Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8) icon

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8)





Скачать 217.03 Kb.
НазваниеМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8)
П.С. Кривонос
Дата07.03.2013
Размер217.03 Kb.
ТипМетодические рекомендации
МИНИСТЕРСТВО Здравоохранения РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиопульмонологии


Специфическая профилактика туберкулеза


Методические рекомендации





Минск 2004

УДК 616.24002.5084 (075.8)

ББК 55.4 я73

С 71


Авторы: доц. П.С. Кривонос, асс. Н.С. Морозкина, проф. М.Н. Ломако, доц. В.В. Пылишев, асс. Г.С. Авдеев, асс. Н.А. Емельянова


Рецензент зав. каф. эпидемиологии, проф. Г.И. Чистенко


Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве

методических рекомендаций 26.11.2003 г., протокол № 3




С 71

Специфическая профилактика туберкулеза: Метод. рекомендации / П.С. Кривонос, Н.С. Морозкина, М.Н. Ломако и др. – Мн.: БГМУ, 2004.  16 с.


Рассматриваются основные вопросы организации и проведения специфической профилактики туберкулеза. Описываются характеристика, свойства вакцины БЦЖ, правила и техника проведения вакцинации, ревакцинации. Дается характеристика клинических проявлений и принципов лечения осложнений после вакцинации.

Предназначаются для студентов IVV курсов лечебного, медико-профилактического и педиатрического факультетов, для клинических ординаторов и врачей-стажеров.


УДК 616.24002.5084 (075.8)

ББК 55.4 я73


 Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2004

Тема занятия: ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА.
^ СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА.
ВАКЦИНАЦИЯ И РЕВАКЦИНАЦИЯ БЦЖ — ПОКАЗАНИЯ, МЕТОДИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ. ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА ПО ВАКЦИНАЦИИ
И РЕВАКЦИНАЦИИ БЦЖ



Общее время занятия: 3 часа.


^ МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ


Туберкулез — одно из наиболее распространенных и вместе с тем наиболее грозных для человечества заболеваний, являющееся ведущим в структуре смертности от инфекционной патологии. Несмотря на накопленный с XIX ст. мировой опыт в диагностике заболевания и лечении больных, в XXI ст. человечество вступило с высокой заболеваемостью и смертностью от туберкулеза. Сегодня проблема борьбы с туберкулезом остается чрезвычайно актуальной. Эта борьба основывается на проведении профилактических мероприятий, среди которых первостепенное значение имеет специфическая профилактика (вакцинация и ревакцинация БЦЖ).

^ Цель занятия: изучить особенности проведения специфической профилактики туберкулеза, диагностику и лечение возможных поствакцинальных осложнений.

Задачи занятия:

  1. Ознакомиться со свойствами, назначением, правилами использования вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.

  2. Закрепить знания по влиянию вакцинации на организм человека и течение туберкулезного процесса.

  3. Изучить показания и противопоказания к проведению вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

  4. Освоить технику проведения вакцинации и правила наблюдения за течением местного вакцинального процесса.

  5. Изучить клинические проявления и диагностику поствакцинальных осложнений.

  6. Ознакомиться с современными методами лечения поствакцинальных осложнений.


^ ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ


Повторить из курса микробиологии, вирусологии и иммунологии: назначение, биологические и иммунологические свойства вакцин, этапы формирования поствакцинальных реакций; из эпидемиологии: календарь профилактических прививок ребенка; из хирургии: клинику, диагностику и лечение неспецифических лимфаденитов и абсцессов мягких тканей.

^ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН


  1. Характеристика вакцин (свойства, правила хранения и транспортировки, определение пригодности).

  2. Календарь прививок ребенка и подростка.

  3. Правила и техника проведения прививок.

  4. Ответная реакция макроорганизма на введение вакцин (особенности поствакцинального иммунитета и состояния аллергии).

  5. Противопоказания к проведению вакцинации и ревакцинации у детей и подростков.

  6. Общие и местные прививочные реакции.

  7. Общая характеристика поствакцинальных осложнений, меры их профилактики.


^ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ


  1. В чем заключается специфическая профилактика туберкулеза?

  2. Когда и кем создана вакцина?

  3. Основные свойства вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.

  4. Абсолютные и относительные противопоказания к вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

  5. Техника проведения прививки БЦЖ.

  6. Кому и когда проводится специфическая профилактика туберкулеза?

  7. Местная и общая реакции организма на введенную вакцину БЦЖ.

  8. Классификация осложнений, возникающих в связи с вакцинацией БЦЖ.

  9. Клиника, диагностика основных местных осложнений, обусловленных введенной вакциной БЦЖ.

  10. Особенности лечения осложнений, вызванных вакцинацией и ревакцинацией БЦЖ.


^ УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ


Профилактика туберкулеза на всех этапах борьбы с этой инфекцией остается одним из основных противотуберкулезных мероприятий. Специфическая профилактика — это одно из важнейших мероприятий, проводимых среди всего населения. Признанным методом специфической профилактики во всех странах мира является вакцинация и ревакцинация БЦЖ.


^ Вакцина БЦЖ. Характеристика, назначение, свойства


В 1919 г. французские ученые А. Calmette и G. Guerin получили вакцинный штамм МБТ, названный в их честь БЦЖ. Ослабленные, утратившие вирулентность микобактерии вакцинного штамма были получены путем длительного пересева (230 последовательных пассажей в течение 13 лет) микобактерии туберкулеза бычьего типа на картофельной среде с добавлением глицерина и бычьей желчи. Полученный таким образом вакцинный штамм явился основой живой противотуберкулезной вакцины БЦЖ. С 1923 г. вакцину БЦЖ стали широко применять во многих странах для прививок против туберкулеза. Основными свойствами вакцины БЦЖ являются безвредность, специфичность, аллергенность и иммуногенность. Кроме того, вакцинный штамм БЦЖ обладает стойкой апатогенностью, остаточной вирулентностью, способностью приживаться в живом организме, вегетировать в нем, размножаться и вызывать ответную специфическую тканевую реакцию. Такое свойство штамма БЦЖ, как апатогенность наследственно закреплено, поэтому он не способен к реверсии в исходные формы МБТ. Другие свойства штамма БЦЖ при разных условиях культивирования с течением времени могут изменяться, и тогда он отличается от первоначального. Известно около десяти субштаммов БЦЖ (французский, датский, шведский, американский, бразильский, японский, советский и др.) Они различаются по иммуногенности, реактивности, остаточной вирулентности и по типам ответной реакции, несмотря на то, что произошли от оригинального штамма из института им. Пастера (Париж). Сначала для иммунизации людей против туберкулеза применялась жидкая вакцина БЦЖ. Срок ее годности составлял всего лишь 1015 дней. Это затрудняло транспортировку и широкое применение данной вакцины на практике. Впервые сухая вакцина БЦЖ, предназначенная для внутрикожного введения, была создана в 1959 г. в Институте эпидемиологии и микробиологии АМН СССР имени Н.Ф. Гамалеи.

В настоящее время применяется сухая вакцина БЦЖ (бактерии А. Calmette, G. Guerin), которая представляет собой живые авирулентные микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5%-ном растворе глютамината натрия. Данный препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза. Живые микобактерии вакцинального штамма БЦЖ-1, введенные в организм человека, размножаются, что обусловливает развитие длительного специфического противотуберкулезного иммунитета.

Вакцина БЦЖ выпускается в ампулах, запаянных в условиях вакуума. В каждой из них содержится 1 мг сухой вакцины, т. е. 20 доз по 0,05 мг. В одной прививочной дозе БЦЖ от 500 тыс. до 1,5 млн живых микробных единиц. В одной ампуле вакцины БЦЖ-М 0,5 мг препарата, что составляет 20 прививочных доз по 0,025 мг. В вакцине БЦЖ-М сравнительно меньше живых единиц (500700 тыс. в одной прививочной дозе). Она применяется для щадящей иммунизации. По условиям хранения, способу разведения и технике введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М не различаются. К каждой ампуле прилагается растворитель — ампула с 2,0 мл 0,9%-ного изотонического раствора натрия хлорида. Препарат должен храниться в темноте, при температуре не выше +4С. Срок годности вакцины БЦЖ 12 месяцев. Транспортируется она всеми видами крытого транспорта.

Препарат непригоден:

  • при отсутствии этикетки на ампуле или неправильном ее заполнении (не указаны серия контрольного номера, институт-изготовитель, срок годности);

  • истекшем сроке годности;

  • наличии трещин в ампуле;

  • изменении физических свойств препарата (сморщивание белой массы, изменение цвета и т. д.);

  • при наличии посторонних включений или неразбивающихся хлопьев в разведенном препарате.



^ Влияние вакцинации на организм человека


В организме вакцина БЦЖ не оказывает отрицательного воздействия ни после введения, ни в процессе формирования послепрививочного иммунитета. Однако она вызывает изменения проявлений ответной реакции живой клетки на ее введение. Причем чаще всего основные морфологические изменения в виде параспецифических изменений возникают в лимфатических узлах, реже — в печени, селезенке, легких. Они происходят на молекулярном уровне, затрагивая и генетические субстанции. Эти изменения появляются в первые недели после вакцинации и нарастают к 34-у месяцу. Важным показателем иммунобиологической перестройки организма после вакцинации является состояние аллергии. У вакцинированных и ревакцинированных людей туберкулиновые пробы положительные.

В настоящее время доказано, что в организме человека микобактерии вакцинного штамма вегетируют в течение от 3 до 11 месяцев, причем длительнее всего — в регионарных лимфатических узлах и в селезенке. Однако прививочный иммунитет сохраняется значительно дольше — до 7 лет и более. Установлено, что в организме вакцинированных БЦЖ бактериальные клетки вакцины трансформируются в L-формы. Последние, долго персистируя, поддерживают определенную степень напряженности иммунитета.

Клинические признаки реакции организма на вакцину БЦЖ проявляются слабо и чаще всего остаются незамеченными. Более постоянными и ранними признаками воздействия вакцины БЦЖ на организм ребенка служат гематологические сдвиги. При этом в первые дни в периферической крови обнаруживаются умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, выраженная эозинофилия, увеличение СОЭ. Обычно через 2 месяца эти показатели нормализуются.

Реакция организма на вакцину БЦЖ при повторном ее введении (на ревакцинацию) несколько отличается от таковой при первичной вакцинации. У ревакцинированных детей в более ранние сроки проявляется реакция лимфатических узлов и развивается послевакцинальная аллергия.

Иммунитет при вакцинации БЦЖ формируется в течение 1,52 месяцев. Он сохраняется на протяжении 57 лет. Но через 34 года напряженность его снижается. Противотуберкулезная вакцинация БЦЖ в 80% случаев оказывает защитный эффект — предупреждает заболевание туберкулезом.


^ Дозировка, сроки вакцинации и ревакцинации,
способ применения, техника прививки



Доза вакцины БЦЖ в любом возрасте — 0,05 мг препарата в 0,1 мл стерильного физраствора.

Вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорожденным детям однократно на 34-й день жизни.

Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки в декретированном возрасте, у которых реакция на пробу Манту с 2ТЕ отрицательная. В Республике Беларусь ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 лет.

Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно, в дозе 0,05 мг. Прививки разрешается проводить специально обученным медицинским сестрам.

Для вакцинации применяют одноразовые туберкулиновые шприцы объемом 1 мл или отдельные стерильные туберкулиновые шприцы и тонкие иглы (№ 0415). Ампулу с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают с целью выявления непригодной. Сухую вакцину разводят непосредственно перед применением стерильным 0,9%-ным изотоническим раствором натрия хлорида. Растворитель прилагается к вакцине. Он должен быть прозрачным, бесцветным, без посторонних примесей. Разведенная вакцина должна давать равномерную взвесь при встряхивании в течение минуты. При добавлении к 1 мг сухой вакцины 2 мл физраствора получается 20 доз по 0,05 мг в 0,1 мл раствора. Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (закрывать цилиндром из черной бумаги). Вакцина должна быть использована сразу после разведения (в исключительных случаях — в течение 23 часов). Перед набором в шприц ее необходимо тщательно перемешать иглой.

Для одной прививки в шприц набирают 0,2 мл разведенной вакцины, после чего через иглу выпускают пузырьки воздуха. Вводят вакцину строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70-ным спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Затем сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно (образуется чуть заметная папула), а потом — всю дозу препарата. При правильной технике введения на коже должна образоваться папула беловатого цвета (лимонная корочка) размером 68 мм в диаметре. После введения вакцины запрещается налагать на кожу повязку, обрабатывать кожу йодом и другими дезинфицирующими средствами.


^ Вакцинация БЦЖ


Вакцинация БЦЖ проводится доношенным новорожденным на 34-й день жизни в утренние часы непосредственно в палате после осмотра их педиатром. Прививки новорожденным проводит специально подготовленный персонал роддома, СВУ, ФАПа, имеющий допуск противотуберкулезного диспансера. После вакцинации в истории новорожденного указываются дата прививки, доза, серия, контрольный номер вакцины, институт-изготовитель.

Сведения о вакцинации должны указываться в обменной карте, которая передается в детскую поликлинику.

При выписке из родильного дома (отделения) мать необходимо предупредить, что у ребенка через 46 недель должна развиться местная прививочная реакция и его необходимо показать участковому врачу-педиатру.

Противопоказания к вакцинации новорожденных могут быть абсолютные (прививка не проводится вообще, так как противопоказание сохраняется постоянно) и относительные (прививка не делается временно до устранения противопоказания).

Абсолютные противопоказания к вакцинации:

  • наличие иммунодефицита (комбинированный иммунодефицит, агаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинемия);

  • врожденная ферментопатия;

  • наличие у старших детей в данной семье случаев генерализации инфекции БЦЖ;

  • наличие ВИЧ-инфекции и СПИДа у ребенка.

Относительные противопоказания:

  • недоношенность (масса тела при рождении менее 2000 г);

  • внутриутробная инфекция;

  • гнойно-септические заболевания;

  • гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая формы);

  • тяжелые родовые травмы с неврологической симптоматикой;

  • острые заболевания.

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, прививаются в поликлинике вакциной БЦЖ-М через 16 мес. после устранения противопоказаний. В первые 2 месяца жизни прививка БЦЖ-М проводится без постановки пробы Манту, а детям в возрасте 2 месяца и старше — только после постановки им внутрикожной пробы Манту с 2ТЕ.

У ВИЧ-инфицированных новорожденных без клинической симптоматики болезни, но при высоком риске заболевания туберкулезом (семейный контакт и др.) рекомендуется сделать вакцинацию БЦЖ.

^ Показания для применения вакцины БЦЖ-М:

  • в роддоме недоношенным новорожденным с массой тела 2000 г и более;

  • в отделениях выхаживания недоношенных новорожденных (первый этап выхаживания) с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой;

  • в детской поликлинике детям, не получившим прививку в роддоме, по медицинским противопоказаниям — через 16 месяцев после устранения последних (детям старше 2 месяцев — после предварительной постановки пробы Манту).


^ Ревакцинация БЦЖ


В связи с тем, что иммунитет после введения вакцины БЦЖ сохраняется в течение 67 лет, необходимо проводить ревакцинацию. Ревакцинации подлежат здоровые дети, подростки в декретированном возрасте (6–7 лет) при наличии у них отрицательной реакции на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л. Реакция считается отрицательной при наличии точки от укола либо уколочной реакции (папула в диаметре 01 мм). Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.

Ревакцинация детей проводится персоналом детских поликлиник, сельских врачебных участков, ФАПов, где должны быть специально обученные медицинские сестры, имеющие справку-допуск противотуберкулезного диспансера.

Отбор подлежащих ревакцинации предварительно проводит врач (фельд-шер) при обязательной термометрии в день прививки, учете медицинских противопоказаний и данных анамнеза, при обязательном клиническом анализе крови и мочи.
^

Противопоказания к ревакцинации могут быть абсолютные и относительные.


Абсолютные противопоказания:

  • инфицированные туберкулезом или перенесшие туберкулез в прошлом;

  • стойкие иммунодефицитные состояния;

  • положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л;

  • ВИЧ-инфицирование с наличием клинических симптомов болезни;

  • наличие осложнений на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидные рубцы, лимфадениты и др.);

  • новообразования и злокачественные болезни крови;

  • хронические заболевания в стадии декомпенсации.

Относительные противопоказания:

  • острые заболевания (инфекционные и неинфекционные, включая период реконвалесценции) — прививка проводится не ранее чем через 1 месяц после выздоровления;

  • стадия обострения хронического компенсированного заболевания — прививка проводится не ранее чем через 1 месяц после ремиссии;

  • аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения — прививка проводится после выздоровления или в период ремиссии;

  • временные иммунодефицитные состояния — прививка проводится после нормализации иммунологического статуса (по заключению специалистов);

  • период лечения иммунодепрессантами (кортикостероидами, цитостатиками, лучевая терапия) — прививка проводится после нормализации иммунологического статуса (по заключению специалиста);

  • беременность (все сроки);

  • контакт с инфекционным больным — прививка проводится по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Лицам, страдающим острыми заболеваниями (инфекционными и неинфекционными), включая и тех, которые находятся в периоде реконваленсценсии, а также страдающим хроническими заболеваниями в стадии обострения или декомпенсации, проводится ревакцинация БЦЖ не ранее чем через 1 месяц после выздоровления (наступления ремиссии). При аллергических заболеваниях (кожные и респираторные) в стадии обострения ревакцинация может быть проведена после выздоровления по заключению специалиста.

При контакте с инфекционными больными в семье, в детском учреждении и т. д. прививки БЦЖ производятся по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Лица, которым прививка относительно противопоказана, должны быть взяты под наблюдение и учет медицинскими учреждениями (поликлиникой). После их выздоровления или снятия противопоказаний им проводится ревакцинация БЦЖ. Между ревакцинацией БЦЖ и другими профилактическими прививками должно пройти не менее 2 месяцев. Исключение составляет прививка против полиомиелита — ее можно проводить одновременно с ревакцинацией БЦЖ.


^ Развитие местных прививочных реакций
на введение вакцины БЦЖ



После внутрикожного введения вакцины БЦЖ (первичная прививка, ревакцинация) образуется папула белесоватого цвета (у новорожденных — 56 мм, при ревакцинации — 68 мм в диаметре). Папула исчезает через 1520 минут, но введенные микобактерии вакцинного штамма БЦЖ частично остаются на месте введения, частично — проникают в лимфатические сосуды и заносятся в регионарные лимфоузлы (подмышечные, шейные), а также проникают в ток крови. В среднем в первые 6 недель организм первично привитого реакции на введение вакцины не дает (период латентного микробизма, или предаллергический период).

У новорожденных через 46 недель (у ревакцинированных раньше) на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается прививочная реакция в виде инфильтрата размером 510 мм в диаметре. Прививочная реакция является первичным очагом, сформировавшимся в зоне входных ворот при внутрикожном введении микобактерий вакцинного штамма БЦЖ. Инфильтрат обычно имеет небольшой узелок в центре и корочку по типу оспенной; в ряде случаев образуется пустула или небольшой некроз в центре с незначительным серозным отделяемым. Такая прививочная реакция считается нормальной и подвергается обратному развитию без всякого лечения. При этом следует избегать механического раздражения измененного участка кожи в месте прививки (касание руками, переодевания, водные процедуры и др.). В данный период может быть реакция со стороны регионарных лимфоузлов (подмышечные, шейные) — они могут увеличиваться (в норме — до 1,5 см), уплотняться, становиться безболезненными (это обычно бывает у новорожденных и очень редко — у ревакцинированных.)

С момента возникновения прививочной реакции у вакцинированного развивается специфическая аллергия (поствакцинальный вираж), которая может быть выявлена пробой Манту с 2ТЕ. При поствакцинальном вираже реакция на пробу Манту с 2ТЕ слабовыражена (папула 24 мм в диаметре) или умеренно нормергическая (папула 510 мм).

Обратное развитие (заживление) прививочной реакции (инфильтрата) обычно происходит в течение 2-х месяцев (у части детей — в более длительные сроки). После обратного развития первичной реакции на месте инфильтрата остается поверхностный рубчик (210 мм в диаметре), называемый поствакцинальным знаком. Наличие последнего свидетельствует о том, что сформировался противотуберкулезный иммунитет.

При хорошей технике, правильном хранении вакцины БЦЖ рубчик образуется у 9095% привитых.

Медицинский персонал общей лечебной сети, ответственный за проведение прививок БЦЖ, должен осуществлять наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, подростками и взрослыми. Через 1, 3, 6, 12 месяцев после введения вакцины БЦЖ изучают проявления прививочных реакций, регистрируют размеры и характер местной реакции (папула, пустула с корочкой; с отделяемым или без него; рубчик, пигментация), состояние регионарных подмышечных лимфоузлов.

Если после прививки БЦЖ поствакцинальный знак не появляется и реакция на пробу Манту с 2ТЕ остается отрицательной, прививку БЦЖ необходимо повторить не ранее чем через 2 года после вакцинации и через 1 год после ревакцинации (при отрицательной реакции на пробу Манту 2ТЕ).


^ Осложнения вакцинации и ревакцинации БЦЖ


В 1984 г. эксперты ВОЗ разделили осложнения на прививку БЦЖ на 4
категории:

  1. Локальные кожные проявления (холодные абсцессы, язвы) и региональные лимфадениты.

  2. Персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы, келоидные рубцы).

  3. Диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение со смертельным исходом (при врожденных иммунодефицитах).

  4. Пост-БЦЖ-синдром (заболевания, возникающие сразу после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера — эритема, сыпи и др.).

Осложнения после вакцинации и ревакцинации БЦЖ возникают примерно в 0,02% случаев (по данным других стран — в 0,011% случаев). Чаще всего осложнения носят местный характер. Таковыми являются подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ, келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции, иногда — лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и
кальцинации.

Развитие подкожного холодного абсцесса связано с нарушением техники внутрикожного введения препарата и с попаданием вакцины БЦЖ под кожу. Холодный абсцесс, безболезненный при пальпации, может возникнуть через 18 месяцев после вакцинации (ревакцинации). В течение 23 месяцев он самостоятельно рассасывается или размягчается с появлением флюктуации, а в ряде случаев — свища, через который выделяется гной без запаха. На месте холодного абсцесса может образоваться глубокая язва с подрытыми краями и специфической грануляционной тканью. При ее заживлении образуется звездчатый рубец. Начинать лечение подкожного холодного абсцесса следует с помощью повязок с гидрокортизоновой мазью. При появлении флюктуации показаны через 23 дня отсасывание шприцом казеозных масс и введение в область абсцесса 5%-ного раствора салюзида в соответствующей массе тела ребенка дозировке. Язву на месте холодного абсцесса рекомендуется лечить путем применения присыпок с изониазидом. Если холодный абсцесс в течение 23 месяцев не поддается местному лечению, его можно осторожно удалить вместе с капсулой хирургическим путем.

Поверхностная язва на месте введения вакцины БЦЖ может появляться через 34 недели после ревакцинации. Она отличается поверхностными изъязвлениями верхних слоев собственно кожи. Для лечения ее применяют присыпки изониазида, а для предупреждения вторичной инфекции ее края обрабатывают антибактериальными мазями (тетрациклиновой и др.).

Поствакцинальные лимфадениты регионарных (к месту введения вакцины БЦЖ) лимфатических узлов обычно отмечаются у первично вакцинированных детей. Они появляются на 23-м месяце жизни ребенка (при наличии у него нормальной местной реакции) и в ряде случаев могут сочетаться с холодным подкожным абсцессом на месте прививки.

У ревакцинированных поствакцинальные лимфадениты развиваются крайне редко и, как правило, сочетаются с холодными абсцессами на месте прививки. Для поствакцинального лимфаденита характерны бессимптомное начало, увеличение лимфатических узлов в левой подмышечной области, иногда и в над- или подключичной областях. Клинические проявления поствакцинальных регионарных лимфаденитов бывают различными в зависимости от фазы процесса (инфильтрация, абсцедирование или кальцинация). В ряде случаев лимфатические узлы могут размягчаться и может проявляться флюктуация иногда с образованием свища, через который выделяется гной без запаха. После самопроизвольного опорожнения лимфатического узла наступает заживление. Если заживление абсцедирующего лимфаденита не произошло самопроизвольного, ребенку необходимо назначить лечение несколькими антибактериальными препаратами в течение 36 месяцев.

Если поствакцинальный лимфаденит сохраняется длительное время, у ребенка могут развиться симптомы интоксикации (периодическая малая субфебрильная температура, микрополиаденопатия, пониженный аппетит, гипотрофия, гипохромная анемия, увеличение печени на 12 см и др.). Симптомы интоксикации чаще отмечаются у детей с поствакцинальными лимфаденитами в фазе кальцинации. Кальцинаты обычно выявляются случайно. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки ребенка по поводу «виража» туберкулиновых реакций, туберкулезной интоксикации, гиперчувствительности к туберкулину или частых «простудных» заболеваний следует обратить внимание на наличие (или отсутствие) кальцинатов в регионарных лимфатических узлах (к месту введения вакцины). Лечебная тактика в отношении этих кальцинатов должна быть различна в зависимости от их величины и наличия (или отсутствия) симптомов интоксикации. При отсутствии симптомов интоксикации и величине кальцината менее 1 см лечения не требуется. В ряде случаев кальцинаты могут самостоятельно рассасываться. Кальцинаты размером 1 см и более с симптомами интоксикации обычно требуют хирургического вмешательства (удаление узла вместе с капсулой) на фоне специфической химиотерапии.

Келоидные рубцы на месте зажившей постпрививочной реакции представляют собой соединительно-тканное опухолевидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи. Они беловато-телесного цвета, на ощупь очень плотные, клинически не отличаются от келоидных рубцов, которые могут появляться на месте любого повреждения кожи (на месте фурункулов, оспенных и послеоперационных рубцов, на послеожеговых поверхностях и т. д.). Чаще всего постпрививочные келоиды появляются у ревакцинированных девочек препубертатного возраста и у подростков с аллергической настроенностью организма или в том случае, если прививка была проведена близко к области плечевого сустава, что обусловливает раздражение постпрививочного рубчика тканью одежды. Обычно постпрививочные келоиды не проявляют тенденцию к росту. В ряде случаев они могут начать медленно расти, что сопровождается болевыми ощущениями в виде покалывания в области рубца, зудом или чувством жжения. При этом вокруг келоида появляется розовый «венчик», а в его толще — сосудистая сеть. Склонны к росту главным образом крупные келоиды величиной 1 см и более. Поэтому они отнесены к осложнениям. При обнаружении у ребенка небольших келоидных рубцов (менее 1 см в диаметре) рекомендуется наблюдение за ним в «VI В» группе диспансерного учета в течение 1 года. При отсутствии признаков роста в течение этого времени келоид лечению не подлежит. Лечению подлежат в основном крупные келоиды. В таких случаях используется метод обкалывания их 0,5%-ным раствором гидрокортизоновой эмульсии с 0,5%-ным раствором новокаина. Обкалывание проводят 1 раз в неделю туберкулиновыми иглами, в 56 местах, в самой толще келоида. В шприц набирают по 1 мл раствора гидрокортизоновой эмульсии и новокаина (предварительно поверхность келоида и окружающую кожу обрабатывают спиртом и йодом). Курс лечения — 510 обкалываний. Их можно чередовать с обкалыванием келоида лидазой. Наиболее эффективно лечение келоида в фазе покоя. Если вышеуказанное лечение неэффективно или если после некоторого периода покоя вновь начался рост келоида, показано лечение пирогеналом и гидрокортизоном с лидазой. Пирогенал вводится ежедневно, внутримышечно, начиная с 25 минимальных пирогенных доз (МПД). В течение 10 дней дозу постепенно увеличивают: детям — до 150 МПД, подросткам — до 200 МПД. Далее продолжают вводить максимальную дозу до окончания общего курса (30 инъекций), а затем делают 3-недельный перерыв, после чего производят обкалывание рубца лидазой в дозе 64 ед. через день (всего 10 обкалываний). В 1-й, 4-й, 7-й, 10-й дни в одном шприце с лидазой вводят 25 мг гидрокортизона. Хирургическое лечение келоидов противопоказано, так как оно через 13 месяца приводит к рецидиву с образованием келоида в 23 раза большего размера, чем до операции. Во избежание образования келоидов после повторных ревакцинаций, следует строго придерживаться имеющихся медицинских противопоказаний и ревакцинацию проводить не выше границы верхней трети кожи плеча со средней третью ее. Если причиной осложнения оказывается нарушение техники введения вакцины, применяются меры к их устранению на местах.

Лечебно-профилактические учреждения направляют детей и подростков с осложнениями в противотуберкулезный диспансер, где они наблюдаются в
VI В группе диспансерного учета и получают лечение.


^ Задания для самостоятельной работы студентов


  1. У курируемого ребенка, подростка оценить эффективность вакцинации и (или) ревакцинации БЦЖ.

  2. По предоставленным учебным историям болезни оценить соблюдение сроков вакцинации и ревакцинации БЦЖ, определить наличие противопоказаний к назначению прививки БЦЖ.

  3. Заполнить лист наблюдения за течением прививки БЦЖ.

  4. Назначить оптимальную схему обследования ребенка с подозрением на осложнение после вакцинации БЦЖ.

  5. Назначить оптимальную схему лечения местного осложнения после вакцинации БЦЖ.



ЛИТЕРАТУРА

^
Основная

Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия: Учебник для студентов медицинских вузов. М., 1996.
Дополнительная

Туберкулез у детей и подростков: Руководство для врачей / Под ред. Е.Н. Янченко, М.Ф. Греймер. СПб., 1999. 335 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ


Мотивационная характеристика темы 3

Требования к исходному уровню знаний 3

Контрольные вопросы из смежных дисциплин 4

Контрольные вопросы по теме 4

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ 4

Вакцина БЦЖ. Характеристика, назначение, свойства 4

Влияние вакцинации на организм человека 6

Дозировка, сроки вакцинации и ревакцинации,
способ применения, техника прививки 6

Вакцинация БЦЖ 7

Ревакцинация БЦЖ 8

Развитие местных прививочных реакций на введение вакцины БЦЖ 10

Осложнения вакцинации и ревакцинации БЦЖ 11

Задания для самостоятельной работы студентов 14

ЛИТЕРАТУРА 14

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 9-084 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк- 616-002. 582 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 72002-022 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-084

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2003 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2002 удк- 616-002. 5-02: 616. 98 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 4-008. 64-08 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 8-091(075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 12007. 2 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 31039. 57083. 98 (075. 8)

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы