Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профилактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия
|
|
Скачать 6.16 Mb.
|
|
ГЛАВА 9 ^ ^ Как уже отмечалось выше наличие фундаментальных знаний о причинах и развитии заболевания является необходимой предпосылкой для разработки его первичной профилактики. Поиски эффективных путей предупреждения стоматологической патологии — основное направление современных научных исследований (Боровский Е.В., 1976; Пахомов Г.Н., 1982; Леонтьев В.К., 1984; Сунцов В.Г., 1986). В разработке проблемы кариеса зубов достигнуты значительные успехи. Прежде всего установлено, что в эмали зубов, построенной из апатито-подобного вещества и незначительного количества органических соединений, на уровне элементарных ячеек кристаллов осуществляются интенсивные ионные замещения составляющих их минеральных компонентов (Федоров Н.А. с соавт., 1953; Боровский Е.В., 1976; Леус П.А., 1970; Пахомов Г.Н., 1976). Нарушения динамического равновесия в механизме минерального обмена в эмали приводят к образованию кариеса зубов (Гранин А.В., 1966; Пахомов Г.Н., 1974; Боровский Е.В., Леус П.А., 1976; Леонтьев В.К., 1977). Ведущим и ранним симптомом кариеса зубов является очагова деминерализация эмали (Пахомов Г.Н., 1976; Боровский Е.В., Леус П.А., 1977). Сопоставление патогистологических и биохимических изменений в эмали, а также клинических проявлений начального кариеса зубов позволило сделать важный вывод о том, что реминерализация эмали возможна лишь при сохранении ее органического матрикса (Darling, 1970; Jenkins, 1970; Пахомов Г.Н., 1976; Леонтьев В.К., 1978). В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что физиологический процесс минерализации и реминерализации эмали зубов происходит за счет поступления одонтотропных веществ из слюны, активно способствую- 118 щей проникновению в эмаль одних и препятствующей проникновению других (Боровский Е.В., 1967; Кочержинский В.В., 1979; Боровский Е.В., Леонтьев В.К. и др., 1984). В смешанной слюне человека обнаружены практически все элементы периодической системы Менделеева, однако особое значение имеют кальций, фосфор, магний, фтор, так как именно они определяют состав твердых тканей зубов (Ньюман У, Ньюман М., 1961; Петрович Ю.А., 1967; Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., 1974; Леонтьев В.К., 1983). Главным регулятором гомеостаза минеральных компонентов и равновесного состояния эмали со слюной (Леонтьев В.К., 1978) является рН ротовой жидкости. При подкислении слюны степень перенасыщенности Са и Р падает, достигая состояния ненасыщенности и приобретая декальцинирующие свойства. Через слюну опосредуется влияние многочисленных общих и местных факторов, влияющих на проницаемость эмали зубов для неорганических и органических веществ (Finn, 1963; Леус П.А., 1979; Боровский Е.В., Леус П.А., 1979; Леонтьев В.К., 1983). С составом и свойствами смешанной слюны непосредственно связаны физиологические процессы растворимости эмали (Дистель В.А., 1975; Леонтьев В.К., 1978; Анисимова И.В., 1982; Сунцов В.Г., 1987). Для сохранения своего состава и свойств эмаль зубов должна находиться в постоянном динамическом равновесии с окружающей ее средой и, прежде всего, со слюной. Такое равновесие поддерживается двумя сопряженными процессами — растворимостью эмали и проникновением в нее основных ингредиентов из ротовой жидкости (Леонтьев В.К. с соавт., 1983). В настоящее время положение, что состояние зубных тканей определяется динамическим равновесием процессов де- и реминерализации в полости рта — общепризнано. Причем процесс деминерализации идет за счет постоянного растворения эмали, взаимодействия ее с органическими кислотами слюны, полости рта, питьевой воды. Процессы реминерализации поверхности эмали осуществляются, в основном, минеральными компонентами слюны, зависят от ее состава и свойств, рН и многих других причин. При равновесии этих процессов эмаль сохраняется в состоянии оптимального функционирования, однако повышение интенсивности деминерализации или снижение активности реминерализации влечет за собой потерю эмалью минеральных компонентов, что является основой начальных проявлений кариеса зубов. Неоспоримо, что в результате несовершенного генеза твердых тканей зубов, происходящего, в основном, во внутриутробном периоде за 119 счет действия неблагоприятных факторов организма матери и ребенка, эмаль прорезывающихся зубов уже может иметь неоптимальный состав и свойства и нуждаться в усиленной реминерализации, чтобы предотвратить кариес. Эти фундаментальные положения и легли в основу разработки методов патогенетической профилактики кариеса зубов, целью которой является повышение резистентносте организма и зубов к действию неблагоприятных факторов. ^ Направленное использование эффекта реминерализации для повышения резистентносте зубных тканей является одним из самых перспективных путей профилактики кариеса. Процессы реминерализации эмали возможны благодаря двум основным ее свойствам: проницаемости и способности к восстановлению или изменению состава в направлении повышения резистентносте. Проникновение и оседание в различных слоях эмали кальция, фосфата и фтора ведет к постепенной нормализации проницаемости за счет образования новых кристаллов гидроксиапатита (Johanson, 1965; Silverstone, 1972; Кочержинский В.В., 1973). Работами ряда авторов (Lenz, 1967; Frank, 1967; Vahl, 1968; Watherell et al., 1974; Woltgens et al, 1976) отмечено, что в процессе реминерализации происходит заполнение межкристаллических пространств новыми кристаллами, отличными от здоровой эмали (Gustafson, Sundstrom, 1975). Описано образование мельчайшего преципитата на поверхности реминерализованной эмали (Muhlemann, Lenz, Rossinsky, 1964), с помощью микрорадиографических методов (Takuma, 1980) определено образование высокоминерализованных слоев, которые покрывали участки деминерализации. В интактную эмаль ионы извне поступают значительно медленнее и в меньших количествах (Silverstone, Poole, 1968). В этих случаях также происходит изменение эмали (Silverstone, 1983) — возрастает Са/Р коэффициент, усиливается ее резистентность к кислотным воздействиям, благоприятно меняется характер физико-химического обмена со слюной. Проблема состава и свойств реминерализугощих смесей является очень важной для практики. К сожалению она пока не имеет твердых научных обоснований. Основными компонентами таких смесей должны быть соли кальция, фосфаты и фториды в ионизированной форме 120 (Боровский Е.В., Леус П.А., 1972; Прохончуков А.А., 1977; Пахо-мов Г.Н., 1976; 1982; Леонтьев В.К., 1984). Создание таких препаратов наталкивается на серьезные технологические трудности, связанные с химической несовместимостью указанных ионов в одном растворе — они быстро взаимодействуют друг с другом и выпадают в осадок. В связи с тем, что Са и Р являются основными компонентами эмали, они и должны составлять основу реминерализующих средств. Изучению противокариозного действия этих минеральных компонентов посвящена целая серия работ (Федоров Ю.А., 1961; Леус П.А., Смирнова Т.А., Пашинина Е.Д., 1980; Овруцкий Г.Д., Ковязина СБ., 1981). Для реминерализации эмали были предложены искусственно созданные растворы (Andersen, 1921). По данным Pigman er al. (1964) раствор «Sobel», содержащий в ммоль/литр Са — 2,5; фосфат — 1,6; натрий — 97; К — 5; НСО, — 22; при рН — 7,3 и температуре 37°С, при реминерализации не вызывает полного «затвердевания» эмали без дополнительной обработки фтором. Эти данные были подтверждены при исследованиях Muhlemann et al. (1964). В 1960 году Koulourides, Pigman описали метастабильный раствор фосфата кальция для восстановления эмали, размягченной кислотой. Однако, при проверке этого раствора Levine (1980) были отмечены существенные недостатки: неустойчивость при хранении и низкая минерализующая способность из-за труднорастворимости фосфата кальция. В экспериментальных исследованиях (Silverstone, 1971) был использован раствор, содержащий 200 ммоль/л хлорида натрия, 1,8—2,9 — фосфата и 1—3 — кальция (Са/Р — 1,63). Добавление хлорида натрия предотвращало спонтанную преципитацию реминерализующего раствора. При исследованиях было выявлено, что для реминерализации в экспериментальных условиях существенное значение имеет не только присутствие и оптимальное соотношение ионов Са и Р в растворе, но и величина рН (Koulourides et al, 1965; Gonzales et al., 1975; Silverstone, 1977). На удаленных зубах, пробах эмали, при экспериментальном кариесе у животных было изучено реминерализуюшее действие известных соединений, содержащих Са и Р. Проведенные исследования показали, что глицерофосфат кальция (Winiker, Kluge, 1975) снижает растворимость эмали, но это снижение менее выражено, чем при воздействии соединений фтора, особенно в комбинации с молибденом и ванадием. Предварительно деминерализованная эмаль под влиянием глицерофосфата Са, фитата натрия, натриевой соли гексафосфорной кислоты, кальций-сахарозо-фосфата становится боле резистентной к воздействию кислотного буфера (Grenby, Bull, 1980). Предварительная обра- 121 ботка эмали слюной или раствором белка улучшала ее резистентность. Имеются данные по благоприятному воздействую фосфатов (Harris et al., 1967; Тищенко Т.Л., 1984), дифосфонатов (Woltgens, 1975). Попытки использования полученных экспериментальных данных в клинике при профилактике и лечении начального кариеса зубов показали снижение прироста кариеса у детей на 44% под влиянием глицерофосфата (Григорьева Л.А. с соавт., 1984). Сочетание реминерализу-ющих смесей с препаратами фтора дает более выраженный эффект, чем при раздельном их применении (Naylor, Glass, 1979; Mellberg, Chomieki, 1985). В отечественной практике был предложен реминерализующий раствор, содержащий в своем составе соединения кальция, фосфата, фтора, цинка и магния (Боровский Е.В., Леус П.А., 1972). Используя последовательно аппликации 10% раствора глюконата кальция (5—10 мин) и 2% водного раствора фторида натрия, Е.В.Боровский, П.А. Леус (1971; 1972; 1976) получили хороший терапевтический эффект при лечении кариеса в стадии белого пятна. Ими отмечен положительный результат лечения в 88,4% случаев после 15—20 аппликаций. Применение этого метода при лечении эрозий эмали с электронно-микроскопическим контролем (Лебедева Г.К., 1974) позволило получить обнадеживающие клинические результаты. Поверхность эрозий приобретает мелкозернистый рельеф, стойкость структуры сохраняется в течение 12 прослеженных месяцев. При электрофоретической модификации метода (Артюхина Р.А., 1984) был получен лучший эффект лечения пятен, чем при аппликационной. Использование метода Е.В.Боровского, П.А.Леуса с профилактическими целями у детей г.Москвы (Боровский Е.В., Леус П.А. и др., 1977; Боровский Е.В., Терентьева Т.Е. и др., 1978; Боровский Е.В., Кузьмина Э.М., Васина С.А., 1980) позволило снизить прирост кариеса постоянных зубов на 29—44%. Недостатком этого метода является неудобство в применении (два раствора), кроме того, глюконат кальция трудно диссоциирует на ионы, что ослабляет лечебный и профилактический эффект. Применение для лечения очаговой деминерализации эмали (Аксамит Л.А., 1978) только раствора глюконата кальция положительного эффекта не дает. Реминерализующий состав, известный под названием «Ремодент», был предложен Г.Н.Пахомовым (1974) совместно с Е.В.Боровским. Он содержит минеральные вещества, извлеченные из костей и зубов при их химической обработке. Проверка профилактической эффективности препарата в виде раствора и пасты (Лубоцкая Л.Н., 1979; Пахомов Г.Н. с 122 соавт., 1980; Пахомов Г.Н., 1982) в течение трех лет у детей показала существенное кариесстатическое воздействие, проявляющееся в редукции кариеса зубов (47—49%). Применение «Ремодента» для ранней терапии очаговой деминерализации эмали (Пахомов Г.Н., Растиня Р.П., Леус П.А., 1979) позволило добиться исчезновения пятен при медленнотекущей форме в 75% случаев. Отдаленные сроки наблюдения (Растиня Р.П., 1984) позволяют утверждать о длительном повышении уровня минерализации зубных тканей и степени их резистентности к кариесу. После экспериментальной и клинической проверки ряда модификаций препарата, начат промышленный выпуск «Ремодента» в виде зубной пасты и порошка на основе синтетического раствора (Лусте А.Я., Ласовский И.И., 1984). Несмотря на то, что способ применения «Ремодента» в виде аппликаций (дающий лучший кариесстатический эффект) трудоемок, требует большой затраты времени врача и пациента, в его составе неизбежно большое количество посторонних ионов и снижен реминерализующий потенциал за счет осаждения Са или Р при приготовлении, использование его в клинике дает выраженный профилактический эффект до 50% редукции кариеса (Удовицкая Е.В. с соавт., 1982; Тодорашко О.В., 1983; Гравите Э.П., Грюнберг А.А., 1984; Синицин Р.Г. с соавт., 1984). Таким образом, направление реминерализующей терапии и профилактики кариеса зубов хорошо обосновано и базируется на четких научных фактах, положениях и доказательствах. По вопросу состава и свойств средств и способов реминерализации, к сожалению, научно разработанных рекомендаций мало и этот важный практический раздел нового направления изучен недостаточно. В руках клиницистов на сегодняшний день имеются единичные кариеспрофилактические препараты, использующиеся у детей и у взрослых. Учитывая вышесказанное, Омской школой стоматологов (Леонтьев В.К., 1978; Сунцов В.Г., 1987) на протяжении длительного времени разрабатывался новый класс реминерализующих средств. В качестве средств профилактики и лечения начального кариеса впервые были использованы сконструированные реминерализующие кальций — фос-фатсодержащие гели (а.с. 1114221), моделирующие по фосфорнокаль-циевому коэффициенту и степени перенасыщенности Са и Р эмаль и слюну здорового человека и имеющие различные показатели рН. Благодаря структуированным водным пространствам в гелях обеспечивается защитный эффект относительно взаимосоединения Са2+ и НРО42, что позволяет сохранить минерализующие компоненты в свободном активном состоянии и тем самым обеспечить существенное повышение их проникновения в кристаллическую решетку эмали. 123       Гели перенасыщены ионами кальция и фосфата относительно их концентрации в слюне. Это увеличение повышает минерализующий потенциал средств профилактики и лечения по сравнению с потенциалом здоровой слюны во много раз, что требуется ввиду сравнительно кратковременного контакта геля с поверхностью эмали и необходимостью целенаправленного воздействия на среду полости рта. Таким образом, гели одной своей частью дублируют, другой — усиливают минерализующие свойства здоровой среды полости рта. Благодаря своеобразной консистенции, реминерализующими гелями чистят зубы, т.е. профилактика осуществляется самими пациентами без затрат времени врача и среднего медицинского персонала. Различные модификации гелей по соотношению ионов Са и Р (модель «Слюна», модель «Эмаль»), а также кислотности, позволяют дифференцированно проводить профилактику в различные возрастные периоды, а также в зависимости от клинического состояния полости рта. Обычно для профилактики кариеса зубов у детей назначается чистка гелями курсами 2—3 раза в год по 10—15 дней на курс. Кариесстатический эффект (рис. 8) может превышать 80% редукции. Р < 0,01 О ^ Рис. 8. Эффективность профилактики кариеса зубов при использовании различных реминерализующих гелей ^ Р > 0,05 Л 80 60 40 Р < 0,05 20 ^ Г  ель - "Эмаль" нейтральныйУсловные обозначения: Школьники -Дошкольники _ Средства профилактики
2 я
124 125 В качестве нового высокоэффективного и простого в применении предложен (Торопов В.Н., Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., 1990) реминера-лизующий раствор, получаемый путем диализа раствора солей через полупроницаемые мембраны (а.с. 1469606 ДСП). Высокие реминера-лизующие свойства (табл. 7) объясняются структурными изменениями Н2О как растворителя активированного раствора. ^ Препараты фтора являются одним из основных средств профилактики кариеса зубов, хотя в механизме кариесстатического действия остается много неясного. Большое количество работ, посвященных раскрытию механизмов действия фтора (Пахомов Г.Н., Леус П.А., Барон Л.Х., 1972); Федоров Ю.А. с соавт., 1974; Palazzi, 1975; Gulzov, 1976) позволяет выделить три главных направления. Во-первых, фтор, взаимодействуя с гидроксиапатитом эмали, замещает гидроксильную или карбонатную группу с образованием менее растворимой формы -— гидроксифторапатита (Wefel, Harless, 1981; Ogaard et al., 1983). Во-вторых, фториды оказывают угнетающее влияние на рост и обмен веществ микрофлоры полости рта путем активного ингибирующего действия на фосфоэнолпируваткиназу, в результате чего снижается интенсивность расщепления углеводов и кислотопродукция (Hardwick, 1963; Edgar et al., 1970; Myers, Handelman, 1971). Полоскания фторидами воздействуют на колонизацию бактерий на поверхности эмали (Tinanoff et al., 1976) путем изменения адгезии. В-третьих, работами (Brudevold et al., 1961; Колесника А.Г., 1967; Silverstone, 1971; Gonsales et al., 1975) доказано действие фтора, наряду с минеральной, на белковую фазу эмали, что влияет на формирование зубов и на их устойчивость к кариесу. В зубах, обработанных фторсодержащей пастой, отмечается усиление интенсивности включения радиоактивного Са и Р (Колесник А.Г., 1964; Пахомов Г.Н. с соавт., 1971; Максимовская Л.Н., Шерман Л.В., 1980). Для профилактики кариеса применяются различные соединения фтора, которые обычно подразделяются на группы неорганических и органических веществ. Чаще всего используется фтористый натрий и калий (Ибрагимов A.M., 1981), фтористое олово (Сватун Б., 1981; Tinanoff et al., 1983), аминофторид (Кюнцель В., 1980; Pipa, 1982), мо-нофторфосфат (Ekstrand, 1979), фтористый цирконий (Horowitz, Bitler, 1976). Многочисленные исследования по выявлению наиболее активного в противокариозном отношении соединения фтора не позволили с 126 достоверностью ответить на этот вопрос. Большинство соединений обладает близким по показателям противокариозным эффектом, хотя данные довольно противоречивы. Вместе с тем, однозначно для практического применения фторидов выявлены оптимальные концентрации фтора для местного применения (не более 1—2% в расчете на ион фтора), так как дальнейшее повышение содержания этого элемента на эффективность профилактики не влияет (Driscol et al., 1982). При подборе фтористых средств и композиций необходимо учитывать возможность связывания фторидов, например с кальцием, в результате чего они могут терять свою активность (Пахомов Г.Н. с соавт., 1975; Морозова Н.В., Морозова Л.В., 1975; Hesselgren, 1980). Фториды для профилактики кариеса зубов должны назначаться в зависимости от содержания фтора в питьевой воде и продуктах питания, иначе их применение будет неэффективным (Пашаев К.П., Вор'онина Л.А., 1984). Формы применения соединений фтора для профилактики кариеса зубов разнообразны. В местностях, где содержание фтора ниже 0,7 мг/ л, для массовой профилактики применяется фторирование питьевой воды (Габович Р.Д., Минх А.А., 1979; Петрикас А.Ш., 1981; Тимонов М.А., 1985) путем повышения концентрации фтора до 0,8—1,2 мг/л. Фторирование воды является экономически наиболее выгодным, простым и доступным методом профилактики, позволяющим снизить прирост кариеса, особенно у детей, на 25—40% (Габович Р.Д. с соавт., 1984). Имеются данные о выраженном профилактическом эффекте (редукция кариеса до 50%) при использовании у детей фторированной соли (Regolati, 1975; Toth, 1977; Toth et al., 1980). В последние годы (1985—1995) активно разрабатываются методы массовой профилактики кариеса зубов на основе фторирования соли и молока. Указанные проекты были успешно применены в Закарпатье, Смоленске и других городах страны (П.И.Горзов, А.Г.Колесник, А.Г.Шаргородский и др.). Для коллективной и индивидуальной профилактики кариеса используются полоскания 0,02—0,2% растворами фторидов (Смоляр Н.И., Масный З.П., 1985), аппликации 1—2% растворов и гелей фтора (Морозова Н.В., 1975; Колесник Л.Г. с соавт., 1975; Леонтьев В.К. с соавт., 1977; Прохончуков А.А., 1977; Чекмезова И.В., 1983), чистка зубов фто-росодержащими пастами (Пахомов Г.Н., Барон'Л.X., Казине Г.К., 1975; Морозова Н.В., Морозова Л.В., 1975; Климм В., Морозова Л.В. и др., 1980), введение фторидов с помощью электрофореза (Opalko et al., 1978), нанесение фтористого лака (Лагутина Н.Я., Степанов А.В., 127   1980; Синицин Р.Г. с соавт., 1980; Косенко К.Н. с соавт., 1984; Боровский Е.В. с соавт., 1985), разжевывание фтористых таблеток (Driscoll, 1974, 1978; Horowitz, 1979, 1984; Weatherell et al., 1984), дача внутрь таблеток фторида натрия (Berner et al., 1975; Ahrens, 1976; Anke, 1979; Driscoll et al., 1979; Klimek, 1982) и витафтора (Пашаев К.П., 1981; Петрушенко О.Е., Жедик А.Н., 1985).Анализ эффективности перечисленных видов фторпрофилактики кариеса зубов показывает, что редукция кариеса в преобладающем большинстве случаев не превышает 50%. Наиболее эффективны полоскания и аппликации фтористых соединений (редукция 40—53%), прием внутрь витафтора (50%), меньшим кариесстатическим воздействием обладает чистка зубов фторсодержащими зубными пастами (16— 30%) и жевание фтористых таблеток (35%). У детей профилактический эффект более выражен, чем у взрослых. Действие фтора не длительно, что, вероятно, связано с вымыванием его из эмали (Алкалаев К.К., 1964; Brudevold et al., 1965; Mechin, 1975). Методики применения фторидов для местной профилактики кариеса зубов довольно просты, доступны и экономичны. ^ представляет собой композицию природных смол, содержащую около 3% фтора. Лак темно-желтого цвета, вязкой консистенции, обладает высокой прилипаемостью к тканям зуба и спо собен на них удерживаться в течение нескольких часов — времени, не обходимого для проникновения ионов фтора в поверхностные слои эмали. Перед нанесением фторлака зубы очищаются тампонами от налета и слизи, высушиваются, обкладываются ватными валиками. Препарат наносится пластмассовыми палочками сначала на зубы нижней челюсти, затем на зубы — верхней. В течение 3—4 минут пациент сидит с открытым ртом, чтобы подсох лак. Можно пользоваться для ускорения этого процесса различными воздуходувками. После нанесения лака в течение дня не рекомендуется есть жесткую пищу и чистить зубы. Наносить фтористый лак может как врач-стоматолог, так и медсестра. Как показывает наш опыт, в больших коллективах, особенно детских, лучше врачу работать с помощником. Это намного ускоряет процедуру и улучшает качество покрытия зубов лаком. ^ проводится в течение 1-—3 минут, без заглатывания жидкости. После этой процедуры обязательно нужно прополоскать полость рта чистой водой. Маленьким детям 2— 4-летнего возраста этот метод применять нежелательно. Детям более старшего возраста предварительно показывают правила полоскания полости рта обычной водопроводной водой. 128 Раствор фторидов (0,02—0,2%) должен быть приготовлен в сосуде из полиэтилена или другой пищевой пластмассы. Для коллективной профилактики заранее готовятся навески фтористого натрия и затем разводятся в определенном объеме кипяченой или дистиллированной воды. Для однократного полоскания достаточно 150 мл раствора. При случайном заглатывании раствора фторидов ребенку необходимо дать выпить 3—5% раствор хлористого кальция, который связывает фтор и не позволяет ему всасываться в желудочно-кишечном тракте. Полоскания назначаются для профилактики обычно 2 раза в год через 6 месяцев в течение 10—15 дней на курс.
В детских учреждениях таблетки даются ежедневно сразу после завтрака под контролем медработника или классного руководителя. На каникулы и выходные дни каждому ребенку выдается необходимое количество таблеток для домашнего приема. ^ производится следующим образом: 1) необходимо знать ориентировочные данные — поступление оптимального количества фтора в организм: 129  у детей 1—3 лет — 0,6 мг/сут.4—6 лет — 0,85 мг/сут. 7—9 лет — 1,1 мг/сут. 10—12 лет — 1,3 мг/сут. у взрослых — 1,8 мг/сут. 60—70% этого количества фтора поступает с жидкостями. Отсюда расчет. Если содержание фтора в питьевой воде втрое ниже нормы — 0,3 мг/л, то и потребления фторидов в 3 раза меньше необходимого количества и его нужно восполнить приемом фтора. Значит детям 3-летнего возраста дополнительно нужно ввести 0,4 мг в сутки (0,5 таблетки в сутки). 5. Витафтор представляет собой комплекс витаминов А,С,Д, фтористого натрия. Это жидкость светложелтого цвета. Применяется во время или после еды в течение года внутрь с интервалом в 2—4 недели каждые 3 месяца в местности, где содержание фтора в питьевой воде не превышает 0,5 мг/л. Дети до 6 лет принимают витафтор 1 раз в день по 1/2 чайной ложки, старше 6 лет — по 1 чайной ложке. Для десенсибилизации шейки зуба хорошо зарекомендовал себя эмальгерметизирующий ликвид. Перед проведением процедуры удаляют зубной камень. При отсутствии камня зубной щеткой с водой удаляют зубной налет. После тщательного оосушения теплым воздухом, шейку зуба в течение 0,5—1,0 минуты обильно смачивают ватным тампончиком, пропитанным препаратом № 1. После этого, не производя промежуточного полоскания рта, шейку зуба также тщательно смачивают предварительно взболтанным препаратом № 2. Только после этого пациент может прополоскать рот через 1—2 минуты. После двукратного повторения через 1—3 недели, процедуру в последующем проводят 1—2 раза в год. При лечении пародонтитов, как при наличии, так и при отсутствии гиперсенсибилизации шейки зуба рекомендуется проводить обработку зубов эмаль-герметизирующим ликвидом в качестве первого мероприятия. Долговременное наличие ионов меди и фтора в твердых зубных тканях способствует восстановлению альвео-лярно-дентальной системы. Следует иметь в виду, что при случайном проглатывании большого количества эмаль-герметизирующей жидкости (более 5 мл) рекомендутся выпить большое количество воды или молока. Во врачебном кабинете может быть рекомендовано в качестве антидота использовать жидкое гипсовое молоко (1 чайная ложка на 1 стакан воды). Эмаль-герметизирующий ликвид благодаря последовательности применения двух препаратов не оказывае токсического действия в отличие от простых фторидов, например фтористого натрия. ^ Одним из важнейших направлений патогенетической профилактики кариеса зубов является изоляция фиссур. Фиссуры моляров и пре-моляров являются местом наиболее частой локализации кариеса (Ад-кина Г.В., 1984; Бальчунене И.А., Олишкявичене Б.К., 1985). Изучение формы фиссур зубов (Черненко Т.Ф., 1970; Иванова ГГ., 1984) показало, что очень часто встречаются «закрытые» варианты с разветвлениями, углублениями, причиной чего (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., 1984) является несовершенство их минерализации в полости рта. Фиссуры по мнению В.К.Леонтьева (1978) являются наиболее трудно минерализуемой частью зубов, в результате чего кариозный процесс быстро развивается при неблагоприятных условиях полости рта с локализацией на дне фиссур (Binus, Gurkschat, 1977; Naujok, 1981) и очень трудно диагностируется (Binus, Sukot, 1978; Howat et al., 1981). Профилактика кариеса фиссур является сложной проблемой карие-сологии (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., 1984), что связано с малой доступностью, трудностями ранней диагностики. Аппликационные и другие методы профилактики кариеса недостаточно эффективны для фиссур. Сложным является также выявление эффективности профилактики фиссурного кариеса из-за отсутствия адекватных методов диагностики состояния фиссур (Howat et al., 1981). Как показывает анализ, одним из высокоэффективных методов профилактики кариеса фиссур является их изоляция, «запечатывание». Цель этого метода — ограничение реальных зон риска от действия кариесогенных факторов полости рта во время созревания фиссур (Boudreau, lerge, I976; Brauer, 1978; Charbeneau, 1982; Meiers, lensen, 1984). В качестве средств в клинике испытаны разнообразные соединения (герметики). Лучшие профилактические результаты получены при использовании препаратов, вступающих в химическую связь со стенками фиссур после предварительного их протравливания кислотой (Davila et al., 1975; Pilz, 1975). Дополнительное облучение адгезивов УФ-лучами в процессе отверждения (Buonocore, 1970; Charbeneau, 1982) увеличивает срок фиксации материалов. По эффективности широко используемых герметиков наилучшим оказался «Эвикрол» (Грошиков М.И., Дашкова О.П., Киреева Е.Б., 1981, 1982) — 82% редукции кариеса при двухгодичном наблюдении, витакрил обеспечил 74,4% (Андросик Н.Ф. с соавт., 1984), силидонт — 34,6% редукции. Изучение кариесстатического эффекта покрытия, основанного на продукте реакции бисфенола А и глицидил метакрилата (Boudreau, lerge, 1976), показало снижение кариеса в течение 2 лет на 65—99%. Применение метилцианакрилата позволяет добиться редукции кариеса на 85,6% 130 131   (Pilz, 1975) за такой же промежуток времени. Цементы, содержащие фтор (Sobue, Okamoto, Moriwaku, 1981; Бальчунене И.А., 1984), снижают прирост фиссурного кариеса на постоянных молярах на 55—58%. Приблизительно такой же профилактический эффект оказывают защитные фтористые лаки (Ruszynska et al., 1978; Ball, 1981). Многочисленные исследования фиссурных силантов (Toffenetti, 1975; Ricthe, Maupai, 1975; Higson, 1976; Williams, Winter, 1981; Urbic, 1983) и других полимерных покрытий (Going et al., 1978; Simonsen, 1981) позволили выяснить длительность удержания препаратов, отработать режим нанесения, выявить эффективность в зависимости от сроков задержки герметиков в фиссурах.Проанализированные клинические материалы показывают, что данное направление первичной профилактики кариеса зубов, несмотря на высокую эффективность, доходящую до 99% редукции кариеса, пока не нашло широкого применения в практике. Причины этого кроются в высокой стоимости метода, значительной трудоемкости, сложности проведения, что исключает возможность его массового внедрения. Однако для индивидуальной профилактики кариеса, особенно при его активном течении, множественности поражения зубов при наличии факторов риска это направление может явиться одним из эффективных. Перспективным является метод воздействия на фиссуры реминерализу-ющими гелями нашей (Сунцов В.Г., Леонтьев В.К.) модификации. В настоящее время для минеральной герметизации фиссур широко применяется эмаль-герметизирующий ликвид, выпускаемый фирмой Humanchemie GmbH, Германия (генеральный дистрибьютор в России — фирма "Стома-Денталь"). Комплект состоит из препарата № 1: Touschierlosung - 20 мл жидкости для первого смачивания эмали, в состав которой входят безводный фтористый силикат магния, безводный фтористый силикат меди - II , фтористый натрий (в качестве стабилизатора), дистиллированная вода и препарата № 2: Nachtoushierlosung - 20 мл жидкости для второго смачивания эмали, представляющая собой высокодисперсную гидроокись кальция. Эмаль-герметизирующий ликвид позволяет осуществить высокоэффективную минеральную герметизацию фиссур, максимально сохраняя ткань зуба. Фиссуры, на которые обычно наносят синтетические субстанции, при данной технологии покрывают минеральной субстанцией (водосодержащеи окисью кремния). Герметизация обусловлена мощной реминерализацией с участием слюны в результате глубокого фторирования и олигодинамического действия следов меди. Эффект обеспечивается более, чем на 1 год. Фиссуры тщательно очищенные механически, например, зубной щеткой с водой, зондом или с помощью специального аппарата для очистки пищевой содой 132 мни порошком пемзы (межзубное пространство очищают зубным флос-' ом), после относительного осушения струей теплого воздуха, обрабаты-виют поквадрантно, то есть обильно смачивают первой жидкостью с помощью тампона. Через I минуту новым тампоном удаляют избыток жидкости и, не делая полоскания, также с помощью ватного тампона пі чільно смачивают второй жидкостью (флакон предварительно встряхнуть). Через 1 минуту можно полоскать рот. Процедуру проводят 1 раз в під в рамках профилактики кариеса путем глубокого фторирования. П  рирост фиссурного кариесаР>0,05 p<0.01  p<0.00116 Р<0,001
І— гель - эмаль нейтральный J — гель - слюна нейтральный Р  >0,05 p<0.01временные зубы 12 постоянные зубы Рис. Р. Эффективность профилактики фиссурного кариеса под воздей-с гнием гелей 9  ^ Одним из важных путей повышения резистентносте организма и іубов к действию кариесогенных факторов является использование ііиологически активных веществ (витаминов, гормонов, аминокислот, микроэлементов и других). Цель использования этой группы соединений для профилактики кариеса заключается в оптимизации обмена веществ, влияющего на построение резистентных зубных тканей (Федо-ров Ю.А., 1979; Смоляр Н.И., с соавт., 1980; Симановская Е.Ю., 1980; Овруцкий Г.Д., 1980). Биологически активные вещества обычно для ітой цели применяются в комплексе с минеральными соединениями (Grenby, Bull, 1975; Broukal, 1979; Rieconi, 1981; Григорьева Л.П. с солит., 1984). Особенностью данного подхода является преимущественное но ідействие применяемых соединений на организм в целом, а через него опосредованно — на зубо-челюстную систему (Федоров Ю.А., Кошов-ская В.А, 1979; Овруцкий Г.Д., Рединова Т.Л., Старец В.В., 1983). 133 Так, при применении у дошкольников в составе пищи в течение одного месяца в году добавок витаминов В, (2 мг), глицерофосфата Са (0,5 г), витамина В6 была выявлена (Кошовская В:А., 1974) редукция кариеса постоянных зубов более 50%, на 20—25% снизились нуждаемость в санации полости рта. На состояние временных зубов добавки практически не влияли. Снизилась частота общесоматических заболеваний. В качестве природного источника микроэлементов Ю.А.Федоров, В.А.Ко-шовская (1979) использовали для профилактики кариеса зубов у детей морскую капусту (0,5 г) в сочетании с глицерофосфатом Са (0,5 г) внутрь. В течение нескольких лет была зарегистрирована редукция кариеса около 50%, причем этот эффект имел тенденцию к нарастанию со временем. Аналогичные данные приводят Смоляр Н.И. с соавт. (1980), Федоров Ю.А., Цыбуленко Н.В. (1984); Жидких В.Д. (1984). Ю.А.Федоров (1979) считает, что микроэлементы и витамины способствуют повышению неспецифической реактивности организма и активизируют процесс реминерализации. Однако Е.В.Боровский, П.А.Леус (1979) убеждены в том, что витамины, за исключением «Д», не обладают антикариозными свойствами, а из микроэлементов такими свойствами обладают только молибден и ванадий, которые в виде фармакологических препаратов не выпускаются. Введение молибдена наряду с фтором, марганцем в кариесогенную диету крыс (Пашаев Ч.А., Морозова Л.В., 1981) оказывает выраженное противокариозное действие. Выраженным кариеспрофилактическим действием по некорым данным (Овруцкий Г.Д., 1979, 1984, Ковязина СБ., 1979) обладают биологически активные средства (оротат калия, нуклеинат натрия, ме-тилурацил и др.), повышающие неспецифическую реактивность организма и регулирующие его иммуно-биологическое состояние. Эти средства были применены Г.Д.Овруцким и его сотрудниками для общего лечения кариеса зубов. Однако, они показали и выраженный профилактический эффект. По материалам С.Б.Ковязиной (1979) при приеме нуклеината натрия прирост кариеса составил 0,22—0,25 против 1,88 в контрольной группе при одновременном снижении количества случаев вторичного кариеса и выпадения пломб. Одним из перспективных, но недостаточно разработанных на современном этапе, направлений патогенетической профилактики кариеса зубов является нормализация и улучшение функции слюнных желез. Состав слюны обеспечивает нормальную функцию органов полости рта, в том числе зубов (Петрович Ю.А. и др., 1968; Сунцов В.Г., 1972; Ши-робокова В.Г., 1974; Леонтьев В.К., 1978; Боровский Е.В., Леус П.А., Кузьмина Э.М. 1980; Зеновский В.П., 1984). При множественном и актив-нотекущем кариесе наблюдаются серьезные нарушения функции слюн- 134 ных желез: снижается уровень их секреции (Федоров Ю.А., Сапоговс-кая Т.И., 1968; Токуева Л.И., 1983; Семерьянов Ю.Г., 1985), повышается вязкость слюны, наблюдается быстрая истощаемость секреции, нарушается комплекс антимикробных и защитных свойств слюны (Леонтьев В.К., 1978; Максимовский Ю.М., 1981; Бокая В.Г., Недосеко В.Б., Сунцов В.Г., 1982; Зеновский В.П., 1984). В результате этого уменьшается интенсивность процессов минерализации (Боровский Е.В., 1983; Stosser et al., 1983), снижается самоочищение полости рта, возрастает микробная обсемененность и накопление зубного налета (Недосеко В.Б. с соавт., 1983; Леонтьев В.К. с соавт., 1981). В результате нарушения функции слюнных желез, состава и свойств слюны происходят изменения по двум линиям патогенеза кариеса зубов: снижение резистентности зубов и повышение активности кариесогенных факторов полости рта. Мероприятия по нормализации и улучшению деятельности слюнных желез подразделяются на 2 группы: стимуляция желез путем регуляции состава пищи и пищевых нагрузок и прием лекарственных средств, стимулирующих секрецию и нормализацию состава и свойств слюны (Леонтьев В.К., 1978; Варава Г.Н. с соавт., 1980; Максимовский Ю.М., 1981, 1983; Вареха П.С, 1982). Пищевой фактор является мощным рычагом воздействия на функцию слюнных желез, необходимую для усиления резистентности зубных тканей, улучшения самоочищения полости рта, что обеспечивает профилактическое влияние по отношению к кариесу. При этом пищевые продукты воздействуют на секрецию желез через вкусовой анализатор и рефлекторным путем через вид, запах пищи (Костлан Я., 1965; Tinn, 1963; Галиулина М.В., 1989). Стимуляция работы слюнных желез происходит при активном акте жевания (Попов С.С., 1984). Медикаментозное воздействие на нормализацию деятельности слюнных желез как направление первичной профилактики кариеса зубов разработано слабо. Ю.М.Максимовским (1981) в экспериментальных и клинических условиях сделана попытка использовать для этих целей настой трав термопсиса и мать-и-мачехи. При этом стимулируется секреция, на 28,4% снижается вязкость слюны, через 6 месяцев от начала фитотерапии обнаружена редукция кариеса 14,3%, через 1,5 года — 31,4%. Наибольший кариесстатический эффект проявился в пришеечных зонах зубов и на контактных поверхностях (редукция 37,1% и 56,3% соответственно). Дальнейшая разработка этого направления профилактики вполне актуальна и перспективна. Особую роль в этой проблеме может сыграть целенаправленное и разумное использование жевательных резинок. Это направление сейчас бурно развивается и оно имеет серьезные перспективы. ^ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям