Лекция №2 Особенности реставрации боковой группы зубов
|
|
Скачать 298.64 Kb.
|
|
Лекция №2 Особенности реставрации боковой группы зубов Предлагаемая нами стратегия условно обозначена как МОД — О, где МОД — мезиально-окклюзионно-дистальный дефект, а О — окклюзионный дефект коронки зуба. В клинической практике стоматологи постоянно сталкиваются с произвольными дефектами зубов, к которым мы относим ситуации, которые невозможно описать одним из классов по Блэку. Это — комплекс дефектов различных классов; значительные дефекты, как, например, оставшаяся треть коронки или только корень; ятрогенные дефекты, когда зуб был препарирован под металлокерамическую коронку; дефект зубных тканей после снятия коронки. Из-за отсутствия достаточного количества зубных тканей для прочной опоры применение контурирующих средств затруднено или невозможно. В этом случае мы предлагаем применить построение опорных частей коронки, названных нами «марками»3. Благодаря построению марок (опорных частей коронки) мы переводим произвольный дефект коронки в дефект МОД. По сути, это две полости класса II, соединяющиеся в пределах одного зуба.10 Марками, применительно к построении коронок зубов, являются вестибулярная и оральная поверхности боковых зубов. Следующий этап — построение дистального проксимального контакта, и дефект коронки из МОД переходит в дефект МО. Преимуществом такого подхода является лучшая полимеризация проксимальных частей реставрации, так как свет полимеризационной лампы легко проникает через незаполненное центральное пространство коронки. Затем выполняется медиальный контактный пункт с переводом дефекта в О. Марки и контактные пункты по ориентации в пространстве должны вписываться в последовательность таких же элементов зубного ряда. Последней мы заполняем центральную часть коронки, выполняя реставрацию класса I. ^ Каждый бугор жевательной поверхности по форме напоминает четырехгранную пирамиду. Основание пирамиды имеет форму неправильного четырехугольника и находится внутри зубной коронки. Четыре грани пирамиды имеют форму треугольников с общей вершиной.7 Треугольные грани пирамиды в местах соединений образуют четыре ребра: одно ребро соответствует углу коронки, два ребра — переходу двух вертикальных плоскостей, образующих этот угол, в жевательную поверхность и, наконец, четвертое ребро, которое расположено на жевательной поверхности коронки бокового зуба. ^ , является самым важным с точки зрения жевательной эффективности реставрируемых зубов. Именно на этих ребpax на расстоянии 1-2 мм от вершин бугорков расположены окклюзионные контактные точки, и именно эти ребра бугорков зубов-антагонистов дробят фрагменты пиши. Очень важно представить, что не фиссуры разделяют бугорки между собой, а именно бугорки, сливаясь основаниями, образуют, фиссуры. Закладка и формирование зубных тканей начинается с вершин бугорков, которые по мере роста сливается у основания и образуют фиссуры.8 Следовательно, и построение, и финишную отделку правильнее проводить, начиная работу над отдельными бугорками, и тогда фиссуры будут получаться сами собой, как вторичный элемент архитектуры жевательной поверхности. Примечательно: при моделировании отдельными бугорками жевательная поверхность получается настолько близкой к естественному зубу, что финишную отделку приходится проводить только борами очень мелкой зернистости (15 мкм, белая маркировка). Таким образом, моделируя боковой зуб отдельными бугорками, можно получить точную модель для финишной отделки и сформировать функционально оптимальную жевательную поверхность. ^ С одной стороны, создавая биомиметическую реставрацию, мы должны построить слоистую реставрационную конструкцию с имитацией основного дентина, основной эмали и поверхностной эмали. С другой стороны, все реставрационные материалы имеют ограничения по толщине слоя для достижения оптимальной полимеризации, которые колеблются от 5 мм, как для Шурфила, до 2 мм, как для темных оттенков Спектрум Ти-Пи-Эйч. В итоге, будет логичным разделить конструкцию на слои допустимой толщины, назвать такие слои этажами, так как в стоматологии применяются многие слова из строительной терминологии, и построить их разными оттенками реставрационного материала. Каждый этаж реставрационной конструкции мы формируем из нескольких фрагментов в зависимости от анатомии зуба и формы дна полости, но их число не может быть меньше количества бугорков жевательной поверхности. При поэтажном создании реставрации нет необходимости облучать каждую порцию материала по 40 секунд до полной степени полимеризации. Вначале 10-секундным облучением мы проводим направленную начальную полимеризацию каждого фрагмента в пределах одного этажа реставрационной конструкции (при этом поверхность всех фрагментов должна быть твердой, что можно проверить гладилкой). Затем, после построения этажа реставрационной конструкции полностью, проводим облучение всей реставрации по жевательной поверхности до полной степени полимеризации (40 секунд облучения адекватной полимеризационной лампой). Облучение до полной полимеризации этажей основной эмали и поверхностной эмали проводим одним этапом, так как эти два этажа меньше ограничений для всех материалов по толщине слоя и восстанавливаются оттенками обычной и высокой прозрачности. ^ При реставрации боковых зубов с дефектами класса II в обязательном порядке необходимо применять расклинивание зубов. С этой целью применяются специальные межзубные клинья из прочного пластика или дерева со специальной пропиткой. Форма клиньев обычно соответствует форме расклиниваемых контактных поверхностей. Расклиниванием зубов достигается фиксация контурирующих средств, формирование краевого прилегания и достижение оптимального контакта между зубами. И все же, по нашему мнению, главная задача применения клиньев состоит в том, чтобы не допустить в межзубном промежутке излишков реставрационного материала. Расклинивают зубы только после установки контурирующего приспособления: кольца системы Супер (Хев Неос), контурной металлической матрицы (3М) или обычной лавсановой полоски (Стомадент). Введение клина в межзубной промежуток проводится "ныряющим движением". При вводе клина в межзубной промежуток кончик клина направляется как можно глубже к десне. При выводе клина из промежутка его кончик должен подняться над десной. При введении клина нельзя допускать его наклона в какую-либо сторону. Разведение реставрируемых зубов должно быть достаточным для создания контактного пункта дозируемой плотности с учетом толщины контурной матрицы и удаления поверхностного полимеризованного слоя при финишной отделке. В результате постановки межзубного клина контактирующие зубы немного раздвигаются, и контурная матрица прижимается к проксимальной поверхности коронки или корня реставрируемого зуба. Завершив расклинивание зубов, необходимо убедиться в том, что клин установлен ниже края полости. ^ Световая полимеризация реставрационного материала на контактных поверхностях боковых зубов представляет собой нелегкую задачу. Необходимо соблюдать направление полимеризации, предупредить расслоение в области дна полости и добиться полной полимеризации на всю глубину. Классическим решением этой задачи является построение контактной поверхности пломбы из трех порций, и появление такой клинической техники было продиктовано значимой направленной усадкой светополимерных материалов. Первая порция материала "притягивается" лучом полимеризационной лампы ко дну полости (обычно с вестибулярной стороны, где лучше условия для облучения "от шейки"). Вторая порция материала приклеивается к противоположной, оральной поверхности эмали, и третья порция приклеивается к вестибулярной поверхности. Затем облучением по жевательной поверхности реставрационный материал доводят до полной полимеризации. Полимеризационная усадка при этом направляется к центру пломбы, где напряжение по линии соединения "композит/композит" не имеет решающего значения. С появлением конденсируемых композитов, имеющих полимеризационную усадку менее 2% и глубину полимеризации 5 мм (Шурфил), стало возможным получать контактную поверхность на боковых зубах одной порцией с полимеризацией по жевательной поверхности. Следуя стратегии реставрации МОД—О, когда центральная часть полости остается свободной до перевода произвольного дефекта в дефект класса I, и для традиционных реставрационных материалов технически возможно получить контактную поверхность одной порцией. Для этого контактную поверхность мы выполняем прозрачным оттенком, имитирующим краевую эмаль, и проводим направленную полимеризацию через полость со стороны, противоположной контактной поверхности. ^ Направленная усадка при полимеризации светоотверждаемых материалов создает для стоматолога большие проблемы, но может принести и большую пользу. Кариозное поражение, преодолев эмалевый барьер, получает большее распространение в дентине, чем в эмали. При этом значительная часть эмали остается интактной (прочной и прозрачной), окружая деминерализованный (размягченный и пигментированный) дентин. В отличие от классического препарирования по Блэку, адгезивная техника позволяет сохранить большую часть эмали над деминерализованным дентином. Новый подход к реставрации зубов получил название внутреннего препарирования по МакЛину.11 Проблемой внутреннего препарирования является низкая прочность эмали, лишенной дентина. Эта проблема может быть решена подклеиванием эмалевого слоя реставрационным материалом светового твердения с направленной усадкой, подобно нашей технике резекции дентина.5 Если в классической реставрации пломба удерживается, опираясь на стенки полости, то в адгезивной технике все наоборот: стенки полости могут опираться на пломбу. Световой поток полимеризационной лампы должен направляться через подклеиваемую эмалевую стенку.- При этом композит укрепляет эмаль, а его усадка концентрируется в полости и будет компенсирована последующими фрагментами реставрационного материала. На следующем этапе реставрации укрепленная эмалевая стенка может без ограничений использоваться для опоры при расклинивании зубов. Такой подход является преимуществом адгезивной техники и обеспечивает сохранение естественной формы эмалевой поверхности, а также плавность эмалево-дентинного перехода по шейке, которую невозможно достичь реставрационным материалом. ^ Проблема. Так ли важно, чтобы реставрации в боковых зубах были такими же "невидимыми", как и в передних, ведь в превосходно отделанной амальгамовой или цементной пломбе есть своя красота? Поэтому на рынке Европы и появились в качестве альтернативы амальгаме белые непрозрачные реставрационные материалы Аристон (Вивадент) и Дайрект Эй-Пи Уайт (Дентсплай), по внешнему виду имитирующие силико-фосфатный цемент. Однако в стоматологии, финансируемой пациентами, по отношению к реставрациям и боковых зубов мы встречаемся все чаше с высокими эстетическими требованиями. В сравнении с реставрацией передних зубов, стоматолог обычно получает меньшее число точного воспроизведения внешнего вида боковых зубов: пломбы то слишком светлые, то слишком темные, или композит обычной прозрачности имеет видимую границу с прозрачными бугорками жевательной поверхности. Эти трудности, по нашему мнению, связаны с двумя причинами. Во-первых, условия идентификации внешнего вида боковых зубов весьма далеки от идеальных. Прежде всего потому, что в глубине полости рта трудно создать ровное освещение, одинаково воспроизводимое у разных пациентов. ^ Идентифицировать внешний вид передних зубов по шкале оттенков Определить оттенки материала для реставрации передних зубов. Сложить из выбранных оттенков конструкцию в топографии бокового зуба Во-вторых, в арсенале стоматологического кабинета отсутствует и сама шкала эталонов боковых зубов. Действительно, все популярные эталонные расцветки (ВИТА Люмен Вакуум, ВИТАПАН ЗЛ-Мастер) представляют собой модель только… левого центрального резца, хотя известно, что у одного человека все анатомически разные зубы имеют разный внешний вид.10 Некоторые эталонные расцветки выполняют из разных оттенков реставрационного материала. Однако, они представляют собой только образцы фрагментов будущей реставрации, и по ним трудно спрогнозировать конечный внешний вид реставрации. В зависимости от величины фрагмента того или иного оттенка, его прозрачности глубины расположения в реставрации и сочетания с фрагментами других оттенков получится и разный внешний вид реставрации в целом.6 Решение Решение проблемы заключается в биомиметическом подходе к достижению внешнего вида боковых зубов. И передние, и боковые зубы состоят из зубных тканей одинаковых оптических свойств, но имеют разный внешний вид вследствие разной топографии этих тканей. Следовательно, и передние, и боковые зубы можно восстанавливать оттенками реставрационного материала с одинаковыми оптическими свойствами, но в разных топографических границах. В итоге стоматолог должен получать в анатомически разных зубах разный внешний вид реставраций, пользуясь одними и теми же оттенками для имитации соответствующих зубных тканей (парапульпарный дентин, дентин, эмаль и поверхностная эмаль). ^ Алгоритм достижения внешнего вида боковых зубов состоит из трех последовательных этапов. Первый этап: идентификация внешнего вида передних зубов по эталонам шкалы оттенков ВИТА. Верхние передние зубы надо очистить от налета и пелликулы профессиональной зубной пастой и нейлоновой щеткой на скорости 2000-3000 оборотов в минуту, затем пасту смыть. Гигиеническая подготовка должна быть достаточно быстрой (2-3 минуты) для того, чтобы не допустить изменения внешнего вида зубов вследствие пересыхания. Для сохранения передних зубов с эталонами шкалы ВИТА необходимо увлажнить и коронки зубов, и эталоны. Идентификацию лучше проводить под неярким, но достаточным освещением для исключения напряжения или ослепления глаз (светильник стоматологической установки на минимальном уровне яркости, бестеневой светильник поля), привлекая к участию как можно больше сотрудников. Наиболее близкий эталон необходимо выбрать в течение 30-40 секунд, пока сохраняется достаточный потенциал цветоощущения. Если за это время с эталоном не удалось определиться, нужен 3-4 минутный перерыв для отдыха глаз. Обычно вначале мы определяем, насколько зубы у пациента являются светлыми или темными (цветовой эталон 1, 2, 3, 3,5 или 4), а затем цветовую группу (А, В, С или D). После этого высушиваем передние зубы и проводим пробную полимеризацию эталонных порций применяемого реставрационного материала. Снова увлажняем идентифицируемые зубы и сравниваем внешний вид полимеризованного материала с центральной частью коронок. Цветовые эталоны представляют собой только вехи во всем многообразии внешнего вида зубов, и точное соответствие эталонов зубам встречается не часто. Выбор эталона, как правило, формулируется так.- идентифицируемые зубы более близки к В2, чем к А2. ^ определение оттенков реставрационного материала, необходимых для реставрации левого центрального резца. Успех этого этапа зависит только от личного опыта стоматолога в работе конкретным реставрационным материалом. Чем больше реставраций выполнено "работающим материалом", тем больше хороших работ. И тем быстрее стоматолог сможет определиться с выбором необходимых оттенков, которые надо было бы использовать у данного пациента для имитации отдельных зубных тканей в реставрации передних зубов с учетом их прозрачности.4,6 Выбранные оттенки и прозрачность конструкции составляют основу плана реставрации зубов конкретного пациента. ^ Склеивание конструкции из выбранных оттенков в топографии реставрируемого бокового зуба. В соответствии со стратегией и принципами реставрации боковых зубов теперь можно склеить реставрационную конструкцию требуемого зуба. Не следует обращать внимание на изменение внешнего вида естественных зубных тканей из-за пересыхания и контрастность вносимых оттенков (светлая эмаль и темный дентин). Главный ориентир, помогающий стоматологу в ходе реставрации, — это естественная топография зубных тканей восстанавливаемого зуба. Выполненная реставрация будет отличаться от естественной основы, но после поглощения воды композит и эмаль должны быть идентичными. Преимущества • Точное достижение требуемого внешнего вида В биомиметической реставрации результат достигается только точным следованием топографии зубных тканей в реставрируемом зубе. Работая "на контрасте", темным малопрозрачным дентином и светлой полупрозрачной эмалью, мы, тем не менее, автоматически получаем необходимый внешний вид реставрации вне зависимости от изменений внешнего вида основы вследствие пересыхания. Удивительно, но практически во всех реставрациях боковых зубов, в отличие от реставраций передних зубов, получается точное достижение требуемого внешнего вида. Это связано, по всей видимости, с более значительным объемом и толщиной коронковой части боковых зубов. • ^ При традиционном подходе у каждого пациента передние зубы реставрируют светлыми оттенками реставрационного материала, а боковые — темными. При биомиметическом подходе к реставрации зубов, зубные ткани у каждого пациента восстанавливают одинаковыми оттенками, но разным количеством согласно топографии зубных тканей. Таким образом, больше нет необходимости иметь темные оттенки реставрационного материала, а расход светлых увеличивается. Чем больше оборот одних и тех же оттенков, тем меньше нужно иметь их в запасе, а это значит, что они будут более "свежими". • ^ Для получения вариаций реставрационной конструкции по прозрачности и цвету не нужно искать новых сочетаний оттенков материалов, придумывать пути достижения внешнего вида, результат которых мы сможем увидеть только через несколько дней. Повторите природу, в ней все уже давно решено: каждый анатомически разный зуб имеет изученную и многократно обсчитанную топографическую структуру. Топография зубных тканей — это неизменная направляющая к успешной реставрации, а вариациями в пределах каждого слоя искусственных зубных тканей можно достичь необходимых индивидуальных различий. ^ Реставрация зуба с полостью класса I является для стоматолога наиболее простой задачей, и здесь главная проблема состоит только в выборе реставрационного материала, который был бы достаточно устойчив к стиранию, имел минимальную усадку при минимальных водопоглощении и температурном расширении. Реставрационная конструкция состоит из трех этажей по две порции материала для премоляров и по четыре порции - для моляров. Для реставраций классов II и VI в стратегии МОД-О эта конструкция является промежуточным этапом.6 Практический совет для стоматологов, регулярно читающих статьи в разделе практических курсов. Дельные мысли, идеи и придумки во всех статьях практических курсов по реставрации зубов разбросаны в текстовках к рисункам и фотографиям. Перечитайте их и сможете найти для своей работы немало полезного и практичного. ^ Полость класса I обычно имеет крестовидную форму в соответствии с расположением межбугорковых фиссур, пораженных кариесом. При подготовке полости для реставрации важно удалить дентин, размягчение которого может быть распространено под эмалевыми краями полости. В результате такого внутреннего препарирования2 в области контактных поверхностей или бугров может оставаться «свободная» эмаль, лишенная дентина. В адгезивной технике форма полости большого значения не имеет, поэтому мы сохраняем всю оптически пригодную эмаль. ^ Реставрацию дентина проводим количеством порций по числу бугорков жевательной поверхности (исключение составляют пятибугорковые моляры, в которых, не нарушая принципа направленной полимеризации, можно одной порцией материала реставрировать те два бугорка, которые расположены в одном углу коронки. Необходимо следить, чтобы на этаже дентина направление полимеризации порций материала всегда было хотя бы под небольшим углом через дно подготовленной полости с целью избежать полимеризационного отрыва реставрации от дентина. ^ Число порций остается таким же, как и на этаже дентина. Эмалевый оттенок реставрационного материала мы укладываем от вершины бугорка до основания неравномерным слоем с целью резервирования места для прозрачного слоя. Ближе к основанию бугорка слой эмалевого оттенка поднимается и составляет поверхность реставрации, а ближе к вершине бугорка он «уходит» подповерхностно, освобождая пространство. Технически это правило выполняется путем моделирования штопфером небольшой ступеньки в материале вдоль эмалевого края. ^ Слой прозрачной поверхностной эмали завершает реставрационную конструкцию. Вершины бугорков подобно режущему краю передних зубов представляют собой «эмалевые капли», и опаковость прозрачного оттенка идеально подходит для формирования «невидимого» краевого прилегания. Материал необходимо притирать от центра жевательной поверхности к эмалевому краю, периодически проверяя гладилкой еще до полимеризации наличие склейки с эмалевым краем. В течение полимеризации должна быть видна оптическая однородность линии склейки с эмалью. ^ Исходная ситуация и проклеивание дна полости Ведущей проблемой в реставрации зуба с полостью класса II является необходимость построения контактного пункта, которое представляется довольно сложной технической задачей. Предложенный нами принцип восстановления проксимальной поверхности одной порцией материала с направленной полимеризацией через полость6 имеет риск светового отрыва по придесневому краю реставрации. Для исключения или уменьшения риска полимеризационного отрыва мы рекомендуем проводить предварительную проклейку дна полости. ^ Для контурирования проксимальной поверхности в десневой желобок устанавливаем тонкую лавсановую полоску (СтомаДент), которая предварительно протянута на специальном приспособлении для придания ей выпуклости соответственно клинической ситуации. Фиксируем полоску межзубным клином, который обычно вводится со значительным усилием, и прижимаем к вестибулярной и оральной поверхностям. Вносим одной порцией прозрачный оттенок материала и притираем к краям полости. Перед световой полимеризацией инструментом продавливаем контактный пункт. ^ Первая порция реставрационного материала занимает большую часть дна полости. Поэтому при реставрации дентина первую порцию мы вносим на тот бугорок, со стороны которого есть самые благоприятные условия для успешной полимеризации. Обычно начинаем с медиального вестибулярного бугорка. На каждую последующую порцию материала приходится все меньшая площадь дна полости, и дальше на этаже дентина реставрируются медиальный оральный и дистальный оральный бугорки. Последним чаще проводится реставрация дистального вестибулярного бугорка. ^ После перевода полости класса II в полость класса I дальнейшая реставрация эмали несколькими порциями по числу бугорков уже не представляет проблемы и проводится по описанной технике. Важно, что при такой последовательности построения реставрации путем направленной полимеризации обеспечивается особая прочность склеивания искусственного краевого валика с порциями материала по жевательной поверхности. Наличие выраженных краевых валиков защищает десневой сосочек даже при неплотном контакте между зубами. ^ При моделировании поверхностной эмали краевой эмалевый валик и две плоскости проксимальных бугорков «автоматически» образуют триангулярную ямку. Для моделирования применяются боры только очень мелкой зернистости, которые имеют желтую или белую маркировку. Цилиндрическим финишным нужно подчеркнуть все элементы архитектуры жевательной поверхности.4 Финишным бором в форме луковицы углубляем фиссуры, которые при моделировании жевательной поверхности отдельными бугорками получаются как-будто сами собой. ^ Возможность и целесообразность реставрации класса VI представляет предмет дискуссии. Блэк, автор знаменитой классификации дефектов коронок зубов, ввел новый, класс VI, спустя десятилетие. Ценность классификации Блэка состоит в том, что в ней каждый класс имеет особый дизайн формирования полости для достижения в реставрации зубов оптимального клинического результата. Благодаря простому и ясному языку классификации, стоматологи могут отлично понимать друг друга, а сама классификация пережила целое столетие. Класс VI, как мы думаем, потому был утрачен для нынешнего поколения стоматологов, что за признаками дефекта не следовала четкая схема прямой реставрации. Вспомните, при стираемости зубов стоматологи обычно предпочитают лабораторное протезирование, в котором классификация Блэка не используется. Развитие стоматологических материалов и технологий в последние годы позволяет утверждать, что прямая реставрация дефектов класса VI уже возможна. ^ Полость класса VI представляет собой изолированный дефект режущего края или бугров жевательных зубов, т.о., подобно полости класса V, все признаки можно отнести и к передним, и к боковым зубам. Рисунок, несмотря на схожесть с утренней яичницей, все же отражает главное: дефекты коронки локализуются по вершинам бугорков, а область межбугорковых фиссур остается интактной. Поверхность обнаженного дентина пропитана пищевыми красителями и имеет чашеобразную форму вследствие меньшей устойчивости дентина к стиранию в сравнении с эмалью. ^ Препарированию подлежит, в основном, дентин. Мы углубляем дентин периметру дефекта, вдоль эмалевого края, с целью создания пространства под искусственную эмаль. По центру дефекта можно снять слой дентина для удаления поверхности, окрашенной пищевыми красителями. Пространство для реставрации остается минимальным, и если перед стоматологом не стоит задача повышения высоты прикуса, дентин мы не восстанавливаем либо укладываем небольшие порции реставрационного материала в области бугорков, самой объемной части жевательной поверхности. ^ Особенности реставрации эмали также обусловлены объемом дефекта, и обычно удается внести только одну порцию композита эмалевой опаковости, оставляя место для прозрачного оттенка. Направленную полимеризацию следует проводить по диагонали через вестибулярную и оральную поверхности, располагая световод полимеризационной лампы ниже жевательной поверхности. При этом каждая порция композита должна "притягиваться" световым лучом к краевой эмали, поэтому на каждом бугорке приходится строить свою конструкцию. ^ Порцию прозрачного оттенка мы укладываем под вершину бугорка. При стираемости эмалевые призмы по краям дефектов на жевательной поверхности ослаблены и имеют расслоения. В исходной ситуации важно выявить такие участки эмали и удалить финишным бором путем финирования. Эмаль с расслоениями призм можно определить при препарировании наконечником с подсветкой как белесоватую поверхность, лишенную прозрачности. Если оставить расслоенные призмы, они будут разъединены полимеризационной усадкой и их придется удалить ^ Исходная ситуация Дефекты класса V имеют различную форму, глубину и взаимоотношение с десневым краем в зависимости от причины образования. При поверхностной деминерализации, эрозии и абразии пришеечные дефекты распространены вдоль поверхности и находятся выше уровня десны. Препарированная полость не имеет выраженных краев, дно примерно повторяет форму коронки. При среднем и глубоком кариесе дефекты обычно распространены вглубь и в поддесневую область, а препарированная полость имеет выраженные края. Различие дизайна требует разного подхода в реставрации. ^ В пришеечной полости невозможно провести направленную полимеризацию через коронку, так как "пробить" светом массу зубных тканей премоляра или моляра не сможет ни одна лампа. С целью корректного выполнения правил направленной полимеризации мы предложили реставрировать дефект класса V двумя частями, склеивая их со стенками полости или между собой.3 Полимеризацию вначале проводим вестибулярно-мезиально "от шейки" вдоль поверхности. В полости с краями первой порцией полимеризуем мезиальную часть реставрации, а в полости без краев — дистальную. ^ Затем проводим полимеризацию второй порции опакового оттенка реставрационного материала вестибулярно-дистально и также вдоль поверхности "от шейки". На рисунке показана последовательность наложения материала в полости с краями. В полости без краев эта последовательность будет обратной. Но всегда неизменной будет последовательность в направлении полимеризации "сначала мезиально, затем дистально", потому что большую часть дна полости необходимо проклеить с лучшими условиями светового отверждения. ^ Также в два этапа световой полимеризации "мезиально-дистально" и двумя порциями реставрационного материала обычной прозрачности восстанавливаем слой основной эмали с соблюдением топографических пределов толщины слоя по вертикали "шейка-тело-край". Выпуклую часть поверхности коронки, экватор, мы моделируем за счет слоя искусственной эмали. При реставрации эмалевого слоя нет необходимости соблюдать направление световой полимеризации "от шейки", так как зенит полости уже проклеен при реставрации дентина. ^ Независимо от локализации полости класса V в крайней части реставрации мы всегда используем небольшой фрагмент из прозрачного оттенка материала. Цель такой добавки состоит в том, чтобы "размыть" границу реставрации. Для полимеризации прозрачного фрагмента мы направляем луч полимеризационной лампы через вестибулярные бугорки со стороны жевательной поверхности. Свойство прозрачного оттенка "уводить" внешний вид реставрации в серую сторону практически не проявляется на фоне значительной массы зубных тканей. Заключение Периодически надо обращаться к предыдущим, уже прочитанным статьям, так как на основе практического опыта, полученного в последнее время, можно по-новому взглянуть на уже хорошо проработанную проблему. Работая и перечитывая статьи о реставрации, не перестаешь удивляться тому, как устроен мир человека: лица, полости рта, зубов, зубных тканей... Удивительно, но всю рабочую неделю для всех реставрационных работ в биомиметической технологии врач-стоматолог использует только четыре основных оттенка, имитирующих парапульпарный дентин (В2 опак, Призма), основной дентин (A3,5 опак, Спектрум), основную эмаль (В2 обычный, Спектрум) и поверхностную эмаль (В1 прозрачный, Спектрум). Требуется лишь несколько дополнительных оттенков, таких как А2 опак - для реставрации дентина светлых зубов, В3 обычный - для подкраски шейки, В1 обычный - для реставрации эмали светлых зубов. Врач модифицирует реставрационную конструкцию по прозрачности путем изменения соотношения искусственных основной и поверхностной эмалей. Тем самым он добивается необходимого внешнего вида реставрации по шкале ВИТА. Эти удивительные зрительные иллюзии в реставрации зубов мы назвали уже известным термином «биомиметика».7 Мы утверждаем, что биомиметический способ создания реставрационной конструкции является универсальным и применимым в любой клинической ситуации у любого пациента. И это могут подтвердить все стоматологи, которые в течение нескольких последних лет прошли практические курсы по реставрации зубов в нашем учебном центре. ^ Традиционным для восстановления дефектов зубных рядов является лабораторный способ изготовления мостовидных протезов. Нередко зубы, граничащие с дефектом, интактны, либо имеют небольшие пломбы. В данном случае как метод выбора можно применять восстановление дефекта зубного ряда ретейнером, то есть мостовидной конструкцией, фиксирующейся в пломбах опорных зубов. Показанием к такой мостовидной конструкции является отсутствие одного зуба, предпочтительно одного из премоляров на верхней челюсти, реже моляра. Условием для выполнения такой конструкции является устойчивость зубов и достаточная высота клинической коронки. Этапы изготовления ретейнера: 1. Подготовка опорных зубов 2. Изготовление и фиксация несущей конструкции-балки 3. Восстановление искусственного зуба 4. Обработка конструкции Чаще всего в зубах, граничащих с дефектом, имеются апроксимальные пломбы. Их мы и будем использовать для удерживания ретейнера. Ранее сделанные пломбы удаляем и формируем полости таким образом, чтобы в них смогли фиксироваться концы ретейнера, то есть полости должны быть достаточными. На окклюзальной поверхности они должны выходить за середину зуба. Почти должны быть достаточно глубокими насколько это позволяет состояние зуба. Специально девитализация зуба не проводится. Следующий этап - это изготовление армирующей балки. Она может быть как металлической (из ортодонтической проволок толщиной 1 мм или литой), так и стекловолоконной. Последняя более эстетична для фронтального отдела зубной дуги. Адгезивная мостовидная конструкция при отсутствии премоляра или моляра является наиболее простой. Армирующая балка располагается только в горизонтальной плоскости опорных и искусственного зубов. Важно, чтобы в искусственном зубе она проходила точно в проекции окклюзальных точек, что позволит укрепить бугры, а также центрально по высоте искусственного зуба, ограничиваясь пространством не менее 1 мм реставрационного материала к промывной и жевательной поверхностям, Для повышения горизонтальной устойчивости конструкции оральная и вестибулярная части металлической балки должны быть максимально разведены друг от друга в области проксимальных контактов (рис. 1) Форма армирующей балки зависит от разновидности адгезивной мостовидной конструкции (в зависимости от того, какие зубы являются опорными и протезируемыми), но всегда подчиняется нескольким правилам: - опорные и несущие части располагаются в вертикальной плоскости в передних зубах и в горизонтальной плоскости в боковых зубах (рис. 2); - несущая часть шире опорной настолько, что ее части или края армируют вестибулярные, оральные бугры в боковых зубах, и тело, шейку коронки в передних зубах; - переход между опорными и несущей частями балки с поворотами по плоскости (при отсутствии клыка или премоляра) располагаются в области проксимальных контактных пунктов; - в искусственном зубе несущая часть балки располагается по центру коронки; - в опорных зубах опорные части балки располагаются в дентине. Адгезивная подготовка армирующей балки и опорных полостей проводится строго по инструкции производителя адгезивной системы и реставрационного материала. В нашей практике это Прайм энд Бонд Эн-Ти и микрогибридные композиты Спектрум Ти-Пи-Эйч и Призма Ти-Пи-Эйч. Металлическую балку подвергаем кислотному травлению гелем (до 3 минут). После смывания геля и просушивания на балку наносим адгезивную систему Прайм энд Бонд Эн-Ти, обрабатываем мягкой воздушной струей и по 10 секунд полимеризуем опорные и несущие части балки с двух сторон (6 циклов полимеризации прямым облучением или 3 цикла - над зеркалом). Стекловолоконную армирующую балку пропитывают адгезивом без содержания растворителя и равномерно распределяют его по балке мягкой струей теплого воздуха. Однократно проводят полимеризацию каждого фрагмента балки со стороны, обращенной к десне. В результате полимеризации на поверхности балки образуется слой ингибированный кислородом. Адгезивную подготовку опорных полостей мы проводим в технике влажной адгезии и только при наложенном коффердаме. На дно опорных полостей последовательно вносим композит оттенка, имитирующего дентин (A3,5 опак) и штопфером проводим пластическую обработку, притирая реставрационный материал к поверхности дентина. Пинцетом помещаем балку в опорные полости так, чтобы концы балки размещались на поверхности композита. Проводим полимеризацию вначале направленную, а затем на достижение полной степени полимеризации (со стороны жевательной поверхности 40 секунд). Далее реставрируем основной дентин (оттенок A3,5 опак, Спектрум Ти-Пи-Эйч), основную эмаль (оттенок В2, Спектрум Ти-Ии-Эйч) и поверхностную эмаль (оттенок В1 прозрачный, Спектрум Ти-Пи-Эйч) в опорных зубах. Каждая порция первично фиксируется просвечиванием полимеризационной лампой в течение 10 секунд. Каждый слой толщиной 3 мм полимеризуем в течение 40 секунд по жевательной поверхности. ^ конструкций при адгезивном протезировании зубных рядов В настоящее время стретельными темпами разрастаются технологии адгезивного протезирования, позволяющие решать проблему восстановления зубных рядов: минимальным инвазивным вмешательством на твердых тканях зубов, исключая лабораторный этап [1, 8, 9, 10]. Возможность прямой клинической реставрации особенно актуальна при включенных дефектах в переднем отделе зубного ряда, а также у пациентов с частичным отсутствием зубов в течение ретенционного периода ортодонтического лечения, при симптоматической патологической подвижности, для иммобилизации и реконструкции зубных рядов при пародонтите, в том числе в пубертатном и раннем юношеском возрасте [6, 11]. На протяжении последних десятилетий клиницистами ведется поиск оптимальных типов опорно-армирующих конструкций адгезивных мостовидных протезов. В качестве арматуры применяются литые элементы из сплавов металлов, фарфора, стекла, профильные пластиковые балки, различные волоконные структуры. Принципиальное значение для выбора конструкции опорного каркаса адгезивного мостовидного протеза имеет функциональная принадлежность опорных зубов, анатомические особенности коронок опорных зубов, топография и протяженность дефекта зубного ряда. Повышение эстетических требований к улыбке со стороны пациентов, появление композитных материалов с принципиально новыми технологическими свойствами позволяют врачу отказаться от металлических элементов в опорно-армирующей конструкции адгезивных мостовидных протезов [4, 9, 12]. Наибольшее распространение для прямых адгезивных реставраций при частичном отсутствии зубов получили стекловолоконные каркасы, имеющие значительные физико-химические, биологические, технологические и эстетические преимущества перед опорными конструкциями из других материалов [5, 8]. В то же время особенности клинических ситуаций создают предпосылки для отступления от ортодоксальных подходов в построении опорно-армирующих волоконных конструкций и позволяют создавать эстетичные мостовидные протезы без ущерба к их функциональности [2, 3]. Технологии адгезивной реконструкции зубных рядов при частичном отсутствии зубов с помощью различных волокон-композиций (Fiber Splint, GlasSpan, Ribbond, FibreKor, Connect и др.) успешно применяются нами в клинике, в том числе у пациентов с заболеваниями пародонта в течение семи лет. Нами используются методики как поверхностной, так и подповерхностной фиксации опорно-армирующих конструкций, а в девитальных зубах применяется глубокое погружение опорных элементов армирующей конструкции в твердые ткани опорных зубов. Клинический опыт использования материалов на основе стеклокерамических волокон (Fiber Splint, FibreKor, GlasSpan) позволяет нам сформулировать некоторые принципы пространственного позиционирования опорно-армирующих конструкций адгезивных мостовидных протезов в различных клинических ситуациях. Конфигурацию ветвей балок и опорных вкладок мостовидной конструкции следует, по нашему мнению, определять на этапе верификации из расчета параметров реконструкции с учетом стереометрической модели симметричного участка зубного ряда и зубов-антагонистов. При замещении зуба, имеющего значительный вертикальный размер (более 8 мм) в переднем отделе зубного ряда, мы полагаем необходимым формирование дополнительного опорного элемента-антиопрокидывателя (рис. 1). Он может быть смоделирован из ленточного фрагмента GlasSpan или Fiber Splint и в последующем фиксирован в области контактных пунктов подповерхностно, а на небной поверхности опорных зубов — с погружением в толщу композита (рис. 2). Такой дополнительный армирующий элемент, расположенный вестибулярно, позволяет компенсировать значительную горизонтальную нагрузку, возникающую при откусывании. В то же время использование ленточного профиля волоконного каркаса не препятствует послойному построению структуры искусственного зуба, что сохраняет эстетичность реставрации (рис. 3). При наличии трем и диастемы в переднем отделе зубного ряда для протезирования дефектов, ширина которых больше ширины отсутствующего зуба, формировать антиопрокидыватель, по нашему мнению, лучше в вертикальной плоскости в виде двойной балки. Одну ветвь опорной балки из шнура большого диаметра (large) располагают в этом случае в пришеечной области опорного зуба с изгибом в вестибулярном направлении на расстоянии от десны, достаточном для формирования эффективного промывного пространства. Другую — фиксируют ниже, в средней части коронки (рис. 4). При необходимости включения мостовидного протеза в адгезивную шинирующую конструкцию в области слепых ямок на оральной поверхности опорных зубов подклеивают подповерхностно ленту (tape) стекловолокна. При протезировании дефектов в боковых отделах зубных рядов мы полагаем необходимым создание изгиба опорных волоконных элементов каркаса адгезивного мостовидного протеза по плоскости. Волоконные балки изгибают в вестибулярном и оральном направлении с одновременным разведением их ветвей в вертикальной и горизонтальной плоскостях на уровень вершин жевательных бугров (рис. 5). Значительно облегчает работу по пространственному позиционированию элементов каркаса фиксационная световая полимеризация фрагментов каркаса без предварительной адгезивной подготовки и силанизации. Это позволяет вводить коррекцию параметров реставрационной конструкции до момента окончательной фиксации каркаса. На адгезивную мостовидную конструкцию при возмещении отсутствующих зубов в боковых участках зубных рядов воздействуют значительные жевательные нагрузки в вертикальной, сагиттальной и трансверсальной плоскостях. Особенно усложняется ситуация при низких клинических коронках опорных зубов. В этом случае объем инвазивного вмешательства на твердых тканях опорных зубов должен быть увеличен, что особенно сложно на витальных зубах. Не должна пострадать и эстетика адгезивной композиции. Для решения названных задач, по нашему мнению, следует максимально развести ветви сдвоенной опорной волоконной балки для построения дополнительного элемента - срединной опорной балки. Играя роль дробителя нагрузки, этот опорный элемент фиксируется подповерхностно в проекции триангулярных ямок. Для срединной опорной балки могут быть использованы углеродоволоконная (Aestheti-Post, BISCO) или стекловолоконная (Glassix, NORDIN) штифтовая или профильная композиции. Отдельно следует остановиться на клинических ситуациях, предполагающих протезирование нескольких рядом расположенных дефектов зубного ряда, имеющих малую протяженность (рис. 6). С целью равномерного распределения жевательной нагрузки и шинирования нескольких опорных зубов мы полагаем возможным использование в качестве дробителей нагрузки внутриканальных стекловолоконных штифтов (рис. 7) или фрагментов непрерывной стекловолоконной балки, перекинутой через жевательную поверхность впереди или позади расположенных интактных зубов (рис. 8). Такая единая опорно-армирующая конструкция позволяет достичь высокой устойчивости шинированного участка зубного ряда к функциональным нагрузкам и обеспечивает долговечность адгезивной мостовидной композиции (рис. 9). Осложнение частичной потери зубов вертикальными деформациями зубных рядов и воспалительно-деструктивными заболеваниями тканей пародонта требует при протезировании адгезивными мостовидными протезами использования двух непрерывных сдвоенных в горизонтальной плоскости стекловолоконных опорно-балочных волоконных конструкций. В названных клинических ситуациях непременным условием, по нашему мнению, используется позиционирование одной пары волоконных балок подповерхностно в проекции вершин жевательных бугров, а другой пары — на уровне экватора искусственного зуба (рис. 10). Отдаленные клинические наблюдения позволяют нам сделать вывод, что эстетичность, функциональность и долговечность адгезивной мостовидной конструкции во многом зависят от тщательности верификации пространственного позиционирования элементов опорного армирующего каркаса и в меньшей степени определяются выбором композита и адгезивной системы. Стремление стоматолога-специалиста к удовлетворению высокого уровня требований, предъявляемых в настоящее время пациентами к эстетике стоматологических реконструкций и реставраций, — основа профессионального роста и реноме врача, дорожащего своим именем. Развитие прогрессивных стоматологических технологий и разработка новейших материалов, имитирующих структуру и естественную для тканей зуба цветопередачу, тому достойная опора. Однако в клинической практике не следует стремиться слепо следовать традиционным конструктивным схемам. Важно рассматривать каждого пациента, каждый клинический случай как новый вызов к творческому подходу. Как возможность реализовать нераскрытые в скупых строчках технологических карт новых или традиционных стоматологических материалов секреты, которые блеснут драгоценными жемчужинами, заметными только истинным ценителям красоты, а значит, естественности при улыбке именно вашего пациента. Литература:
10. Bucking W. Отсутствие зачатков верхних боковых зубов. Квинтэссенция.—2004, № 1.—С. 17-23. ll. HarisisD., PelekanosS. Эстетичный целънокерамический мостовидный протез Maryland. Квинтэссенция.—2004, №3.— С. 9-19. 12. RufenachtC. R. Fundamentals of Esthetics /Quintessence Publ. Co.— Chicago, 1992.—P. 273. |
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям