал эвтаназию вполне допустимой в исключительных обстоятельствах. По мнению А.Ф. Кони, проведение эвтаназии возможно с выполнением следующих условий: - сознательная и устойчивая просьба больного; - невозможность облегчить страдания имеющимися средствами; - невозможность спасти жизнь больного, установленная коллегиально; - предварительное уведомление прокуратуры. Широкого обсуждения эта проблема не получила, тем самым и этически, и юридически эвтаназия считалась недопустимой. Традицию запрета эвтаназии закрепили «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.). Ст. 45 «Основ….» запрещает эвтаназию как «удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни». Нормативные (правовые и этические) документы своими нормами защищают высшие ценности человека – здоровье и жизнь, отстаивают принцип гуманизма как путеводный принцип медицины. Уголовный кодекс РФ Ст. 105 (п.п. «б» и «м») предусматривает уголовную ответственность за убийство лица в связи с осуществлением служебной деятельности или в целях использования органов (тканей) потерпевшего. Запрет эвтаназии реализует этические принципы «не вреди», «делай добро», тем самым предотвращая возможное злоупотребление по отношению к безнадежным и страдающим пациентам. Но проблема остается. Почему? Во-первых, в отечественной медицине действуют те же причины, которые мы перечислили выше. Во-вторых, возникает противоречие в законодательстве: Ст. 45, запрещающая эвтаназию, вступает в противоречие со Ст. 33, которая закрепляет право пациента на отказ от медицинского вмешательства. По существу, отказ от медицинского вмешательства в определенных случаях может означать пассивную эвтаназию. Считается, что примерно 70% смертей в отделениях интенсивной терапии происходит в связи с отказом от лечения (В.И.Акопов, Е.Н.Маслов, 2002). В-третьих, возникает противоречие между отечественным законодательством и рекомендациями Всемирной медицинской ассоциации. Известно, что ее Декларации 1981, 1987, 1992 г.г. допускают пассивную эвтаназию в форме права пациента на отказ от медицинского вмешательства, в его праве на достойную смерть. В-четвертых, возникает противоречие между законодательством и медицинской практикой. По признанию известных отечественных клиницистов, эвтаназия в России иногда проводится (В.И. Акопов, С.Я. Долецкий, А.П. Зильбер и др.). По свидетельству специальной медицинской литературы, средств массовой информации и социологических исследований, в России отсутствует единое мнение по проблеме эвтаназии: имеются как противники, так и сторонники ее применения. Широкого массового обсуждения эта проблема еще не получила, но позиции противоположных сторон уже выявились. В медицинском сообществе позицию противников эвтаназии четко выразил детский онколог профессор Л. Дурнов: «бороться за жизнь надо до конца», а «эвтаназия должна быть запрещена» (Врач, 1998, №7, С.44,45). Оппонирующая сторона осторожно высказывается относительно разумных пределов поддержания жизни безнадежных больных. Эту позицию отстаивает наряду с другими участниками дискуссии профессор В. Власов. Он считает, что «врач обязан делать только то, что увеличивает здоровье, приносит пользу, облегчает страдания». Если же эта цель уже недостижима, то необходимо переходить к «рациональному ограничению лечения» (Врач, 1999, №3, С.41). На необходимости разрешения противоречия между медицинской практикой и законодательством настаивает профессор ММА И. Косарев: «Мое убеждение: медики призваны бороться со смертью, но не продлевать агональное состояние безнадежно больных людей. С другой стороны, это расходится с устоявшимися канонами Клятвы Гиппократа и требует выработки новых рекомендаций» (Медицинская газета, 2000, №2, С.9). Результаты социологического опроса московских врачей (1991-1992гг.) подтвердили наличие полярных точек зрения на эвтаназию. Свыше 35% опрошенных врачей считают допустимой эвтаназию в определенных ситуациях. Но в то же время выяснилось, что почти половина опрошенных либо не смогла, либо не захотела ответить на вопросы по эвтаназии, из них 10% вообще не ответили на этот вопрос (Врач, 1994, №4). Аналогичный опрос, проведенный спустя пять лет (1997 г.) в Твери среди врачей, обнаружил динамику изменения отношения к эвтаназии и исчезновение респондентов, не ведающих о такой проблеме. Тверской опрос показал: отказных ответов вообще не было, допускают эвтаназию в исключительных случаях уже 41,5% опрошенных, по желанию пациента – 26,6%, ни при каких обстоятельствах не допускают 28,8% (Социологические исследования, 1999, №5, С.95-98). Увеличение доли тех, кто поддерживает эвтаназию, не означает обязательности ее законодательного закрепления. Проблема эта очень сложна и требует глубокого исследования с позиций этических, правовых, медицинских, социологических, с учетом этнических и религиозных традиций. Широкое обсуждение проблемы эвтаназии и ее альтернативных вариантов должно быть обязательным этапом на пути ее законодательного обеспечения. ^ Аргументы спорящих сторон сводятся к следующим. Морально-этический. Противники указывают на несовместимость применения эвтаназии с принципом «не вреди». Далее, они утверждают, и небезосновательно, что применение эвтаназии может оказать деморализующее влияние на медицинский персонал, на снижение авторитета медицины в глазах пациентов. Американский клиницист А.Э. Уолкер обращает внимание на тот факт, что «прекращение мероприятий по поддержанию жизни противоречит Клятве Гиппократа и вызывает сложные реакции у лиц, причастных к обслуживанию, уходу за больными» (Уолкер А.Э. Смерть мозга. 1988. С.193-194). Опрос медицинских сестер в США (1997 г.) показал, что 30% считают эвтаназию неэтичной (А.П. Зильбер). Сторонники эвтаназии в рамках морально-этического аргумента апеллируют к принципу гуманизма, к нормам сострадания, к «духу», а не «букве» Клятвы Гиппократа. Так, профессор С.Я. Долецкий, говоря о безнадежных страдающих больных, настоятельно подчеркивает: «не гуманно обрекать человека на несказанные муки». ^ Противники указывают на возможность диагностической ошибки при оценке больного как безнадежного пациента. Действительно, в последние годы расхождения клинического и паталогоанатомического диагнозов составляют в среднем 20% (В.И. Акопов, 2000). Далее, противники эвтаназии напоминают о том, что в медицинской практике имеются случаи выздоровления безнадежных, даже онкологических, больных. Применение эвтаназии противоречит сущности развития самой медицины, заключающейся в борьбе со смертью и страданием. Сторонники эвтаназии, обращаясь к медицинским аргументам, считают, что целесообразно прекращать длительные и безрезультатные мероприятия по поддержанию жизни безнадежных больных с целью использования аппаратуры для реанимации вновь поступающих с меньшим объемом поражения. ^ Противники эвтаназии утверждают, что если она будет разрешена, то неизбежно возникнет злоупотребление этой медицинской процедурой во имя наследства, страховок, власти, органов для трансплантации т.д. Далее, развитие социальных программ позволит вернуть к активной жизни пациентов-инвалидов с любой степенью ограничения возможностей. Сторонники эвтаназии убеждены в том, что дорогостоящие лечение и поддержание жизни безнадежных больных можно направить на лечение обычных пациентов. ^ Христианство, ислам, иудаизм высказываются против активной эвтаназии. Человек – он только хранитель, а не распорядитель жизни. Поэтому эвтаназия – грех и убийство. Католики, осуждая активную эвтаназию, считают, что человек имеет право на достойную смерть, т.е. считают дозволенным прекращение использования современных медицинских средств, когда результаты не оправдывают возлагающихся надежд. Протестанты признают право на достойную смерть. На наш взгляд, это допущение пассивной эвтаназии в форме отказа от медицинского вмешательства. Иудаизм настаивает на том, что человек не вправе распоряжаться своей жизнью; запрещается ставить укол, сделанный с намерением прекратить жизнь пациента. Ислам запрещает посягательство как на свою жизнь, так и на жизнь другого человека. ^ свою позицию выразило в «Основах социальной концепции РПЦ» (2000 г.). В разделе XII этого документа говорится: «эвтаназия является формой убийства или самоубийства в зависимости от того, принимает ли в ней участие пациент». Эвтаназия, с точки зрения православия, грех, ибо только «один Господь является Владыкой жизни и смерти». Признавая за человеком право на достойную, «непостыдную и мирную кончину», в обстоятельствах неэффективности активной терапии православные христиане признают необходимость обращения к паллиативной медицинской помощи (обезболивание, уход, социальная и психологическая поддержка), а также пастырское попечение. Православие разделяет с противниками эвтаназии и светские аргументы: «умаление достоинства и извращение профессионального долга врача»; угроза для жизни пациентов, на лечение которых не достает денежных средств; просьбы больного об ускорении смерти подчас обусловлены состоянием депрессии. Однако позиция русского православия не безукоризненна. В «Основах социальной концепции» утверждается, что «о продолжении жизни можно говорить до тех пор, пока осуществляется деятельность организма как целого», и далее, если «действуют лишь отдельные органы, то продление жизни искусственными средствами не может рассматриваться как обязательная и во всех случаях желательная задача медицины». Возьмем рутинный случай, когда пациент находится на искусственной вентиляции легких, или на искусственном питании, или отсутствуют когнитивные функции, а пациент в соответствии с критерием «смерти мозга» считается живым. В этих случаях организм пациента как целое не функционирует, а естественным образом функционируют лишь отдельные органы. Выходит, что для таких ситуаций РПЦ дает добро на пассивную эвтаназию. В определенной степени к сторонникам эвтаназии можно отнести представителей восточных религий. В соответствии с индуистской философией «смерть – всего лишь переселение души в другую плоть». Поэтому индуизм ничего не говорит о том, надо ли поддерживать жизнь искусственно. Отвечая на вопрос отношения буддизма к эвтаназии, один сингапурский буддист сказал: «Если больной принимает решение по доброй воле, ему надо дать такую возможность», т.е. эвтаназия не противоречит основным положениям восточных религий. В отличие от противников эвтаназии сторонники ее вынуждены предложить правовой механизм применения эвтаназии. Выше были представлены варианты правового обеспечения и защиты врача в случае применения как активной, так и пассивной эвтаназии за рубежом. В России тоже предлагались такие механизмы (А.Ф. Кони), но они по известным причинам не были востребованы. В конце XX века в печати вновь подняли вопрос об эвтаназии в специальной литературе и средствах массовой информации. Появились и проекты правовых механизмов от В.И. Акопова (2001 г.), С.Я. Долецкого (1992 г.), А.П. Зильбера (1998 г.). С.Я. Долецкий предложил два условия проведения эвтаназии: комиссия из четырех человек (реаниматолог, лечащий врач, врач-эксперт, администратор) и заявление больного или родственника. А.П. Зильбер считает, что эвтаназия допустима, если будут выполнены следующие условия: - добровольная просьба больного; - наличие неизлечимого заболевания; - наличие страданий, сопровождающих болезнь; - средства легкой безмятежной смерти. Остается вопрос: кто будет ее проводить. А.П. Зильбер не исключает того, что это может быть специально подготовленный медицинский работник «эйтаназиолог». Следует заметить, что, по мнению А.П. Зильбера, все же рано ставить вопрос в России о легализации эвтаназии. В.И. Акопов к обязательным условиям проведения пассивной эвтаназии относит: - установление консилиумом независимых врачей диагноза и безнадежности излечивания, когда все виды альтернативной помощи испробованы и отвергнуты; - тяжелые психические и физические страдания, неустранимые альтернативными методами; - неоднократные просьбы больного, произнесенные в полном сознании, о его желании умереть, оформленные письменно или под его диктовку в присутствии адвоката; - полная доступная для больного информация о последствиях принимаемых по просьбе больного действий или бездействий. В отечественной литературе высказано мнение о том, что сейчас актуальным является не вопрос – разрешать или не разрешать врачам применение эвтаназии, а вопрос о том, когда и при каких условиях ее допускать и как при этом организовать контроль за правомерном ее осуществлением. Следует заметить, что, во-первых, предложенные условия проведения эвтаназии могут быть приняты лишь после широкого обсуждения этой проблемы с участием различных специалистов и заинтересованных сторон. Во-вторых, реализация права человека на достойную смерть возможна не только через эвтаназию, но и в хосписе (см. «Хоспис»). ЭГОГЕНИИ Эгогении – психогенное состояние пациента, возникающее в случаях самовнушения больного, ухода его в болезнь, неосознанной аггравации с целью повысить (у врача, сестры) внимание. Усилению эгогении могут способствовать неверно понятые больным сведения из популярной или научной медицинской литературы, наличие у кого-либо в семье аналогичного заболевания, предрассудки, предубеждения против современной медицины. Профилактика эгогений, очевидно, может состоять в систематическом медицинском просвещении населения, улучшении работы всех звеньев здравоохранения. ЭГРОТОГЕНИИ Эгротогении – негативные психогенные состояния пациентов, обусловленные ненадлежащим отношением других пациентов. Разговоры в палате, на лестничных площадках в ожидании процедур о «болячках», рецептурные советы больных, случаи исцеления «вопреки» медицинским прогнозам и диагнозам и пр. – все это может вселить как надежду, так и тревогу пациенту. Уместно в данном случае вспомнить роман А.И. Солженицына «Раковый корпус»: вновь прибывшего в больничную палату онкологического отделения встречает реплика одного из больных «А, вот еще один рачок!». Возникновение и интенсивность эгротогений во многом связана с профилем стационара, степенью комфорта проживания, общей культурой больных и их индивидуальными особенностями (темперамент, характер). ЭКСПЕРИМЕНТ Эксперимент (лат. eksperimentum – проба, опыт) – активное воздействие на природу или искусственное воспроизведение ее различных явлений с целью познания объективных закономерностей. Эксперимент представляет собой одну из форм практической проверки теоретических построений, методик, технологий, создаваемых человеком на основе наблюдений и накопленных знаний. От Гиппократа до наших дней медицина неустанно ищет новые способы борьбы с болезнями, старостью, смертью. Формой этого поиска всегда выступало исследование, экспериментирование. В истории медицины эмпирическое наблюдение за эффективностью того или иного лекарственного средства постепенно сменяется продуманной системой научного исследования, т.е. экспериментом. Но в том и другом случае новый способ лечения, обезболивания рано или поздно должен быть применен к страдающему человеку. И здесь возникает противоречие между объективной потребностью медицины в развитии методов, технологий, средств, препаратов во имя сохранения здоровья, спасения жизни человека и интересами самого человека, связанными с возможным риском медицинского вмешательства (риск ущерба для здоровья, инвалидизация, летальный исход). В силу вышеуказанных возможных рисков и культурологичесикх обстоятельств (например, религиозных воззрений) биомедицинские исследования приобрели, в конце концов, трехступенчатую систему: лабораторные, биомедицинские, клинические. В некоторых случаях в медицине наряду с лабораторным, биомедицинским и клиническим экспериментами проводят стендовые испытания технических характеристик имплантируемых искусственных протезов. Например, эффективное лечение атеросклероза достигается благодаря эндопротезированию сосудов и использованию стентов. Миниатюрный цилиндр их нитинола обязательно проходит стендовые испытания на гибкость, радиальную устойчивость). ^ – испытание новых лекарственных средств, методов лечения на животных. Традиция изучения на животных анатомии, физиологии и болезней человека имеет свою многовековую историю. Еще в IV-III веках до н.э. Герофил и Эразистрат, создавшие школу врачей-эмпириков, признавали опыт единственным и эффективным источником знания, в том числе и вивисекцию животных. Древнегреческий врач Гален (131-201), «отец физиологии», проводил исследования на животных, принесенных к жертвоприношениям. В те времена в биологии и медицине для экспериментов использовали свиней, трупы обезьян. Учение о кровообращении Гарвея (1578-1657) формируется на анатомическом исследовании сердца и крови животных. Вакцина против оспы впервые была привита коровам (Дженнер, 1768), вакцина против бешенства была разработана в экспериментах над кроликами (Пастер, 1881-1884 гг.); теория условного рефлекса была разработана в ходе хронического эксперимента над собаками (И.П. Павлов). Современная медицина в лабораторных экспериментах из всех видов животных использует чаще всего девять: крыс, мышей, хомяков, кур, морских свинок, кроликов, собак, кошек, обезьян. Биоэтический аспект лабораторных экспериментов содержится в следующих вопросах: - имеет ли место этическая и правовая составляющие в этих экспериментах; - не противоречит ли этическое экспериментальной целесообразности; - страдают ли животные во время эксперимента; - существует ли «мерило» боли и страданиям животных; - можно ли говорить о правах животных и др. Средневековье признавало право животных на жизнь как творений Бога. Новое время стало временем господства механицизма, материализма, открыло широкую дорогу не только науке, но и вивисекции. Ф. Бэкон, обозначая точно эту проблему как противоречие между пользой и гуманностью, считал, что «нет необходимости совершенно отказываться от вивисекции» (Ф. Бэкон, Соч., Т.1, С.268). Дилемма целесообразности и этики породила полемику между «вивисекционистами» и «антививисекционистами». В XVIII веке Галлер, один из основоположников экспериментальной физиологии, утверждал о необходимости резания живых, так как в трупе нет движения, а всякое движение надо наблюдать на живом существе. «Жестокость» вивисекционистов принесла много пользы биологии и медицине. Но эта «жестокость» не носила этического характера. Она имела утилитарный смысл: в реакциях животных на боль врачи-экспериментаторы видели больше неудобств, чем сострадания. «Антививисекционисты» в полемике против «вивисекционистов» акцентировали внимание именно на этической стороне дела. Нужно заметить, что в полемику были вовлечены крупнейшие ученые: К. Бернар, И.И. Мечников, А. Швейцер и др. И.И. Мечников отстаивал позицию сторонников вивисекции, считая ее вполне допустимой, «так как она позволяет науке делать серьезные шаги вперед» (И.И. Мечников, 1988, С.255). В XIX-XX веках принимаются национальные и международные документы, в которых закрепляется позиция вивисекционистов и в то же время утверждаются этические нормы отношения к экспериментальным животным: Великобритания (1824, 1876 гг.), Дания (1891, 1974 гг.), Бельгия (1929, 1975гг.), Италия (1931, 1941 гг.), Швеция (1944 г.), Франция (1963 г.), США (1963 г.). В СССР был принят ряд документов в середине 60-х годов, регламентирующих нормы кормления, условия содержания животных, санитарные правила устройства вивариев и требования к образовательному статусу сотрудников, проводящих эксперименты. Из международных документов по этой проблеме можно указать на Токийскую декларацию (1975 г.) и Принципы проведения биомедицинских исследований с участием животных, принятых Советом международных организаций медицинских наук (СИОМС) в 1984 г. Вторая половина XX века знаменовалась активными выступлениями участников общественного движения в защиту животных. За девять лет (1980-1989 гг.) только в США ими было совершено 29 налетов на центры медико-биологических исследований (МБИ) и украдено свыше 2000 животных, уничтожены результаты многолетнего труда исследователей. Возмущения защитников животных имеют под собой почву: по данным Европейского Союза, при проверке медицинских средств гибнет 65%, а при тестировании косметических препаратов – 8% животных (Аргументы и факты, № 14). В 1984 г. Совет международных организаций медицинских наук (СИОМС) разработал руководящие принципы проведения биомедицинских исследований с участием животных. В соответствии с этими принципами необходимо там, где это возможно применять математические модели, компьютерное моделирование, биологические системы in vitro; использовать животных в «минимально необходимом для получения научно обоснованных результатов количестве»; использовать седативные, анальгетические, анестезиологические меры в соответствии с принятой ветеринарной практикой; безболезненное умерщвление, если животные будут страдать от неустранимых или хронических болей (А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс, 2002. С379-380). Всемирная медицинская ассоциация в сентябре 1989 г. приняла Декларацию об использовании животных в медико-биологических исследованиях. В преамбуле Декларации подчеркивается, что медико-биологические исследования (МБИ) помогают продлить жизнь людям и улучшить ее качество. Декларация содержит 8 принципов, составляющих необходимые условия проведения лабораторного эксперимента: - обращение с животными должно быть гуманным; - все исследовательские центры должны соблюдать правила гуманного отношения к животным; - необходимость исследования на животных; - лабораторные исследования должны предварять эксперименты на людях; - медицинские сообщества должны противостоять любым попыткам запретить использование животных в МБИ; - анархические выступления так называемых защитников животных должны получать отпор. Пункты 7 и 8 Декларации призывают защитить ученых, членов их семей, исследовательские центры от анархических выступлений «так называемых защитников животных». Следует отметить, что хотя норма «гуманное обращение» в Декларации не раскрыта, все же это первый международный документ, признающий не только необходимость исследования на животных, но и обязывающий всех экспериментаторов гуманно обращаться с животными. Результаты, полученные в процессе исследований на животных, не могут полностью гарантировать такого же эффекта на человеке. В.В. Вересаев в «Записках врача» подчеркивал: «Организм животных и человека все-таки слишком различны и безошибочно заключать от первых ко вторым нельзя». Примеров тому немало. Морфин у человека притупляет боль, но у кошки ее усиливает. В 50-60-е годы XX века использование талидомида беременными женщинами привело к рождению 10 тысяч детей с уродствами. Предварительно талидомид испытывался на животных, и все результаты были положительными. И лишь спустя годы был обнаружен зверек (мелкий грызун) в Новой Зеландии, на котором при применении талидомида получили патологию. В Европе умерли 3,5 тысячи астматиков, решивших воспользоваться мзопренолиновыми изделиями, так же успешно апробированными на животных (Аргументы и факты, 2003, № 14). В силу определенной специфики организма животных апробированные лекарственные средства не внедряют в клиническую практику непосредственно, а они должны пройти проверку в биомедицинском эксперименте. ^ – это первое после опытов над животными испытание лекарственных средств, методик, препаратов на человеке. К биомедицинским экспериментам относятся, например, испытания вакцин, эксперименты, проводимые в экстремальных условиях (под землей, в тайге, космическая медицина) в целях изучения приспособляемости организма человека к непривычному образу жизни. Результатом экспериментов должны стать научное обоснование выдвинутых положений, сбор сведений, важных не только для клинического применения, но и с точки зрения общей иммунологии, генетики, механизма развития организма. В связи с биомедицинскими исследованиями возникают и биоэтические вопросы: - совместимо ли достоинство человека с его положением в эксперименте в качестве «подопытного кролика»; - нравственно ли подвергать риску здоровье, жизнь людей во имя науки и др. В I веке н.э. Цельс Авл Корнелий прямо ставил вопрос о допустимости экспериментирования на людях, но давал на этот вопрос отрицательный ответ. Однако мотивация отрицательного ответа была отнюдь не этической, а продиктована целесообразностью, так как страдания живого существа искажают нормальные жизненные процессы. Речь здесь шла, конечно, о свободных представителях античного общества. Ведь ученые проводили вивисекцию на рабах, преступниках. Активными противниками подобной вивисекции выступали сторонники христианства. Использование эксперимента в медицине связано с именем великого древнеримского врача Галена. Гален изучал анатомию человека на раненых гладиаторах; телах мертвых младенцев, выброшенных на улицу; людях, брошенных на съедение диким зверям; казненных преступниках и трупах солдат во время войны. На экспериментах основывались открытия знаменитых врачей А. Везалия, М. Сервета, У. Гарвея, Парацельса. Выдающимся экспериментатором в медицине был К. Бернар (1813-1878). Он одним из первых поставил вопрос об этических границах сугубо научных медицинских исследований на человеке. Говоря об экспериментальных методах физиологии, использование которых, как правило, приводило к гибели животных, К. Бернар отвергал подобные эксперименты на людях. «Наука, - утверждал великий физиолог, - прежде всего, должна уважать человеческую жизнь». Развитие медицины, в том числе и экспериментальной, показало ошибочность взгляда, согласно которому для прогресса медицины достаточно только лабораторных исследований. В своем стремлении к истине врачи-экспериментаторы нередко переступали границы принципа гуманизма. Об этом ясно, твердо и доказательно писал врач по образованию и писатель по призванию В.В. Вересаев. В своей книге «Записки врача» (1901 г.) он приводит множество примеров из опыта отечественной и зарубежной медицины, когда врачи испытывали на пациентах пятнистый тиф, культуры гонококка, сифилиса, раковые клетки и др. В.В.Вересаева потряс тот факт, что подобные «эксперименты» являлись будничными, систематическими и воспринимались медицинской общественностью спокойно, даже равнодушно. Возражения против подобных «опытов» звучали весьма редко: В.А. Манассеин (Россия) и А. Молль (Германия). Эксперименты над людьми, нерегламентированные ни правовыми, ни этическими нормами, продолжались и в XX веке. Подтверждением тому служила деятельность сотрудников спецлабораторий ОГПУ-НКВД с 1926 г. В этих лабораториях на заключенных испытывались яды и наркотики. Цель преступных и жестоких экспериментов, жертвы которых зачастую погибали, была сугубо практическая: добиться «откровенности» на допросах; поиск ядов, которые нельзя было бы идентифицировать на вскрытии. Наиболее масштабные и в то же время бесчеловечные преступные эксперименты проводились нацистскими врачами над узниками концентрационных лагерей. Ими было проведено более 60 тысяч опытов. Например, по заказу ВВС Германии исследовалось состояние организма человека в условиях разреженной атмосферы. В барокамерах понижалось содержание воздуха, понижалась температура, а протоколы хладнокровно фиксировали последовательные реакции организма: "«спазматические конвульсии», «агоническое конвульсивное дыхание», «стоны», «пронзительные крики», «конвульсии ног, рук» и т.д., вплоть до летального исхода. Ирония истории состояла в том, что в Германии в 1931 г. вступил в силу документ «German Circural». Будучи в целом прогрессивным для своего времени, он не выполнил своей задачи и не предотвратил преступлений нацистских врачей. Перечень преступлений врачей-убийц зачитывали несколько дней на Нюрнбергском процессе (1947 г.). Согласно приговору международного трибунала 15 из 23 подсудимых были признаны виновными. Нюрнбергский трибунал не ограничился только наказанием преступников. В приговор был включен раздел, названный «Допустимые медицинские эксперименты», который впоследствии получил известность как Нюрнбергский кодекс. Нюрнбергский кодекс стал первым международным документом, регламентирующим проведение медико-биологических экспериментов на человеке. Кодексом предусматривалось обязательное добровольное информированное согласие испытуемого; право испытуемого выйти из эксперимента на любой его стадии; защита испытуемых от ранения, существенного ущерба здоровью; научная обоснованность эксперимента; исключение возможности инвалидизации, смерти; эксперимент должен основываться на лабораторном опыте и др. Сформулированные в нем принципы (10) легли в основу последующих международных и национальных этических и правовых документов (Хельсинкская декларация, 1964 г.; дополнения 1975, 1983, 1989гг.). Хельсинкская декларация в последней редакции (1989 г.) формулирует общие принципы медико-биологических исследований (МБИ) количеством 12, принципы клинических исследований (6) и принципы неклинических медико-биологических исследований (4). Нужно заметить, что Хельсинкская декларация впервые разделила клинический и медико-биологический эксперименты, определив и их этическую специфику. Сформулированные принципы проведения экспериментов на человеке в середине XX века носили рекомендательный, а значит, необязательный характер. И как следствие этого – нарушения принципов информированного согласия, не вреди, избежания неоправданного риска имели место в исследованиях в разных странах. Например, стали известными случаи опытов над заключенными. Так, с 1963 по 1976 гг. по заданию Национального управления по аэронавтике и исследованию космического пространства (НАСА) и под руководством комиссии по атомной энергии США проводился эксперимент по радиоактивному облучению различных человеческих органов, в котором в роли подопытных использовались свыше 130 заключенных в тюрьмах штатов Вашингтон и Орегон. Некоторые из них получили смертельную дозу облучения. Хельсинкская декларация, подписанная и представителями СССР, не явилась надежным заслоном в экспериментах над людьми. В появляющихся сообщениях говорится об испытаниях новых видов отравляющих веществ, ядерного и бактериологического оружия на военнослужащих в «добровольно-принудительном» порядке. Подобные нарушения имели место и в проведении экспериментов в рамках отечественной космической медицины. Основная задача этих экспериментов состояла в определении допустимого уровня нагрузок, обусловленного спецификой космических полетов. Предельные нагрузки на качелях Хилова, гиподинамия, центрифуга, сурдокамера, голодание и другие опыты проводились на "«штатных испытателях"» в 50-70-е гг. Проведение исследований, с этической сороны, опиралось преимущественно на энтузиазм и патриотизм испытуемых. Информирование о рисках, последствиях было ограниченным. Многие испытатели «первой волны» были уволены без льгот, пособий, некоторые по инвалидности. Засекреченность экспериментов препятствовала впоследствии испытателям получать законную компенсацию за нанесенный ущерб здоровью. Специалисты из НАСА, приезжавшие в СССР и знакомившиеся с условиями труда и быта отечественных космических испытателей, выразили крайнее удивление непродуманной реабилитацией испытателей (по существу таковой-то и не было), низкой заработной платой, но в то же время были восхищены мужеством испытателей. Справедливости ради нужно отметить, что в 80-90-е гг. при исследованиях в рамках программ космической медицины уже были предусмотрены комиссии по биоэтике, подписание контрактов, страховка, полное информирование. Отмечены случаи нарушения рекомендаций ВОЗ и принципов Хельсинкской декларации в исследованиях по изучению профилактической эффективности некоторых лекарственных средств (например, реаферон) под флагом «положенной вакцинации». Эксперименты проводились над наименее защищенными социальными группами (воспитанники детских домов, специнтернатов, школьники). ^ представляют собой испытания, сочетающие в себе функции лечения пациентов и проверки новых препаратов. В ходе клинического исследования нового фармакологического средства на человеке оценивают его специфическое действие, клиническую ценность, возможность возникновения нежелательных эффектов. Арсенал лекарственных средств каждый день пополняется все новыми и новыми препаратами. В России на июнь 2003 г. было зарегистрировано более 17 тысяч лекарственных средств (Здравоохранение Российской Федерации, 2004, № 3, С.4). Каждый новый препарат до передачи его для клинических испытаний проходит стадию длительного экспериментального исследования на животных. Всеми европейскими странами и США приняты этические принципы, обеспечивающие защиту прав человека (пациента, испытуемого) и гарантирующие надежность и достоверность данных. Такие принципы изложены в руководстве по «Качественной клинической практике» (GCP). В соответствии с этим руководством клинические испытания включают четыре фазы (этапа): 1. Цель – определение безопасности лекарственного средства и установление диапазона переносимых доз. Обследуются здоровые мужчины-добровольцы (в исключительных случаях больные СПИДом). Исследования планируются как открытые, проводимые в спецотделениях квалифицированными специалистами. Добавим от себя, что эта фаза исследования преимущественно носит характер биомедицинского эксперимента. 2. Цель – определить эффективность и переносимость лекарственного средства. Это уже пробное терапевтическое исследование с задачей определения соотношения дозы, эффекта продолжительностью 1-2 года с пациентами (50-300 лиц) соответствующей нозологической формы. В исследовании используется двойной или простой слепой метод. 3. Цель – выявление индивидуальных реакций на препарат. Число пациентов – тысячи, продолжительность испытания и лечения до 6 мес. Возможно использование плацебо. 4. Цель – исследование токсического действия лекарственного средства при длительном приеме, изучение побочных эффектов. Возможно включение новых групп больных – по возрасту, по новым показаниям. Проведение 1-3 фаз (этапов) исследования осуществляется с разрешения государственных органов, а 4 этап – с разрешения этического комитета лечебного учреждения. Руководством предусмотрен состав комитета, в который могут входить научные работники, практические врачи, юристы, психологи, духовенство, социологи, вспомогательный медицинский персонал. На всех этапах проведения эксперимента реализуются этические принципы: добровольность, информированное согласие, конфиденциальность, уважение моральной автономии личности (пациента, испытуемого). Руководство «Качественная клиническая практика» требует от организаторов клинического эксперимента хранить первичные клинические материалы в течение 15 лет, а заключительный отчет должен храниться государственными органами в течение 5 лет после прекращения эксперимента. Внедрение GCP в практику исследования новых фармакологических средств дает возможность не только определить их клиническую ценность, но и снизить долю бракованных препаратов. По данным на 2000 г., за 5 лет число бракованных препаратов выросло среди отечественных препаратов в 5 раз, а среди зарубежных – в 3 раза. Недостаточно используемым резервом оценки клинической ценности применяемых лекарственных препаратов является сбор и анализ информации об эффективности препаратов от практических врачей и пациентов. Если, например, в Англии по системе «Уеллоу кард» от врачей и фармацевтов ежегодно получают примерно 20 тысяч отзывов, то в России Федеральный Центр получает ежегодно лишь несколько сотен сообщений от практических врачей. Отечественная экспериментальная медицина регламентируется как правовыми, так и этическими документами. В соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Ст. 43) необходимыми правовыми условиями проведения биомедицинского и клинического экспериментов являются: - письменное согласие гражданина; - информирование испытуемого и пациента о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования; - предварительное проведение лабораторного эксперимента; - исследование допускается только в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения. Признаваемый законодательством приоритет интересов испытуемого перед интересами науки и общества выражается в том, что, во-первых, гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии, и, во-вторых, методы диагностики, лечения и лекарственные средства, неразрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении, могут использоваться для лечения лиц, не достигших возраста 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей. Законодательством запрещена пропаганда методов профилактики, диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний в установленном законом порядке. В соответствии с этическими международными документами (Хельсинкская декларация, гл.5) и потребностью отечественной медицинской практики законодательством (Ст. 16) предусмотрено создание комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав и достоинства человека. Этический комитет (биокомитет) представляет собой компетентный орган, созданный на междисциплинарной основе и призванный к проведению независимой экспертизы протоколов, программы биомедицинского или клинического исследования (см. «Комитет биоэтический»). Защита интересов и прав пациента (испытуемого) предусмотрена нормами Этического кодекса российского врача (Ст. 18, 19). В них провозглашается приоритет блага пациента над общественной пользой и научными интересами. Любое исследование может проводиться только с добровольного согласия пациента при одобрении этического комитета. Этический кодекс требует от экспериментатора тщательного сопоставления степени риска и положительного результата. Испытуемый имеет право на отказ от участия в исследовании на любом его этапе. Отказ от участия в эксперименте не должен влиять на отношение к пациенту в оказании ему медицинской помощи. Возникают непростые этические вопросы в проведении клинического эксперимента. Например, в тех случаях, когда испытывают новый препарат на одной группе больных, а контрольная группа получает плацебо. Если в биомедицинском эксперименте это вполне допустимо, то в клиническом – больные контрольной группы, получая плацебо, на некоторое время лишаются необходимой медицинской помощи. Очевидно, следует сделать обязательным лечение больных контрольной группы в клиническом эксперименте апробированным препаратом. Прогресс медицины невозможен без экспериментов, поскольку они помогают разработке более действенных профилактических, лечебных и реабилитационных методов. Поэтому альтернативы медицинскому эксперименту не существует, а главный вопрос состоит в создании условий, обеспечивающих соблюдение правовых и этических норм и получение наибольшей информации в интересах науки и общества. ^ Экстракорпоральное оплодотворение – метод стимулирующего типа медицинского вмешательства в репродуктивную функцию человека. Он состоит в том, что зачатие (соединение мужских и женских половых клеток) происходит вне тела женщины (in vitro) с дальнейшим переносом эмбриона (гаметы, зиготы) в полость матки. Среди пионеров-разработчиков этой методики в отечественной медицине известен И.И. Иванов (1870-1932). Именно ему исследователи отдают пальму первенства в выдвижении идеи о возможности оплодотворения в искусственной среде. До середины XX века эта идея оставалась в рамках лабораторных исследований. В 1944 г. было достигнуто первое успешное культивирование ооцита человека и экстракорпоральное оплодотворение, приведшее к развитию двухклеточного эмбриона. В 1951 г. появилась первая публикация о проведении ЭКО у кролика. К середине 70-х годов сложились условия для клинического применения технологии ЭКО. В 1978 г. родился первый в мире ребенок «in vitro» - Луиза Браун (Англия), затем во Франции – Амандин. В России первый ребенок, рожденный in vitro, появился в 1986 г. В конце XX века в мире действовало уже 300 центров (в России – 30), использующих технологию ЭКО ПЭ (перенос эмбриона). Детей, появившихся благодаря технологии ЭКО, насчитывается в мире уже более 1 млн (Проблемы репродукции, 2003, Т.9, № 6, С.10). С медицинской точки зрения технология ЭКО ПЭ сложна. Суть ее сводится к следующему: яйцеклетки и сперматозоиды помещаются в специальную жидкую среду (in vitro) из расчета один ооцит на 50/150 тысяч сперматозоидов; через 48-72 ч с помощью катетера несколько эмбрионов (3-4) доставляют в полость матки. При неудачной попытке повторная производится через 3-4 мес и так до четыре раз. Эффективность ЭКО специалистами оценивается как 15-20%. Применение технологии ЭКО ПЭ не исключает риски: многоплодная беременность (двойня – 20-30%, тройня – 4-6%, четыре и более – 0,2-0,4%); - кесарево сечение; наследственная и перинатальная патология; преждевременные роды (частота спонтанных абортов – 26%) и др. Многоплодная беременность вынуждает прибегнуть к редукции числа эмбрионов. Опыт показывает, что редукцию целесообразно проводить при числе эмбрионов от четырех и более: при сроках от 4 до 6-7 недель (И.И.Витязева, В.М.Здановский, 1995). С середины 80-х годов XX века начала разрабатываться методика переноса внутрь фаллопиевых труб гамет и зигот. В связи с этим появилась новая аббревиатура ЭКО ПГ, ЭКО ПЗ. Новые методики увеличили эффективность ЭКО на 40-50% даже после первой попытки. Применение технологии ЭКО порождает ряд сложных этических, правовых проблем: - статус эмбриона человека; - срок развития эмбриона, с которого он рассматривается как личность; правомочность манипулирования с половыми клетками, эмбрионами человека; - правомерность криоконсервации эмбрионов и половых клеток; - права и обязанности доноров половых клеток; - допустимость выбора пола и др. ^ В какой срок развития эмбрион можно рассматривать как личность, обладающую правами и защищенную законодательством? Ведущие эмбриологи многих стран считают (это мнение закреплено в международных документах), что проведение экспериментов на эмбрионах допустимо до срока 14 дней (начало формирования первичной полоски элементов нервной системы). Вопрос о статусе эмбриона – это и вопрос о манипулировании эмбрионом. Под манипуляцией с эмбрионом подразумевают такие действия как культивирование их в in vitro, проведение исследований и экспериментов, глубокое замораживание и хранение с последующим их использованием для выполнения практической программы ЭКО. Здесь речь идет уже и о предимплантационной, пренатальной, цитогенетической и молекулярно-генетической диагностике. Правовое регулирование применения технологии ЭКО в разных странах осуществляется по-разному. В США, например, выработаны в национальном масштабе единые правовые нормы для применения методов ЭКО. В Италии, например, в соответствии с новым законом, чтобы завести ребенка путем ЭКО необходимо выполнить следующие условия: - супружеская пара, состоящая в законном браке и доказавшая стабильность своих отношений; - ЭКО проводится только в специализированных государственных клиниках; - выращивается не более 3-х эмбрионов; - переносятся в полость матки все три эмбриона. Этим же законом запрещено: донорство спермы, заморозка эмбрионов, суррогатное материнство (Проблемы репродукции, 2004, № 2, С.41). В Великобритании, Франции, Дании ограничены исследования на эмбрионах, а в Германии и Испании приняты законы, направленные против исследований на эмбрионах человека. С другой стороны, запреты, вызванные благими побуждениями, могут привести к снижению темпов изучения широкого круга проблем биологии развития, к нелегальному проведению исследований, торговле эмбрионами человека, эмиграции исследователей. Криоконсервация. Эта проблема связана с тем фактом, что развившихся эмбрионов обычно больше, чем число первоначально пересаживаемых женщине. В случае отказа супружеской пары от лишних эмбрионов возникает вопрос об их судьбе. Большинство авторов считает, что решающее слово в этом вопросе принадлежит супружеской паре. У нее, к тому же, имеется немного вариантов решения: 1 – сохранить эмбрионы либо для возможной последующей собственной пересадки, либо для пересадки другой женщине. Во втором случае может возникнуть феномен детей, отлученных от собственных родителей и, более того, при широкой практике подобных пересадок возможен инцест. Поэтому многие исследователи не рекомендуют эмбрионы одной супружеской пары пересаживать другой; 2 – потребовать разрушения эмбрионов; 3 – предоставить эмбрионы для научно-исследовательских целей. По поводу судьбы эмбрионов есть и другие предложения: - изначально эмбрионы являются собственностью супружеской пары; - в случае смерти одного из супругов – собственностью другого супруга; - в случае смерти обоих – собственностью учреждения, если иное не указано в завещании супругов. Самостоятельным является вопрос о сроках хранения криоконсервированных эмбрионов. Существует мнение, что продолжительность хранения эмбриона в состоянии криоконсервации составляет от 2 до 10 лет с пересмотром срока через каждые 2 года. ^ Определить пол ребенка можно с помощью предимплантационной диагностики, исследуя полярные тельца ооцита или бластомеры доимплантационного эмбриона. После имплантации пол плода определяют, осуществляя пренатальную диагностику с помощью цитогенетического или молекулярно-генетического методов (по клеткам хориона, амниона пуповины), а также при ультразвуковом исследовании. Многие исследователи и общественные организации не рекомендуют положительно решать вопрос о выборе пола ребенка без наличия медицинских показаний. Ст. 14 Конвенции о правах человека и биомедицине («Запрет выбора пола плода») гласит: «Не допускается использование медицинских технологий, направленных на оказание помощи в продолжении рода, в целях выбора пола будущего ребенка, за исключением случаев, когда это делается с тем, чтобы предотвратить наследование этим ребенком заболевания, связанного с полом». Свободный выбор пола ребенка, став массовым, может привести к изменению естественного соотношения полов и трудно предсказуемым последствиям. Грустным примером реальности подобного рода (но уже рожденных детей) может служить тот факт, что в детских домах мусульманских стран около 80% воспитанников составляют девочки (Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2001, № 4, С.11). В Китае, например, введен запрет на выявление пола плода без медицинских показаний. В Индии до 1991г. пол ребенка определяли пренатально с целью элиминации плодов женского пола, так как выбор плода «диктовался» народной традицией: родители невесты обязаны выплатить немалую сумму денег молодоженам, обеспечить покупку дома для них, устроить мужа дочери на престижную и высокооплачиваемую работу. Понятно, что семьи, в которых рождались девочки, становились на грань разорения. В 1991 г. правительство Индии запретило тестирование на пол ребенка. В России вопрос об определении пола будущего ребенка нуждается в широком обсуждении с привлечением медиков, биологов, генетиков, юристов и т.д. Медицинские и социальные показания не включают в свой перечень пол плода как основание для прерывания беременности. Этические вопросы ЭКО сходны с этическими вопросами других репродуктивных технологий (см. «Искусственное оплодотворение»). ^ «Этический кодекс российского врача» утвержден IV Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г. Это первый этический кодекс, принятый отечественным врачебным сообществом. До 1994 г. морально-этические отношения в здравоохранении регламентировались нормами социалистической этики, деонтологией и Присягой врача СССР. Этический кодекс, нормы и принципы которого восходят к положениям «Клятвы Гиппократа» и включают нормы международных этических документов, декларирует моральную ответственность врача перед обществом, коллегами, пациентами, очерчивает права и обязанности пациентов. Кодекс включает 5 разделов и 22 статьи. В 1-м разделе (Ст. 1-7) прописаны цель, условия врачебной деятельности, права и обязанности врача. Во 2-м разделе (Ст. 8-15) изложены права пациента на: - свободу и независимость личности; - информацию о своём состоянии; - получение медицинской помощи, не ограниченной посторонними влияниями; - согласие или отказ от лечения; - физическую и психическую целостность личности; - соблюдение врачебной тайны; - достойную смерть; - свободный выбор врача. В 3-м разделе (Ст. 16-17) прописаны: - нормы отношений с коллегами и другим медицинским персоналом; - обязанность врача поддерживать честь и благородные традиции медицинского сообщества; - обязанность врача быть честным, справедливым, доброжелательным, порядочным, уважительным. Недопустимыми считаются попытки укрепления собственного авторитета путём дискредитации коллег, негативные высказывания о своих коллегах в присутствии пациентов и их родственников, переманивать пациентов у своих коллег. Этический кодекс считает гуманным и этичным предложение безвозмездной медицинской помощи коллегам и их близким родственникам. В 4-м разделе (Ст. 18-19) прописаны требования к проведению экспериментов с участием пациента: - одобрение этического комитета; - приоритет блага пациента перед общественной пользой и научными интересами; - право пациента (испытуемого) на отказ от эксперимента на любом его этапе по любым мотивам; - отказ пациента не должен влиять на отношение к нему и оказание ему медицинской помощи. В 5-м разделе (Ст. 20-22) изложены нормы, очерчивающие пределы действия настоящего Кодекса, порядок его пересмотра и ответственность за его нарушения. Кодекс действует на всей территории России для всех врачей, входящих в Ассоциацию врачей России; ответственность за нарушение профессиональной этики определяется уставами территориальных и профильных ассоциаций врачей; первый судья врачей – совесть собственная, второй – медицинское сообщество; если нарушение затрагивает положения действующего законодательства, врач несёт ответственность по закону. Право пересмотра Этического кодекса принадлежит Ассоциации врачей России. ЯТРОГЕНИИ Ятрогенные заболевания (греч. iatros – «врач», gennao – «создавать») – психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок врачей: неправильных, неосторожных высказываний или действий. История медицины свидетельствует о том, что подобные расстройства были известны уже медикам древности. Однако термин «ятрогения» получил широкое распространение после опубликования в 1925 г. работы немецкого психиатра Бумке «Врач как причина душевных расстройств». Неоправданным является расширенное толкование понятия «ятрогенные заболевания», когда в него включают любую патологию, возникшую в результате действий врача, в том числе соматические ятрогении. Неоправданным потому, что некоторые отрицательные последствия медицинского вмешательства, с одной стороны, пока являются неизбежными, а, с другой – относятся к категории врачебных ошибок или медицинских правонарушений. Полем возникновения ятрогений является, прежде всего, психологическая сторона отношений «врач-пациент». Слово, поведение, интонация голоса врача, а также психические особенности личности пациента (мнительность, степень эмоциональности и др.), его тревоги, страхи, опасения за исход лечения – всё это может стать патогенными обстоятельствами. Например, непродуманные реплики: «Ваш сердечный приступ – это первый звонок», «главный сосуд сердца пропускает кровь на 30%» и др. Риск ятрогенных заболеваний связан, при прочих равных условиях, с различием пола, возраста. Вероятность ятрогений выше у женщин, чем у мужчин; выше у людей переходного возраста (подростки, лица в периоде климакса, пожилые люди). Ятрогенные заболевания проявляются главным образом невротическими реакциями в форме различных вариантов вегетативной дисфункции: сердечно-сосудистой (аритмия, изменение АД и др.), пищеварительной (изжога, рвота, расстройства стула) или других систем. Основной метод лечения ятрогений – психотерапия, в тяжелых случаях требуется помощь психиатра. Профилактика ятрогенных заболеваний начинается с глубокого усвоения будущими врачами принципов, норм деонтологии, медицинской этики и биоэтики. Важными нормами и принципами здесь должны стать: сострадание, гуманизм, уважение автономии личности, информированное согласие и др. Проблема соотношения «ятрогений» и «врачебных ошибок» не нашла однозначного решения. Одни считают врачебные ошибки частью ятрогений, другие – отдельными случаями ятрогений, третьи – незначительной частью ятрогений. Небезосновательна попытка некоторых авторов (например, А.Я. Иванюшкин) рассмотреть взаимосвязь врачебной ошибки и ятрогений через диалектику объективного и субъективного. В этом случае врачебная ошибка предстаёт как субъективная сторона врачевания, а «ятрогении» – как объективная сторона, означающая последствия медицинского, негативного вмешательства. Именно с этим связана полисемантичность понятия «ятрогении»: «ятрогенная патология», «болезнь от лечения», «болезнь медицинской агрессии», «болезнь прогресса медицины». ^
^ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ ЗАКОНЫ:
ЭТИЧЕСКИЕ:
БИОЭТИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬУчебное пособие Составитель: кандидат философских наук, доцент В.А. Киселёв Отв. редактор: доктор философских наук, профессор А.А. Баталов Ответственный за выпуск В.А.Киселёв Оригинал-макет А.В. Ярунин ЛР № 020452 от 04.03.1997г. Подписано в печать 29.10.2005. Размер бумаги 60 х 90 1/16 Объём ____ усл. печ. л. Тираж _100_ экз. Заказ №_______ Типография УГМА, ул.Ключевская,5, тел. 231-42-64 |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям