Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 72002-022 (075. 8)

И.П. Григорчук

ИНФЕКЦИОННЫЕ АРТРИТЫ

Методические рекомендации

Минск 2004

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

1. 
   Изучить этиологию, патогенез и клинические проявления пиогенного артрита. Освоить алгоритм диагностического поиска и лечебную тактику при подозрении на пиогенный артрит, терапию при верифицированном диагнозе.
   
2. 
   Изучить клинику, диагностику и лечение гонококкового артрита.
   
3. 
   Освоить клинические особенности, тактику диагностики и лечения туберкулезного артрита.
   
4. 
   Изучить эпидемиологию Лаймской болезни, особенности клинических проявлений и лечебной тактики в зависимости от стадии заболевания, современные подходы к диагностике патологии.
   
5. 
   Изучить клинику, диагностику и лечение основных форм вирусных артритов.
   

1. 
   Методы клинического обследования больных с патологией суставов.
   
2. 
   Лабораторная и инструментальная диагностика суставных поражений.
   
3. 
   Основные лабораторные методы диагностики инфекционных заболеваний.
   
4. 
   Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение гонококковой инфекции, туберкулеза, боррелиозов, вирусных гепатитов, краснухи, парвовирусной инфекции.
   
5. 
   Классификация противомикробных лекарственных средств. Показания к назначению и схемы применения основных групп препаратов.
   

1. 
   Назовите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития пиогенных артритов. Каковы особенности клиники, позволяющие подозревать течение пиогенного артрита?
   
2. 
   Каков спектр и последовательность диагностических и лечебных мероприятий при подозрении на пиогенный артрит?
   
3. 
   Изложите лечебную тактику после верификации диагноза пиогенного артрита.
   
4. 
   Каковы клинические особенности гонококкового артрита? Перечислите другие клинические синдромы при этом варианте артрита.
   
5. 
   Как диагностировать и лечить гонококковый артрит?
   
6. 
   Охарактеризуйте основные клинические формы поражения костно-суставной системы при туберкулезе.
   
7. 
   Какова диагностическая ценность методов, используемых для диагностики туберкулеза костно-суставной системы? Перечислите характерные рентгенологические признаки туберкулеза костей и суставов.
   
8. 
   Назовите основные клинические синдромы, характеризующие Лаймскую болезнь. Охарактеризуйте клинические стадии заболевания.
   
9. 
   Каковы основные методы диагностики Лаймской болезни? Охарактеризуйте ее лечение в зависимости от стадии заболевания.
   
10. 
    Назовите вирусные инфекции, часто вызывающие поражение суставов. Охарактеризуйте суставной синдром при вирусных гепатитах В и С.
    
11. 
    Каковы клинические проявления, диагностика и лечение артрита при парвовирусной инфекции человека В 19?
    

• 
  пиогенный (гнойный) артрит;
  
• 
  гонококковый артрит;
  
• 
  туберкулезный артрит;
  
• 
  Лаймскую болезнь;
  
• 
  артриты при вирусных заболеваниях (вирусные артриты);
  
• 
  артриты при микозах.
  

• 
  грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Str. viridans, Str. pneumoniae);
  
• 
  грамотрицательные кокки (Neisseria meningitidis);
  
• 
  грамотрицательные бациллы (Haemophilus influenzae, E. coli, Salmonella spp., Pseudomonas spp.);
  
• 
  анаэробы(B. fragilis, Fusobacterium, Clostridia);
  
• 
  смешанная флора.
  

• 
  гематогенно из отдаленных очагов инфекции;
  
• 
  диссеминация бактерий из расположенных рядом очагов остеомиелита (особенно часто у детей);
  
• 
  лимфогенное распространение;
  
• 
  ятрогенное инфицирование при проведении манипуляций;
  
• 
  проникающая травма.
  

• 
  Нарушение иммунной защиты организма:
  

• 
  злокачественные новообразования;
  
• 
  пожилой возраст;
  
• 
  тяжелые хронические заболевания (диабет, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность и т. д.);
  
• 
  прием иммуносупрессивных препаратов.
  

• 
  Непосредственное проникновение возбудителя:
  

• 
  внутривенное введение препаратов;
  
• 
  наркомания;
  
• 
  колотые раны;
  
• 
  инвазивные процедуры.
  

• 
  Повреждение суставов:
  

• 
  протезированные суставы;
  
• 
  хронические артриты (например, РА, остеоартроз, гемартроз).
  

• 
  острое начало артрита;
  
• 
  выраженные боли и отечность сустава, гипертермия и гиперемия кожи над областью сустава;
  
• 
  чаще протекает по типу моноартрита (в 90 % случаев), при возникновении пиогенного артрита на фоне тяжелой патологии возможно полиартикулярное поражение;
  
• 
  локализация: коленные суставы — 50 % случаев, тазобедренные суставы — 9 %, лучезапястные и голеностопные суставы — 8 %, локтевые — 7 %; мелкие суставы конечностей поражаются редко;
  
• 
  частый симптом — лихорадка разной степени выраженности, у четверти больных с ознобом.
  

• 
  в общих анализах крови при пиогенных артритах отмечаются неспецифические изменения — нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ;
  
• 
  в посевах крови на стерильность возбудитель артрита обнаруживается примерно в 50 % случаев.
  

• 
  при внешнем осмотре в случае пиогенного артрита синовиальная жидкость может иметь вид гноя;
  
• 
  при общем исследовании синовиальной жидкости:
  

• 
  количество клеток — 5010010⁹л, при этом нейтрофилы составляют более 80 %. Иногда в первые 2448 часов острого артрита число клеточных элементов может быть менее 2510⁹л;
  
• 
  отношение содержания глюкозы в синовиальной жидкости к содержанию ее в крови менее 0,5 (в норме 0,81,0);
  

• 
  исследование отцентрифугированного осадка синовиальной жидкости в мазке, окрашенном по Граму;
  
• 
  бактериологическое исследование синовиальной жидкости; синовиальная жидкость возможно быстро (у постели больного) должна быть посеяна на питательные среды, культуры синовиальной жидкости обычно положительны, если анализ взят до назначения антибиотиков.
  

• 
  остеопороз (возникает в течение первых 7 дней, если не проводилось адекватное лечение);
  
• 
  сужение суставной щели (за счет деструкции хряща);
  
• 
  костные эрозии;
  
• 
  отечность периартикулярных тканей;
  
• 
  при анаэробной инфекции и при колонизации E. coli может отмечаться образование газа в полости сустава.
  

1. 
   для выявления ранних изменений (появляющихся раньше, чем на рентгенограммах);
   
2. 
   для исследования суставов, расположенных глубоко в тканях (тазобедренных, крестцово-подвздошных, грудинно-ключичных).
   

• 
  радиоизотопное сканирование костной ткани с технецием – как правило, изменения выявляются уже в первые 2448 часов от начала заболевания, но они неспецифичны для диагностики пиогенного артрита;
  
• 
  компьютерная томография — изменения костной ткани, например эрозии, выявляются значительно раньше, чем на обзорных рентгенограммах. В первую очередь метод применяется для обследования крестцово-подвздошных и грудинно-ключичных сочленений;
  
• 
  магнитно-резонансная томография — на ранних стадиях позволяет выявить отек мягких тканей, выпот в полости сустава, остеомиелит.
  

• 
  редко встречается лихорадка;
  
• 
  отмечается резкое повышение СОЭ, а лейкоцитоз имеется лишь у трети больных.
  

• 
  нередко возникает на фоне остеомиелита;
  
• 
  часто поражается тазобедренный сустав.
  

• 
  постепенное начало и более длительное течение артрита;
  
• 
  часто поражаются кости туловища (поясничные позвонки, крестцово-подвздошные сочленения, седалищная кость, соединение ребер с грудиной).
  

• 
  у 12 % больных, чаще у пациентов с факторами риска (иммунодефицитное состояние, РА, повторное оперативное вмешательство, протезирование поверхностно расположенных суставов (локтевых, плечевых, голеностопных));
  
• 
  начало в зависимости от вирулентности микроорганизма — острое или постепенное;
  
• 
  отмечаются боль, локальные признаки воспаления, рентгенологические признаки разрушения костной ткани, отток гнойного отделяемого по
  дренажу.
  

• 
  пиогенный артрит обычно возникает у больных с длительно текущим серопозитивным РА, с выраженной деформацией и нарушением функции суставов, на фоне стероидной терапии;
  
• 
  у 50 % больных полиартикулярное поражение;
  
• 
  культура крови положительна более чем у трети больных;
  
• 
  неблагоприятный прогноз (смертность 25 %).
  

• 
  острый моноартрит с лихорадкой — самый характерный вариант;
  
• 
  выраженная активность артрита со стороны одного сустава у больных РА — подозрение на пиогенный артрит.
  

• 
  с другими формами инфекционных артритов — вирусными, грибковыми, микобактериальными, Лаймской болезнью;
  
• 
  с микрокристаллическими артритами;
  
• 
  с реактивными артритами (реактивным хламидияиндуцированными артритами);
  
• 
  с инфекциями мягких тканей;
  
• 
  с патологией костных структур (остеомиелитом, переломами).
  

1. 
   Аспирировать жидкость из полости сустава, кроме случаев, если:
   

• 
  имеется инфекция кожи и мягких тканей в месте доступа к суставу;
  
• 
  это протезированный сустав.
  

2. 
   Направить синовиальную жидкость на исследование:
   

• 
  определить количество лейкоцитов и нейтрофилов;
  
• 
  осуществить посев на флору и чувствительность к антибиотикам.
  

3. 
   Начать антибиотикотерапию (внутривенное введение антибиотиков).
   
4. 
   Провести повторную пункцию сустава через 24 часа и в дальнейшем ежедневно:
   

• 
  для определения количества лейкоцитов; повторять исследования до нормализации параметра;
  
• 
  для посева на среды; повторять, пока результат не будет стерилен.
  

5. 
   Проконсультировать пациента с ортопедом:
   

• 
  при подозрении на пиогенный коксартрит;
  
• 
  при подозрении на инфекцию протезированного сустава;
  
• 
  для принятия решения об открытом дренировании сустава в случае отсутствия положительной динамики анализов синовиальной жидкости.
  

• 
  антибиотикотерапия;
  
• 
  дренирование сустава;
  
• 
  лечебный двигательный режим.
  

• 
  больные должны начинать лечение антибиотиками как можно раньше, до окончания бактериологического исследования, по результатам которого терапия может быть скорригирована;
  
• 
  при невозможности идентификации микроорганизма на основании мазка синовиальной жидкости с окраской по Граму антибиотики назначаются с учетом возможного патогенеза;
  
• 
  рекомендуется парентеральное введение антибиотиков не менее 4 недель, после чего переходят на пероральный их прием (в среднем 26 недель). Более длительное назначение пероральных антибиотиков показано при затянувшейся инфекции кости или сустава, при артрите протезированного сустава;
  
• 
  внутрисуставное введение антибиотиков большинством авторов не рекомендуется, так как может индуцировать так называемый «химический синовит» и затруднять оценку результатов лечения.
  

• 
  методом закрытой аспирации шприцем;
  
• 
  хирургическими методами (артроскопически или методом открытого хирургического дренирования).
  

• 
  инфицирование тазобедренного сустава;
  
• 
  сопутствующий остеомиелит;
  
• 
  анатомические особенности, затрудняющие дренирование сустава (например, поражение грудинно-ключичного сочленения);
  
• 
  невозможность удаления гноя иглой или неэффективность закрытой аспирации;
  
• 
  артрит протезированного сустава;
  
• 
  позднее начало терапии (позднее 7 дней).
  

• 
  пиогенный артрит на фоне РА;
  
• 
  полиартикулярное поражение;
  
• 
  выявление возбудителя в крови;
  
• 
  пожилой возраст больных;
  
• 
  поздняя диагностика патологии;
  
• 
  артрит на фоне иммуносупрессивной терапии;
  
• 
  обнаружение грамотрицательной флоры в синовиальной жидкости;
  
• 
  поражение протезированного сустава.
  

• 
  генитальная (гонорея мочеполовых органов);
  
• 
  экстрагенитальная (гонорея прямой кишки, глаз, орофарингеальная, гонорейный стоматит);
  
• 
  диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ) — именно в этом случае может развиться гонококковый артрит.
  

• 
  особенности сексуального поведения (беспорядочные половые связи, проституция);
  
• 
  особые условия, способствующие распространению возбудителя из шейки матки (например, изменение рН среды в период менструации);
  
• 
  больные с врожденным или приобретенным дефицитом комплемента, особенно С₆С₈, предрасположены к развитию инфекций, вызываемых нейссериями;
  
• 
  нарушение функции ретикуло-эндотелиальной системы.
  

1. 
   Гонококковый артрит развивается, как правило, у молодых людей, не имеющих сопутствующих заболеваний.
   
2. 
   Симптомы поражения суставов могут появиться как в первый день, так и спустя несколько недель после заражения гонококковой инфекцией.
   
3. 
   Суставной синдром может протекать по типу
   

4. 
   Поражаются в основном суставы кистей, лучезапястные, голеностопные, коленные суставы.
   
5. 
   Выраженность болевого синдрома часто не соответствует результатам объективного осмотра.
   
6. 
   Важным диагностическим признаком является теносиновит, который поражает преимущественно сухожильные влагалища кистей и стоп, вызывая асимметричное припухание мягких тканей с гиперемией кожи, болезненностью при пальпации и движениях.
   
7. 
   Гонококковое поражение суставов начинается, как правило, с артралгии. Затем развиваются мигрирующие и преходящие отечность и гиперемия тканей в области сустава. В это же время появляется кожный синдром и положительная гемокультура. Через несколько дней процесс локализуется в одном или нескольких суставах. В этой стадии возбудитель из крови обычно не высевается, но обнаруживается в синовиальной жидкости.
   

• 
  общий анализ крови. Отмечаются неспецифические изменения в виде лейкоцитоза и повышения СОЭ;
  
• 
  общий анализ синовиальной жидкости. Наблюдается лейкоцитоз от 34 до 6810⁹л, в среднем 5010⁹л;
  
• 
  исследование окрашенных по Граму мазков из синовиальной жидкости. Дает положительный результат в отношении гонококков менее чем в 25 % случаев;
  
• 
  бактериологические методы. Значительно более эффективны в диагностике гонококковой инфекции. Для выделения возбудителя из областей, загрязненных микрофлорой (урогенитальный тракт, глотка, прямая кишка), наиболее подходит среда Тайера-Мартина. Стерильный материал (кровь, синовиальную жидкость) сеют на шоколадный агар. Среды всегда должны быть подогреты до температуры тела. Проводить посев лучше непосредственно у постели больного.
  

Материал	Частота выделения (%)
Мочеполовая система	80
Синовиальная жидкость	2530
Прямая кишка	20
Глотка	10
Кровь	5
Кожа	0

• 
  учитывая бессимптомное течение уретрита, всегда следует взять мазок и провести посевы отделяемого из уретры;
  
• 
  провести обследование и на другие инфекции, передаваемые половым путем.
  

• 
  лица пожилого и старческого возраста;
  
• 
  лица, злоупотребляющие алкоголем;
  
• 
  лица, употребляющие наркотики;
  
• 
  ВИЧ-инфицированные лица;
  
• 
  пациенты с иммунодефицитными состояниями.
  

• 
  туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит);
  
• 
  туберкулезный остеомиелит;
  
• 
  туберкулезный артрит.
  

• 
  в 85 % случаев протекает по типу моноартрита, возможно развитие олигоартрита;
  
• 
  характеризуется незаметным, постепенным началом;
  
• 
  деструкция сустава прогрессирует медленно, так как МТ не продуцирует коллагеназу;
  
• 
  мужчины болеют в 2 раза чаще;
  
• 
  для туберкулезного артрита не характерны дефигурация, гиперемия и гипертермия сустава;
  
• 
  редко развиваются теносиновиты и фасцииты;
  
• 
  чаще поражаются суставы, несущие весовую нагрузку (коленные, тазобедренные, голеностопные, мелкие суставы стоп).
  

• 
  сужение межпозвоночных пространств, уплощение тел позвонков;
  
• 
  очаги деструкции в передних отделах тел позвонков;
  
• 
  выраженные разрушения позвонков с относительной сохранностью дисковых пространств.
  

• 
  очаги деструкции костной ткани вблизи суставных поверхностей со слабо выраженной периостальной реакцией;
  
• 
  отечность мягких тканей и остеопороз;
  
• 
  субхондральные эрозии вблизи суставных поверхностей;
  
• 
  разрушение суставных поверхностей (на поздних стадиях).
  

• 
  В общем анализа крови может отмечаться ускорение СОЭ, незначительно выраженная анемия.
  
• 
  В общем анализе мочи на ранних стадиях заболевания может выявляться незначительная протеинурия и гематурия.
  
• 
  В биохимическом анализе крови иногда повышается уровень ферментов печени.
  
• 
  При исследовании синовиальной жидкости количество лейкоцитов составляет в среднем 2510⁹л с преобладанием нейтрофилов.
  

• 
  краснуха;
  
• 
  вирусные гепатиты В и С;
  
• 
  парвовирусная инфекция человека В 19.
  

• 
  Вирусные артриты часто развиваются в продромальном периоде вирусного заболевания или во время появления типичного для данной инфекции кожного синдрома.
  
• 
  Наиболее часто вирусные артриты проявляются симметричным поражением мелких суставов, хотя для каждого возбудителя характерна своя клиническая картина поражения суставов и мягких тканей.
  
• 
  Артрит, возникший на фоне вирусной инфекции, не сопровождается разрушением суставов и не приводит, как правило, к развитию какого-либо хронического их поражения.
  

1. 
   Инфекции распространены повсеместно, за редким исключением.
   
2. 
   Инфекция и поражение суставов развивается преимущественно у лиц с ослабленным иммунитетом (у больных со злокачественными новообразованиями, после трансплантации органов и тканей, у наркоманов, ВИЧ-инфицирован-ных, у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, при длительном приеме антибиотиков широкого спектра действия и т. д.).
   
3. 
   Повышенный риск заражения имеется у лиц определенных профессий (сельскохозяйственных рабочих, садовников и др.).
   
4. 
   Наиболее частым грибковым поражением костно-мышечной системы является остеомиелит.
   
5. 
   Грибковый септический артрит может развиться либо вследствие распространения инфекции из близлежащего очага костного поражения, либо, намного реже, из-за инокуляции при травмах или гематогенном распространении.
   
6. 
   Как правило, наблюдается вялотекущий моноартрит или реже олигоартрит. Острое течение нехарактерно, исключение составляют инфекции, вызванные грибами рода Candida и Blastomyces.
   

1. 
   Какой из перечисленных клинических вариантов суставного синдрома наиболее характерен для пиогенного артрита:
   

1. 
   полиартралгия с поражением крупных и средних суставов конечностей;
   
2. 
   полиартрит с симметричным поражением мелких суставов кистей;
   
3. 
   асимметричный олигоартрит с поражением коленных и голеностопных суставов;
   
4. 
   моноартрит с выраженными локальными признаками воспалительного процесса.
   

2. 
   Какой метод используется для верификации диагноза пиогенного артрита:
   

1. 
   общий анализ крови;
   
2. 
   бактериологическое исследование синовиальной жидкости;
   
3. 
   рентгенография пораженных суставов;
   
4. 
   сцинтиграфия суставов.
   

3. 
   Какой метод не используется в лечении пиогенных артритов:
   

1. 
   антибиотикотерапия;
   
2. 
   внутрисуставное введение глюкокортикоидных гормонов;
   
3. 
   дренирование сустава;
   
4. 
   лечебный двигательный режим.
   

4. 
   Какой клинический синдром наиболее часто сопутствует суставному поражению при гонококковом артрите:
   

1. 
   кожный;
   
2. 
   мышечный;
   
3. 
   генерализованная лимфаденопатия;
   
4. 
   кардит.
   

5. 
   Что не относится к формам туберкулеза костей и суставов:
   

1. 
   спондилит;
   
2. 
   остеомиелит;
   
3. 
   периферический артрит;
   
4. 
   тендовагинит.
   

6. 
   Поражение суставов по типу хронического артрита при Лаймской болезни характерно для:
   

1. 
   I стадии;
   
2. 
   II стадии;
   
3. 
   III стадии;
   
4. 
   всех стадий.
   

7. 
   Особенностью артритов при вирусных инфекциях является:
   

1. 
   быстро прогрессирующее течение артрита с развитием стойких деформаций суставов;
   
2. 
   длительное персистирование артрита с сохранением локальных признаков воспаления;
   
3. 
   транзиторное течение артрита без деструкции;
   
4. 
   частое рецедивирование признаков артрита.