Эффективность электрохирургии в лечении перикоронита и гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта 14. 00. 21 стоматология
|
|
Скачать 252.75 Kb.
|
|
На правах рукописи Нагих Алексей Владимирович ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИКОРОНИТА И ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА 14.00.21 – стоматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Омск – 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук Семенников Владимир Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО Новосибирский государст- венный медицинский университет Росздрава Сысолятин Павел Гаврилович доктор медицинских наук, доцент ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава Сулимов Анатолий Федорович ^ ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава» Защита состоится «____» ____________ 2007 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д.208.065.02 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043 г.Омск, ул. Ленина,12 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043 г.Омск, ул. Ленина,12 Автореферат разослан «_____» ____________ 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета Недосеко В.Б. ^ Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой встречаемости патологии прорезывания зубов, сопровождающейся острыми воспалительными процессами, наличием гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта, которые имеют тенденцию к нарастанию. Сложность проведения оперативного вмешательства при воспалительных процессах и гиперпластических образованиях в различных отделах ротовой полости с использованием традиционного метода, несмотря на разработку инструментария и техники для проведения оперативных вмешательств, остается далеко не решенной. Важность проблемы связана также с возможностью развития местных осложнений воспалительного характера (периостит, ретромолярный абсцесс), а при иссечении плоскостного образования возможно формирование значительного дефекта тканей, требующего возмещения. Во всех областях медицины основной методикой рассечения и иссечения была и остаётся работа скальпелем или ножницами. Как альтернатива этим методикам разработаны и применяются криохирургия, электрохирургия, ультразвук, лазерное излучение. Оперирующий хирург, выбирая из этого перечня возможных способов разъединения тканей, прогнозирует эффективность того или иного способа, учитывая границы и глубину иссечения ткани, особенности оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода, сроков заживления и косметический эффект, возможное развитие послеоперационных осложнений, простоту метода и его низкую себестоимость. Выбор рационального хирургического метода лечения позволяет добиваться хорошего клинического результата и уменьшать количество осложнений воспалительного характера, рецидивы заболеваний и избавляет от дополнительных этапов хирургического лечения. Анализ данных литературы, посвящённых вопросам электрохирургии и, в частности, применению электрохирургии в стоматологии (Безруков В. М., 2002; Бычков А. И., 1993; Варава Г. М., 1984; Волков А. Г., 2001; Грудянов А. И., 1996; Губин М. А., 2000; и др.), показал ограниченные возможности и малый процент её применения. При относительно широком спектре возможностей электрохирургии в стоматологии в литературе мы не встретили описания применения высокочастотного тока для лечения плоскостных гиперпластических образований, таких как; лейкоплакия, ограниченный гиперкератоз. Лишь в двух случаях встретили описание использования диатермокоагулятора с целью иссечения тканей капюшона над зубом мудрости вне острой стадии перикоронита (Машкович С. Н., 1995; Никогда Л. И., 1997). Однако в аннотациях к высокочастотным электрогенераторам существует ссылка на возможность иссечения тканей капюшона при перикороните. Узкий спектр возможностей применения электрохирургии в хирургической стоматологии, отсутствие данных о методиках электрохирургии и общих принципах ее использования, отсутствие описаний методик оперативного лечения при острых воспалительных процессах и гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта стало основанием для выполнения настоящей работы. ^ � - оптимизация хирургического лечения перикоронита и гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта с использованием электрохирургического метода. ^ :
Научная новизна. Разработаны методики электрохирургического лечения острого перикоронита и плоскостных гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта, получено авторское свидетельство на полезную модель № 21019 от 29.12.2001года. Дана комплексная оценка степени повреждения тканей в зоне резекции, динамики и течения воспалительного и регенеративного процессов в ране на основании данных клинических, микробиологических, морфологических и иммунологических методов исследования при использовании предложенных методик лечения.^ . Разработанные методики лечения приводят к снижению сроков лечения больных с выше перечисленной патологией, а, следовательно, и периода временной нетрудоспособности, сокращению количества послеоперационных осложнений воспалительного характера, улучшению клинических показателей за счёт отсутствия кровотечения и уменьшения болевого синдрома. Предложена модель инструмента для иссечения тканей капюшона (авторское свидетельство № 21019 от 29.12.2001 г.). Основные положения, выносимые на защиту:
^ . Основные положения диссертации доложены на: Второй научно-практической конференции врачей-стоматологов Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2001г.); Итоговой научной конференции АГМУ, секция стоматологии (Барнаул, 2002г.); Четвёртой научно-практической конференции молодых учёных (Барнаул, 2002г.); Городской научно-практической конференции (Новосибирск, 2004г.); Краевой конференции врачей-стоматологов (Барнаул, 2005г.); Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006 г.); на проблемно-плановой комиссии по стоматологии ГОУ ВПО АГМУ 9 октября 2007г., а также на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии 30 октября 2007г. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 – в изданиях, рекомендованных ВАК. Получен патент на полезную модель № 21019 от 29.12.2001г. ^ �. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6-и глав собственных исследований, раздела обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 124 листах машинописи, иллюстрирована 42 рисунками. Цифровой материал представлен в 17 таблицах. Библиографический указатель включает 175 источников, из них 140 – отечественных, 35 - иностранных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. ^ Под нашим наблюдением находилось 240 человек, из них 71 мужчина и 169 женщин. По типу хирургического вмешательства все пациенты разделены на две группы. В первую группу с методикой электрохирургии вошли 138 человек. Во вторую группу с традиционным методом хирургического вмешательства 102 человека. Из общего числа исследуемых пациентов 152 человека лечились с диагнозом: «Острый и хронический перикоронит в стадии обострения». Из них 85 человек электрохирургическим методом, 67 человек по традиционной методике. Из общего числа исследуемых пациентов 88 человек лечились с гиперпластическими образованиями, из них 53 человека электрохирургическим методом, 35 по традиционной методике. В таблице № 1 приведены данные о распределении больных по анализируемым заболеваниям слизистой оболочки полости рта и методам лечения. Таблица № 1 ^
Возраст пациентов с диагнозом: «Перикоронит» от 17 до 36 лет. Возраст пациентов с гиперпластическими образованиями от 45 до 78 лет. Для работы в качестве источника высокочастотного тока использовались электрогенераторы «Trans Care» Франция, «Sensimatic Electrosurge 500 SE» США и «Электроскальпель 30» Россия, разрешенные для использования в медицине, техническая характеристика которых приведена в таблице № 2. Работа велась в режимах «коагуляция», «резание» и «резание-коагуляция». В качестве активного электрода применялись игольчатый и петлевидный для режимов «резание» и «резание–коагуляция», для режима «коагуляция» использовался пуговчатый электрод. Таблица № 2 ^
Пациентам при обращении проводилось комплексное клиническое, микробиологическое, цитологическое, гистологическое, иммунологическое исследование. Оно включало: Жалобы больного; Данные объективного осмотра; Микробиологическое исследование с идентификацией и изменением видового и количественного состава патогенной микрофлоры в раневом экссудате; Функциональную клинико-лабораторную пробу Ясиновского; Гистологическое исследование биопсийного материала; Цитологическое исследование соскоба с изменённой слизистой и с раневой поверхности. Контроль результатов лечения в двух группах проводили, используя объективные клинические критерии оценки в процессе оперативного вмешательства, а именно: длительность оперативного вмешательства; наличие и выраженность кровотечения из операционного поля; характер и площадь раневой поверхности при одинаковых патологических процессах. Для контроля послеоперационного периода были использованы субъективные и объективные данные осмотра: болевой синдром; выраженность послеоперационного отёка; функциональные нарушения; развитие осложнений; длительность нетрудоспособности. Наряду с клиническими критериями оценки применяли лабораторные методы исследования. Для определения изменений состава микробной флоры в очаге воспаления проводились микробиологические исследования у пациента с острым перикоронитом и хроническом перикороните в стадии обострения до- и после электроэксцизии «капюшона». Первый забор материала проводился после однократной антисептической обработки полости рта перманганатом калия стерильным ватным тампоном из-под слизисто-надкостничного капюшона, покрывающего зуб мудрости, второй – через 3-5 минут после электроэксцизии. Посев материала проводился на стандартные микробиологические среды (мясопептонный агар (АГВ), кровяной, желточно-солевой, молочно-солевой агары, пёстрый ряд Гисса, мясопептонный бульон, среда Сабуро плотная и жидкая), выделение чистой культуры микроорганизмов и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам. Морфологические и тинкториальные признаки штаммов определяли, окрашивая мазки по Грамму, биохимическую активность оценивали общепринятыми способами. На основании морфологических, тинкториальных, биохимических признаков и изучения антигенной структуры проводилась идентификация по бинарной номенклатуре с определением количества выделенного штамма в материале. Всего проведено 128 исследований. Исследование влияния электрохирургического воздействия на состояние местного тканевого иммунитета слизистой оболочки полости рта проводилось с помощью модифицированной пробы Ясиновского (Семенников В.И., Сенцова Т.А. рационализаторское предложение № 617, 1997 г., АГМУ), которая позволила оценить защитную реакцию слизистой оболочки полости рта и пародонта, степень фагоцитоза и характер воспалительной реакции. Пробы проводились пациентам первой группы, где выполнялось электрохирургическое вмешательство по поводу перикоронита. Подсчитывая во всех полях зрения камеры Горяева количество клеток, определяли: абсолютное число лейкоцитов и среди них процентное количество жизнеспособных лейкоцитов, абсолютное число лейкоцитов делили на 0,9 и получали количество лейкоцитов в 1 мкл смыва. Всего проведено 80 исследований. Качественный состав клеточных элементов смыва не изучался. Для оценки состояния раневого процесса после оперативного лечения в обеих группах использовали цитологического метод исследования соскобов со слизистой оболочки дистального отдела щеки в ретромолярной области в месте контакта с крылочелюстной складкой. Соскобы производили стерильным стоматологическим шпателем на 7, 14, 21 сутки, наносили их на предметное стекло, высушивали в течение 2 часов, фиксировали в смеси 96% этилового спирта и медицинского эфира в соотношении 1:1 в течение 10 минут, окрашивали по Романовскому-Гимзе и микроскопировали в световом микроскопе «Биолам» при увеличении объектива 40х, 90х, окуляра 7х. В соскобах определяли клеточный состав, подсчитывали содержание нейтрофильных гранулоцитов, лимфоцитов и эпителиальных клеток, определяли их абсолютное и процентное соотношение друг к другу. Далее в соскобах с помощью окуляра-линейки подсчитывали ядерно-цитоплазматическое соотношение (ЯЦС) эпителиальных клеток, на основании которого судили о стадии дифференцировки каждого эпителиоцита по методике И.А. Быковой с соавт. (1987) и в модификации Токмаковой С.И., Бондаренко О.В., Атясовой О.В. (рационализаторское предложение № 664, АГМУ от 8.01.2002 г.) Затем на основании ЯЦС и вытекающей из него стадии дифференцировки клеток высчитывали индекс дифференцировки клеток (ИДК) по формуле: ИДК = 1*а+2*б+3*в+4*г+5*д+6*е где 1 - 6 цифровое обозначение стадии дифференцировки эпителиальной клетки; а – е - процент клеток соответствующей стадии дифференцировки. За нормативное значение у здоровых пациентов 18-25 лет без сопутствующей патологии принимался ИДК на слизистой оболочке щеки равным 454,5 ± 5,0 (Токмакова С.И., 2002). Всего проведено 128 исследований. Для проведения гистологического исследования резецируемой зоны с целью определения выраженности деструктивных витальных изменений ткани, в двух исследуемых группах брались участки иссеченных гиперпластических образований, а так же отсеченные ткани «капюшона». При изучении препаратов, кроме определения гистологической принадлежности ткани, мы проводили изучение и сравнение резекционных зон биоптата. Полученные участки ткани фиксировали в 10% растворе формалина, в дальнейшем образцы обезвоживались в спиртах возрастающей концентрации и ацетоне. Для светооптического исследования на ультратоме готовились ультра тонкие срезы толщиной до 1 мкм и окрашивались 1% гематоксилин-эозином. Просмотр препаратов, микрофотосъемку и измерения проводили на световом микроскопе «Биолам» при увеличении объектива 40х - 90х, окуляра 7х, окуляра-линейки 1,5х. Для фоторегистрации через световой микроскоп применяли фотоаппарат «Sony DSC-P 73». Всего проведено 49 исследований. ^ проводилась в программе Excel, с использованием двухвыборочного t-test Стьюдента с одинаковыми дисперсиями, который служит для проверки гипотезы о равенстве средних для двух выборок. Для обработки данных проб Ясиновского и результатов цитологических исследований использовался двухфакторный дисперсионный анализ с повторениями. ^ Повышение качества оказания хирургической помощи населению остаётся актуальным в связи с высокой степенью встречаемости патологии прорезывания зубов и развивающихся воспалительных осложнений, а так же гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта. Одним из вариантов повышения эффективности хирургического лечения данных групп заболеваний, является выбор оптимальных методов оперативного вмешательства. Одним из таких методов является электрохирургия, давно применяемая в медицине, но неоправданно ограниченно используемая в стоматологии. С целью исследования эффективности лечения острого и хронического перикоронита в стадии обострения и гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта с использованием электрохирургического метода была выполнена настоящая работа. Разработанная программа исследования позволила получить репрезентативную информацию и сформулировать достоверные выводы. Для оперативного лечения перикоронита и гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта наряду с классическим иссечением скальпелем или применением лазерной хирургии, рационально применение электроэксцизии с помощью высокочастотного электрогенератора. В оперативном лечении лейкоплакии, кроме иссечения скальпелем или применения криодеструкции, рационально применение методики плоскостной электроэксцизии. Применение методик электрохирургии в клинике при лечении названных заболеваний позволяет под хорошим визуальным контролем полностью удалять патологическую ткань в любом труднодоступном участке полости рта, практически полностью устранять кровотечение в момент операции и уменьшать риск послеоперационного кровотечения. Это позволяет сократить время, затраченное на операцию в 3,6 раза по сравнению с традиционным методом перикоронарэктомии (с 5,5±0,5 до 1,5±0,5), что характерно и для группы пациентов с гиперпластическими образованиями слизистой оболочки полости рта (Р<0,5). Анализируя характер послеоперационного болевого синдрома у пациентов обеих групп по шкале Хоссли – Бергмана можно сделать вывод о том, что применение электрохирургического метода значительно снижает интенсивность болей в сравнении с группой пациентов, где применялся традиционный метод (рисунок № 1). Рисунок № 1  Данные статистически значимы (Р<0,01). Так, после перикоронарэктомии в группе с использованием электрохирургии, слабая боль наблюдалась у 72,88% пациентов, в то время как у пациентов, оперируемых с помощью скальпеля, она наблюдалась только в 11,32% случаев. Умеренная боль соответственно составила 22,03% и 60,38%; выраженная или сильная боль – 5,08% и 28,30%. Снижение сильного болевого синдрома в 5,6 раза позволило избежать применения анальгетиков в послеоперационном периоде. Аналогичные результаты получены в группе больных с гиперпластическими образованиями слизистой оболочки полости рта за исключением сильного болевого синдрома, который отсутствовал при электрохирургическом и традиционном методах оперативного лечения. Осложнения воспалительного характера свойственные для перикоронита в I группе встречаются в 6 раз реже (1,17%), чем во II группе (8,96%) за счёт воздействия высокочастотного электротока и высокой температуры на микрофлору очага воспаления (таблица № 3). Осложнения воспалительного характера при электроэксцизии гиперпластических образований не наблюдались. При использовании скальпеля выявлено 2 осложнения в виде инфицирования раны и несостоятельности швов (7,69%). Таблица № 3 ^
Длительность лечения и нетрудоспособность пациентов с перикоронитом достоверно сократилась в 3 раза, и составили соответственно 1,5±0,25 суток / 4,5±0,5 суток. У пациентов с гиперпластическими образованиями средние сроки нетрудоспособности практически не отличались и составили соответственно 2,3±0,3 / 2,4±0,3. Применение высокочастотного электротока в очаге воспаления позволяет проводить не только патогенетическое, но и этиологическое лечение, осуществляя профилактические мероприятия в отношении местных осложнений (периостит, ретромолярный абсцесс) за счёт снижения количественного и качественного состава микрофлоры (таблица № 4) и повышения чувствительности их к антибактериальным и антисептическим препаратам. А именно, в спектре антибактериальных препаратов, имеющих воздействие на микроорганизмы, произошло повышение чувствительность к гентамицину на 200%, к линкомицину и эритромицину на 67%, к фузидину на 60%, к нетромицину на 50%, к оксациллину и кларитромицину на 40%. Кроме того, микроорганизмы стали более восприимчивы к выявленному до электрохирургических манипуляций спектру антисептических средств, в частности к йодинолу. Данный факт даёт возможность ограничиться в назначении антибактериальных средств или выбрать менее токсичный препарат для каждого пациента. Таблица № 4 ^
По данным результатов анализа пробы Ясиновского в обеих исследуемых группах у пациентов наблюдалось увеличение абсолютного числа лейкоцитов, которое в процессе лечения снижалось, но оставалась несколько выше нормы. Процентное содержание жизнеспособных форм лейкоцитов при остром перикороните снижалось почти в 2 раза по сравнению со здоровыми пациентами и в процессе лечения количество жизнеспособных лейкоцитов возрастало, однако не достигало нормальных величин. После проводимых электрохирургических и классических хирургических вмешательств отмечалось уменьшение абсолютного количества лейкоцитов и увеличение процента их жизнеспособных форм без выраженных различий (р>0,05) полученных данных в I и II группах исследуемых. Таким образом, после проведенного лечения по поводу острого или хронического перикоронита в стадии обострения наблюдается угнетение местного иммунитета, сохраняющееся некоторое время после клинического выздоровления. Высокочастотный электроток в процессе лечения не оказывает стимулирующего или угнетающего действия на характер эмиграции лейкоцитов. Анализ результатов процентного соотношения нейтрофилов и эпителиоцитов при остром и хроническом перикороните в стадии обострения представлены в рисунках № 2, 3. Рисунок № 2 ^  Из представленных графических данных следует, что применение электрохирургии сопровождается статистически достоверно меньшими явлениями воспаления (р<0,05) в сравнении с традиционным методом лечения. Это обстоятельство можно объяснить менее травматичным и более радикальным иссечением «капюшона», а так же бактерицидным и бактериостатическим свойствами электрохирургического метода. Динамика изменения лимфоцитов в обеих группах практически не отличалась друг от друга, что свидетельствует о равнозначном влиянии обоих методов лечения на течение послеоперационного процесса заживления. Представленные на рисунке № 3 данные свидетельствуют о статистически значимых различиях в эпителизации раневой поверхности в обеих группах и указывают на наиболее благоприятные условия заживления послеоперационной раны в группе с применением электрохирургической методики. Рисунок № 3 ^  Используя IV стадию дифференцировки эпителиоцитов как критерий начала и прогрессирования эпителизации раневой поверхности, мы отследили распространённость значений IV стадии дифференцировки эпителиоцитов. Рисунок № 4 ^  Рисунок № 5 ^  Представленные на рисунках № 4, 5 данные свидетельствуют о различиях в эпителизации раневой поверхности в обеих группах и указывают на наиболее благоприятные условия заживления послеоперационной раны в группе с применением электрохирургии уже на 7 –14 день. Рисунок № 6 ^ после перикоронарэктомии в I и II группах, (р≤0,05).  Рисунок № 7 ^ после иссечения гиперпластических образований в I и II группах, (р<0,05).  Данные ИДК свидетельствуют о статистически значимых (р<0,05) отличиях в обеих группах, и указывают на более интенсивную дифференцировку клеток в группе с использованием электрохирургической методики (рис. № 6, 7). Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют сделать заключение о том, что использование электрохирургии как метода оперативного лечения острого и хронического перикоронита в стадии обострения, обеспечивает оптимальные условия для заживления раны. Полученные результаты гистологических исследований в обеих группах при удалении гиперпластических образований слизистой оболочки полости рта и тканей «капюшона» при перикороните свидетельствовали о более щадящем воздействии электрохирургического метода на ткани в области резекции, что проявлялось минимальной зоной коагуляции (26,2 мКм), очень слабым отёком стромы, умеренным полнокровием сосудов, спавшихся и заполненных незначительным количеством коагуляционных масс. Кровоизлияний в строму новообразования и более глубоких деструктивных изменений не выявлено. При микроскопировании же зон, где отсечение было выполнено скальпелем, наблюдалось большое количество клеток с разрушенной мембраной, выраженное полнокровие кровеносных сосудов, расширенные тканевые щели, а так же кровоизлияния в строму новообразования ближе к линии разреза. На основании результатов проведённого исследования можно сделать следующие выводы. ВЫВОДЫ
^ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Изобретения по теме диссертации
Соискатель А.В.Нагих |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям