Развитие и усовершенствование ортопедической помощи населению является характерной особенностью современной стоматологии. Наряду с тем, что стоматология как фау
|
|
Скачать 269.82 Kb.
|
|
Содержание
Обзор литературы.Клинический материал Сравнительные данные клинических данных с литературными |
|
Введение. Развитие и усовершенствование ортопедической помощи населению является характерной особенностью современной стоматологии. Наряду с тем, что стоматология как фауна в последние 10-20 лет произвела значительный рывок вперед благодаря внедрению новейших методик в диагностике и лечении стоматологических заболеваний, необходимо помнить об экономическом положении страны, которое не всегда позволяет применять эти достижения на практике. Особенно это касается государственных стоматологических поликлиник, и еще в большей степени это касается социально незащищенных групп населения (люди пенсионного возраста, инвалиды и др.), лечение которых проводилось в процессе выполнения этой научно-практической работы. Согласно данным Г.В. Базияна полное отсутствие зубов в возрасте 40-49 лет встречается у 1%, 50-59 лет -–у 5,5% и старше 60 лет – у 25% обследованных. Эти цифры объясняют практическую важность темы «Клиника и протезирование при полном отсутствии зубов». Н  а диаграмме представлен процент беззубых челюстей в регионах РБ и цели ВОЗ к 2010 году. Важно отметить, что в Могилевской и Гомельской областях ситуация близка к цели ВОЗ, однако логично прогнозировать увеличения процента беззубых, в целом по республике средний процент беззубых челюстей колеблется от 11,3% до 18,3%, что объективно отображает тенденцию роста заболеваемости. В результате полной адентии происходит нарушение физиологических процессов пищеварения так как страдает самый первый этап: механическая обработка пищи в полости рта, что может привести к заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Отсутствие зубов откладывает отпечаток на психику людей, особенно потерявших зубы в молодом возрасте. У человека может возникнуть чувство неполноценности. Важна психологическая подготовка пациента к пользованию полным съемным протезом. Известны случаи, когда больные отказывались пользоваться хорошо изготовленными протезами, так и наоборот, многие пациенты успешно пользуются и довольны протезами не совсем соответствующие клиническим требованиям. Целью данного исследования изучение клиники и протезирования при полном отсутствии зубов. Задачи: Изучить имеющуюся литературу отечественных и зарубежных авторов по протезированию полной вторичной адентии. Определить наиболее практичные подходы к диагностике, профилактике и выборе метода лечения данной патологии. ^ Причинами приводящими к полному отсутствию зубов чаще всего являются кариес и его осложнения, заболевания маргинального периодонта, функциональная перегрузка зубов, травма и очень редко первичная адентия. К отсутствию зубов приводит не одна какая либо причина , а комплекс причин с преобладанием одной из них. При полной потере зубов наблюдаются выраженные функциональные нарушения в челюстно-лицевой системе сопровождающиеся атрофией костей лицевого скелета и мягких тканей. Тело и ветви нижней челюсти становятся более тонкими, а угол нижней челюсти более тупым по сравнению с челюстями с сохранившимися зубами. В результате резкого снижения нижней трети лица становятся более выражены носогубные складки, опускается кончик носа, углы рта и наружные края век, появляется дряблость мимической и жевательной мускулатуры. В процессе утраты зубов происходит атрофия костной ткани альвеолярного отростка, но на верхней и нижней челюсти это происходит неодинаково. На верхней челюсти в большей челюсть в большей степени выражена атрофия вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, на нижней- с язычной, в связи с чем развивается старческая прогения. У некоторых лиц она достигает значительных размеров, что может создавать трудности при протезировании. Как вариант решения этой проблемы можно уменьшить количество зубов на верхнем протезе (убираются по одному премоляру справа и слева). Калинина Н.В. и Загорский В.А. указывают на соответствие ориентиров губной области лица и зубных рядов. Так при улыбке нижний край губного бугорка верхней губы соответствует шейкам передних зубов и распологаются по средней линии лица. Латерально верхняя и нижняя губа переходят в углы рта, которые находятся на уровне окклюзионных поверхностей первых верхних премоляров. Эти и другие особенности и закономерности приобретают важное значение для восстановления гармоничной формы лица при протезировании. Но нельзя со стандартным шаблоном подходить ко всем пациентам, необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого человека. В старческом возрасте в результате сильной атрофии мышц и костных структур возможность достижения высоких эстетических результатов снижается, и в этом случае все усилия должны быть направлены в первую очередь на восстановление функции жевания и речи. На верхней челюсти необходимо обратить внимание на расположение и выраженность крылочелюстных складок, расположенных за бугром верхней челюсти и сокращающихся при широком открывании рта. Эти анатомические образования во время функционирования могут сбрасывать протезы, поэтому их следует учитывать при оформлении границ и базисов протезов. Наиболее правильным признается край протеза толщиной 1,5 мм гладкий, равный, равномерно закругленный, точно отображающий мягкие ткани предверия полости рта. Конечное качество края протеза зависит не только от того как врач получил функциональный оттиск, но и как зубной техник обработал край протеза. Линия А (граница мягкого и твердого неба) должна перекрываться протезом на 1-2 мм. Степень перекрытия зависит от типа формы ската мягкого неба: минимальная при крутом и максимальная при пологом. Постоянную локализацию соответственно расположению резцов и срединному небному шву имеют резцовый сосочек и поперечные небные складки. Во избежания их ущемления необходимо четкое отображение этих образований на модели. Выраженность небного шва ( торуса ) может варьироваться от его отсутствия, до сильно выпирающего костного образования покрытого истонченной болезненной слизистой оболочкой. В такой ситуации врач должен отметить на модели, что бы техник изолировал это место на модели. Гораздо больше проблем может возникнуть с протезным ложем нижней челюсти. Площадь альвеолярного отростка нижней челюсти меньше чем верхнего альвеолярного отростка с твердым небом вместе взятых. На нижней челюсти альвеолярный отросток окружен легко подвижными мягкими тканями которые сбрасывают протез и не позволяют создать хороший замыкательный клапан. При значительной атрофии подъязычные железы могут располагаться вплоть до вершины альвеолярного отростка. Обязательно должен хорошо отобразиться на оттиске ретромолярный бугорок, как наименее подверженный атрофии ориентир; обязательно перекрываемый базисом протеза. Хорошо должна быть отражена внутренняя косая линия, которая при необходимости в последствии должна бать изолирована. В связи с различными подходами к ортопедическому лечению полного отсутствия зубов в зависимости от атрофии и с целью оценки состояния беззубых челюстей, а также для определения плана лечения и облегчения взаимоотношения врачей было предложено большое количество классификаций беззубых челюстей, наиболее употребляемые из которых приведены ниже. Классификация беззубых верхних челюстей по Шредеру: 1 тип - высокий альвеолярный отросток, равномерно покрытый плотной слизистой оболочкой, хорошо выражены верхнечелюстные бугры, глубокое небо, торус выражен слабо, или полностью отсутствует. 2 тип – средняя степень атрофии альвеолярного отростка, умерено выраженные верхнечелюстные бугры, средней глубины небо, выражен торус. 3 тип – полное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское небо, широкий торус. А. И. Дойников добавил к классификации Шредера 4-ый и 5-ый типы беззубых верхних челюстей. 4 тип – хорошо выраженный альвеолярный отросток во фронтальном отделе и значительная атрофия в боковых. 5 тип – выраженный альвеолярный отросток в боковых отделах и значительная во фронтальном. Наиболее удобный для протезирования является первый тип беззубой челюсти. Для фиксации протезов кроме типа челюсти и степени атрофии имеет значительное значение форма альвеолярных отростков. Различают отвесную отлогую и конвергирующую формы. Наиболее удобна для фиксации отвесная форма, менее благоприятна для создания клапанной зоны является отлогая форма. Для беззубых нижних челюстей наиболее популярна классификация Келлера. В ней различают четыре типа атрофии: 1 тип – резко выраженная альвеолярная часть, переходная складка расположена далеко от гребня альвеолярного отростка; 2 тип – резкая равномерная атрофия всей альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне гребня; 3 тип – хорошо выраженная альвеолярная часть во фронтальном и резко атрофированная в области жевательных зубов; 4 тип – альвеолярная часть резко атрофирована во фронтальном отделе и хорошо выражена в области жевательных зубов. При протезировании наиболее благоприятны первы и третий типы. В.Ю. Курляндский в 1953 году предложил свою классификацию беззубых нижних челюстей, построенную с учетом не только степени убыли костной ткани, но также от изменения топографии места прикрепления мышц. Она сопоставима с классификацией Келлера, но между 2 и 3 типом по Келлеру можно расположить 3 тип атрофии по Курляндскому: атрофия произошла ниже уровня прикрепления мышц с внешней и внутренней стороны. Для протезирования беззубых челюстей особое значение имеет значение состояние неподвижной слизистой оболочки. Для фиксации и использования протеза наиболее благоприятна нормальная слизистая оболочка, при гипертрофированной легко создать клапан но протез все равно подвижен, наиболее неблагоприятна атрофичная слизистая оболочка. Suppli предложил термин « болтающийся гребень » имея в виду мягкие ткани находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенные костной основы наиболее часто он встречается в области верхнечелюстных бугров и в области фронтальных зубов нижней челюсти. Неподвижная слизистая оболочка в разных участках челюстей различна. Это необходимо учитывать при изготовлении съемных протезов чтобы избежать болезненности при их использовании, образования пролежней, а так же хорошей фиксации протезов. Наименьшая податливость слизистой оболочки в области срединного небного шва – 0,1 мм, наибольшая – задняя треть твердого неба – до 4 мм. Для определения податливости слизистой А.П Вороновым, М.А Соломоновым, Л.Л. Соловейчиком и др. были предложены различные типы аппаратов для измерения податливости слизистой оболочки полости рта. Воронов Л.П в 1964 году определил, что слизистая оболочка нижней челюсти отвечает на давление более выраженной болевой реакцией, чем на верхней челюсти при прочих равных условиях. Е.С Ирошникова в 1968 году сконструировала специальный прибор - эстезиометр для определения порога болевой чувствительности протезного ложа. Данные порога болевой чувствительности СОПР необходимо учитывать при определении границ базисов протезов. Зная особенности строения альвеолярных отростков челюстей и слизистой оболочки можно переходить к принципам фиксации протезов на беззубых челюстях- Фиксация - укрепление протеза на челюсти в покое Б.К. Баянов разделил все виды фиксации на: 1. Механические: пружины Фошара, Утяжеление базисов протезов на нижнюю челюсть. 2. Биомеханические: десневые кламера и пелоты. 3. Физические: присоски Рауэ. 4. Биофизические. В последнее время наиболее широкое распространение получил биофизический метод. Этот метод основан на образовании разряженного пространства по всей поверхности протезного ложа за счет использования анатомических особенностей слизистой оболочки протезного ложа и полного соответствия топографии протезного ложа и базиса протеза. Для этого в базисе протеза должен найти точное отображение не только макро, но и микрорельеф ложа. Только тогда между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы межмолекулярного сцепления (Силы Вандервальса), способствующие удержанию протеза на челюсти. Практика показывает, что силы в 200-300 г. достаточно для фиксации протеза в покое, и совершенно недостаточно при жевательных нагрузках. Функциональное присасывание основано на создании под протезом отрицательного давления. Как бы идеально не был изготовлен протез при функции он будет незначительно смещаться, при этом между протезом и слизистой создается разряженное пространство, возвращающее протез в нужное положение. В клинике этого добиваются путем получения высококачественных слепков с одновременным точным определением границ краев протеза и их объемности. Разряженное пространство, возникающее между слизистой оболочкой и базисом протеза, после одевания протеза и возникающее в результате отдавливания пассивно-подвижной зоны краем протеза было названо клапанной зоной. Клапанная зона - это функциональное понятие. Для того, чтобы возникла клапанная зона, необходимо чтобы границы протезов были следующими: На верхней челюсти: с вестибулярной стороны граница должна покрывать пассивно-подвижную слизистую оболочку, несколько сдавливая ее, контактировать с куполом переходной складки (активно-подвижной слизистой) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность (для плотного прилегания щеки и еще большей фиксации протеза, за счет невозможности попадания внешнего воздуха под край протеза. На небной поверхности край протеза должен перекрывать верхнечелюстные бугорки и линию А на 1-2 мм. На нижней челюсти границы протеза должны перекрывать ретромолярные бугорки подъязычное пространство, создавая "крылья" в ретроальвелярном пространстве. На нижней челюсти оправдано расширение границ протеза. Для точного определения границ протезов необходимо иметь точное отображение протезного ложа на модели. Это достигается использованием функциональных оттисков. Индивидуальные ложки могут изготавливаться на анатомических моделях из пластмассы или воска. Для получения анатомического слепка можно использовать термопластические массы (при хорошо выраженных альвеолярных отростках) или гипс (при необходимости расправить подвижную слизистую). При наличии болтающегося гребня необходимо использовать жидкий гипс или жидко-замешанную альгинатную массу. Изготовленная индивидуальная ложка из пластмассы должна быть не тоньше 1,5 мм. После этого индивидуальные ложки припасовывают в полости рта у пациента. Наибольшее распространение здесь получила методика припасовки с помощью функциональных проб по Гербсту. Для этого после введения в полость рта пациент делает определенные группы движении, и если при этом ложка смещается, то ее границы укорачивают в определенном месте. В последнее время стали считать что функциональные пробы имеют огромное значение, однако использовать их для припасовки индивидуальных ложек (особенно нижней) с такой точностью, как рекомендует Herbst, нецелесообразно за счет уменьшения границ ложек. Считается, что пробы необходимо проводить с уменьшенной амплитудой движения особенно для нижней челюсти. Далее переходят к получению функционально присасывающих слепков. Анализ качества изготовленных протезов и степени их фиксации показал, что наилучшими массами являются те, которые при получении слепка сдавливают подлежащую слизистую на 50% ее компрессионных возможностей. Таким качеством (компрессия 40-60%) обладают силиконовые, тиоколовые, цинкоксидгваяконовые материалы, в отличии от термопластических - 80% и альгинатных -20% (Абдурахманов АЛЛ. 1985г.). Перед снятием слепка необходимо объемно оформить края индивидуальных ложек с внутренней стороны. Оптимальным давлением при снятии функциональных оттисков по большинству мнений является сила жевательного давления, иногда для этого изготавливают прикусные валики на индивидуальных ложках. Иногда необходимо получать разгрущающие оттиски - при атрофии слизистой или компрессионные при гиперплазированной слизистой оболочке. Иногда необходимо получать дифференцированные оттиски, при наличии на одной челюсти различных участков слизистой, или сильной выраженности небного шва. Компрессионности оттиска достигают с помощью использования термопластических масс, либо повторного наслоения совместимой массы на участок компрессии. Разгружающие оттиски получают более мягкими массами, перфорируют ложку в месте, где необходимо получить разгружающий эффект, предварительно изолируют на анатомической модели атрофичные места с помощью металлической фольги (Н.В. Калинина 1970г.). Такое предварительное изолирование атрофичных участков в отличии от общественного способа ведет к сохранению ослабленного контакта базиса со слизистой оболочкой в месте разгрузки, а это снимает эффект повышенного давления на атрофичные участки, но не нарушает эффект клапанной зоны. М.А.Нападов, А.Л.Сапожников (1964г.), П/Гарныкулиев (1975г.) предлагали накладывать оттискной материал на наружную поверхность индивидуальной ложки, и таким способом макетировать наружную поверхность базиса протеза. Нападов и Сапожников назвали такую методику функционально- тонической, Тарныкулиев назвал ее объемным моделированием. Такие методики позволяют моделировать базис протеза в соответствии с оптимальным объемом протезного пространства. По мнению авторов больные дают высокую оценку протезам, изготовленным по такой методике. Так же авторы указывают на то, что функционально-тоническая форма базиса обеспечивает фиксацию протеза нижней челюсти в тех случаях, когда нельзя добиться функционального присасывания и несостоятельности силы адгезии. Клинический опыт показывает, что чем устойчивее протезы на челюстях, тем быстрее больные адаптируются к ним, функция жевания достигает оптимального уровня, в связи с этим проблема стабилизации протезов имеет большое практическое значение. У.М.Гофунг (1938 г.) дал определение термина Стабилизация. Стабилизация - это устойчивость полных съемных протезов во время жевания (функционирования) Чтобы разрешить проблему стабилизации: сохранить устойчивость протеза при действии на него довольно значительных нагрузок - направить максимум сил жевательного давления в зону постоянной опоры. На практике этого редко удается достигнуть, если не обеспечена максимальная фиксация протеза. Из этого следует, что надежная фиксация является одним из факторов, обеспечивающих достаточную устойчивость протеза. Физическое тело сохраняет устойчивость на площади опоры в тех случаях, если результирующий вектор всех сил действующих в данный момент на тело пересекает опорную поверхность в пределах площади опоры. Устойчивость еще зависит от силы трения между самим телом и опорной поверхность, а также от формы опорной поверхности. На верхней челюсти площадь опоры можно разделить на две зоны: 1- зона постоянной опоры, ограниченная гребнем альвеолярного отростка и задним краем поверхности, проходящим по линии А. Если она имеет куполообразную форму, то будет наиболее благоприятна при различных отклонениях результирующих всех сил жевательного давления и устойчивость протеза будет хорошей. Высокое небо создает благоприятные условия для стабилизации протеза, плоское - неблагоприятные. 2 - зона временной опоры ограничена гребнем альвеолярного отростка и его вестибулярным скатом. Эта зона имеет форму конуса, вследствие чего создает условия для стабилизации только при определенном положении результирующей. Чем круче вестибулярные скаты альвеолярных отростков, тем благоприятнее условия для стабилизации. На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы: оптимальные условия для стабилизации протеза можно создать в том случае, если результирующая всех сил жевательного давления будет направлена в зону постоянной опоры. Направление результирующей силы жевательного давления зависит от формы, положения и взаимодействия зубов. Стабилизация определяется силой фиксации протеза, постановкой и артикуляцией искусственных зубов. Основные условия стабилизации: 1. Постановка зубов по гребню альвеолярного отростка с учетом межальвеолярных линий; 2. Достижение множественного контакта зубов на всех этапах артикуляции. Артикуляция зубов зависит (пятерка Ганау) от наклона суставного пути, резцового перекрытия сагитальных и трансверзальных кривых, наклона ориентировочной плоскости, высоты бугров. Следующий этап протезирования разные авторы трактуют и называют по-разному: определение прикуса, определение центральной окклюзии, определение центрального соотношения челюстей (Беттельман А.И., Бынин Б.Н. 1947 г., Курляндский В.Ю. 1953 г.) Б.Р. Вайнштейн (1974) называет этот этап "определение ориентиров для построения элементов прикуса". Определить центральное соотношение челюстей - это значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимноперпендикулярных плоскостях. Методы определения центрального соотношения челюстей можно разделить: 1 - статические (в основе лежит принцип постоянства центрального соотношения челюстей). Это метод Юпитца (Циркуль золотого сечения) метод Вутсворда (расстояние между углом глаза и углом рта равняется расстоянию между кончиком носа и подбородком); метод Гизи (определяет высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок. 2 - функциональные. Метод Хабера (определение центрального соотношения с помощью гнатодимамометра) Методика Гизи (графический) Методика Черных Б.Т. и С.И. Хмелевского 1973г. Эти две группы не дают точных результатов, трудоемки, и не нашли широкого применения. Наиболее приемлем Анатомо-физиологический метод определения центрального взаимоотношения. Он основан на положении, что высота нижней трети лица в покое на 2-3 мм больше чем при сомкнутых зубах. Перед фиксацией центрального соотношения челюстей необходимо сформировать протетическую плоскость, которая во фронтальном отделе должна быть параллельна зрачковой линии, а в боковых отделах - носоушной линии. Это достигается с помощью аппарата Ларина. После фиксации центрального соотношения на окклюзионные валики наносят ориентиры: линию клыков, линию улыбки, серединную линию лица. После этого проводится загипсовка моделей в артикулятор или шарнирный окклюдатор и подбор зубов. Еще в 1913 году Williams установил соответствие формы лица и формы фронтальных зубов. Поэтому существует 4 фасона (формы) зубов 13 цветов. Зубы могут быть пластмассовыми или фарфоровыми. Существуют различные подходы к формированию бугорков на жевательных зубах от истинной анатомической формы бугорков, до плоских зубов, которые обладают наименьшим сбрасывающим моментом. Hofinan (1979 г.) считает, что лучше всего использовать зубы с небольшими бугорками. Becker и соавт. (1977) предлагают три вида постановки зубов в зависимости от выраженности бугорков: анатомической формы - бугры с наклоном 30% к горизонтальной плоскости, полуанатомической формы - наклон бугров 20%; неанатомической -без бугров и компромиссный вариант. На верхней челюсти боковые зубы имеют наклон бугорков в 30-33 град., а на нижней челюсти со слабо выраженными бугорками или без них. Kuhl (1970 г.) считает правильным использовать безбугорковые искусственные зубы. А.И. Дойников (1972 г.) и В.Н. Копейкин (1978 г.) рекомендуют применять фарфоровые зубы (21 фасона верхних и 23 фасона нижних фронтальных зубов, и по 8 фасонов боковых зубов). Хотя эти зубы по жалобам пациентов "стучат", но усилия для разжевывания пищи необходимы вместе. Любая форма бугорков искусственных зубов требует окончательной коррекции окклюзионной плоскости под копирку после наложения протезов. После подбора гарнитуров зубов проводят их расстановку. Существует множество вариантов расстановки зубов, описанных в научной литературе, приведем основы некоторых из них. 1. Расстановка зубов в шарнирном окклюдаторе или артикуляторе по стеклу (метод Васильева М.Е.) Основан метод на применении стекла, как основы окклюзионной плоскости для зубов верхней челюсти. Фронтальная группа зубов расставляется немного кпереди от гребня альвеолярного отростка, а боковые зубы по гребню. Центральные резцы касаются режущими краями поверхности стекла, боковые резцы ставятся с медиальным наклонов режущего края к центральному резцу и небольшим поворотом медиального угла кпереди. Режущий край их отстоит от плоскости стекла на 0,5 мм. Клык должен касаться режущим бугорком стекла и иметь небольшой наклон режущего края к средней линии. Группа фронтальных зубов верхней челюсти должна образовать полукруг. Первый премоляр устанавливают так, чтобы он касался поверхности стекла только щечным бугорком, а небный отстоял от стекла на 1 мм. Второй премоляр должен касаться поверхности стекла двумя бугорками. Первый моляр касается стекла только медиально-небным бугорком, медиально щечный отстоит от стекла на 0,5 мм, дистально-небный на 1 мм, дистально-щечный на 1,5 мм. Второй моляр не должен касаться стекла, медиально-щечный бугорок должен находиться на уровне дистально- щечного бугорка первого моляра. Нижние зубы ставятся строго посередине альвеолярного гребня. Если зубы для верхней и нижней челюсти используются из одного гарнитура, то расстановку нижних зубов начинают с вторых премоляров, затем ставят моляры, а затем фронтальную группу зубов. Если используют зубы разных гарнитуров, то порядок расстановки нижних зубов можно изменить. Ориентиром для расстановки зубов должны служить зубы верхнего зубного ряда. Второй вариант расстановки зубов - это расстановка по сферическим поверхностям, согласно сферической теории артикуляции Монсона (1918 г.). За долгое время были предложены различные радиусы сфер различными авторами от 4 до 60 см. М.А. Нападов и А.Л. Сапожников предложили разборную сферическую пластину из горизонтальной фронтальной площадки и двух боковых сферических частей радиусом 9 см, соединенных с горизонтальным участком шарнирами. Зубы верхней челюсти расставляют так, чтобы они всеми бугорками касались сферических поверхностей, исключая вторые верхние резцы. Нижние зубы также расставляют относительно верхних. Третий вариант - это расстановка зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям. Г.А.Эфром в 1929 году, а З.П. Гельфанд и А.Я. Катц в 1937 году предложили записывать движения нижней челюсти и создавать индивидуальные окклюзионные поверхности на прикусных валиках во рту пациента путем наслоения воска на нижний валик в передней окклюзии, и срезания воска с верхнего или центральной, а затем пришлифовки валиков с помощи жидкой пемзы и боковых движений нижней челюсти. М.А. Нападов и Л.А. Сапожников (1972г.) предложили для создания индивидуальных окклюзионных поверхностей изготавливать окклюзионные валики из воска и абразива на индивидуальных ложках и формировать эти поверхности с помощью пассивных жевательных движений предварительно завысив высоту валиков на 1-2мм. После чего для расстановки верхних зубов используется нижний валик, а нижние зубы расстанавливаются относительно верхних. Приведенные выше методы дают возможность использовать для расстановки зубов обычные шарнирные окклюдаторы. Существуют методы расстановки зубов по анатомическим ориентирам на челюстях, которые постоянны, даже при утрате зубов. Lawson (1960г.), Morthone (1963г.), У. Тей Саун (1970г.) считают, что центральные верхние резцы должны отстоять от резцового сосочка кпереди на 8-10 мм; Е. Paund (1957г.) - на 7 мм; Клык по мнению всех авторов должен отстоять вестибулярно от основания передней небной складки. Затем устанавливается боковой верхний резец, затем нижний клык, ориентируясь на верхние фронтальные зубы, затем нижние боковые зубы, верхние боковые зубы, нижние фронтальные зубы. Когда альвеолярный отросток значительно атрофирован для расстановки зубов используют следующие ориентиры, разработанные У. Паундом (1957г.) 1. Линия, проведенная между дистальной поверхностью клыка и серединой верхнего края нижнечелюстного бугорка соответствует вершине альвеолярного отростка нижней челюсти. 2. Челюстно-подъязычная линия, соответствующая внутренней границе позадимолярного треугольника находится в одной плоскости с язычной поверхностью последних моляров нижней челюсти. 3. Две линии, проведенные от медиального края бугра клыка и внутренней и наружной поверхностями ретромолярного бугорка, образуют треугольник, в пределах которого располагаются жевательные зубы. Расстановку зубов по анатомическим ориентирам необходимо проводить в артикуляторах. Далее стоит вопрос о конструировании базиса протеза для нормализации речевой функции. В этом направлении вели работы Е.Д. Бондаренко (1958г.), К.В. Рутковский (1970г.), З.В. Лудилина (1974г.), Devin (1958г.), Swenson (1959г.), H.Frets (1960). Но разработанные ими методики громоздки, и не нашли широкого применения. Необходимо обратить внимание на реконструкции А.Э.Рофе (1961г.) рекомендовавшего делать базис верхнего протеза по возможности тоньше (до 0,6 мм). В свою очередь K.Haake (1958г.), E.paund (1966г.), E.Klein (1965г.) считают, что не так толщина базиса протеза, как рельеф его небной части ответственны за четкость произношения звуков. R.Devm указывает на необходимость моделирования небных складок во фронтальном отделе т.к. 90% быстрых артикуляционных движений языка концентрируется в этой зоне. Следующими этапами являются проверка конструкции в полости рта, и при отсутствии претензий загипсовка, паковка, варка и окончательная обработка протезов. После чего проводится наложение протезов. Это тоже очень важный этап в работе. Перед наложением протеза его необходимо осмотреть, убедиться в отсутствии трещин, острых краев протеза. Оценить их внешний вид. После чего необходимо ввести протезы в полость рта. После наложения протезов пациента просят сомкнуть челюсти и проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию протезов. Верхний протез пытаются снять, удерживая его в области премоляров с двух сторон, наличие заднего клапана проверяют нажатием пальцем на режущие края фронтальных зубов. Если при первом наложении протеза имеется рвотный рефлекс, то можно укоротить дистальную границу небной поверхности протеза в пределах линии А. После этого проводят пришлифовку преждевременных контактов зубов, используя для этого копировальную бумагу. Пациенту рекомендуется мыть протезы после еды, вечером чистить протезы зубной щеткой, ночью хранить в кипяченой воде. Для коррекции протезов больного назначают на следующий день, следующую коррекцию проводят через три дня, а затем через неделю. После последней коррекции проводят полировку протеза, а также окончательную пришлифовку бугров в местах преждевременных контактов. При нарушении фиксации протеза из-за укорочения границ протеза при коррекции восстановить границы можно путем клинической или лабораторной перебазировки. В.Ю. Курляндский (1962г.) различает три фазы адаптации к зубным протезам: Первая - фаза раздражения - наблюдается в день наложения протеза и проявляется в виде повышенной саливации, измененной дикции слабой жевательной мощности. Вторая - фаза частичного торможения - наступает в период с первого по пятый день после наложения протеза. В этот период восстанавливается речь, жевательная мощность, уменьшается саливация, угасает рвотный рефлекс. Третья - фаза полного торможения - наступает в период с пятого по тридцать третий день. В этот период пациент не ощущает протез как инородное тело, а наоборот, ощущает дискомфорт без него. Больные, которым изготавливается полный съемочный протез привыкает к нему в течении 5-7 дней. Срок пользования съемными протезами в среднем составляет 3-4 года. ^ За время прохождения стажировки по ортопедической стоматологии за ортопедической помощью обратилось 14 человек с диагнозом полная вторичная адентия обеих челюстей, и 9 человек с диагнозом полная вторичная адентия одной из челюстей (у 6 человек верхней и 3-х нижней). Из этих 9-ти человек ранее полными съемными протезами не пользовался никто. Из 14 человек с диагнозом полная вторичная адентия обеих челюстей ранее пользовались двумя полными съемными протезами -5 человек; ранее носили один полный съемный протез - 3 человека; ранее носили частичные съемные протезы - 4 человека, ранее не пользовались съемными конструкциями протезов - 2 человека. Как правило, при сборе анамнеза пациенты указывали на то, что причиной полного отсутствия зубов был кариес и его осложнения, а так же расшатанность зубов (заболевания периодонта) и только у одного пациента причиной полного отсутствия зубов на верхней челюсти, при всех здоровых зубах на нижней челюсти, можно считать исключительно заболевание периодонта. При лечении пациентов с полной вторичной адентией для снятия анатомических оттисков применялся гипс и альгинатные оттискные материалы типа Hydrogum, Fasa, Хромопан. Для получения функциональных оттисков использовались индивидуальные ложки или полные съемные протезы, которыми больные пользовались до лечения. В качестве слепочного материала для функциональных оттисков применялись цинкоксидэвгеноловые и силиконовые материалы. Рабочие модели отливались из гипса или супергипса. Расстановка зубов проводилась в оклюдаторе анатомическим способом по Васильеву. После обработки готовых протезов окончательная коррекция и пришлифовка бугров искусственных зубов проводилась в клинике. Для улучшения фиксации протезов нижней челюсти и ускорения привыкания к ним 4 пациента использовали специальный крем Protefix. ^ Подводя итоги проведенного лечения пациентов с полным отсутствием зубов за время прохождения стажировки можно выделить следующие закономерности.. Как правило, преобладает полное отсутствие зубов на верхней челюсти, это обусловлено тем, что врачи и пациенты, зная о неудовлетворительной фиксации протезов на нижней челюсти даже при подвижности последних зубов на ней (как правило это клыки) пытаются сохранить их, и использовать для протезирования с помощью частичного съемного пластиночного протеза. В работе получения анатомических оттисков использовался жидкий гипс. Правильно полученный гипсом оттиск, как правило хорошо отображает рельеф и границы протезного ложа. Зубные техники, проработавшие более 20 лет предпочитают работать с оттисками, полученными гипсом. В некоторых случаях качество оттисков, полученного гипсом позволяет изготовить качественный съемный протез без получения функционального оттиска с применением индивидуальной ложки. В работе для получения функциональных оттисков изготавливались индивидуальные ложки из самотвердеющей пластмассы. Припасовка ложек проводилась с использованием функциональных проб по Гербету. Необходимо сказать, что для получения оттисков с нижней челюсти, особенно при значительной атрофии альвеолярного отростка, заведомо проводилось расширение границ протезного ложа, с последующей их коррекцией после наложения протеза, так как это позволяло достигнуть лучших результатов протезирования. При наличии у пациента полных съемных протезов, которыми пациент пользовался до лечения, они использовались в качестве индивидуальных ложек для получения функциональных оттисков. Такая методика дала хорошие результаты. У пяти пациентов для получения функциональных оттисков были применены старые протезы. Из них двум пациентам, которым не проводилось расширение границ протеза коррекция не понадобилась, а оставшимся трем пациентам понадобился один сеанс коррекции, как правило незначительной в местах расширенных границ базисов. У пациентов со значительной атрофией альвеолярного отростка нижней челюсти, для улучшения фиксации протеза использовалось его утяжеление с помощью искусственных металических зубов жевательной группы. Со слов пациентов такие протезы фиксировались лучше. Четыре пациента использовали для улучшения фиксации протезов нижнего зубного ряда специальный крем Protefix. По отзывам пациентов, использование этого крема улучшает фиксацию протезов и значительно облегчает этап привыкания к ним. После использования крема в течении двух-трех месяцев пациенты, как правило, могут пользоваться протезами без применения его. Пациенты, как правило, отмечали удовлетворительную фиксацию протезов на верхней челюсти за исключением двух случаев. В одном из них причиной стало неправильная изоляция сильно выраженного небного торуса. Ошибка была исправлена путем проведения перебазировки протеза на модели. Во втором случае неудовлетворительной фиксации протеза на верхней челюсти стало значительное укорочение задней границы протеза в связи с выраженным рвотным рефлексом. Ошибка также была исправлена перебазировкой протеза на модели с коррекцией границ протеза. В связи с тем, что расстановка зубов проводилась в оклюдаторе, а не артикуляторе, то улучшения стабилизации протезов приходилось добиваться иногда путем значительной пришлифовки бугорков искусственных зубов. Необходимо указать на то, что многие пациенты отмечают более быстрое привыкание к протезам при использовании "Сосательных конфет". ВЫВОДЫ: 1. Анализ обращаемости пациентов с целью протезирования при полной вторичной адентии на ортопедическом приеме одним врачом не позволяет определить процент нуждаемости людей различных возрастных групп в таком виде ортопедической помощи. 2. Полное отсутствие зубов, как правило является следствием осложненного кариеса зубов, в совокупности с заболеваниями периодонта. 3. Для правильной диагностики и составления плана лечения необходимо использовать классификации степени атрофии альвеолярных отростков и состояния слизистой оболочки. 4. Лучших результатов в лечении данной патологии можно добиться используя современные методики и материалы (использование для получения функциональных оттисков, индивидуальных ложек, расстановку зубов проводить в артикуляторах). 5. В сложных экономических условиях работы стоматологических поликлиник хороших результатов в лечении данной патологии можно добиться используя известные методики, при условии точного соблюдения всех этапов протезирования. 6. Наилучшая фиксация протезов достигается при использовании индивидуальных ложек либо использовании в качестве их старых съемных протезов пациента. 7. Наилучшей стабилизации протезов можно добиться при использовании для расстановки зубов артикулятора или пришлифовки бугров после наложения протезов. 8. Лучшая фиксация и более быстрое привыкание к протезам достигаются при использовании клея для съемных протезов "Protefiks". 9. Удовлетворительный результат лечения данной патологии можно получить только при условии желания пациента пользоваться полными съемными протезами. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: В данной научно-практической работе наряду с вопросами изучения этиологии, патогенеза полной вторичной адентии, были поставлены задачи изучить литературные источники отечественных и зарубежных авторов по данной патологии. Изучить наиболее практичные подходы к диагностике, профилактике и выборе метода лечения данной патологии. По этим вопросам был проведен обзор 21. источников литературных данных отечественных и зарубежных авторов. Было проведено лечение 23 пациентов с данной патологией, изготовлено 37 полных съемных протезов. Изучение литературных данных по этой теме позволило глубже уяснить вопросы, связанные с особенностями протезирования при данной патологии, критически подойти к толкованию данной темы различными авторами. Проведенное изучение методов диагностики и лечения полной вторичной адентии, а также лечение 23 пациентов с данной патологией позволит в дальнейшей практической работе принимать верное решение» правильно намечать и выполнять план лечения пациентов с данной патологией. ЛИТЕРАТУРА1. Н.В. Калинина В.А. Загорский "Протезирование при полной потере зубов" / Москва "Медицина" 1990г. 223 с. 2. Нападов М.А. Сапожников А.Л* /Протезирование больных с полным отсутствием зубов // Киев Здоровье 1972 183с. 3. Насибуллин Г.Г. /Протезирование беззубых челюстей Учебное пособие для врачей-курсантов / Л. ПГИДУВ - 1978 44с. 4. Постолаки И.И., Кожухарь Н.М. /Особенности повторного протезирования больных длительное время пользовавшихся протезами / Стоматология 1989г. - № 3 -стр.54-56. 5. Криштаб СИ. Довбенко А.И. /Компенсаторно-приспособительная перестройка жевательного аппарата и ее роль в процессе адаптации к полным съемным протезам. /Стоматология 1983г.- № 5 с.70-72. 6. Кульбеков К.К. Особенности протезирования беззубых челюстей -Алма-Ата Казахстан 1976г.- 118с. 7. Мирзоян А.А. Сравнительная оценка коофициента жевательной эффективности у лиц пользовавшихся тотальными протезами конструированными без учета и с учетом поддатливости слизистой оболочки протезного ложа / Журнал экспериментальной и клинической медицины 1983г. -№ 2" с 183 –186 8. Оспольский Г.И. Адаптация больных к новой высоте прикуса /Стоматология 1984г. - № 2 - с.59-60. 9. Рутковский KJB. Вопросы восстановления речи при полном зубном протезировании/Ташкент Медицина 1970г.-131с./ 10. Башерницан ИЛ. ГубскаяА.Н. Стандартные оттискные ложки для беззубых челюстей // Актуальные вопросы ортопедической стоматологии М. 1997г. с.31-34/ 11. Гаврилов Е.И. Протез и протезное ложе М. Медицина 1970г.-263с. 12. Гаврилов Е.И. Щербаков М.С Ортопедическая стоматология М. Медицина 1984г. -574с. 13. Дойников АД. Гуменецкий Р.А. Завалка А.Е. Применение магнитов для улучшения фиксации съемных пластиночных протезов. // Стоматология 1989г. № 1 с. 61-62. 14. Загорский В.А. Биометрический подход к выбору оттискного материала и видов оттиска при полном протезировании / 7-ой Всесоюзный съезд стоматологов Тезисы.и докладов Ташкент 1981г. с.211-217/ 15.Калинина Н.В. Оформление границ протезов для беззубых челюстей М.,ЦОЛИУВ 1972г.-37с. 16. Калинина Н.В. Клиническое обоснование методов получения оттисков в съемном протезировании // Научные труды Центрального института усовершенствования врачей. М.1973г.т.175-с.16-20. 17. Полонейчик Н.М. Лабораторная техника изготовления протезов при полном отсутствии зубов. 18. Пучко Н.А. Ралло В.Н. Эффективность фиксации полных съемных протезов в зависимости от вида оттисков в зависимости от вида оттискного материала /Профилактика, диагностика и лечение Стоматологических болезней. Мн. Беларусь 1987г. с.81-84. 20. Ралло В.Н. Пучко Н.А. Применение фонетической пробы для определения центрального соотношения челюстей. // Профилактика, диагностика и лечение стоматологических болезней. Мн. Беларусь 1987г. с.76-78/. 21. В.Н. Копейкин Руководство по ортопедической стоматологии /Москва. Медицина 1993г. 495с. 22. А.П. Грохольский, М.Л. Заксон И.Н. Корбелецкий В.И.Сердюков /Врачебные ошибки в стоматологии. /Киев. Здоровье 1994г. 217с. 23. П.А. Леус Коммунальная стоматология Минск. 1997г. 242с. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям