Применение биоактивного стеклокристаллического материала «Биоситалл-11» для замещения костных дефектов лицевого скелета (экспериментально-клиническое исследование) 14. 00. 21 Стоматология
|
|
Скачать 259.8 Kb.
|
|
На правах рукописи Гречуха Александр Михайлович Применение биоактивного стеклокристаллического материала «Биоситалл-11» для замещения костных дефектов лицевого скелета (экспериментально-клиническое исследование) 14.00.21 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и Челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологии». ^ доктор медицинских наук, профессор Кулаков Анатолий Алексеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич доктор медицинских наук, профессор Шехтер Анатолий Борисович ^ ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» Защита состоится 17 июня 2009 года в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.111.01 в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологии» по адресу: 11999, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологии» (Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16). Автореферат разослан 17 апреля 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Гусева Ирина Евгеньевна ^ Актуальность проблемы.. Наблюдающаяся тенденция к увеличению числа пациентов с очагами хронической одонтогенной инфекции и возникающих после оперативного лечения атрофии костной ткани, дефектов кости, нарушения опорной функции зубов делает проблему рационального протезирования и реабилитации достаточно актуальной и сегодня (Артюшкевич А.С., Герасимчук А.Н., Ковальчук И.И. 2001; Шаргородский А.Г.,2004; Munoz Guerra M.F. a. other, 2001). Общепринятые методы хирургического лечения костных дефектов челюстей под кровяным сгустком нередко дают отрицательный эффект (замедление сроков реабилитации и ухудшения её качества, неполное восстановление костных дефектов челюстей; развитие рецидивов, остеомиелитов и новообразований; снижение высоты и объёма альвеолярного отростка от 40% до 60%) и, как следствие этого, сложность протезирования (Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000; Кабанов С.А., 2004). Применение различных костных материалов и их заменителей создаёт более благоприятные условия для решения вышеназванных задач (Панин А.М., 2004; Шишикова Н.В., 2005; Рыбаков П.А., 2006; Hahn, J. 2003). Сегодня активно применяются клеточные технологии, материалы для остеопластики (Воложин А.И.и др., 2004; Ярыгин В.Н. и соавт., 2004; Шумаков В.И.,Онищенко Н.А., 2004). Проводятся работы по применению как отдельно синтетических материалов, так и в составе с биологическими (Григорьян А.С., 2003; Жарков А.В., Краснов А.П., Воложин А.И., 2005). Однако их применение при заполнении костных дефектов челюстей показало невысокую клиническую эффективность целого ряда пластических материалов (Панин А.М.,2003; Григорьян А.С. и соавт., 2003; Литвинов С.Д. и соавт., 2005; Кислых Ф.И. и соавт., 2006.; Chanon G.E. a. other, 2005; Mairona, C. 2007; Merli. M, 2007). Далеко не все предлагаемые остеопластические материалы отвечают всем современным требованиям, таким как бактериальная или вирусная безопасность, биосовместимость, прогнозируемость результата применения, отсутствие токсичности для организма, простая методика применения, стоимость материала и, соответственно, доступность для пациента (Панасюк А.Ф., 2001; Панин А.М., 2004; Асина С.М., 2004). Сегодня во многих странах проводятся работы по применению кальций-фосфатной керамики, биостекла, ситаллов, гидроксилапатита как в чистом виде, так и в комбинации с другими материалами ввиду их биосовместимости с минерализованными тканями организма и умеренной стоимости (Шарпарь В.Д., 2005; Bell R.B.,Kindsfater C.S., 2006). Одним из перспективных направлений в ЧЛХ является использование стеклокристаллических материалов – ситаллов, относящихся к группе биоактивных и обладающих высокой механической прочностью, термостойкостью, низкой себестоимостью, нетоксичностью для организма и простой методикой применения. Стеклокристаллический материал “Биоситалл-11” c размером гранул 360-1000 мкм, получающийся путем термообработки стекла, имеет две основные кристаллические фазы - трикальцийфосфат Са3(РО4)2 и фторапатит Са5F(РО4)3. Проведенные ранее токсико-гигиенические исследования “Биоситалла-11” показали, что он обладает биоактивными свойствами за счёт миграции кальция и фосфора с поверхности “Биоситалла-11” при контакте с плазмой крови. “Биоситалл-11” был (ТУ РБ 02071837-001-95) разрешён к клиническому применению. Тем не менее в широкой практике хирургов-стоматологов он ещё не нашёл применения. Кроме того, ещё не изучен целый ряд морфологических аспектов взаимодействия данного материала с биологическими тканями, хотя проведенные токсико-гигиенические исследования уверенно продемонстрировали необходимость дальнейших экспериментальных и клинических исследований с целью обоснования клинического внедрения нового биосовместимого материала “Биоситалл-11” для замещения костных дефектов челюстных костей, что явилось теоретической основой для наших исследований. ^ экспериментально-клинически обосновать возможность применения нового отечественного стеклокристаллического материала «Биоситалл-11» в качестве имплантата для замещения костных дефектов челюстей с целью оптимизации репаративных процессов. ^ 1. Изучить в экспериментальных условиях на лабораторных животных особенности интеграции «Биоситалл-11» в системе «имплантат-кость» посредством морфологических исследований. 2. Исследовать на экспериментальных животных иммуногистохимическим методом влияние “Биоситалл-11” на пролиферативно-репаративные процессы при его имплантации в кости челюстей. 3. Изучить клиническую эффективность применения стеклокристаллического препарата «Биоситалл-11» для замещения дефектов костей лицевого скелета в зависимости от размеров дефекта. 4. На основании рентгенологических данных изучить результаты внутрикостной имплантации стеклокристаллического материала «Биоситалл-11». 5. Определить особенности применения «Биоситалл-11». ^ Впервые на основании морфологических данных доказаны остеокондуктивные свойства стеклокристаллического материала «Биоситалл-11» и установлено, что мелкие фрагменты имплантированного «Биоситалл-11» разделены мощными и зрелыми костными трабекулами, местами сливающимися и образующими крупные поля гомогенной костной ткани. Впервые с помощью иммуногистохимического метода установлено, что применение «Биоситалл-11» стимулирует остеогенез в области нахождения материала, что подтверждено преобладанием пролиферативно-репаративных процессов на фоне разрешения макрофагально-лимфоцитарного воспаления. Впервые дана сравнительная оценка динамики репаративных процессов в челюстных костях при применении “Биоситалл-11” различных форм в сравнении с традиционным способом заживлении костных дефектов челюстей заполненных кровяным сгустком. Впервые на основании рентгенологических и клинических данных обосновано применение «Биоситалл-11» для максимального сохранения объёма костной ткани после хирургических вмешательств на челюстных костях, для предотвращения развития атрофии альвеолярного отростка, сохранения опорной функции оперированных зубов, что способствует получению желаемого эстетического и функционального результата при согращённых сроках восстановления костных структур. Впервые обоснована целесообразность хирургического лечения костных дефектов челюстей с помощью гранулированной формы “Биоситалл-11”. ^ 1. По данным экспериментальных исследований установлено, что стеклокристаллический материал “Биоситалл-11”, используемый в качестве имплантата для замещения костных дефектов челюстей, ускоряет остеогенез костной ткани за счет оптимизации репаративных процессов в зоне имплантации. 2. Остеокондуктивные свойства стеклокристаллического материала «Биоситалл-11» подтверждены морфологическими исследованиями: в костных полостях гранулят “Биоситалл-11” находится в виде мелких округлых конгломератов и окружён новобразованной зрелой костной тканью. 3. Использование нового стеклокристаллического материала «Биоситалл-11» позволяет восстановить объём костной ткани, что предотвращает развитие атрофии альвеолярного отростка, способствует сокращению сроков реабилитации пациентов после оперативного лечения. ^ в условиях эксперимента доказана эффективность применения нового остеопластического материала “Биоситалл-11” для ускоренного и полноценного восстановления костных дефектов челюстных костей. Низкая стоимость материала, несложная методика применения, стерилизация стандартным методом в сухожаровом шкафу делают “Биоситалл-11“ материалом выбора при восполнении костных дефектов во время хирургического лечения кист челюстей. ^ материал “Биоситалл-11” был внедрён в отделении челюстно-лицевой хирургии Брестской, Могилёвской, Минской областных больниц, больницы №9 г.Минска, НПЦ “Стоматология”. ^ Основные положения диссертации доложены: На XV международном конгрессе Ассоциации челюстно-лицевых хирургов Европы (EAFCMS 5-9 сентября 2000 г., г.Эдинбург, Шотландия). На XVI международном конгрессе Ассоциации челюстно-лицевых хирургов Европы (EAFCMS 3-7 сентября 2002 г., г.Мюнстер, Германия). На XVII международном конгрессе Ассоциация челюстно-лицевых хирургов Европы (EAFCMS 14-18 сентября 2004 г., г.Турс, Франция). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании отделений клинической и экспериментальной имплантологии, ортопедической стоматологии, амбулаторной хирургической стоматологии, отдела общей патологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологии» в феврале 2009 г. Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 11 работ, в том числе в центральной печати 1 статья. ^ Диссертация изложена на 115 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 5 таблиц и иллюстрирована 20 рисунками. Библиографический указатель содержит 180 источников, из которых 105 отечественных, 75 – зарубежных авторов. ^ Экспериментальное исследование. Для решения поставленных задач было выполнено 3 серии эксперимента. В каждой из трёх серий эксперимента было прооперировано по 5 беспородных собак практически одного возраста и веса. Перед экспериментом животных содержали на трехнедельном карантине, на стандартной диете вивария. Оперативные вмешательства выполняли под внутривенным наркозом 1%-ным тиопенталом натрия из расчета 40-45 мг на 1 кг массы тела животного с соблюдением всех правил асептики. За 30-40 минут до операции всем животным проводилась премедикация 2 мл 1% раствора димедрола и 0,4-0,5 мл раствора атропина сульфата. Создание костного дефекта проходило путём разреза черпаловидной формы слизисто-надкостничного лоскута , с последующим отслаиванием его и обнажением альвеолярного отростка, удалением 3-4 или 4-5 зубов нижней челюсти и формированием одинаковой формы и размера (0,5х0,5х1см) дефекта при помощи шаровидного бора, (600 оборотов в минуту, охлаждение физиологическим раствором). В дальнейшем подготовленные костные дефекты заполняли исследуемым материалом во всех сериях экспериментов. Операционную рану закрывали ранее мобилизованным слизисто-надкостничным лоскутом, накладывали узловатые швы монофиламентной атравматичной нитью («Vicril» 3,0). У животных I серии (контроль n=5) сформированный костный дефект заполнялся кровяным сгустком без внесения в него какого-либо материала. Во II серии экспериментов (n=5) в зубную лунку помещали гранулированный «Биоситалл-11» с размерами гранул от 360 до 1000 мкм, перемешанных с кровяным сгустком. В III серии опытов (n=5) пористому моноблоку «Биоситалл-11» с порами диаметром 100 мкм, придавали форму зубной лунки и вводили (вколачивая его) без дополнительной фиксации (табл. 1). Таблица 1 Распределение экспериментальных животных по срокам наблюдения и сериям
Животных выводили из эксперимента на 7,14,21,30 и 180-е сутки путём введения в вену несовместимых с жизнью доз тиопентала-натрия. Из выпиленных костных блоков челюстей, содержащих внесённый в костный дефект “Биоситалл-11” изготавливали микропрепараты: недекальцинированные гистологических шлиф-срезы костной ткани, содержащих “Биоситалл-11”. Окрашивание проводилось 0,25% р-ом толуидиновым синим и раствором метиленового синим-основного фуксина. С целью изучения пролиферативно-репаративных процессов в регенерирующей костной ткани проведены иммуногистохимические исследования. Так на 7 и 14-е сутки иммуногистохимическим пероксидазно-антипероксидазным методом изучено распределение клеточного нейротрансмиттера – индуцибельной NО-синтетазы в тканях, окружающих зоны ранее проведенного оперативного вмешательства-формирования костного дефекта. Для этого во время выведения животных из эксперимента на 7-е и на 14-е сутки после операции забирали участок ткани 1010 мм, который после промывки в 0,9% растворе NаСl фиксировали в 2% растворе Замбони (рН 7,4). После фиксации материал последовательно промывали в 0.1 М фосфатном буфере (рН 7,54), 20% растворе сахарозы. В последнем растворе образцы ткани находились в течение 12 часов при t=4С, после чего готовили криосрезы толщиной 8-10 мм, которые были смонтированы на обработанных хромжелатином предметных стеклах. После повторной промывки в 0,1 М фосфатном буфере (рН 7.4) на срезы наносили 10% раствор нормальной козьей сыворотки (Dakopatts, х 907) и препараты помещались в теплую увлажненную камеру на 30 минут. После удаления нормальной козьей сыворотки на срезы наносилась сыворотка, содержащая поликлональные антитела к NО-синтетазе в разведении 1:1000, а препараты оставались в увлажненной камере ещё на 12 часов. После удаления вторичных антител на срезы наносился раствор, содержащий пероксидазно-антипероксидазный комплекс (ПАК) (Dakopatts Z 113), и проводилась повторная инкубация в увлажненной темной камере в течение 12 часов. В качестве хромогена для выявления продуктов реакции использовался диаминобензидин (ДА 5). Затем срезы заключались под покровные стекла с использованием акватекса («Merk»). Для контроля первые антитела при постановке реакции не использовались. Оценка результатов проводилась на светооптическом микроскопе «Axiphot» («Zeiss», Германия). ^ Клинические исследования проведены у 110 пациентов без выраженной общесоматической патологии. Причинами образования дефектов послужили проведенные вмешательства по поводу хирургического лечения хронического периодонтита, кист и кистагранулём челюстей, пародонтита, фолликулярных кист. Все пациенты обследовались в амбулаторных условиях и были оперированы в плановом порядке под нейролептаналгезией, в сочетании с инфильтрационной или проводниковой анестезией ультракаином. Возраст пациентов варьировал от 22 до 65 лет. Группы формировались в зависимости от материала, используемого для заполнения костного дефекта челюсти (табл. 2). ^
В I группе (контрольной), состоявшей из 46 пациентов (мужчин 17-45%и женщин 29-55%), костный дефект восполняли кровяным сгустком. Оперативные вмешательства (удаление корней, удаление зубов, резекции верхушек корней, цистэктомии) не отличались от обычных вмешательств по принципу их проведения (делали разрезы в зависимости от размеров и расположения кисты, тканей пародонта, удаляли оболочку кисты, резецировали верхушки корней, корни и кость сглаживали алмазными фрезами, материал направлялся на морфологическое исследование). Раны ушивались с помощью монофиламентной атравматичной нити («Vicril» 3,0). Во II группе, состоявшей из 64 пациента (мужчин 28-49%и женщин 51%), костный дефект восполняли гранулированным “Биоситалл-11”. Перед проведением оперативного вмешательства гранулированный “Биоситалл-11” помещался в чашку Петри и стерилизовался в сухожаровом шкафу при температуре +180C в течении 60 минут. Гранулированный “Биоситалл-11” вносили в костный дефект стерильной кюретажной ложкой. Внесённый материал тщательно перемешивали зондом с кровью непосредственно в костном дефекте для равномерного, без уплотнения, распределения материала. Раны слизистой оболочки десны ушивались монофиламентной атравматичной нитью («Vicril» 3,0). Всех пациентов наблюдали ежедневно, вплоть до момента полного заживления операционной раны. Для изучения влияния “Биоситалл-11” на процессы заживления были применены следующие критерии оценки результатов послеоперационного течения: длительность и степень выраженности отёка окружающих тканей и болевого синдрома, наличие и степень гиперемии слизистой оболочки в области раны, состояние швов, заживление первичным или вторичным натяжением, возникновение свищевых ходов. Атрофию альвеолярного отростка определяли визуально и рентгенологически. Рентгенологическое обследование проводили в одинаковых условиях на ортопантомографе “Orthophos D”, на аппарате «Trophy 2000», (программа «CDR Compuyed dental radiography», фирма "Trophy"., Франция). Статистическую обработку результатов исследования производили при помощи пакетов программ «Statistica 5.0 for Windows» компании «StatSoft Inc» на компьютере класса Pentium-IV. В случаях ненормированного распределения вариационных рядов достоверность различий оценивали с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни; для оценки тесноты связи признаков применяли корреляционный анализ с расчетом коэффициентов корреляции рангов Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. ^ При визуальном наблюдении за животными I (контрольной) группы отёк мягких тканей и гиперемия были выраженными и сохранялись соответственно – отёк до 4 дней, гиперемия - до 7 дней. Расхождения краёв раны или возникновения свищей не наблюдались. Во всех случаях раны заживали первичным натяжением на 9-10 день. На 14-е сутки после операции при визуальном осмотре у животных I группы установлено выраженное снижение высоты альвеолярного отростка в зоне оперативного вмешательства. В II группе (с гранулированным “Биоситалл-11”) гиперемия и отёк мягких тканей были умеренные и сохранялись до 3 суток. Края раны хорошо прилегали друг к другу. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением и уже на 7-й день наблюдали их полную эпителизацию. Визуально отмечено практически полное сохранение исходной высоты и объёма костной ткани альвеолярного отростка в области операционной раны, т.е. констатировали отсутствие атрофии альвеолярного отростка. При изучении макропрепаратов с гранулированным “Биоситалл-11” наблюдали полное восстановление костных дефектов. Атрофии альвеолярного отростка не наблюдали ни в одном случае. При применении пористой формы “Биоситалла-11” (III группа) заживление раны зависело от прочности фиксации блока в дефекте. Хорошая фиксация блока пористого “Биоситалл-11” наблюдалась в 2 (13%) случаях. Гиперемия и отёк мягких тканей были умеренными и сохранялись до 4 суток. Швы снимали на 7-е сутки. Однако у 1 (6,6%) животного имело место отторжение материала вследствие его недостаточно полноценной фиксации в образовавшейся костной полости, на 4 сутки и швы были сразу сняты. У 2 (13%) животных материал имел некоторую подвижность в ране, однако всё же интегрировался к 21-м суткам наблюдения. Значительная атрофия наблюдалась при потере имплантационного материала (6,6%) . Это дало возможность утверждать, что более динамичное и благоприятное заживление происходило в группе, где был использован именно гранулированная форма материала «Биоситалл-11» и в клинике было решено применять данную форму “Биоситалла-11”. При морфологическом изучении костного регенерата в области сформированного дефекта I группы на 7 сутки до 2/3 диаметра сформированного отверстия было заполнено новообразованной грануляционной тканью. По периферии воспалительные инфильтраты сменялись грануляционной тканью с наличием большого количества сосудов и клеток. У животных II группы (срок наблюдения – 7 дней) с гранулированным «Биоситалл-11» при морфологическом исследовании регенерат волокнистой соединительной ткани с большим количеством фибробластов, новообразованных сосудов, незначительным количеством лимфоцитарных элементов. Остеобласты формировали характерные трабекулярные структуры с чётко выраженной тенденцией к центростремительному росту. При морфологическом исследовании гистологических препаратов у животных III-ей группы с пористой формой материала «Биоситалл-11» на 7-е сутки между имплантатом и костью наблюдали активную регенерацию молодой рыхлой волокнистой соединительной ткани со значительным количеством клеточных элементов, преимущественно фибробластов, новообразованных сосудов, остеобластических элементов на поверхности материала. Волокна развивающегося регенерата густо окружали имплантат и прослеживалась направленность врастания их в его поры. На 14-е сутки эксперимента у животных I группы морфологически наблюдалась смена воспалительной реакции с интенсивной лейкоцитарной инфильтрацией на пролиферацию лимфогистиоцитарных элементов, причём вначале- по периферии костного дефекта, а затем – в его центре. У животных II группы на 14-е сутки со стороны кости, на поверхности наблюдались отдельные мелкие узуры, неспецифическая клеточно-волокнистая ткань активно замещалась развивающимся костным регенератом. Остеобласты формировали характерную трабекулярную структуру, которая замещала более половины неспецифической клеточно-волокнистой соединительной ткани. Вокруг имплантированных участков с «Биоситалл-11» определялась волокнистая соединительная ткань между гранулами, отчётливая пролиферация остеобластов по всему дефекту кости без воспалительной реакции. У животных III группы через 14 суток блок имплантированного пористого “Биоситалл-11” по всему периметру был окружен волокнистой соединительной тканью с умеренным количеством фибробластов, сосудов и редко встречающейся лимфоидной инфильтрацией. В краевой зоне деминирализованного (и частично удалённого) имлантата наблюдается прорастание в его поры сформированных пучков регенерата. На 21 сутки в I группе при морфологическом исследовании зубной лунки дефект кости был почти полностью выполнен вновь образованной соединительной тканью, а также клеточно-волокнистой тканью в центральной части дефекта. По краям дефекта видна выраженная пролиферация остеобластов. Во II группе эксперимента на 21-е сутки наблюдения гранулированный «Биоситалл-11» приобретает структуру ещё более мелких округлённых конгломератов, разделённых множественными тяжами регенерата, в котором ещё больше проявляются признаки специфической регенерации. Развившаяся рыхлая соединительная ткань повсеместно замещается трабекулярными остеогенными структурами с усилением признаков созревания по направлению к периферии от гранулята. В то же время в отдельных наблюдениях гранулы стеклокристаллического материала сохранялись в лунке в виде отдельных крупных конгломератов, инкапсулированных регенерирующими тканями с огрубевшими коллагеновыми волокнами, воспалительной инфильтрацией и замедленной динамикой организацией костной ткани. Морфологически у животных III группы на 21-е сутки эксперимента после имплантации пористого «Биоситалл-11» в регенерате, окружающем имплантат, нарастали процессы созревания и развития трабекулярных костных структур. Новообразованная трабекулярная костная ткань преобладает во всех отделах. Трабекулярные структуры на границе стенки лунки стали более грубыми, приобретают гомогенность. У животных I группы при морфологическом исследовании наблюдалась достаточно зрелая соединительная ткань практически во всём костном дефекте. По периферии наблюдались формирующиеся костные балки. У животных II группы к 30-м суткам наблюдения морфологически в костном дефекте «Биоситалл-11» сохранялся в виде мелких, округлых, зернистой структуры конгломератов, окружённых регенератом с умеренным количеством фибробластов и глубоко врастающими по направлению к центру трабекулярными структурами остеогенной ткани. Наблюдений с плотным расположением крупных, сливающихся между собой конгломератов гранулята, осложнённых воспалительной реакцией и замедлением процессов регенерации в эти сроки не выявлено. Атрофии не наблюдалась ни в одном случае. В III группе к 30-м суткам при морфологическом исследовании препаратов наблюдалось активное врастание волокон регенерата и отдельных костных трабекул в поры имплантата. Тем не менее, глубокого прорастания в толщу имплантата не наблюдается. Через 6 месяцев после операции при скелетировании костной лунки у животных I группы полноценного замещения дефекта кости остеогенным репаратом не произошло ни в одном случае опытов. Дефект лунки был заполнен зрелой соединительной тканью и, частично, костной тканью. В II группе через 6 месяцев гранулят «Биоситалл-11» в виде мелких округлых конгломератов окружённых новообразованной зрелой костной тканью. Граница со стенкой лунки практически неразличима. Мелкие фрагменты имплантированного «Биоситалл-11» разделены мощными и зрелыми костными трабекулами, местами сливающимися и образующими крупные поля гомогенной костной ткани. При морфологическом исследовании препаратов III группы к 6 месяцам на границе блока имплантированного «Биоситалла-11» регенерат состоял из новообразованной трабекулярной костной ткани. Тем не менее, глубокого прорастания не выявлено. Прослеживается более глубокое прорастание в поры блока волокон соединительной ткани без признаков остеогенеза. ^ Установлено, что окись азота (NO) образуется в результате расщепления аргинина до цитруллина, каталилзируемого NO-синтетазой при участии ионов Са2+, лейкотриена В4 и механизмов NADP. Известно о существовании конститутивной и индуцибельной форм NO-синтетазы. Первая содержитсёя в активной форме в покоящихся клетках, а вторая форма (индуцибельная) NO-синтетазы принимает активное участие в регуляции воспалительных процессов, что в конечном итоге может сопровождаться благоприятным завершением репарации, либо некординированными цитокиновыми каскадами, а затем ультраструктурными повреждениями различных органов и систем. Нами установлено, что на 7-е сутки после операции у животных контрольной группы (I группа) содержание окаймляющих везикул с NO-синтетазой (15-17%, средний уровень 16,11,4%) свидетельствовало о снижении функциональной активности и зрелости нервно-клеточных элементов, представленных в основном гигантскими многоядерными клетками. Содержание нейтротрансмиттеров в тканях коллелировало с уровнем регенеративно-дегенеративного индекса (0,570,1), свидетельствовавшего о преобладании дегенеративных форм нейтрофилов и выраженности местной воспалительной реакции тканей. У животных во II группе эксперимента к 7-м суткам после операции отмечено содержание индуцибельной NO-синтетазы в исследуемых тканях на уровне 26-32% (при среднем значении 29,13,78%), что свидетельствовало об активации пролиферативных процессов. Вместе с тем РДИ, равный 0.810,17 усл. ед. свидетельствовал о наличии воспалительной реакции на имплантированный стеклокристаллический материал – гранулят «Биоситалл-11». В III группе опыта у экспериментальных животных к 7-м суткам наблюдения содержание NO-синтетазы практически не отличалось от II серии. Значение РДИ достоверно не отличалось от уровня во II серии опытов и превысило аналогичный показатель в I серии. К 14-м суткам после операции в контрольной группе животных содержание индуцированной NO-синтетазы в тканях увеличилось по сравнению с 7-ми сутками в 1,5 раза и достигло 20-27% (при среднем уровне – 24,22,51%) хотя и не достигло средне-функционального уровня (35-40 % , средний нормальный уровень – 37,42, 57%). Значение уровня нейротрансмиттера в тканях коррелировало с показателем РДИ в этой группе (0,910,2), и свидетельствовало о сохранении воспалительной реакции в зоне размещения кровяного сгустка. Во II группе к 14 суткам после операции уровень NO-синтетазы в области структур, вновь образованного регенерата, увеличился в 1, 93 раза (р0,05) к 7-м суткам, достигнув 52-61% (средний уровень – 56,24,7%), и превысил как средне-физиологический показатель в 1,5 раза, так и показатель I серии опытов – в 2,32 раза (р0,05). Данное содержание нейротрансмиттера свидетельствовало об активации репаративного остеогенеза. В этой группе к 14 суткам отмечено и увеличение уровня РДИ в 1,53 раза по отношению к 7-м суткам (р0,05) и в 1,36 раза (по отношению РДИ в I группе в эти же сроки). При этом РДИ превысил условную «единицу» (средне-функциональный показатель), что подтверждало преобладание пролиферативно-репаративных процессов на фоне разрешения макрофагально-лимфоцитарного воспаления при имплантации гранул «Биоситалл-11». В III группе к 14-м суткам после имплантации пористой формы стеклокристаллического материала содержание нейротрансмиттера NO-синтетазы, во вновь сформированных интраганглионарных участках нервных сплетений и по ходу сосудов, в зоне образованного регенерата превысило в 2, 04 раза. Значение РДИ в III группе к 14 суткам составило 1,320,05 усл. ед., но превысило уровень как 7 суток в 1,83 раза (р0,05), так и контроль (в эти сроки наблюдения) - в 1,45 раза и достоверно не отличалось от данного показателя II группы (р0,05). Анализируя процессы заживления ран у пациентов было отмечено, что в I группе в 11 (23,9%) случаях был выраженный послеоперационный отек околочелюстных мягких тканей и слизистой оболочки альвеолярного отростка, умеренный в 30 (65%) случаях, практически отсутствовал 5 (10,8%) случаях; в 6 (13,0%) случаях длительно сохранялся болевой синдром в течении 7-14 дней; выраженная гиперемия слизистой оболочки наблюдалась 13 (28%) пациентов, умеренная у 30 (65%), отсутствовала у 3 (6,5%). Заживлениение раны вторичным натяжением в 8(17,3%) случаях, первичным в 38 (82%) случаях. Свищевой ход возник в 1 случае (2.17%), атрофия альвеолярного отростка наступила у 25 (54,3%) пациентов группы, что во многом обусловлено методикой замещения костного дефекта в данной группе (низкие биомеханические свойства кровяного сгустка). Во II группе при применении гранулированного “Биоситалл-11” выраженный послеоперационный отёк в области имплантированного материала был у 7 пациентов (10,9%), умеренный у 47 (73,4%) пациентов, отсутствовал у 10 (15,6%). Выраженная гиперемия слизистой оболочки наблюдалась 8 (12,5%) пациентов, умеренная у 41 (64%), отсутствовала у 15 (23,4%) пациентов. Заживление первичным натяжением наблюдалось в 62 (96%) случаях, вторичным натяжением в 2 случая (3,1%). Свищевых ходов не возникло ни в одном случае. К 6 месяцу после операции в 2 случаях (3,1% наблюдений) выявлена атрофия альвеолярного отростка, отсутствовала у 62 (96,8%) пациентов. Во время заполнения больших (в диаметре более 1,0 см) костных дефектов гранулированным Биоситалл-11 было отмечено в 2 (3,1%) случаях, что материал под тяжестью веса как бы оседает на дно дефекта, тем самым не создавая достаточные условия для равномерного и качественного восстановления костной ткани. Рентгенологические исследования показали, в I группе до 21-х суток после оперативного вмешательства отмечаются четкие контуры альвеол удаленных зубов. С 14-х суток наблюдается заметное снижение уровня высоты альвеолярного отростка. Начиная с 30-х суток, контуры альвеол удаленных зубов еще видны, хотя менее чётко. В некоторых случаях определяется трабекулярность строения новообразованной костной ткани. Во II группе лунки и костные дефекты начинают быстро заполняться новообразованной, незрелой костной тканью: в 20 случаях (31%) начиная с 7-х суток; в 44 (68,75%) случаях - начиная с 14 суток. Граница между “Биоситалл-11” и окружающей костной тканью дефекта визуально не определяется к 21-м суткам в отличие от дефектов, заполненных кровяным сгустком. К 30-м суткам на рентгенограммах у пациентов II группы отчётливо виден трабекулярный костный рисунок, лунки полностью заполнены новообразованной костной тканью с крупнопетлистым трабекулярным рисунком. Через 6 месяцев рентгенологически отмечается полное завершение процесса регенерации костной ткани. Границы альвеолярного гребня ровные и четкие, общая высота его не снижена, структура костной ткани - крупнопетлистая на всём протяжении, имплантационный материал не дифференцируется. Следовательно, во всех рентгенологических наблюдениях формирование костно-биоситаллового блока происходило значительно быстрее, чем без использования «Биоситалл-11»; периоды формирования косной ткани протекали быстрее, что указывает на выраженное остеостимулирующее свойство материала “Биоситалл-11” на остеогенез. Таким образом, на основании анализа результатов проведенных экспериментальных исследований, при восполнении костных дефектов челюстных костей гранулированной формой материала “Биоситалл-11” ( наблюдалась активация репаративных процессов, снижение интенсивности локальных воспалительно-деструктивных изменений) и клинического применения ( более динамичное заживление послеоперационных ран, отсутствие атрофии в 98% случаях; рентгенологически костный дефект заполнен новообразованной костной тканью с крупнопетлистым трабекулярным рисунком, границы альвеолярного гребня ровные и четкие, общая высота его не снижена, структура костной ткани крупнопетлистая на всём протяжении) доказана возможность его применения в хирургической стоматологии. Выводы 1. В результате экспериментальных исследований с выполнением морфологических работ было впервые доказано наличие выраженных остеокондуктивных свойств у нового отечественного материала “Биоситалл-11”. 2. Исходя из морфологических исследований на 7-е сутки остеобласты формировали характерные трабекулярные структуры с чётко выраженной тенденцией к центростремительному росту, что доказывает потенцирующие действие “Биоситалл-11” на репаративные процессы в костной ткани. 3. Иммуногистохимическое изучение содержания индуцибельной NO-синтетазы и уровней регенеративно-дегенеративного индекса показало, что применение “Биоситалл-11” сопровождается опережающей выработкой нейротрансмиттера на фоне достоверного роста РДИ, а содержание индуцибельной NO-синтетазы в тканях с “Биоситалл-11” на 7 сутки в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе на 7-е сутки эксперимента, что свидетельствовало как об активации репаративных процессов, так и о снижении интенсивности локальных воспалительно-деструктивных изменений. 4. Анализ клинического наблюдения за пациентами с внесением “Биоситалл-11” в лунки удаленных зубов и костных дефектов костей лицевого скелета показал ускорение репаративных процессов в челюстной кости. 5. Проведенные морфологические, рентгенологические и клинические исследования подтвердили отсутствие атрофии альвеолярного отростка во всех сроках наблюдений после хирургического лечения костных дефектов с применением “Биоситалл-11”. ^ 1. “Биоситалл-11” предназначен для восполнения костных дефектов челюстных костей после проведения оперативных вмешательств по поводу таких заболеваний как хронический апикальный периодонтит, одонтогенных кист, после удаления ретинированных зубов, для заполнения лунок после удаления корней зубов. 2. “Биоситалл-11” может быть использован лишь в виде гранулята c размерами гранул 360-1000 мкм. 3. Материал при заполнении костного дефекта челюстных костей должен располагаться рыхло, без его уплотнения. 4. Стерилизацию материала проводят накануне операции в сухожаровом шкафу при температуре 180˚ С в течении 1 час. ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям