Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 711. 6/. 7085 (075. 8) icon

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 711. 6/. 7085 (075. 8)





Скачать 414.82 Kb.
НазваниеМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 711. 6/. 7085 (075. 8)
И.П. Григорчук
Дата27.03.2013
Размер414.82 Kb.
ТипКонтрольные вопросы


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

2-я КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ


И.П. Григорчук




БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА




Методические рекомендации




Минск 2004


УДК 616.711.6/.7085 (075.8)

ББК 55.5 я73

Г 83


Автор канд. мед. наук, доц. И.П. Григорчук


Рецензенты: зав. каф. поликлинической терапии, канд. мед. наук, доц.
Р.В. Хурса; доц. каф. нервных и нейрохирургических болезней, канд. мед. наук
Т.К. Гарустович


Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве

методических рекомендаций 31.03.2004 г., протокол № 6


Григорчук И.П.

Г 83 Боли в нижней части спины в практике терапевта: Метод. рекомендации
/ И.П. Григорчук.  Мн.: БГМУ, 2004.  30 с.


Изложены вопросы этиологии и эпидемиологии болей в нижней части спины. Представлена методика сбора анамнеза и объективного обследования этой категории пациентов. Отражены вопросы инструментального исследования и подходы к лечению. Дан алгоритм дифференциально-диагности-ческого поиска при синдроме болей в нижней части спины, охарактеризованы отдельные виды
патологии.

Методические рекомендации предназначены для субординаторов-терапевтов и врачей-стажеров.


УДК 616.711.6/.7085 (075.8)

ББК 55.5 я73


 Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2004


Мотивационная характеристика темы 3

Контрольные вопросы из смежных дисциплин 4

Контрольные вопросы по теме занятия 4

Учебный материал 5

Эпидемиология 5

Факторы риска развития БНС 5

Этиология 6

Основные причины БНС 6

Анамнез 7

Методика объективного обследования 8

Лабораторная диагностика при синдроме БНС 13

Инструментальная диагностика при синдроме БНС 13

Лечение 16

Несколько советов по профилактике БНС 18

Отдельные варианты БНС 19

Задания для самостоятельной работы студента 25

Самоконтроль усвоения темы 26

Литература 27

Краткий словарь терминов 28


^
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ



Боли в нижней части спины (БНС) — один из наиболее распространенных синдромов, вторая по частоте причина обращаемости населения за медицинской помощью (после инфекций верхних дыхательных путей). В течение жизни от 65 до 85 % населения испытывают БНС. Достаточно высока ежегодная заболеваемость — около 5 %. Велики материальные затраты в связи с нетрудоспособностью и лечением больных БНС. Нередко развитие синдрома БНС связано с серьезными тяжелыми заболеваниями, несвоевременная диагностика и лечение которых приводят к инвалидизации и смерти больных.

БНС — мультидисциплинарная проблема. Студенты изучают вопросы диагностики и лечения заболеваний, проявляющихся БНС, в рамках различных циклов (нервных болезней, травматологии и ортопедии, внутренних болезней, онкологии и т. д.). Поэтому существует необходимость в анализе и обобщении полученных знаний.

Именно врачи-терапевты нередко являются первыми специалистами, к которым обращаются пациенты с синдромом БНС. От знаний и умений терапевта в этой области зависит своевременность диагностики, правильность направления больного для лечения и дообследования у того или иного специалиста, а также прогноз заболевания.

^ Цель занятия: научиться проводить дифференциально-диагностический поиск при синдроме БНС, используя методы клинического, лабораторного и инструментального исследования, и определять тактику лечения этой категории больных.

^ Задачи занятия:

  1. Обобщить и закрепить сведения о причинах развития синдрома БНС, сформировать четкое представление о спектре дифференциально-диагности-ческого поиска.

  2. Овладеть навыками клинического обследования больных с БНС (сбор анамнеза, методика физикального обследования).

  3. Научиться составлять рациональный план лабораторно-инструмен-тального исследования у различных категорий больных с синдромом БНС и правильно оценивать результаты этих исследований.

  4. Научиться применять алгоритм дифференциальной диагностики при синдроме БНС в различных клинических ситуациях.

  5. Научиться выявлять пациентов, нуждающихся в помощи врачей-специалистов (невропатологов, ревматологов, ортопедов, психиатров и т. д.).

  6. Ознакомиться с основными методами лечения больных с БНС.

  7. Научиться проводить профилактику БНС.
^

Требования к исходному уровню знаний


Для полного освоения темы студенту необходимо повторить строение и биомеханику позвоночника, тазобедренных суставов, подвздошно-крестцовых сочленений; анатомию спинного мозга и спинномозговых нервов; методы исследования неврологического статуса и клинического обследования больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата; основные методы визуализации.
^

Контрольные вопросы из смежных дисциплин


  1. Строение позвонков и межпозвоночных дисков.

  2. Связки и мышцы пояснично-крестцового отдела позвоночника.

  3. Анатомия спинного мозга и спинномозговых нервов, особенности их строения на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника. Дерматомы нижней конечности.

  4. Позвоночник как единое целое, его биомеханика.

  5. Строение и биомеханика тазобедренных суставов, подвздошно-крестцовых сочленений.

  6. Основные методы исследования неврологического статуса.

  7. Методика обследования больных с патологией опорно-двигательного аппарата.

  8. Основные методы визуализации позвоночника, опорно-двигательного аппарата, спинного мозга, их диагностические возможности.
^

Контрольные вопросы по теме занятия


  1. Дайте определение синдрому БНС. Каковы факторы риска его
    развития?

  2. Назовите основные причины развития БНС. На чем основано разделение на первичные и вторичные БНС?

  3. Задайте вопросы пациенту с синдромом БНС, позволяющие уточнить основные характеристики боли, ее особенности, сопутствующие симптомы. Какие категории боли можно выделить на основании данных анамнеза?

  4. Какие «красные флажки» (индикаторы серьезной, тяжелой патологии) можно обнаружить, правильно и полно собрав анамнез у пациента с БНС?

  5. Из чего складывается объективное обследование пациента с БНС?

  6. Назовите «красные флажки», обнаруживаемые при объективном исследовании.

  7. Какие основные и дополнительные методы лабораторно-инструмен-тального исследования применяются у больных с БНС? Показания к их назначению, диагностическая ценность.

  8. Какие «красные флажки» обнаруживаются при лабораторно-инстру-ментальном исследовании?

  9. Охарактеризуйте основные группы заболеваний, проявляющихся БНС. Каковы их отличительные черты?

  10. Перечислите основные методы лечения больных с синдромом БНС.

  11. Как проводить профилактику БНС?


^ УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ


Синдром БНС — это острая или хроническая боль (дискомфорт), локализующаяся между ХП парой ребер и ягодичными складками. В англоязычной медицинской литературе в качестве синонима используется термин «low back pain (LBP)».

БНС — синдром, который ассоциируется с широким спектром клинической патологии, сочетающий неврологические, травматологические, ортопедические, ревматологические и другие аспекты. В МКБ Х пересмотра БНС введен в рубрику «Болезни костно-мышечной системы» (ХШ класс).


Во всем мире принято выделять БНС именно как синдром ввиду больших трудностей, а иногда невозможности нозологической диагностики. Поэтому основной целью терапевта в работе с этой категорией пациентов является:

  1. своевременно установить диагноз БНС, купировать боль, вернуть пациента к обычной жизни как можно быстрее;

  2. выявить редкие, но серьезные причины БНС — синдром конского хвоста, аневризму аорты, перелом, инфекцию, опухоль и др.

Эпидемиология


  • Распространенность БНС среди жителей планеты составляет 4085 %.

  • Синдром БНС наиболее распространен в возрастной группе от 45 до 65 лет.

  • Первые эпизоды БНС обычно отмечаются в возрасте 2040 лет с примерно одинаковой частотой среди мужчин и женщин.

  • У большинства пациентов с БНС это острое состояние, разрешающееся спонтанно вне зависимости от избранного метода лечения. У небольшой части больных (510 %) процесс хронизируется. К факторам, способствующим хронизации, относят пожилой возраст, значительную продолжительность эпизодов боли в дебюте заболевания, большое количество обострений и госпитализаций, выраженные нарушения функции позвоночника и т. д.
^

Факторы риска развития БНС


Их необходимо изучать и учитывать для разработки эффективных программ первичной и вторичной профилактики. Выделяют внешние и внутренние факторы риска.

Внешние факторы риска:

  • тяжелый физический труд;

  • работа, связанная с частыми наклонами, поворотами туловища, поднятием тяжестей, повторяющимися движениями, вибрацией;

  • длительное пребывание в положении, стрессовом для корешков спинного мозга (положение сидя, вождение машины и т. д.);

  • недостаточная физическая активность;

  • занятия травматичными видами спорта.

Внутренние факторы риска:

  • антропометрические (избыточная масса тела, высокий рост);

  • наследственная предрасположенность, связанная со структурными особенностями позвоночника, тазового пояса;

  • психические (тревожные состояния, депрессии, неудовлетворенность работой, низкая самооценка, семейные и производственные проблемы);

  • возраст.

Этиология


У большинства больных (90 %) БНС развиваются на основе механических нарушений — перенапряжения мышц, дегенерации и деформации анатомических структур — это так называемые первичные БНС. У 10 % больных БНС — это часть различных системных процессов (вторичные или симптоматические) БНС. Выделяют также острые (продолжительность болей не превышает 12 недель) и хронические БНС.
^

Основные причины БНС


первичные (механические) БНС

  • дисфункция мышечно-связочного аппарата позвоночника (перенапряжение мышц и связок, миофасциальный синдром);

  • дистрофические заболевания позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, остеоартроз позвоночника, спондилолиз, спондилолистез);

  • неврологическая патология (грыжи межпозвоночных дисков, ущемление нервных корешков, стеноз позвоночного канала).

вторичные (симптоматические) БНС

  • травмы (переломы позвонков, костей таза, повреждение межпозвоночных дисков);

  • воспаление (серонегативные спондилоартропатии, артриты тазобедренных суставов, подвздошно-крестцовых сочленений, бурситы);

  • инфекции, неспецифические и специфические (туберкулез), с поражением позвонков (остеомиелит), межпозвоночных дисков (дисцит), оболочек спинного мозга, эпидурального пространства (эпидуральный абсцесс);

  • опухоли (первичные и метастатические);

  • метаболические заболевания (остеопороз, остеомаляция);

  • патология спинного мозга (синдром компрессии конского хвоста,
    сирингомиелия);

  • психогенные БНС (тревожные расстройства, депрессия, фибромиалгия);

  • патология органов брюшной полости и таза:

  • язва или опухоль задней стенки желудка;

  • воспаление, кисты или опухоли поджелудочной железы;

  • расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты, мезентериальный тромбоз;

  • опухоли, дивертикулы, воспаление толстой кишки;

  • альгодисменорея, эндометриоз, эктопическая беременность;

  • опухоли, воспаление почек и мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь;

  • опухоли и воспаление предстательной железы.

АНАМНЕЗ



Важным компонентом диагностики и дифференциальной диагностики при синдроме БНС являются данные анамнеза, получаемые при подробном и всеобъемлющем опросе пациента.

В процессе сбора анамнеза необходимо получить ответы на следующие вопросы:

  1. Какова локализация боли? (в поясничной области, в области крестца, в области ягодиц) Диффузная боль или точечная? Симметричная ли она? Имеются ли сопутствующие боли в других отделах позвоночника или в суставах?

  2. Имеется ли иррадиация боли? Какова она (в область ягодиц, заднюю поверхность бедра, в ногу, латерально в подвздошную область, в гипогастрий и т. д.)?

  3. Каков характер боли (тупая, острая, жгучая, сопровождается покалыванием или онемением)?

  4. Какова интенсивность боли (слабая, умеренная, выраженная, пациент «корчится» от боли, не может спокойно лежать в постели)?

  5. Каков суточный ритм болей:

  • «механический»: максимальная боль в дневное время, нарастает постепенно с увеличением дневной нагрузки, ослабевает в покое и минимальная лежа в постели;

  • «воспалительный»: максимальная боль во второй половине ночи и утром, уменьшается в период дневной активности?

  1. Беспокоят ли ночные боли?

  2. Какие факторы провоцируют или облегчают боль (боль усиливается или ослабевает при сгибании или разгибании позвоночника, в положении стоя, сидя, лежа, при ходьбе, при физических упражнениях, при кашле и т. д.)?

  3. Когда появились боли и чем характеризовались в начале заболевания (боли появились остро, после воздействия четко определяемого фактора: физического усилия или необычного движения; либо начало трудно определимо, боли нарастали постепенно; либо имеются эпизодические, приступообразные боли)?

  4. Какова эволюция боли (первичные БНС обычно максимальны в дебюте, а затем постепенно утихают, для вторичных БНС может быть характерно постепенное нарастание интенсивности)?

  5. Имелись ли БНС в анамнезе (часто больные отмечают эпизоды БНС в прошлом, которые самостоятельно регрессировали и не требовали обращения за медицинской помощью, реже больные обращаются к врачу при первом появлении болевого синдрома)?

  6. Имеются ли сопутствующие боли неврологические нарушения (мышечная слабость, онемение, парестезии дерматомного типа, дисфункция сфинктеров, кишечника, мочевого пузыря и др.)?

  7. Имеются ли у пациента какие-либо из ниже перечисленных симптомов:

  • лихорадка, озноб;

  • потеря массы тела;

  • общая слабость, нарушения сна;

  • утренняя скованность, уменьшающаяся после физической нагрузки;

  • боли в животе;

  • диспепсические явления;

  • дизурические явления;

  • нарушения менструального цикла, дисфункциональные кровотечения и др.?


Суммируя данные анамнеза, можно выделить несколько категорий боли, важных при проведении дифференциальной диагностики (табл. 1).

Уже на этапе изучения данных анамнеза врач-терапевт должен выделить в отдельную группу больных с болями, причиной развития которых явилась серьезная патология, имеющая неблагоприятный прогноз (опухоли, инфекции, переломы позвонков, синдром компрессии конского хвоста, некоторая патология внутренних органов), больных с так называемыми «красными флажками».


«Красные флажки» на этапе сбора анамнеза

  • лихорадка;

  • потеря массы тела;

  • постоянные интенсивные локальные боли, из-за которых больной не может найти удобное положение;

  • ночные боли, в том числе и ослабевающие в положении сидя;

  • утренняя скованность более 1 часа;

  • наличие признаков патологии нервной системы.
^

Методика объективного обследования


  1. Исследование в вертикальном положении

Оцениваем: состояние позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, выраженность естественных изгибов позвоночника, симметричность анатомических структур пояснично-крестцовой области, ягодиц, нижних конечностей.

Возможная патология:

  • потеря нормальных изгибов позвоночника: спрямление поясничного лордоза или гиперлордоз;

  • сколиоз;

  • крен таза (расположение гребней подвздошных костей на разных уровнях и асимметрия ягодичных складок) и другие аномалии тазового скелета;

  • асимметричность и /или спазм паравертебральных мышц;

  • фиксированная поза с частичным сгибанием в тазобедренных и коленных суставах (при тяжелой люмбалгии).



Таблица 1

Дифференциация боли на основе анамнеза
^

Признак


Тип боли (пример)



механическая

(остеоартроз
позвоночника)


мягких тканей

(миофасциальный
синдром)


воспалительная

(анкилозирующий
спондилоартрит)


инфильтративная

(инфекция, опухоль)

Локализация

диффузная

диффузная

диффузная

очаговая

Симметричность

односторонний процесс

генерализованный процесс

двусторонний процесс

по средней линии


9
Начало

вариабельно

подострое

подострое

постепенное

Предшествующий фактор

травма

травма, стресс

отсутствует

инфекции, опухоли

Утренняя скованность

менее 30 минут

вариабельна

более 1 часа

нет или незначительна

Реакция на физическую активность

усиление

вариабельна

ослабление

постоянные боли

Реакция на покой

ослабление

вариабельна

усиление

постоянные боли

Ночные боли

слабые

умеренные

умеренные

сильные

Системные проявления

нет

нет

да

возможны


  1. Исследование походки

Возможная патология: спастическая походка (узкая волочащаяся походка; пациент испытывает трудности в сгибании коленных суставов, стопа поднимается за счет наклона таза и переноса ноги по дуге или круговым движением, пальцы тащатся по земле), атаксия нижних конечностей указывают на сдавление или повреждение спинного мозга. Анталгическая походка, при которой пациент быстро переносит вес тела с больной ноги на здоровую, задерживаясь на последней, отмечается у больных с патологией тазобедренных суставов.

  1. Исследование поясничного отдела позвоночника во время
    движения


Изучение сгибания. Попросите больного наклониться вперед, пытаясь достать пальцами пола, при этом не сгибая ноги в коленях. В норме расстояние «пальцы-пол» не превышает 20 см, и движение не вызывает боли и дискомфорта. Следует учитывать, что при выполнении этого задания происходит также и сгибание в тазобедренных суставах.

Увеличение расстояния «пальцыпол» может наблюдаться при самой разнообразной патологии позвоночника и тазобедренных суставов. При хронической механической боли в позвоночнике расстояние «пальцыпол» может быть в норме, однако, пациенты часто отмечают при выполнении этого упражнения боль, дискомфорт, ощущение натяжения.

^ Изучение разгибания, бокового сгибания и ротации в поясничном отделе позвоночника. Количественная оценка этих тестов отсутствует. Принимается во внимание асимметрия при их выполнении.

^ Тест Шобера. Наносят 2 отметки по средней линии (через 10 см друг от друга) в положении пациента стоя. Одна точка находится на уровне между верхнезадними остями подвздошных костей, другая — выше. Затем повторно измеряют расстояние между точками при максимальном сгибании позвоночника. Разность величин должна быть более 5 см.

Положительный тест Шобера (уменьшение или отсутствие разницы измеренных величин) свидетельствует о снижении подвижности позвоночника.

  1. Исследование пациента, лежащего на животе

Болезненность при пальпации остистых отростков, фасеточных суставов (надавливание непосредственно рядом с остистыми отростками), параспинальных мышц.

В случае механических БНС чаще всего обнаруживаются множественные болезненные точки при пальпации как остистых отростков, так и паравертебральных точек. Диагностическое значение имеет точечная болезненность, указывающая на локальную патологию позвонка или диска (перелом, воспаление, опухоль). Если у больного с жалобами на БНС болевые точки при пальпации не обнаруживаются, то причиной жалоб может быть отраженная боль при патологии органов брюшной полости, аневризме аорты или сакроилеите. Обнаружение при пальпации ступенчатого расположения остистых отростков характерно для спондилолистеза.


  1. Исследование пациента, лежащего на спине

Тест подъема выпрямленной ноги — один из наиболее часто применяемых провокационных тестов на повреждение нервных корешков.

Пациент лежит на спине. На пораженной стороне медленно поднимите разогнутую ногу с выпрямленным коленным суставом до угла 70 градусов, пока больной не начнет жаловаться на боль или чувство натяжения по задней поверхности. Обратите внимание на угол подъема, затем слегка опустите ногу вниз, чтобы устранить боль. Теперь попросите пациента согнуть шею и дотронуться подбородком до грудины или проведите пассивное тыльное сгибание стопы поднятой ноги. Воспроизведение боли любым способом указывает на натяжение твердой мозговой оболочки, возникающей чаще при механической причине БНС.

В случае протрузии диска боль чаще всего появляется при подъеме ноги на угол от 30 до 60 градусов. Редко боль появляется при подъеме ноги менее чем на 30 градусов. В этом случае при протрузии диска имеются симптомы неврологического дефицита (гипестезия, гипорефлексия, парез). Если боль появляется при подъеме более чем на 60 градусов, необходимо исключить другие, немеханические причины болей. Боль в поднятой ноге, не воспроизводимая сгибанием шеи и тыльным сгибанием стопы, указывает на боль в задней группе мышц бедра, боль поясничного или крестцового происхождения.

  1. Неврологическое обследование

Обычно простейшее обследование, проводимое врачом-терапевтом, заключается в изучении чувствительности и мышечной силы нижних конечностей. Обнаружение изменений этих показателей свидетельствует о патологии нервных корешков и/или спинного мозга. Такие больные нуждаются в направлении на консультацию к врачу-неврологу.

  1. Исследование подвздошно-крестцовых сочленений

Патология этих сочленений трудна для клинической диагностики: они недоступны для пальпации, тесты, разработанные для нагрузки сочленений и провокации боли в ягодицах, неспецифичны. Наиболее часто применяются:

^ Дистракционные тесты. Сильно надавите вниз на обе боковые стороны таза при положении больного на спине или надавите сверху при его положении на одном боку.

^ Проба Патрика (Patrick). В положении лежа на спине пациента просят согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах, отвести ее и ротировать кнаружи, пятка этой ноги должна касаться колена другой ноги. Затем надавливают на отведенное колено и крыло подвздошной кости противоположной стороны. Боль в контрлатеральной отведенному колену половине таза — признак сакроилеита.

  1. Исследование тазобедренных суставов

В положении пациента на спине производят сгибание, отведение, приведение в тазобедренном суставе, наружную и внутреннюю ротацию, обращая внимание на ограничение подвижности и появление боли. Наиболее характерным для патологии тазобедренных суставов является появление при этих движениях боли в паховой области.

В положении больного на боку пальпируют область большого вертела и при сгибании коленного и тазобедренного суставов — область бугристости седалищной кости (для выявления соответственно вертельного и седалищно-ягодичного бурситов).

  1. При подозрении в отношении психогенной боли можно провести следующие тесты

  • В положении больного стоя легко прикоснитесь или возьмите в складку кожу в области поясницы.

  • В положении больного стоя легко надавите на голову сверху вниз.

БНС, появляющаяся при этих маневрах, обозначает тенденцию к преувеличению боли или выраженный психологический аспект боли.

  1. При объективном обследовании пациентов с БНС врач-терапевт также должен:

  • исследовать пульс на периферических артериях нижних конечностей;

  • провести аускультацию сосудов брюшной полости (исключить наличие шумов над сосудами);

  • провести детальное физикальное исследование органов брюшной полости, особенно при отсутствии патологии при исследовании позвоночника и суставов (для исключения висцеральной боли).


«Красные флажки» при проведении объективного исследования

  • точечные боли в позвоночнике при движениях и обнаружение локальной болезненности при пальпации требуют исключения перелома позвонка или деструкции (инфекция, опухоль) позвонка и/или диска;

  • обнаружение симптомов неврологического дефицита (нарушение чувствительности, мышечной силы), изменение походки требуют консультации врача-невролога для исключения патологии нервных корешков, спинного мозга;

  • положительные тесты при исследовании подвздошно-крестцовых сочленений, особенно в сочетании с положительным тестом Шобера, требуют исключения заболеваний группы серонегативных спондилоартропатий или сакроилеита инфекционной этиологии;

  • при БНС с отсутствием изменений при объективном исследовании позвоночника, тазобедренных и подвздошно-крестцовых суставов, требуется исключение патологии органов брюшной полости и таза, а также психогенных болей.



^

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ СИНДРОМЕ БНС



При синдроме БНС показано проведение следующих исследований:

  1. общий анализ крови. При ряде вторичных БНС (воспаление, инфекции, опухоли) могут отмечаться воспалительные изменения (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), анемия;

  2. биохимический анализ крови с изучением параметров костного метаболизма (щелочной фосфатазы, кальция, фосфора). Уровень щелочной фосфатазы может быть повышен при опухолевых поражениях, как первичных, так и метастатических; состояниях, характеризующихся повышенным метаболизмом костной ткани (например, при заживлении переломов). Большую информативность имеет определение активности костной формы щелочной фосфатазы. Процессам костной резорбции, связанным в основном со злокачественными новообразованиями, сопутствует гиперкальциемия. При патологии костной ткани может отмечаться как гиперфосфатемия (при плазмоцитоме, заживлении переломов), так и снижение концентрации фосфора в сыворотке крови (например, при паранеопластичекой остеомаляции).

Другие лабораторные тесты применяют в зависимости от предполагаемой причины БНС.

^

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ СИНДРОМЕ БНС



При синдроме БНС используют следующие методы визуализации:

Основные:

  • рентгенография;

  • остеосцинтиграфия;

  • магнитно-резонансная томография (МРТ).

Дополнительные (по специальным показаниям):

  • функциональная рентгенография;

  • обычная томография;

  • рентгеновская компьютерная томография (КТ);

  • ультразвуковое исследование (УЗИ);

  • миелография;

  • дискография.


При назначении инструментального обследования необходимо обратить внимание на следующие положения:

  • у 3040 % людей, не жалующихся на БНС, при компьютерной томографии и миелографии определяются различные аномалии;

  • доказано, что рентгенологически неизмененная структура может являться источником боли;

  • боль может являться результатом поражения многих анатомических структур.


Таким образом, целью рентгенологического исследования является не столько идентификация пораженной анатомической структуры (это часто невозможно), сколько исключение вторичных БНС. И чем более вескими являются клинически обоснованные подозрения в отношении опухоли, инфекции, воспаления, поражения нервных структур, как причин БНС, тем более многогранным и настойчивым должен быть план инструментального исследования. Лечение же первичных БНС можно начинать и без рентгенограмм позвоночника.

Излишне, как правило, и динамическое рентгенологическое наблюдение. Клиническое улучшение на фоне терапии не сопровождается какими-либо сдвигами в рентгенологической картине.

Необходимо точно определить по данным анамнеза и физикального исследования локализацию поражения и выбрать объект визуализации (позвоночник, тазобедренные суставы, подвздошно-крестцовые сочленения).

Характеристика методов визуализации

Рентгенография позволяет оценить состояние изгибов позвоночника, соотношения между позвонками, высоту и форму их тел, костную структуру, состояние замыкающих пластинок, дуг и отростков позвонков, обеспечивает обзор целого отдела позвоночника. При этом лишь по косвенным признакам позволяет оценить межпозвоночные диски, паравертебральные мягкие ткани. Хотя рентгенограммы дают представление о состоянии позвоночного канала (его расширении или сужении), на них не визуализируются анатомические структуры, находящиеся внутри канала и межпозвоночных отверстий. В зависимости от полученных данных визуализация ограничивается рентгенографией или ее результаты учитываются при выборе дополнительных методов.

Остеосцинтиграфия обладает преимуществом перед рентгенографией при поисках патологических изменений в костях в доклинической стадии или при ранних клинических проявлениях. Другое преимущество остеосцинтиграфии — визуализация всего скелета. Поэтому при системных и множественных поражениях скелета показана сцинтиграфия как первичный метод с последующей рентгенографией областей повышенного накопления радиофармакологического препарата. Таким образом, основными показаниями к первичному применению остеосцинтиграфии являются: 1) клиническое подозрение на множественные и системные поражения скелета; 2) остеомиелит в первые 1015 дней; 3) поиски метастазов в скелет при установленном диагнозе рака. Недостатком метода является его недостаточная специфичность. Оценивать позитивные радионуклидные находки нужно с осторожностью, принимая во внимание, главным образом, очаги интенсивной гиперфиксации препарата или распространенные изменения, и всегда в сопоставлении с клиническими данными. Кроме того, при обычной сцинтиграфии не всегда возможно точно локализовать патологический процесс.

Таким образом, рентгенография и радионуклидная визуализация — методы, дополняющие друг друга.

МРТ превосходит другие методы визуализации в изображении почти всех анатомических структур и патологических изменений позвоночника. При МРТ визуализируются межпозвоночные диски и дифференцируется их структура (пульпозное ядро и фиброзное кольцо), что позволяет распознать изменения дисков до уменьшения их высоты. При применении этого метода исследования визуализируются паравертебральные мягкие ткани и все структуры позвоночного канала. Поэтому МРТ является единственным неинвазивным методом визуализации, а, следовательно, и методом выбора, при заболеваниях спинного мозга. Кроме того, МРТ более чувствительна, чем остеосцинтиграфия, при очаговых поражениях позвонков.

Функциональная рентгенография (снимки в крайних физиологических положениях, обычно сгибании и разгибании) дают возможность уточнить патологическую подвижность в тех или иных вертебральных сегментах или их фиксацию. Следует, однако, помнить, что при тяжелом корешковом синдроме фиксация позвоночника, обусловленная мышечным спазмом, препятствует определению патологической разболтанности.

Обычная томография не столько расширяет пределы рентгенографии при выявлении очаговой деструкции в позвонках, сколько позволяет представить ее более наглядно.

Компьютерная томография. Основное преимущество метода — детальное отображение очаговых изменений позвонков. Кроме того, при КТ визуализируются межпозвоночные диски и отверстия, корешки, паравертебральные мягкие ткани. При всех этих положительных моментах КТ не может служить поисковым методом, так как обзор ограничен небольшим отрезком позвоночника. При рентгенпозитивных патологических изменениях в позвоночнике КТ показана только тогда, когда от нее можно ожидать выявления симптомов, дополнительных к обнаруженным на рентгенограммах. Малоинформативна КТ также при патологических процессах внутри позвоночного канала.

Ультразвуковое исследование — высокоинформативный метод, позволяющий визуализировать мышцы, сухожилия, связки, кожу, подкожную жировую клетчатку и большинство патологических изменений в них. УЗИ в режиме реального времени обеспечивает визуализацию в процессе двигательной функции и при изменениях положения больного или исследуемой части тела. УЗИ является первичным методом визуализации в большинстве случаев поражения мягких тканей.

Миелография и дискография — инвазивные методы диагностики, используемые в сочетании с МРТ при наличии патологии со спинномозговой симптоматикой.

^ Последовательность использования методов визуализации

  • При болезнях позвоночника без спинномозговой симптоматики.

На начальном этапе диагностики используют рентгенографию, остеосцинтиграфию или сочетание этих методов (в зависимости от клинической ситуации). При обнаружении изменений неясной природы или отсутствии изменений применяют МРТ или КТ. Важно, однако, помнить, что КТ практически ничего не добавляет к рентгенограммам при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника и не показана с целью их диагностики. КТ обязательно применять, только если предстоит хирургическое вмешательство для точного определения уровня, типа грыжи и планирования операции.

  • При подозрении на воспалительное заболевание позвоночника.

Основной метод диагностики — рентгенография, при подозрении на туберкулезный спондилит дополнительно назначают обычную томографию.

Особая тактика обследования применяется в рентгеннегативной стадии неспецифического спондилита (первые 23 недели от начала заболевания). Она предполагает:

  • при наличии клинических признаков спондилита и отсутствии патологии на рентгенограммах рентгенологическое исследование необходимо повторить через 1015 дней;

  • методом выбора в данной ситуации является МРТ, т. к. КТ в этой стадии недостаточно информативна. Сцинтиграфия чувствительна, но недостаточно специфична.

  • При подозрении на опухоль позвоночника.

Используют КТ и МРТ при подозрении на опухоль спинного мозга – МРТ.

По данным рентгенографии, КТ и МРТ далеко не всегда можно провести уверенную дифференциальную диагностику между первичными и метастатическими поражениями позвоночника. В данном случае основное значение имеет поиск первичной локализации опухоли с привлечением всех методов лабораторно-инструментального исследования и, в некоторых случаях, биопсии пораженного позвонка, а также проведение остеосцинтиграфии для выявления других очагов поражения в скелете.


^ ЛЕЧЕНИЕ


Если в результате проведенного обследования у пациента диагностированы первичные причины БНС, прежде чем начинать лечение важно:

  • объяснить пациенту, что в 90 % случаев причинами БНС являются механические повреждения межпозвоночных дисков, межпозвоночных суставов или паравертебральных структур (мышц, связок). Менее чем в 10 % случаев БНС являются выражением серьезной вертебральной или экстравертебральной патологии, но у данного пациента по результатам исследования они исключены;

  • дать больному элементарную информацию о позвоночнике, его анатомии, биомеханике, объяснить сложность системы и множественность механизмов повреждения;

  • необходимо убедить больного в бесполезности частого повторения инструментальных исследований: нормальные результаты не исключают механической причины болей, наличие патологии необязательно объясняет имеющуюся клинику;

  • постараться выявить взаимосвязь БНС с действием психологических факторов, и если таковая имеется, объяснить пациенту их значение в генезе боли.


Около 90 % случаев БНС разрешаются самостоятельно, без лечения.


Основные направления лечения

Покой — самый простой и рано назначаемый метод лечения. Причем, назначается он часто самим больным. Если этот метод лечения предписывается врачом, следует помнить, что:

  • постельный режим, более или менее строгий, назначают на период острых болей. Обычная продолжительность постельного режима от 2 до 7 суток (чаще 23 дня) для больных без неврологического дефицита. Более длительные периоды постельного режима ухудшают течение процесса реабилитации, снижают количество пациентов, возвращающихся к профессиональной деятельности, вызывают раннюю атрофию мышц. По окончании срока постельного режима предпочтительно сохранять обычную ежедневную активность.


Постельный режим может облегчить боль, но не является методом лечения.


Медикаментозное лечение

Наиболее часто из симптоматических вариантов лечения применяют ненаркотические анальгетики (парацетамол 24 г/сут) коротким курсом.

При неэффективности этой терапии можно использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), как стандартные (диклофенак натрия 100–150 мг/сут, индометацин 75–150 мг/сут и др.), так и селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам 7,5–15 мг/сут, нимесулид 200 мг/сут, целебрекс 200–400 мг/сут и т. д.). Препараты применяются также коротким курсом, возможно сочетание различных форм одного препарата: парентеральной (диклофенак, мелоксикам) с пероральной и локальной. При недостаточной эффективности НПВС их комбинируют с анальгетиками (трамадол 100–200 мг/сут).

Поскольку в генезе БНС часто участвует мышечный спазм или функциональная контрактура, полезным в лечении может оказаться использование миорелаксантов курсом до 15 дней (тизанидин (сирдалуд) 12–24 мг/сут, толперизон (мидокалм) 150–450 мг/сут).

В лечении хронических форм БНС включают антидепрессанты, особенно при наличии симптомов фибромиалгии, тревоги, депрессии.

Лечебная физкультура

Основные принципы:

  • ЛФК не назначается в период острой боли. При снижении интенсивности боли и ее исчезновении эффективна в отношении предупреждения рецедивов. Программа ЛФК не должна быть экстремальной. Необходим комплекс, позволяющий разрабатывать все отделы позвоночника. При необходимости укрепления отдельных групп мышц следует предпочитать статические нагрузки динамическим.

  • Не существует стандартных, заранее составленных программ. Они разрабатываются специалистом с учетом индивидуальных особенностей пациента. Следует избегать непрофессиональных советов родственников, соседей, коллег.

  • Программа должна корригироваться в зависимости от реакции больного и достигнутых успехов.

Физиотерапевтическое лечение и массаж

Традиционно применение массажа и различных методов ФТЛ в лечении больных с БНС. В некоторых программах лечения и реабилитации короткий массаж предшествует сеансу ЛФК, что дает синергичный эффект. Среди методов ФТЛ часто применяется бальнеотерапия, тепловые процедуры, используется ультразвуковые волны, волны короткого диапазона.

Методы локальной терапии

  • инъекции в триггерные точки и блокада фасеточных суставов (вводятся глюкокортикостероидные гормоны и местные анальгетики);

  • чрезкожная электростимуляция нервов.


Неэффективность консервативной терапии на протяжении 68 недель является основанием для расширения диагностики и, возможно, применения хирургических методов лечения.

Хирургические методы лечения

Применяют при обнаружении анатомических дефектов, которыми можно объяснить боль, и при неэффективности консервативной терапии. Хирургическое лечение обычно не проводится ранее, чем по прошествии 2 месяцев консервативного лечения (при отсутствии экстренных показаний). Редко применяют хирургические методы более чем через 6 месяцев от начала заболевания, так как в эти сроки развивается хронический болевой синдром, и эффективность хирургического лечения снижается.


^ НЕСКОЛЬКО ПРОСТЫХ СОВЕТОВ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ БНС


  • Избегать ненужных перегрузок:

  • во время путешествий привлекать различные средства помощи для транспортировки тяжелых грузов;

  • избегать длительного пребывания в положении, экстремальном для межпозвоночных дисков, мышц, связок.

  • Беречь спину в повседневной жизни.

  • Во время сна:

  • спать в удобной, достаточно жесткой постели;

  • избегать положения на животе, способствующего развитию гиперлордоза.

  • В хозяйственных (домашних) делах:

  • во время выполнения домашней работы держать спину прямо;

  • располагать рабочие поверхности на достаточной высоте, препятствующей частым наклонам;

  • не располагать высоко тяжелые предметы.

  • При вождении автомобиля:

  • принимать адаптированное положение: избегать низкого и удаленного от руля сиденья, удерживать руль мягко, без твердой фиксации;

  • избегать резких движений при входе и выходе из машины, поворачиваться на сиденье, соединив ноги;

  • во время путешествий, превышающих 200 км останавливаться для
    10-минутного отдыха каждые 2 часа пути.

  • Беречь спину при выполнении профессиональных задач.

  • Заниматься лечебной физкультурой и спортом, избегая травматичных видов спорта и предпочитая такие, как плавание, пешая ходьба, велосипед на коротких дистанциях и т. д.

Это способствует укреплению мышц спины и живота, снятию стресса и депрессии.


^ ОТДЕЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ БНС


Острые БНС

Острые БНС представляют собой боли продолжительностью не более 12 недель. Они могут иметь механические и немеханические причины.

Наиболее частыми механическими причинами являются повреждения диска, суставов, перенапряжение мышц и связок позвоночника. Развитию клиники в этих случаях предшествуют травма, кашель, подъем тяжестей. Напряжение мышц и связок приводит к острым БНС, ограниченным пояснично-крестцовой областью, как правило, без иррадиации. Физикальное обследование выявляет ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника с напряжением паравертебральных мышц. Терапия, включающая покой, НПВС и анальгетики, миорелаксанты, в этих случаях бывает эффективна: у 90 % больных в течение 12 недель состояние нормализуется.

Грыжа межпозвоночного диска может вызывать компрессию нерва, что приводит к острой люмбоишиалгии — боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией вниз к области колена по зоне иннервации пораженного нерва. Грыжа межпозвоночного диска может быть результатом внезапного физического усилия при повороте или сгибании туловища. У этой категории больных отмечается усиление боли в положении сидя, при ходьбе, кашле, физической нагрузке. При проведении провокационных тестов на повреждение нервных корешков (тест подъема выпрямленной ноги) определяется боль с распространением к области стопы. Терапия с применением покоя, НПВС, эпидурального введения глюкокортикостероидных гормонов эффективна у 95 % больных. Лишь у 5 % пациентов необходима хирургическая декомпрессия.

Немеханические причины острых БНС включают: 1) эпидуральные абсцессы; 2) расслаивающую аневризму аорты; 3) компрессионные переломы позвоночника.

У больных с эпидуральными абсцессами имеется лихорадка, прогрессирующая неврологическая симптоматика, локальная чувствительность над пораженной областью. МРТ выявляет локализацию и размеры абсцесса. Расслаивающая аневризма аорты характеризуется внезапным началом, выраженной рвущей болью, иррадиирующей из поясничной области в ногу, с нарастающей интенсивностью. Физикальное исследование выявляет пульсирующее образование в брюшной полости. Идентификация его возможна с помощью КТ. Компрессионные переломы вызывают острую боль над пораженной областью, в связи с которой пациенты предпочитают лежать в постели. При физикальном исследовании выявляется чувствительность над пораженным участком. Подтверждение получают с помощью рентгенографии позвоночника.

Хронические БНС

В случае хронических БНС боли имеют продолжительность более 12 недель. В зависимости от клинической симптоматики предложено выделять следующие группы патологии:

  • боли в поясничной области и ноге, связанные с пребыванием в положении стоя;

  • боли, ассоциированные с длительной утренней скованность;

  • ночные боли или боли в состоянии лежа;

  • локализованные боли в области позвоночника;

  • боли, ассоциированные с лихорадкой и потерей массы тела;

  • висцеральные боли.

Поясничные боли и боли в ноге в положении стоя

Наиболее частая причина этих болей — дегенеративные изменения костных, суставных, связочных структур с развитием остеоартроза позвоночника, что, в свою очередь, в сочетании с гипертрофией мягких тканей может приводить к сужению позвоночного канала и компрессии нервных структур. В зависимости от локализации компрессии у больных развивается широкий спектр симптомов со стороны нижних конечностей, возникающих главным образом при длительном стоянии и ходьбе.

В начале заболевания у пациентов среднего возраста возникает боль, локализующаяся на 23 см латеральнее средней линии. Боль имеет характеристики механической патологии, утренняя скованность кратковременна, боли усиливаются к концу дня. Ограничения подвижности незначительные. При прогрессировании процесса боль становится более длительной, обостряется при определенных положениях позвоночника. Боль начинает иррадиировать (в начале за счет усталости паравертебральных мышц, затем из-за вовлечения в процесс нервного корешка) и усиливаться при сгибании туловища в пораженную сторону. При стенозе позвоночного канала боль в одной или обеих ногах возникает при ходьбе. Для уменьшения боли пациентам необходимо сесть или согнуть ногу. При прогрессировании стеноза боль уже развивается в положении стоя, без ходьбы. Исследование чувствительность, двигательных расстройств, рефлексов в период болевого эпизода может выявить нарушение функций, которые возвращаются к норме после купирования боли. Нарушения рефлексов выявляются у 50 % больных, двигательные нарушения — у 33 % больных со стенозом позвоночного канала.

Больным с механическими БНС старше 50 лет показано ограниченное инструментальное обследование. Выполняется рентгенография поясничного отдела позвоночника, которая позволяет уточнить локализацию и характер дегенеративного процесса. Дополнительная визуализация на ранних стадиях БНС не назначается. КТ и МРТ используются в основном у больных, не отвечающих на традиционную терапию, с прогрессированием симптоматики, с показаниями для хирургического лечения.

Дифференциально-диагностические признаки механических причин хронических БНС представлены в таблице 2.

^ Таблица 2

Дифференциально-диагностические признаки механических причин хронических БНС

Признак

Причина БНС

грыжа диска

остеоартроз

стеноз позвоночного канала

Типичный возраст

3050 лет

более 50 лет

более 60 лет

Характеристики боли

локализация

начало

в положении стоя

в положении сидя

при сгибании


поясничная область

острое








поясничная область

острое








ноги

постепенное







Симптомы натяжения

+



+

Данные рентгенографии

+





Данные КТ

грыжа диска

артроз

сужение канала

Данные МРТ

грыжа диска

дегенерация диска

сужение канала

Примечание:  — усиление,  — ослабление, + — наличие патологии,  — отсутствие патологии

Боли, ассоциированные с длительной утренней скованностью

Утренняя скованность — частый симптом у больных с механическими и немеханическими причинами БНС. При наличии механических причин скованность непродолжительна (менее 1 часа, чаще 1015 минут). При воспалительных заболеваниях позвоночника продолжительность утренней скованности превышает 1 час.

Основной группой заболеваний, при которых отмечается воспалительное поражение позвоночника в сочетании с сакроилеитом, являются серонегативные спондилоартропатии (СПА). В настоящее время основными представителями СПА являются: идиопатический анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, реактивные артриты, артриты при воспалительных заболеваниях кишечника. Поражение позвоночника при СПА встречается с различной частотой: при анкилозирующем спондилоартрите — у всех больных, при реактивных артритах — у половины пациентов, при псориатических и энтеропатических артритах — в 20–30 % случаев. Сакроилеит может быть как симметричным (при анкилозирующем спондилоартрите и энтеропатических артритах), так и односторонним (в случаях реактивных и псориатических артритов). Помимо вовлечения в патологический процесс осевого скелета, для этих заболеваний характерен ряд других признаков (нередкое вовлечение кожи, слизистых оболочек, глаз, энтезисов — мест прикрепления сухожилий, связок). Особенности этой патологии имеют большое значение в диагностике болезней группы СПА и в проведении дифференциальной диагностики внутри группы.

С клинической точки зрения для воспалительных СПА характерны следующие особенности: появление симптомов в возрасте до 40 лет, постепенное начало, максимальная выраженность в ранние утренние часы, присутствие утренней скованности длительностью более часа, уменьшение боли и скованности после физических упражнений. При проведении физикального обследования отмечается ограничение подвижности позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, а также по вертикальной оси. Часто положительны тесты на выявление сакроилеита. В случае анкилозирующего спондилоартрита хронический воспалительный процесс быстро приводит к анкилозированию позвоночного столба и формированию стойкой деформации, известной как «поза просителя».

Клинические изменения, как правило, подтверждаются лабораторными данными (воспалительные изменения в анализах крови) и данными инструментального исследования (рентгенография и МРТ позвоночника и подвздошно-крестцовых сочленений выявляют явления сакроилеита, характерные изменения позвонков, формирование типичных синдесмофитов, патологию связок).

Лечение больных с СПА проводится врачами-ревматологами в зависимости от конкретной патологии.

Локальные боли в области позвоночника

Причинами болей непосредственно над областью позвоночника являются переломы тел позвонков или патологические процессы, приводящие к расширению костномозгового пространства (опухоли). Причинами переломов, спонтанных или при минимальной нагрузке, являются системные процессы, повышающие хрупкость костной ткани за счет снижения плотности костной массы и нарушения архитектоники кости (остеопороз) или за счет замещения костной ткани опухолевыми клетками. О возможности остеопороза как причины переломов позвонков следует думать у женщин старше 50 лет с ранней и искусственной менопаузой; у пациентов, длительно принимающих глюкокортикостероидные гормоны; у больных с эндокринными заболеваниями (гиперпаратиреоз, гипогонадизм, синдром Кушинга, сахарный диабет 1 типа и др.), с ревматологической патологией (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит), с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (резекция желудка и кишечника, патология печени).

У большинства больных с переломами позвонков развивается острая боль, хотя за счет микропереломов боль может быть и хронической. Выраженные боли продолжаются обычно 3–4 недели, затем купируются, однако, у некоторых больных навязчивые тупые боли сохраняются. Возвращение боли, усугубление деформации, снижение высоты позвонков свидетельствуют о новом переломе.

Физикальное исследование выявляет локальную боль при пальпации над пораженным участком. В окружающих этот участок областях определяется напряжение мышц.

Рентгенография выявляет переломы позвонков, но может не выявлять причины этих переломов. Так, необходима потеря более 30 % костной массы, чтобы обнаружились рентгенологические изменения. Микропереломы также могут быть не обнаружены. В ряде случаев места переломов помогает обнаружить остеосцинтиграфия по повышению фиксации препарата в этих областях. Для диагностики остеопороза применяют остеоденситометрию. В случаях опухолей определенное значение имеют изменения лабораторных показателей (ускорение СОЭ, анемия).

Лечение зависит от причины. Большинство больных нуждаются в применении анальгетиков.

Ночные боли или боли в положении лежа

Опухоли позвоночника — доброкачественные или злокачественные — первое, о чем необходимо думать у больных с ночными болями или болями в положении лежа. Механизм этих боле неизвестен. Ночные боли, как правило, медленно прогрессируют на протяжении месяцев. Боль отвечает на применение НПВС, но возвращается после их отмены.

Физикальное исследование выявляет локальную чувствительность над областью позвоночника и нейрогенную дисфункцию в случае компрессии спинного мозга.

Изменения на рентгенограммах появляются при разрушении от 30 до 50 % костной ткани (на ранних этапах рентгенография мало информативна). Деструкция тел позвонков при опухолевых поражениях, как правило, не сочетается с поражением дисков (сочетанное поражение характерно для инфекционных процессов в позвоночнике). Для диагностики используют также остеосцинтиграфию, КТ, МРТ. Диагноз нуждается в биопсийном подтверждении.

Боли, ассоциированные с лихорадкой и потерей массы тела

Наиболее частая причина этой ситуации — инфекция. У больных с остеомиелитом боль постепенно нарастает, с течением времени становится постоянной, имеется в покое и усиливается при движениях.

Физикальное исследование выявляет ограничение объема движений в позвоночнике, спазм мышц, чувствительность при перкуссии над областью пораженных позвонков. Лихорадка наблюдается примерно у 60 % больных. Около 40 % больных с остеомиелитом имеют первичный очаг инфекции (кожа, легкие, мочеполовая система).

Ранние рентгенологические изменения представлены чаще всего потерей субхондральной кости, сужением межпозвоночного пространства, размытостью тел позвонков. Сцинтиграфия более чувствительный, но неспецифичный метод. КТ выявляет изменения раньше, чем рентгенография, однако, нарушения архитектоники кости сложно дифференцировать. МРТ — наиболее адекватный метод диагностики: обнаруживает вовлечение тел позвонков, дисков, очаги внекостной инфекции в окружающих мягких тканях. Для уточнения этиологии проводят многократное исследование посевов крови на стерильность, реже — аспирационную биопсию очага инфекции.

Основу лечения составляют покой и антибиотикотерапия. Некоторые больные нуждаются в хирургической стабилизации позвоночника.

Висцеральные боли

Возникают за счет дисфункции органов, имеющих с пояснично-крест-цовым отделом позвоночника общую иннервацию (поджелудочная железа, 12-перстная кишка, толстая и прямая кишка, почки и органы малого таза). В данном случае диагностическое значение имеет тот факт, что боль редко является единственным симптомом заболевания.

При объективном исследовании объем движений в позвоночнике не изменен или изменен незначительно. Как правило, пальпация области позвоночника не ассоциируется с болью. Болезненность может быть обнаружена при пальпации живота.

Клинические особенности ситуации заставляют искать экстравертебральные причины БНС.

Миофасциальный синдром

По данным разных авторов, от 30 до 85 % населения страдают разной степенью выраженности миофасциальным синдромом (МС). Эпизоды заболевания длятся иногда до 12 месяцев. Как правило, к развитию МС приводит острое перерастяжение мышцы, наблюдаемое при выполнении «неподготовленного» движения. Повреждение мышцы в виде ее повторной травматизации или подверженность избыточной нагрузке, воздействие чрезмерно высокой или низкой температуры также могут привести к развитию МС. Помимо повреждения мышечной ткани, предрасполагающими факторами являются также длительное неправильное положение тела (антифизиологические позы), например, — при длительной работе за компьютером. Роль перечисленных выше предрасполагающих факторов в развитии заболевания еще более возрастает, если у пациента имеются нарушения питания или обмена веществ, анатомические структурные несоответствия (асимметрия длины ног или тазового кольца) или сопутствующие психологические или поведенческие проблемы.

У больных с МС может отмечаться чувствительность при пальпации паравертебральных мышц, наличие в напряженных мышцах болезненных уплотнений, однако, нет патологии нервов или спинного мозга, нормальный неврологический статус. С хроническим МС часто ассоциируются психологические факторы: неудовлетворенность работой, депрессия и т. д.

Клинические ориентиры в диагностике МС:

  • боль, связанная с физической перегрузкой, длительным пребыванием в одном положении, после прямого охлаждения мышцы;

  • боль, распространяющаяся в область, достаточно отдаленную от напряженной мышцы;

  • наличие плотных, болезненных тяжей в мышцах (без гипо- и атрофии);

  • резко усиливающаяся болезненность при пальпации участков уплотнения в пределах напряженной мышцы;

  • устранимость симптомов при специфическом местном воздействии на напряженную мышцу.

Ведущее место при лечении МС занимают локальные воздействия: инъекции анестетиков, аппликации на болевые участки кожи гелей, мазей, димексида в сочетании с кортикостероидами, лидокаином. Немедикаментозная терапия включает в себя рефлексотерапию (иглорефлексотерапию, точечный массаж, чрезкожную электронейростимуляцию и т. д.), миорелаксирующие техники.

Психогенные БНС

На формирование поведенческих реакций на боль оказывают влияние различные факторы: опыт болевого поведения лиц, окружавших больного в детстве, опыт перенесенной собственной боли, генетические и этнические особенности. Таким образом, при незначительном повреждающем воздействии может наблюдаться высокий уровень восприятия собственной боли.

У пациентов этой категории при обследовании не удается выявить отчетливых нейроортопедических изменений. Важно также распознать диспропорцию между интенсивностью страдания и органическим дефектом. Выделяют комплекс признаков, характерных для пациентов с болевым поведением: боль при смещении кожи (легкий щипок) на спине; произвольное сопротивление поднятию прямой ноги, уменьшающееся при отвлечении внимания больного; сенсорные нарушения, зоны которых не соответствуют традиционной схеме.

Затруднения в лечении таких больных усугубляются тем, что обычно этим пациентам уже проведен не один курс медикаментозной, мануальной и физиотерапии. В этих случаях следует предпринять попытку комплексного воздействия: применяют фармакологические и психотерапевтические методики.


^ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА


Итогом подготовки студента к занятию должен быть, помимо знаний, список вопросов, вызвавших затруднения при подготовке, а также самостоятельно разработанный студентом алгоритм дифференциальной диагностики при синдроме БНС, который в начале занятия должен быть проверен преподавателем, а затем обсужден в процессе проведения занятия.

После обсуждения проблемы физикального исследования больных с БНС полезно дать студентам возможность самостоятельно закрепить навыки обследования, используя друг друга в качестве «пациентов».

По завершении обсуждения раздела «Лабораторно-инструментальная диагностика при БНС» студенты самостоятельно анализируют данные различных методов исследования, предоставленные преподавателем, дают аргументированные заключения.

После окончания теоретического обсуждения темы студент получает для самостоятельной курации больного с синдромом БНС. В процессе курации студент должен собрать подробный анамнез, провести физикальное обследование больного, сформулировать предварительный диагноз, план лабораторно-инструментального исследования и лечения пациента. За работой части студентов преподаватель наблюдает непосредственно в палатах, исправляя допущенные ошибки; часть студентов докладывают информацию о пациенте, демонстрируют методику объективного обследования, представляют свои выводы, которые обсуждаются другими студентами группы; часть студентов могут представить результаты своей самостоятельной работы в письменной форме.

По окончании клинических разборов студентами самостоятельно, предпочтительно в письменной форме, решаются ситуационные задачи, даются ответы на тестовые вопросы. После проверки работ преподавателем обсуждаются допущенные ошибки.


^ САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ


  1. К первичным (механическим) БНС относят:

  1. миофасциальный синдром;

  2. спондилез позвоночника;

  3. синдром компрессии конского хвоста;

  4. туберкулезный спондилит.

  1. Чем характеризуются «воспалительные» БНС:

  1. максимальная боль в дневное время, нарастает постепенно с увеличением дневной нагрузки;

  2. максимальная боль во второй половине ночи и утром;

  3. боль уменьшается в покое;

  4. боль уменьшается в период дневной активности.

  1. К «красным флажкам» на этапе сбора анамнеза не относят:

  1. лихорадку и потерю массы тела;

  2. наличие признаков неврологического дефицита;

  3. утреннюю скованность в пределах 1015 минут;

  4. постоянные интенсивные локальные боли.

  1. При протрузии межпозвоночного диска боль при выполнении теста подъема выпрямленной ноги чаще всего появляется:

  1. при подъеме на угол до 30 градусов;

  2. при подъеме на угол от 30 до 60 градусов;

  3. при подъеме на угол более 60 градусов;

  4. при подъеме на угол от 0 до 90 градусов.

  1. Сочетание положительного теста Шобера, положительных тестов на обнаружение сакроилеита и утренней скованности, превышающей 1 час, наиболее характерно для:

  1. грыжи межпозвоночного диска;

  2. неспецифического спондилита;

  3. опухоли позвонка;

  4. анкилозирующего спондилоартрита.

  1. Показаниями для проведения остеосцинтиграфии являются:

  1. клиническое подозрение на множественные и системные поражения скелета;

  2. проведение дифференциальной диагностики между первичным и метастатическим опухолевым поражением скелета;

  3. поиски метастазов в скелет при установленном диагнозе опухоли;

  4. уточнение патологии паравертебральных мягких тканей.

  1. Методом выбора при диагностике патологии спинного мозга является:

  1. обычная томография;

  2. КТ;

  3. МРТ;

  4. УЗИ позвоночника.

  1. Продолжительность постельного режима для больных с БНС без неврологического дефицита составляет:

  1. не более 2 суток;

  2. от 2 до 7 суток;

  3. 1520 суток;

  4. 11,5 месяца.

  1. У больных с синдромом БНС с ночными болями и болями в положении лежа в первую очередь необходимо исключать:

  1. грыжи межпозвоночных дисков;

  2. остеоартроз позвоночника;

  3. опухоли позвоночника;

  4. фибромиалгию.


^ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ


1 — а, b, 2 — b, d, 3 — c, 4 — b, 5 — d, 6 — а, c, 7 — c, 8 — b, 9 — c.


ЛИТЕРАТУРА


Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой,
Н.В. Бунчука. – М.: Медицина, 1997. – 520 с.

Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов. Пер. с англ. – Мн.: Тивали, 1993. – 144 с.

Вест С. Дж. Секреты ревматологии. Пер. с англ. – М. – СПб.: «Изд-во БИНОМ» – «Невский Диалект», 1999. – 768 с.

Кузнецов В.Ф. Справочник по вертеброневрологии: Клиника, диагностика. – Мн.: Беларусь, 2000. – 351 с.

Избранные лекции по клинической ревматологии / Под ред. В.А. Насоновой,
Н.В. Бунчука. – М.: Медицина, 2001. – 272 с.

Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача
/ Ш.Ш. Шотемор, И.И. Пурижанский, Т.В. Шевякова и др. – М.: Советский спорт, 2001. –
400 с.


^ КРАТКИЙ СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ


Остеохондроз — патология диска, возникающая в пульпозном ядре и распространяющаяся последовательно на фиброзное кольцо и все элементы позвоночного двигательного сегмента. Проявляется снижением высоты диска, остеофитозом тел позвонков.

Спондилез — патология дисков с уменьшением высоты межпозвоночных промежутков на многих уровнях. Со временем в результате хронического раздражения передней продольной связки выпячивающимися наружными краями фиброзного кольца на уровне нескольких позвоночных двигательных сегментов формируются множественные переднебоковые остеофиты, перекидывающиеся в виде мостиков между соседними позвонками, в результате чего последние деформируются.

Спондилоартроз — первичное поражение дугоотростчатых суставов, развивающееся в результате перегрузки заднего комплекса позвоночника у людей с гиперлордозом поясничного отдела в связи с анатомическими особенностями строения костно-мышечной системы или профессиональными факторами. Проявляется сужением межсуставных щелей, субхондральным склерозом, деформацией и гипертрофией фасеток. Изменения захватывают несколько соседних сегментов и бывают асимметричными.

Остеоартроз позвоночника — составная часть остеоартроза в целом. Представляет собой сумму признаков спондилоартроза, остеохондроза, спондилеза у одного больного. В процесс вовлекаются два и более двигательных сегмента преимущественно в нижнепоясничном отделе позвоночника.

Спондилолиз — дефект (разделение) межсуставной части костной пластинки, соединяющей верхние и нижние суставные отростки позвонка. Как правило, это состояние обусловлено врожденной дисплазией, дегенеративными заболеваниями и/или травмой.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 711. 6/. 7085 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 12007. 2 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 711. 6/. 7085 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 4-008. 64-08 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 711. 6/. 7085 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 8-091(075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 711. 6/. 7085 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 9-084 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 711. 6/. 7085 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 31039. 57083. 98 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 711. 6/. 7085 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк- 616-002. 582 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 711. 6/. 7085 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 24002. 5084 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 711. 6/. 7085 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 72002-022 (075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 711. 6/. 7085 (075. 8) iconМетодические рекомендации Минск 2004 удк 616. 366-033. 7-036. 11/. 12(075. 8)

Методические рекомендации Минск 2004 удк 616. 711. 6/. 7085 (075. 8) iconУчебно-методическое пособие Минск 2004 удк 616. 313002071085 (075. 8)

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы