107
Мужчина И. 58 лет, страдающий ИБС, принял несколько таблеток нитроглицерина в связи с длительным (более 30 мин) приступом боли за грудиной, иррадиирующей в область эпигастрия. Боль продолжалась и стала носить жгучий характер; вскоре И. почувствовал сильную слабость, головокружение и тошноту. Врач машины «Скорой медицинской помощи», вызванной родственниками больного, заподозрив инфаркт миокарда, ввёл ему смесь препаратов, содержащих (наряду с другими) обезболивающие, антиаритмические и антикоагулянтные средства. Через два часа после начала болевого сердечного приступа у пациента, несмотря на проводимую терапию, зарегистрирована артериальная гипотензия (АД 70/55 мм рт.ст.); низкий диурез (за 1 час 25% от нормы), акроцианоз, одышка, хрипы в лёгких; эритроциты 5,01012/л, лейкоциты 11,9109/л.
Вопросы
1. Как Вы обозначите состояние, развившееся у И.: - дома до приезда врача? - через 2 часа после начала болевого приступа? Ответ обоснуйте.
2. Какие факторы обусловливают повреждение сердца при каждом из этих состояний? Приведите аргументы в пользу Вашей точки зрения.
3. Для каждого из этих состояний характерно развитие сердечной недостаточности. Каковы общие механизмы её развития в этих случаях?
4. Какие мероприятия, по Вашему мнению, необходимо было провести с целью предупреждения развития сердечной недостаточности и её последствий?
108
Пациент С. 52 лет доставлен в кардиологическое отделение больницы в связи с развившимся дома эпизодом потери сознания, которому предшествовали периодически возникающие приступы сердцебиения, что сочеталось с чувством внезапной слабости, головокружения и нехватки воздуха. Накануне С. пережил тяжёлую психоэмоциональную травму (смерть и похороны близкого родственника, страдавшего ИБС), много курил.
При обследовании: показатели гемограммы в пределах возрастной нормы. На ЭКГ: при мониторном наблюдении в течение суток зафиксировано 11 эпизодов аритмий длительностью от 20 до 60 с, в течение которых зубцы Р были плохо различимы, иногда наслаивались на комплексы QRS, число их было обычно около 70 в минуту; комплексы QRS регулярные, с частотой 190 в мин, нередко деформированы, напоминают желудочковые экстрасистолы, независимые от зубца Р. Одновременно с этим регистрировалось резкое падение АД.
Вопросы
1. Как Вы обозначите форму патологии сердца, развившуюся у С.? Ответ обоснуйте.
2. Каковы возможные причины, вызывающие эту форму патологию?
3. Каковы электрофизиологические механизмы, приводящие к изменениям ЭКГ, выявленным у С.? Какие метаболические сдвиги в миокарде приводят к этим изменениям ЭКГ?
4. Существует ли опасность смерти С. во время одного из эпизодов нарушения сердечной деятельности? Если да, то в результате чего? Если нет, то почему?
109
Пациент К. 62 лет 5 дней назад перенёс инфаркт миокарда в задневерхнем участке левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Внезапно К. почувствовал слабость, головокружение, тошноту, резко побледнел и потерял сознание (обморок). На ЭКГ: ритм предсердий регулярный 109 в минуту, ритм желудочков регулярный 42 в минуту; связь между зубцами Р и комплексами QRS отсутствует; АД 65/50 мм рт.ст.
Вопросы
1. Как называется форма патологии сердца, развившаяся у К.? Ответ обоснуйте с учётом клинических данных и изменений на ЭКГ.
2. Каков электрофизиологический механизм развития этой формы патологии?
3. Какие метаболические изменения и в каком участке миокарда привели к названным Вами электрофизиологическим расстройствам? Ответ аргументируйте.
4. Каковы принципы выведения К. из подобного состояния?
110
Пациент И. 58 лет, госпитализированный 3 сут назад с диагнозом «Инфаркт миокарда в средней трети передней стенки левого желудочка», внезапно почувствовал слабость, головокружение и дискомфорт в области сердца. Одновременно с этим на экране монитора изменилась ЭКГ: вместо зубцов Р появились регулярные пилообразные волны с частотой 350 в минуту, через каждые две таких волны регистрируются правильной формы комплексы QRS. АД 90/50 мм рт.ст. Врач ввёл И. в/в препараты из группы адреноблокаторов и антагонистов кальция. Через 20 мин состояние пациента несколько улучшилось: АД 110/75 мм рт.ст.; изменения на ЭКГ сохранились, хотя частота предсердных волн и комплексов QRS уменьшилась. На следующие сутки после приёма пищи описанный выше эпизод повторился. Лекарственная терапия эффекта не дала. Пациента срочно перевели в реанимационное отделение.
Вопросы
1. Как Вы обозначите нарушения сердечной деятельности, наблюдающиеся у И.? Ответ аргументируйте соответствующими данными из задачи.
2. Какие электрофизиологические расстройства и в каком регионе сердца привели к развитию изменений, зарегистрированных на ЭКГ? Ответ обоснуйте.
3. С какими нарушениями обмена веществ в миокарде связаны эти изменения?
4. В чём опасность нарушения имеющейся у И. сердечной деятельности для его жизни?
5. С какой целью больному вводили адреноблокаторы и антагонисты ионов Са2+? Каким образом эти ЛС уменьшают повреждение кардиомиоцитов при данной форме патологии?
111
Пациент С. 48 лет в течение 15 лет болен миелолейкозом, сопровождающимся выраженной анемией. Два дня назад госпитализирован с жалобами на слабость, головокружение, одышку в положении лёжа (ортопноэ); никтурию; сердцебиение; отёки на ногах в конце дня; снижение аппетита. При осмотре: С. бледен, акроцианоз, размеры сердца увеличены, верхушечный толчок смещён влево и вниз, над лёгкими хрипы. Анализ крови: Hb 80 г/л, эритроциты 3,01012/л, лейкоциты 8,5109/л, единичные миелобласты. При исследовании гемодинамики: сердечный индекс 3,4 л/минм2, ОПСС на 27% ниже нормы. На рентгенограмме грудной клетки признаки увеличения всех камер сердца.
Вопросы
1. Какие формы патологии развились у С.? Ответ обоснуйте данными из задачи.
2. Развитие какой из названных Вами форм патологии послужило причиной госпитализации пациента? Ответ аргументируйте.
3. Каковы причины и механизмы этой формы патологии в данном случае?
4. Каковы механизмы каждого из симптомов, имеющихся у С.? Не противоречат ли факты наличия гиперкинетического типа кровообращения и повышенного сердечного выброса Вашему заключению по п. 1?
112
Женщина Ф. 26 лет, страдающая с детства ревматической лихорадкой, госпитализирована в клинику с жалобами на появившиеся в конце беременности и усилившиеся после родов, особенно при физических нагрузках, периодические боли в области сердца: ощущение биения сердца, особенно в положении лёжа; одышку, обмороки. При обследовании: Hb 129 г/л, эритроциты 6,11012/л, лейкоциты 4,2109/л, тромбоциты 250109/л, холестерин сыворотки крови в норме, АД 165/50 мм рт.ст., границы сердца расширены влево, верхушечный толчок усилен, смещён влево и вниз; на ЭКГ в покое признаки левограммы, при нагрузке на велоэргометре — депрессия сегмента ST; на рентгенограмме увеличение размеров сердца, особенно влево, и расширение проксимального участка аорты.
Вопросы
1. Какие формы патологии имеются у Ф.? Ответ обоснуйте данными из задачи.
2. Имеется ли причинно следственная связь между этими формами патологии? Ответ аргументируйте.
3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов?
4. Есть ли признаки активации механизмов компенсации расстройств функции сердца в данном случае? Если есть, то назовите их, объясните причины их включения и значение.
113
У пациента Л. 42 лет с приобретённым пороком митрального клапана (недостаточность, пациент болен ревматизмом) обнаружено расширение границ сердца, увеличение печени, асцит, снижение суточного диуреза, выраженные отёки нижних конечностей; в крови увеличение уровня альдостерона.
Вопросы
1. Какая форма патологии развилась у Л.? Ответ аргументируйте.
2. Каковы основные звенья декомпенсации сократительной функции сердца в данном случае?
3. Каков механизм развития альдостеронизма?
4. Каковы, с учётом имеющейся клинической картины, основные звенья патогенеза асцита и отёка у Л..
114
Мужчина Щ. 63 лет поступил в отделение интенсивной терапии в связи с острыми болями в области сердца. Болевой приступ начался за 8 часов до госпитализации и продолжался 40 минут. Пациент сообщил, что он давно болен сахарным диабетом и имеет повышенный уровень холестерина в крови.
При обследовании: акроцианоз, расширение яремных вен, АД 84/52 мм.рт.ст., ЧСС 54 уд/мин, пульс равномерный, дыхание везикулярное, хрипов нет. При рентгеноскопии патологии легких не выявлено. ЭКГ в стандартных отведениях без изменений. Дополнительные исследования: давление в правом предсердии 18 мм.рт.ст. (норма 0-5 мм.рт.ст.), давление в легочной артерии 20/10 мм.рт.ст. (норма 12-28/3-13 мм.рт.ст.), давление заклинивания (отражает давление в легочных капиллярах и косвенно давление в левом предсердии) 8 мм.рт.ст. (норма 3-10 мм.рт.).
Вопрсы:
Какие формы патологии имеются у Щ.? Ответ обоснуйте.
Есть ли у пациента признаки сердечной недостаточности? Если да, то какая ее форма (право- или левожелудочковая, тотальная, миокардиальная или перегрузочная, систолическая или диастолическая)? Ответ обоснуйте.
Какие дополнительные данные Вам необходимы для уточнения диагноза?
Изменится ли фракция изгнания левого желудочка (отношение ударного объема к конечному диастолическому объему) у Щ.?
|
