1 Предмет и методы патологической физиологии. Общие принципы и типы медико-биологических экспериментов. Моделирование болезней и патологических процессов. Примеры моделей. Значение патофизиологии для клиники
|
|
Скачать 5.5 Mb.
|
| Нарушение периферического кровообращения, в основе которого лежит ограничение или полное прекращение притока артериальной крови, называется ишемией (от греч. ischeim — задерживать, останавливать; haima — кровь) или местным малокровием. Ишемия характеризуется следующими признаками: побледнением ишемизирован-ного участка органа, снижением температуры, нарушением чувствительности в виде парестезии (ощущение онемения, покалывания, «ползания мурашек»), болевым синдромом, уменьшением скорости кровотока и объема органа, понижением артериального давления на участке артерии, расположенном ниже препятствия, понижением напряжения кислорода в ишемизированном участке органа или ткани, уменьшением образования межтканевой жидкости и снижением тургора ткани, нарушением функции органа или ткани, дистрофическими изменениями. Причиной ишемии могут быть различные факторы: сдавление артерии, обтурация ее просвета, действие на нервно-мышечный аппарат артериальной стенки. В соответствии с этим различают компрессионный, обтурационный и ангиоспастический типы ишемии.Компрессионная ишемия возникает от сдавления приводящей птерии лигатурой, рубцом, опухолью, инородным телом и др. Обтурационная ишемия является следствием частичного сужения и полного закрытия просвета артерии тромбом или эмболом. Продуктивно-инфильтративные и воспалительные изменения стенки артерии, возникающие при атеросклерозе, облитерирующем эн-дартериите, узелковом периартериите, также приводят к ограничению местного кровотока по типу обтурационной ишемии.Ангиоспастическая ишемия возникает вследствие раздражения сосудосуживающего аппарата сосудов и их рефлекторного спазма, вызванного эмоциональным воздействием (страх, боль, гнев), физическими факторами (холод, травма, механическое раздражение), химическими агентами, биологическими раздражителями (токсины бактерий) и т.д. В условиях патологии ангиоспазм характеризуется относительной продолжительностью и значительной выраженностью, что может быть причиной резкого замедления кровотока, вплоть до полной остановки его. Чаще всего ангиоспазм развивается в артериях относительно крупного диаметра внутри органа по типу сосудистых безусловных рефлексов с соответствующих интерорецепторов. Эти рефлексы характеризуются значительной инертностью и автономностью. Примером такого типа сосудистых реакций могут служить спазм венечных артерий сердца при раздражении рецепторов внутренних органов (кишечника, желчных путей, мочеточников, мочевого пузыря, легких, матки), рефлекторный спазм сосудов парного органа (почки, конечности) при раздражении противоположно расположенного органа.Патогенез. При острой почечной недостаточности, обусловленной преренальными факторами, причиной, запускающей патологический механизм, является ишемия почечной паренхимы. Даже кратковременное снижение артериального давления ниже 80 мм рт. ст. приводит к резкому снижению кровотока в паренхиме почки за счет активации шунтов в юкстамедуллярной зоне. Подобное состояние может возникнуть при шоке любой этиологии, а также в результате кровотечения, в том числе при хирургическом вмешательстве. В ответ на ишемию начинается некроз и отторжение эпителия проксимальных канальцев, причем процесс зачастую доходит до острого тубулярного некроза. Резко нарушается реабсорбция натрия, что приводит к повышенному его поступлению в область macula densa и стимулирует выработку ренина, который поддерживает спазм приносящих артериол и ишемизацию паренхимы. ^ Эндокринные аспекты нарушения функций гонад у мужчин.Нарушения тестикулярной эндокринной функции могут быть условно разделены на мужской гипогонадизм и гипергонадизм. Возможно развитие их различных форм. Гипогонадизм у мужчин — тестикулярная недостаточность, проявляется нарушением сперматогенеза, гипоандрогенизмом, часто — недоразвитием вторичных половых признаков и, как правило — бесплодием. Гипогонадизм может иметь первичное, вторичное и внежелезистое происхождение. Из-за нехватки андрогенов, внешний вид больных похож на картину, наблюдавшуюся после кастрации у евнухов («евнухоидизм») ^ развивается из-за поражения гипоталамо-гипофизарного нейросекреторного аппарата и бывает гипогонадотропным.Он наблюдается либо как врождённый, либо как приобретённый синдром при множестве разных нарушений.Врождённые формы вторичного гипогонадизма, чаще всего, связаны с наследственными дефектами. При синдроме Колмена имеется сцепленная с Х-хромосомой рецессивная недостаточность фактора, ответственного за миграцию гонадолиберинергических нейронов из обонятельного мозга в аркуатное ядро. Недостаточность продукции гонадолиберина и гонадотропинов сочетает признаки гипогонадизма с аносмией и дефектами срединных анатомических структур мозга и черепа, глухотой и синдактилией. Больные внешне евнухоидны и имеют крипторхизм. ^ описанный в виде единичных случаев неизвестной этиологии, это сочетание евнухоидизма и хронической вторичной адре но кортикальной недостаточности. У пациентов отсутствует продукция гонадотропинов и АКТ Г. Приобретенный вторичный гипогонадизм встречается нередко. К нему могут привести различные факторы, угнетающие продукцию гонадолиберина и гонадотропинов. Среди них тяжелые физические нагрузки (гипогонадизм спортсменов), голодание, стресс (см. соотвествующий раздел данной книги и т. I), аутоиммунные поражения гипоталамуса и гипофиза. Нередко такой гипогонадизм сочетается с другими гипоталамо-гипофизарными синдромами и симптомами — несахарным мочеизнурением, гипергликемией, нарушениями термостатической и липостатической регуляции. Важной причиной приобретенного вторичного гипогонадизма у мужчин, и у женщин служит персистирующая гиперпролактинемия.Первичный гипогонадизм у мужчин, в классическом виде наблюдается при кастрации. Многие симптомы кастрации однотипны у мужчин и женщин и воспроизводятся в соответствующем виде при удалении яичников. Улиц, кастрированных в зрелом возрасте, нарушения могут быть минимальны и выражаться, в основном, в стерилизации. В дальнейшем поздний гипоандрогенизм выражается в уменьшении оволосения тела, истончении волос на голове, снижени либидо, эрекции, могут быть приливы крови к лицу, как у женщин в климактерический период. Уменьшается мышечная сила, возникает геродерма — постарение кожи, могут быть гинекомастия и изменение распределения жира по гипоидному типу.При кастрации неполовозрелого организма изменения касаются наиболее широкого круга органов и систем.При раннем гипоандрогенизме долго продолжается рост конечностей в длину, а развитие пубертатных особенностей таза и плечевого пояса, костей черепа — наоборот, задерживается.Поэтому при евнухоидизме рост больных высокий, за счет изменения длины ног (нижние конечности составляют не менее половины длины тела +5 см). Размах рук превышает длину тела более, чем на 5 см. В то же время, таз и плечи относительно узкие, затылочная кость несколько уплощена. Нередко бывает искривление позвоночника, связанное с отставанием формирования мышечного каркаса осанки при гипоандрогенизме. При кастрации, произведенной во взрослом состоянии, нередко бывает вторичное ожирение. Развитие гениталий «останавливаетсяна том этапе, когда была произведена кастрация». Полового созревания не наступает, а выраженность имевшихся вторичных половых признаков уменьшается. Голос у рано кастрированных мужчин из-за сохранения детского строения гортани остается высоким, горловым, лишен обертонов. Метаболические последствия первичного гипогонадизма и кастрации включают наклоность к ожирению (больше — у женщин), снижению основного обмена, гиперхолестеринемии, креатининемии и креатинурии (больше — у мужчин). Первичная тестикулярная недостаточность разнообразна по этиологии и бывает как врожденной, так и приобретенной.Врожденный характер первичный мужской гипогонадизм носит при синдроме Кляйнфельтера (47XXY, частота 1/400-1/500), который проявляется в тестикулах дизгенезией семенных канальцев и андрогенной недостаточностью. Сюда же относятся многие случаи мужского псевдогермафродитизма. Приобретенная первичная тестикулярная недостаточность, кроме кастрации, развивается в результате воспаления тестикул и их придатков. Орхит и орхоэпидидимит бывают инфекционными (наиболее характерно их развитие при свинке), а также аутоиммунными. Аутоиммунные орхиты могут провоцироваться травмой яичек и нарушением гематотести-кулярного барьера.Если первичный гипогонадизм развивается до полового созревания формируется, евнухоидность. У взрослых мужчин первичная тестикулярная недостаточность, как и при кастрации, сопровождается выпадением волос на лице и теле, их истончением на голове, уменьшается мышечная сила, стареет кожа, могут нарушаться либидо и эрекции, возникает олигоспермия. Гипергонадизм у мужчин выражается, прежде всего, в тестикулярном гиперандрогенизме. При раннем и врожденном гипергонадизме это связано с синдромом изосексуального преждевременного полового созревания.Преждевременным считается появление у мальчиков вторичных мужских половых признаков и увеличение половых желёз. Преждевременное изосексуальное половое созревание у мальчиков встречается вдвое реже, чем у девочек. Оно сопровождается ранним пубертатным скачком роста, с быстрой его остановкой, из-за преждевременного окостенения метаэпифизарных зон. Психическое развитие при этом,как правило, соответствует возрасту, то есть отстает от физического. Истинное или полное преждевременное половое созревание характеризуется активацией как гормонообразующей, так и сперматогенной функции тестикул. Синдром преждевременного полового созревания может иметь и негонадные причины. К нему приводят нарушения функций шишковидной железы и сетчатой зоны коры надпочечников.Нарушения эндокринных функций женских гонад и пролактиновой регуляции.Условно, эндокринные дисфункции яичников можно подразделить на препубертатные, относящиеся к репродуктивному периоду; а также к менопаузе и постменопаузе.Нарушения полового созревания у девушек могут выражаться в преждевременном (как по изосексуальному, так и по гетеросексуальному типам) или в задержанном половом созревании, а также принимать форму своевременного, но гетеросексуального полового созревания, с элементами вирилизации.Иногда преждевременно развиваются лишь отдельные вторичные половые признаки. При гиперчувствительности клеток грудных желёз к эстрогенам это выражается в преждевременном телархе — увеличении молочных желез. При усилении андрогеновой секреции в сетчатой зоне коры надпочечников может быть изолированное оволосение лобка и подмышек - преждевременное пубархе или адренархе. О преждевременности полового созревания всего организма говорят, когда полный набор его признаков появляется у девочек 8 лет и младше. Преждевременное созревание может быть истинным (центральным, со стимуляцией продукции гонадотропинов) и ложным (периферическим, при неизменной или пониженной гонадотропиновой секреции и повышенном уровне половых гормонов яичников или надпочечников).При истинной разновидности преждевременного изосексуального пубертата, причины гиперсекреции гонадотропинов могут быть связаны с опухолями, другими очаговыми процессами, энцефалитами и менингитами, поражающими подбугорье. Очень часто причиной служат неидентифицируемые микроаденомы или повышенная чувствительность аденогипофиза к гонадолиберину, развивающаяся на рецепторном и пострецепторном уровне. Если преждевременная феминизация девочек протекает на фоне множественной фибродисплазии костей, асимметрии лица, нарушений функций черепно-мозговых нервов, появления кожных пятен цвета кофе с молоком - это представляет собой синдром МакКьюна-Олбрайта. Причины стимуляции гонадотропной функции могут быть связаны в подобных случаях с аномалиями формирования турецкого седла и срединных образований черепа.Другой симптомокомплекс, включающий изосексуальную преждевременную феминизацию, известен как синдром Сильвера-Расселла (помимо преждевременного пубертата отмечаются клинодактилия, выраженная задержка роста, вплоть до примордиальной карликовости, асимметрия фигуры, уменьшенное деформированное турецкое седло и треугольное лицо). Нередко врождённый первичный гипотиреоз способствует развитию ускоренного истинного полового созревания. Тиролиберин, в избытке ситезируемый при этом, способен оказать пролактолибери-ноподобный и гонадолибериноподобный эффекты.Ложное изосексуальное преждевременное половое созревание девушек связано с эстро-генообразующими опухолями овариального и надпочечникового происхождения. К нему может привести также ятрогенное действие лекарств, содержащих женские половые стероиды и, изредка - опухоли, локализованные вне ЦНС и вырабатывающие хориони-ческий гонадотропин.Задержка полового созревания у девочек выражается в несвоевременно позднем появлении вторичных половых признаков (позже 13 лет) и в первичной аменорее к возрасту 16 лет или старше (в норме менструации начинаются не позднее, чем через 5 лет от возраста тела рхе).Это может быть вызвано нарушением формирования мюллеровых структур при нормальной эндокринной и овогенной функции гонад. При своевременном гетеросексуальном половом созревании пубертат наступает в срок, но характеризуется смешанной картиной феминизации и вирилизации. К такому развитию событий могут привести, наиболее часто, синдром поликистозных яичников и, реже, нетяжёлые малосимптомные формы вирилизующей адренокортикальной гиперплазии.Дисменорея — то есть болезненные месячные, сопровождаемые тошнотой, головной болью, диареей — поражает до 50% женщин. Патогенез первичной дисменореи связан с избыточным образованием простагландинов в эндометрии перед месячными и во время менструации. Простагландины, особенно PgF2oc, действуя локально и системно, вызывают усиленное сокращение и ишемию матки, боль и другие симптомы. О вторичной дисменорее говорят, когда имеется провоцирующее ее первичое заболевание. Наиболее тяжелая вторичная дисменорея наблюдается при наличии в брюшной полости эктопических островков эндометрия, реагирующих на циклические изменения эстрогенной и прогестиновой активности.Несколько реже встречаются различные серьёзные нарушения, обусловливающие у половозрелых, прежде менструировавших женщин прекращение месячных. Это выражается во вторичной аменорее.низкого уровня эстрогеновПролактин - это аденогипофи- зарный тронный гормон, периферическими мишенями которого, в основном, служат экзокринная молочная железа, а также, по новым данным - макрофаги и лимфоциты.Таким образом, дефицит пролактина проявляется гипогалактией и даже агалактией. Эти симптомы типичны для дебюта послеродовой гипофизарной недостаточности у матерей. Имеются основания полагать что пролактиновый дефицит вызывает некоторое понижение иммунитета, особенно, что касается продукции секреторного иммуноглобулина А. Напротив, избыток пролактина ярко манифестирует у лиц обоего пола. До трети всех пациенток с гиперпролактинемией и подавляющее большинство пациентов развивают этот синдром на почве гормонообразующей опухоли аденогипофиза — пролактиномы.Пролактиномы — самые распространённые гормонообразующие аденомы гипофиза, они составляют более 30% опухолей этой подгруппыИзбыток тиролиберина при первичном гипотиреозе также способен вызвать усиленный пролактиногенез. Первичная овариальная недостаточность — группа расстройств, для которых характерны аменорея при гиперпродукции го-надотропинов, а также поражения женских гонад: дизгенезия, резистентность к гонадот-ропным воздействиям, либо деструктивные процессы в яичниках.Генетические причины первичной гипоэстрогенной гипергонадотропной недостаточности яичников включают, в первую очередь, полное или частичное отсутствие одной из Х-хромосом. При кариотипе 45X0 развивается синдром Шерешевского- Тернера — дизгенезия яичников. В 40% случаев возможны также мозаичные кариотипы, с отсутствием Х-хромосомы в части соматических клеток. При этом, классический синдром Шерешевского-Тернера связан с женским хромосомным полом и половым недоразвитием. Имеют место первичная аменорея с гипоэстрогенной ановуляцией, низкорослость, крыловидные кожные складки на шее над плечами, бочкообразная грудная клетка, стигмы дизэмбриогенеза (например, готическое нёбо, эпикантус, не-вусы, низко посаженные деформированные ушные раковины), а также дисплазия костей и суставов, коарктация аорты, наклонность к лимфостазу Коэффициент интеллекта у больных может быть в пределах нормы, ближе к её нижней границе. Характерны гиперсоциальность и большая внушаемость.Синдром истощениных яичников («преждевременный климакс») представляет собой состояние, развивающееся при раннем исчерпании запаса примордиальных фолликулов. Вместо 50-51 года, последние фолликулы расходуются до возраста 37—38 лет. Наступает гипоэстрогенизм. Он манифестирует симптомами, сходными с постменопаузаль-ным периодом, наступающим при естественном старении. Женщины молодого возраста испытывают климактерические симптомы: приливы крови к голове, потливость, раздражительность, депрессию. Имеется остеопороз. Возникают аменорея и бесплодие.Первичная врождёная овариальная недостаточность с аменореей характерна и для некоторых наследственных дефектов стероидогенеза. Приобретенная первичная овариальная недостаточность может явиться следствием хирургической экстирпации гонад {кастрации), вследствие удаления опухолей и их метастазов. Она также развивается при облучении яичников, применении химиотерапевтических цитостатических средств, особенно — алкилирующих агентов. Причиной овариальной недостаточности может быть двусторонний оофорит (воспаление яичников). Этиология оофорита — инфекционная и аутоиммунная. Гиперандрогенизм у женщин, связанный с продукцией избытка андрогенов в надпочечниках, в частности, в опухолях-андростеромах, также вызывает овариальную недостаточность и аменорею на фоне гиперэстрогенизма, так как избыток андрогенов активно превращается в яичнике и других тканях в эстрогены.Важнейшей и самой распространенной формой первичной овариальной недостаточности, сопровождаемой хроническим отсутствием овуляции при наличии гиперэстроге-низма, служит синдром поликистозных яичников. №28 1.Наследственность и методы её изучения. Наследственное предрасположение к болезням. Генотип обладает пластичностью. Благодаря этому свойству организм изменяется в зависимости от меняющихся условий внешней среды. Степень этой зависимости различна. В одних случаях развитие болезни определяется наследственными факторами, а в других — факторами внешней среды. Между этими крайними состояниями находятся такие болезни, развитие которых детерминируется как генетическими, так и экзогенными факторами. В таких случаях говорят не о наследственных болезнях, а о наследственном предрасположении.Основу наследственного предрасположения составляет полигенное наследование. Изменяя внешние условия, можно в значительной степени изменить проявления таких болезней, как сахарный диабет, атеросклероз, гипертоническая болезнь, хотя исследование однояйцовых близнецов и родословной со всей очевидностью указывает на роль генетических факторов. Такие болезни получили название многофакторных (мультифакториальных). Для них характерны большое разнообразие клинических форм и индивидуальных проявлений, высокая частота распространения в популяции. Нередко один и тот же внешний фактор вызывает разные болезни в зависимости от наследственного предрасположения. В зависимости от генотипа перенапряжение глаз в одних случаях вызывает дальнозоркость, в других — косоглазие. Могут наследоваться дефект выработки одного или нескольких иммуноглобулинов, недостаточность фагоцитарной активности лейкоцитов, дефицит В- или Т-лимфоцитов, а клинически эти дефекты проявляются пестрой картиной предрасположения к инфекционным заболеваниям, снижением иммунной реактивности, аутоаллергией. Основу наследственного предрасположения нередко составляет гетерозиготное носительство. Известно, что рецессивный патологический ген проявляет себя болезнью в гомозиготном состоянии, а в гетерозиготном носитель обычно не болен. Повышенную чувствительность к лекарственным препаратам, в основе которых лежат обычно ферментопатии, можно также трактовать как наследственное предрасположение. Отсутствие контакта с лекарственным препаратом предотвращает развитие лекарственной аллергии.^ Значение. Выявление роли наследственности в происхождении заболевания имеет большое значение для выбора метода лечения данного больного, для прогноза потомства у него и у его родителей.Здесь следует уточнить термин «врожденные заболевания». Он означает только то, что заболевание обнаружено сразу после рождения, а роль генетических факторов в его возникновении еще следует уточнять. Например, врожденный сифилис у ребенка является результатом инфицирования от больной матери в родах и не является наследственным. Наследственные болезни могут быть врожденными (определяются сразу после рождения), но могут проявляться значительно позже. Все эти вопросы решает медико-генетическая консультация с помощью методов генетического обследования. Методы. Установление наследственной природы заболевания проводится с помощью демографо-статистического метода, который заключается в сравнении частоты возникновения заболевания в семье больного с частотой этого заболевания в популяции по данным медицинской статистики. Небольшое число членов семьи обычно затрудняет применение этого метода. При подсчетах, однако, можно условно считать больными тех членов семьи, которые клинически здоровы, но лабораторные анализы или функциональные пробы обнаруживают неблагоприятные показатели.После установления наследственной природы заболевания необходимо изучить тип наследования, чтобы определить вероятность повторения его в потомстве. Это решается с помощью генеалогического метода, т.е. составления родословной.Близнецовый метод дает возможность разграничить роль наследственных факторов и факторов внешней среды. Однояйцовые близнецы, как известно, генетически абсолютно одинаковы и различие между ними определяется только факторами внешней среды. Двуяйцовые близнецы генетически не более сходны, чем братья и сестры, рожденные в разное время, поэтому анализ их заболеваемости отражает влияние сходных условий на различные генотипы. Цитологические методы. Исследование кариотипа в ядрах делящихся клеток, В стадии профазы хромосомы становятся видимыми под микроскопом, а в стадии метафазы отчетливо выявляются их число и морфологические особенности. Кариотип, как правило, исследуют в делящихся клетках костного мозга, но более подходящими для этой Цели являются специально приготовленные культуры из лейкоцитов.Исследование полового хроматина. Половой хроматин в интерфазных ядрах (тельца Барра) представляет собой Х-хромосому том случае, если в хромосомном наборе их две. Естественно, что норме половой хроматин можно обнаружить только у особей женского пола. При наличии в клетке нескольких Х-хромосом количество полового хроматина равно их числу минус единица. Не каждая соматическая клетка женщины содержит половой хроматин. Процент хроматинположительных ядер обычно отражает функциональное состояние организма и уменьшается при болезнях.Исследование «барабанных палочек» в ядрах сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов. В норме у женщин около 3% нейтрофильных гранулоцитов имеют эти характерные выросты в ядре. Иногда их число в клетке может быть более одного; оно равно количеству Х-хромосом минус единица.Биохимические методы. По мере изучения наследственных заболеваний появляются новые методы их биохимической идентификации. Ферментопатии устанавливаются путем определения активности фермента или продуктов реакции, катализируемой этим ферментом.В настоящее время разработано несколько экспресс-методов диагностики наследственных аномалий обмена веществ при помощи исследования мочи младенца или капли крови, взятой из пятки. Например, фенилкетонурию обнаруживают при помощи реактивного карандаша, которым проводят по мокрой пеленке младенца. Исследование эритроцитов младенца на наличие фермента, необходимого для обмена галактозы, помогает раннему обнаружению галак-тоземии.Экспериментальное моделирование наследственных болезней у животных. С этой целью выводят мутантные линии животных, имеющих наследственные дефекты, аналогичные тимопоэтина, выражающееся в прогрессирующем параличе скелетных мышц, из-за блокады и дегенерации Н-холинергических рецепторов под воздействием аутоантител. Обычно, явные симптомы начинаются с мускулов, име-(ющих моторные единицы малого размера — глазных. Больные не могут совершить подряд в быстром темпе несколько миганий. Затем вовлекаются мышцы орофарингеальной группы, шеи, проксимальных отделов конечностей. В тяжелых случаях страдают все мышечные группы. Смертность составляет не менее 5—10%, причина гибели — паралич дыхательных мышц. № 29 1.наслед.и врожд.болезни Под наследственными понимают заболевания с первичными техническими дефектами в программном аппарате клеток, передаваемые по наследству через гаметы. Моногенные наследственные заболевания контролируются одним геном и поэтому наследуются в соответствии с законами Менделя (например, гемофилия А). Полигенные наследственные болезни контролируются суммарным эффектом нескольких, расположенных в разных частях генома и имеющих неодинаковые свойства генов. Они наследуются по аддитиво-полигенному типу, как правило, с пороговым эффектом по воздействию того или иного лимитирующего фактора внешней среды (например, сахарный диабет). Важно помнить, что мутации хотя и лежат в основе патогенеза наследственных болезней, но не тождественны самому понятию «наследственная болезнь». Как и для других заболеваний, для возникновения наследственных болезней необходимо действие причинных факторов и существенно влияние условий и реактивности организма. ^ Поскольку генная мутация по сравнению с хромосомной затрагивает сравнительно небольшой участок генетического материала, то обычно сопровождается менее грубыми нарушениями. Репродуктивная функция носителя при этом сохраняется, и поэтому такие заболевания чаще передаются в поколениях, т.е. являются наследственными в полном смысле слова.По доминантному типу наследуются различные скелетные и другие аномалии, не препятствующие размножению, не сокращающие продолжительность жизни и поэтому мало подверженные отбору. Такими аномалиями могут быть короткопалость, многопа-лость, сросшиеся и искривленные пальцы, искривление ногтей, отсутствие боковых резцов, близорукость, дальнозоркость, астигматизм. Из тяжелых болезней по доминантному типу передаются врожденная катаракта, отосклероз, некоторые формы мышечной атрофии, прогрессирующая хорея Гентингтона, ахондроплазия, характеризующаяся карликовым ростом и непропорциональным сложением тела. К наиболее опасным болезням этой группы можно отнести множественный полипоз толстой кишки, имеющий тенденцию к злокачественному перерождению, и нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена). Некоторые болезни передаются по типу неполного доминирования. Типичным примером является серповидно-клеточная анемия. Ген, ответственный за передачу серповидно-клеточности эритроцитов, является доминантным, т.е. изменение эритроцитов проявляет себя в гетерозиготе, но в связи с тем, что при этом наряду с HbS синтезируется и нормальный НЬА, такие больные могут и не знать о наличии у них патологического гемоглобина. Только при гипоксии (например, высотной, под наркозом) заболевание может проявиться распадом эритроцитов. В гомозиготном состоянии ген HbS проявляет себя резкой анемией уже при рождении ребенка, что обычно заканчивается смертью. Большинство наследственных болезней передается по рецессивному типу. Болезнь проявляется тогда, когда дети получают патологический ген от обоих родителей. Сами же родители, являясь гетерозиготными носителями признака, остаются фенотипически здоровыми. Большое значение для проявления этих болезней у потомства имеет кровное родство родителей, имеющих большую вероятность обладания одинаковым рецессивным патологическим геном. К этой группе болезней относятся дефекты аминокислотного обмена (фенилкетонурия, альбинизм, алкаптонурия), врожденная глухонемота, микроцефалия, пигментный ретинит и др. По такому же типу наследуются ферментопатии. ^ проявляется у человека около 60 патологическими наследственными признаками, язанными с Х-хромосомой. Большинство из них рецессивны. Это начит, что в более выгодном положении находятся женщины, у которых наличие Х-хромосомы с патологическим геном компенсируется наличием второй нормальной Х-хромосомы. Следовательно, болезнь проявляется только у мужчин, в то время как женщины остаются здоровыми, являясь, однако, носительницами этого признака (могут передавать его своему мужскому потомству). По такому типу передается гемофилия (не синтезируется антигемофильный глобулин), дальтонизм (красно-зеленая слепота), атрофия зрительных нервов, юношеская глаукома, гемералопия (отсутствие сумеречного зрения). Ген гипофосфатемического рахита, не поддающегося лечению эргокальциферолом (витамином D2), сцеплен с Х-хромосомой, но в отличие от гемофилии и дальтонизма (когда патологический ген рецессивен) является доминантным, т.е. проявляется как у мужчин, так и у женщин в гетерозиготном состоянии.Полигенное наследование. Большинство признаков в организме определяется не одним, а многими генами, причем их аддитивное (дополняющее) действие не зависит от того, аллельны они или нет, сцеплены или нет, доминантны или рецессивны. Установление физиологического гомеостаза в этих случаях в значительной степени зависит от внешних условий. Когда говорят о роли наследственной предрасположенности в патогенезе таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, атеросклероз, то надо иметь в виду, что они наследуются по-лигенно. При этих заболеваниях количественные показатели гомеостаза определяются как генетическими факторами, так и факторами среды, причем существует порог, за пределами которого гомеостаз легко нарушается.Большое значение имеет поиск фенотипических маркеров наследственной предрасположенности к определенному заболеванию, например, аллергический диатез может быть диагностирован на основании повышенного содержания в крови иммуноглобулина Е и повышенной экскреции с мочой минорных метаболитов триптофана. Определены биохимические маркеры наследственной предрасположенности к сахарному диабету (повышенная толерантность к глюкозе, содержание в крови иммунореактивного инсулина), конституционально-экзогенному ожирению, гипертонической болезни (гиперлипопротеинемия). Достигнуты успехи в изучении взаимосвязи между группами крови АВО, антигенами системы гистосовместимости HLA и возможностью развития некоторых болезней. Установлено, что для лиц с тканевым гаплотипом HLA В8 высок риск заболевания хроническим гепатитом, целиакией и миастенией; для лиц с гаплотипом HLA А2 — хроническим гломерулонефритом, лейкозом; для лиц с гаплотипом HLA DW4 — ревматоидным артритом, для лиц с гаплотипом HLA А1 — атопической аллергией. Корреляция с системой HLA обнаружена примерно для 90 заболеваний человека, многие из которых характеризуются нарушениями системы иммунитета. ^ Аллергические реакции III типа опосредованы иммунными комплексами. Иммунные комплексы образуются у всех индивидов при каждом иммунном ответе. Но лишь некоторые иммунные ответы и только у лиц, обладающих предрасположенностью к иммунокомплексным реакциям приводят к имму-нокомплексным аллергическим заболеваниям. Иммунокомплексные реакции развиваются, если нарушен или относительно недостаточен нормальный клиренс иммунных комплексов и последние, вместо инактивации,фиксируются на сосудистой стенке или в тканях, активируя эффекторные механизмы воспаления, тромбоза и фибринообразования.Формированию иммунокомплексных реакций благоприятствуют хронические инфекции с персистированием в организме чужеродных антигенов.В норме иммунные комплексы фиксируются эритроцитами через СЗв фрагмент комплемента и CR1 рецептор эритроцитов, что предохраняет их от контакта с сосудистой стенкой, так как основная часть красных кровяных клеток следует в осевом кровотоке, В синусоидах селезенки и печени при турбулентном кровотоке нагруженные иммунными комплексами эритроциты захватываются макрофагами при участии Fс-рецепторов. Некоторая часть свободных иммунных комплексов , отщепленных от носителей в результате действия фактора I комплемента, захватывается макрофагами непосредственно.Немалое значение для определения потенциальной патогенности иммунного комплекса имеют и его размеры, и другие физико-химические свойства.Хотя, принципиально все классы антител способны к образованию иммунных комплексов (ИК), наиболее часто поражения содержат депозиты IgG, IgH и IgA. Так как последние не связывают комплемент и не фиксируются к эритроцитам, они часто обуславливают значительные депозиты в легких, мозге и почках. IgE могут активировать комплемент лишь по альтернативному типу, однако, если в состав ИК входят IgE, то облегчается прочная фиксация ИК на базофилах и мастоцитах, с их последующей дегра-нуляцией. В тоже время, в отличие от анафилактических реакций, для ИК реакций необходима значительно более высокая концентрация антител, способность которых специфически связываться с тканями не имеет решающего значения.В общем, комплексы крупного размера легче и быстрее устраняются из циркуляции эритроцит-макрофагальным механизмом. Патологические симптомы, вызываемые цитотоксическими иммунными комплексами, обусловлены повреждающим действием клеток и медиаторов воспаления. Активация комплемента в местах отложения ИК приводит к повышению проницаемости кровеносных сосудов. При иммунокомплексных реакциях активация комплемента иммунными комплексами ведет к продукции анафилотоксинов С5а и СЗа, а привлеченные хемоаттрактивным действием иммунных комплексов макрофаги выделяют фактор некроза опухолей -TNF, который настолько важен в механизмах реакций 3 типа, что антитела к нему значительно ослабляют их проявления. Важную самостоятельную роль при иммунокомплексных реакциях играют тромбоциты, активируемые иммунными комплексами и запускающие такие неотъемлемые элементы гиперчувствительности 3 типа, как тромбоз, фибринообразование и, через тромбоцитарные факторы роста, процессы клеточной пролиферации, фиброплазии и ангиогенеза, которые часто наблюдаются в исходе иммунокомплексных поражений.Растворимые ИК могут возникать либо в кровотоке (Аг и Ат одновременно находятся в плазме крови) - в этом случае возникает обусловленный иммунными комплексами васкулит; либо в ткани: Аг введен в ткань, а антитела находятся в кровотоке. Происходит их встречная взаимная диффузия и соединение. В этом случае возникает реакция типа феномена Ар-тюса. Аллергические васкулитыПри аллергическом васкулите образование ИК происходит при небольшом избытке Аг непосредственно в просвете сосуда. Местом нахождения ИКможет стать любой кровеносный сосуд. Но фиксации ИК способствует высокое кровяное давление и турбулентный кровоток, поэтому типичными зонами отложения ИК при разной природе антител служат одни и те же сосудистые области: клубочки почек, ресничные тела глаз, ворсинчатое сосудистое сплетение IV мозгового желудочка, бифуркации и искривления артерий, околосуставные сосудистые сети Комплексы также легче фиксируются в тканях, содержащих антигены, против которых направлена значительная часть входящих в них антител -например, при грибковых альвеолитах - в легких, при гепатите - в печени. Иммунокомплексный механизм васкулита участвует в патогенезе всех диффузных форм гломерулонефрита, хотя и комбинируется с другими реакциями. Он обуславливает механизмы ревматоидного артрита, многих проявлений СКВ, узелкового периартериита, дерматомиозита, склеродермии, смешанных заболеваний соединительной ткани с неорганоспецифическими аутоантителами, аллергических кожных васкулитов, болезни Такаясу, кри-оглобулинемии. сывороточная болезнь. В качестве особого случая васкулита, обусловленного ИК, можно рассматривать сывороточную болезнь. Она развивается через 8-10 дней после однократного введения большого количества ксеногенной сыворотки. Сывороточная болезнь проявляется: повышением температуры, увеличением селезенки и лимфоузлов, лейкоцитозом, снижением активности комплемента.Симптоматика болезни возникает с появлением в кровотоке антител. Симптомы сохраняются до тех пор, пока в кровотоке находится свободный антиген (область избытка антигена, растворимые ИК). После элиминации антигена симптомы исчезают. Перенесенная сывороточная болезнь.оставляет после себя повышенную чувствительность к белкам чужеродной природы: повторная инъекция может вызвать анафилактический шок.Поздние механизмы сывороточной болезни включают и иные гиперэрги-ческие реакции, в частности, ГЗТ.Системная красная волчанка (СКВ или SLE) - во многом, обусловленное иммунными комплексами, аутоиммунное заболевание кожи и соединительной ткани внутренних органов. Клиника красной волчанки зависит от того, какая система поражена. На первый план выступают патологические изменения кожи, суставов, почек, крови и мозга. Кроме того, возможно увеличение селезенки, лимфоузлов, а также - симптомы со стороны ЖКТ. Ревматоидный артрит. Иммунные комплексы, активирующие комплемент, откладываются в сосудах и в синовиальной оболочке суставов при другом аутоиммунном заболевании - ревматоидном артрите. Заболевание протекает как хронический синовиит с повторными обострениями и ремиссиями или постоянно прогрессирует, приводя к деструкции и тугоподвижности суставов (прежде всего, кистей и стоп). Помимо суставов в процесс вовлекаются сердце, почки, легкие, ткани глаза и др. органы. Отличительная особенность реакции Артюса - нахождение Аг и Ат по разные стороны сосудистой стенки. Аг из ткани и Ат из сосудистого русла диффундируют навстречу друг другу, причем преципитация происходит либо в ткани на месте введения антигена, либо периваскулярно, либо в самой сосудистой стенке.Артюс-подобные реакции: Классическая реакция Артюса у человека наблюдается нередко: таков, например, механизм развития асептических постинъекционных инфильтратов при внутрикожном введении медленно резорбирующихся антигенных и гаптенных лекарств. Большое дифференциально-диагностическое значение имеют в пневмоаллергологии аллергические альвеолиты грибкового происхождения, развивающиеся при ингаляции , прежде всего, некоторых плесневых аллергенов, особенно при регулярных повторных воздействиях. Аллергические альвеолити Примером могут служить профессиональные аллергические альвеолиты (АА), при которых в сыворотке больных обнаруживаются преципитирующие антитела к грибковым аллергенам ("легкие фермера", "легкие птичника", "легкое молотильщика", аллергическая интерстициальная пневмония, аллергическая интерстициальная пневмопатия. Аллергический альвеолит составляет основу острого и подострого легочного аспергиллеза. АА -собирательное понятие для воспалительных процессов, протекающих в стенках альвеол и интерстиции. Основную роль в их этиологии играют грибы или их споры. "Легкое птичника" - результат вдыхания белка кала и перьев птиц и сапрофитирующих на этих субстратах актиномицетов. "Легкое фермера" - результат вдыхания микрополиспоры - Micropolyspora faeni из покрытого плесенью сена. Типичная картина болезни характеризуется после 4 - 12 часовой экспозиции появлением одышки, кашля с мокротой, утомления, повышается температура. Эти симптомы сохраняются в течение многих часов и суток.При этом, в результате реакции Аг — Ат развиваются изменения по типу феномена Артюса со скоплением полиморфноядерных лейкоцитов, деструкцией альвеол и интерстициальной ткани легкого. В последующем наблюдается мононуклеарная инфильтрация вплоть до образования зародышевых центров и гранулем, состоящих из эпителиальных и гигантских клеток. ^ Нарушение проводимости. Сердечная аритмия, обусловленная нарушением проведения импульса, называется блокадой. Причиной блокады может быть повреждение проводящих путей, которое ведет к удлинению рефрактерного периода, ухудшению других функциональных характеристик и сопровождается замедлением или полным прекращением проведения импульса. Нарушения проводимости могут возникать между синусно-предсердным узлом и предсердиями, внутри предсердий, между предсердиями и желудочками и в одной из ножек предсердно-желудочкового пучка. При внутрипредсердной и внутрижелудочковой блокаде частота сердечных сокращений не изменяется, а нарушение проявляется в изменении формы электрокардиограммы. Предсердно-желудоч-ковая же блокада может сопровождаться изменением ритма и частоты сердечных сокращений.Предсердно-желудочковая, или поперечная, блокада может быть полной и неполной (рис. 19.9). Полная поперечная блокада еще называется блокадой |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям