Вопросы, связанные с диагностикой и лечением анальных раков, являются весьма актуальными в современной онкологической практике. Интерес к данной проблеме обусл
|
|
Скачать 0.77 Mb.
|
| РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА Введение Вопросы, связанные с диагностикой и лечением анальных раков, являются весьма актуальными в современной онкологической практике. Интерес к данной проблеме обусловлен особенностями роста и распространения опухолей анального канала, связанными со своеобразным его строением и механизмом лимфооттока от этого отдела пищеварительного тракта. Кроме того, эпидермоидные карциномы характеризуются, с одной стороны, трудностями дифференциальной диагностики вследствие высокой частоты сопутствующих им фоновых проктологических заболеваний со сходной клинической картиной, и с другой стороны, высокой степенью злокачественности. Несмотря на значительное число публикаций в отечественной и зарубежной литературе, до сих пор нет единого мнения о тактике и стандартах лечения данной нозологии. Злокачественные опухоли, возникающие в анальном канале, отличаются высокой агрессивностью, склонностью к частому рецидивированию, плохому прогнозу. Отдалённые результаты лечения этих опухолей остаются крайне неудовлетворительными. ^ Рак анального канала — достаточно редкое заболевание, и, по различным данным, составляет не более 6% от общего числа злокачественных новообразований аноректальной зоны. Частота встречаемости в индустриально развитых странах приближается 1/100 000. В США регистрируется около 3,5 тыс. случаев рака анального канала в год. Особенно высокая частота рака анального канала среди ВИЧ - инфицированных неженатых мужчин. В Европе, наоборот, отмечается преобладание женщин в соотношении 1:3 и даже 1:6. В Азии и на Ближнем Востоке и рак анального канала выявляется крайне редко. Наиболее часто рак анального канала встречается в возрасте старше 50 лет, а средний возраст больных в Европе составляет 63 года. ^ Этиопатогенез рака анального канала до сих пор до конца не ясен. Как правило, карцинома развивается из эпителия анального канала. Сравнительно часто Ca in situ выявляется при гистологическом исследовании удаленных геморроидальных узлов и резецированных анальных трещин. По мнению многих патологов, перианальные кондиломы являются предраковым заболеванием для рака анального канала. Так же, как и при раке шейки матки, при раке анального канала в 80% случаев выявляется папилломавирус человека (HPV-16). При раке анального канала процесс туморогенеза является многоступенчатым и многофакторным, включающим структурные изменения ДНК. Исходным субстратом опухолевого роста рака анальной зоны является неороговевающий плоский эпителий слизистой анатомического анального канала, эпидермис перианальной области, островки плоского эпителия в анальной переходной зоне. Причины, обусловливающие возникновение рака анального канала, труднообъяснимы, в литературе имеются самые противоречивые мнения на этот счет. Ряд авторов причиной возникновения плоскоклеточного рака анального канала считают геморрой, анальные трещины, травмы, параректальные свищи, полипы, анальный зуд, кондиломы, проктит. Возможно, указанные длительно текущие, хронические заболевания играют иногда определенную роль в возникновении плоскоклеточного рака анального канала. Однако они, очевидно, не имеют решающего значения в патогенезе этой формы рака. Так, по данным,некоторых авторов, на 9266 больных с параректальными свищами озлокачествление зарегистрировано только в 28 случаях, т. е. всего в 0,3% (Ю. В. Дульцев, К. Н. Саламов, 1991). Геморрой является очень распространенным заболеванием, по данным НИИ проктологии МЗ РСФСР, он встречается у 15,2% всего взрослого населения г. Москвы, причем примерно одинаково часто у мужчин и женщин (В. Л. Ривкин, Л. Л. Капуллер, 1984). Однако рак анального канала гораздо чаще встречается у женщин, преобладание женщин над мужчинами среди заболевших составляет, по данным различных авторов, от 2:1 до 10:1 Следует отметить, что среди больных аденогенным раком ампулы прямой кишки, по материалам отечественных и зарубежных авторов, преобладают, наоборот, мужчины; по данным В. Д. Федорова (1987), в 1,5 — 2 раза чаще, чем женщины (показатели стандартизованные). Длительно существующие анальные трещины, особенно с омозолелыми, калезными краями, несомненно могут малигнизироваться. Однако преобладание женщин среди больных с анальными трещинами сравнительно небольшое. Однако при раке анального канала нет избирательности поражения какой-либо стенки анального канала. Таким образом, однозначно выявить прямую связь между анальной трещиной и последующим развитием рака анального канала не представляется возможным. Внимания заслуживает тот факт, что никто из авторов не связывает возникновение рака анального канала с пищевым фактором, характером питания населения. Очевидно, это закономерно, поскольку анальный канал не имеет длительного контакта с каловыми массами, воздействие их на слизистую анального канала кратковременно по сравнению с вышележащими отделами толстой кишки. Некоторые авторы связывают возникновение анального рака с особенностями половой жизни (педерастия) — гипотеза Аustin. Отсюда, возможно, возникают различия в частоте появления анального рака в разных этнических группах. В США проведено исследование причин возникновения анального рака у женщин (Р. Но1mеs et аl., 1998). Многофакторный анализ показал, что развитие рака анального канала чаще всего сочетается с такими факторами, как поражение вирусом герпеса, курение сигарет, увеличение числа сексуальных партнеров, положительные анализы влагалищных мазков по Папаниколау. Авторы выделяют три наиболее важных фактора в возникновении анального рака у женщин: курение сигарет, применение противогеморройных средств и длительные расстройства функции кишечника. По данным некоторых авторов, заболеваемость анальным раком у мужчин-гомосексуалистов в 25—50 раз выше, чем у гетеросексуальных лиц контрольной группы. ^ Анальный канал — это концевой отдел толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Согласно современным Международным анатомическим классификациям к прямой кишке относится лишь тазовая часть прямой кишки, промежностная часть прямой кишки выделяется отдельно, как самостоятельная часть пищеварительного тракта и обозначается как заднепроходной, или анальный, канал. В Международной классификации опухолей по системе ТНМ, в Международной «Гистологической классификации опухолей № 15» анальный канал также выделяется отдельно от прямой кишки как самостоятельная часть пищеварительного тракта. Выделение анального канала как самостоятельного отдела пищеварительного тракта обусловлено его особым эмбрио- и гистогенезом, особенностями анатомического строения и его специфическими функциями, важнейшей из которых является континенция каловых масс и газов. Впервые сравнительно недавно описал и употребил термин «анальный канал» J. Symington в 1889 г.; до этого, да и много лет спустя, анальный канал рассматривался просто как промежностная часть прямой кишки («рагs аnalis recti»). Как в отечественной, так и в зарубежной литературе, посвященной строению анатомического анального канала, наблюдается большая путаница в анатомических терминах (М. М. Генри, М. Свош, 1988). Это объясняется прежде всего сложным эмбрио- и гистогенезом рассматриваемой зоны, немногочисленностью анатомических исследований этой зоны, особенно анатомов-неклиницистов. Анальный канал образуется в процессе внутриутробного развития в результате втягивания эктодермальной анальной воронки — ргосtodeum и соединения ее с первичной кишкой. У эмбриона между первичной кишкой и ргосtodeum имеется так называемая анальная мембрана (клоакогенная перепонка). В конце 8-ой недели внутриутробной жизни анальная мембрана перфорируется, восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта, остатки этой мембраны существуют у взрослых в виде анальных сосочков. Анальный канал у взрослых представляет собой узкий мышечный тоннель длиной от 2,5 см до 5 см. Схема строения анального канала приведена на рис. 1. и 2 Рис. 1. Анатомическая схема анального канала  Анальный канал состоит из двух отделов. Первый отдел является непосредственным продолжением прямой кишки, имеет протяженность от 2 до 3 см, разделен на две части зубчатой линией. Верхняя часть выстлана переходным эпителием, а нижняя - плоскоклеточным эпителием, не содержащим волосяных фолликулов. Вторым отделом является край анального прохода, который доступен для визуального осмотра.  Рис. 2. Схема строения анального канала, условные обозначения: 1— эпителий ректального типа; 2—ано-ректальная гистологическая граница, верхняя граница хирургического анального канала; 3— эпителий анальной переходной зоны; 4— зубчатая линия; 5— анальные железы; 6— плоскоклеточный эпителий; 7—слизисто-кожная гистологическая граница, нижняя граница анального канала; 8—плоскоклеточный эпителий перианальной области с кожными придатками (околоанальные железы Гея и др.); 9— истинная кожа (граница с перианальной областью); 10— внутренний циркулярный мышечный слой; 11— волокна продольного мышечного слоя; 12—m. sphincter ani internus; 13—m. sphincter ani externus; 14— перианалъная область; ^ — анальная переходная зона; 2—7 — хирургический анальный канал; выше 2 — прямая кишка. В обычном состоянии анальный канал в результате тонического сокращения анальных сфинктеров герметически замкнут, препятствуя выхождению наружу кала и газов; при этом он образует передне-заднюю щель почти на всем протяжении. Длина анального канала изменяется в зависимости от сокращения мышц тазового дна: так длина спавшегося анатомического анального канала составляет около 2—2,5 см, при максимальном сокращении наружного сфинктера его длина увеличивается до 4—5 см. Собственно прямая кишка располагается над тазовым дном, анальный канал находится под диафрагмой таза в области промежности, при переходе прямой кишки в анальный канал образуется резкий изгиб в сагиттальной плоскости, выпуклостью вперед под углом 80—100°. Этот ано-ректальный угол поддерживается тоническим сокращением лобково-прямокишечной мышцы, охватывающей анальный канал и прямую кишку сзади в виде мышечной петли и прикрепляющейся спереди к лобку. Указанный изгиб как бы охватывает верхушку копчика. Анальный канал открывается наружу в углублении, борозде между ягодицами заднепроходным отверстием, которое находится на пересечении середины линий, соединяющих оба седалищных бугра и копчик и корень мошонки у мужчин (у женщин - заднюю спайку больших половых губ). Ампулярный отдел прямой кишки суживается в дистальной части и, образовав более или менее острую внутреннюю анальную воронку, переходит в анальный канал, окруженный сфинктерами. Внутренний циркулярный мышечный слой прямой кишки в нижней части ампулярного отдела постепенно утолщается и над верхней частью анального канала образует внутренний анальный сфинктер (непроизвольный). Снаружи его и преимущественно дистальнее располагается наружный анальный сфинктер (произвольный), состоящий из поперечнополосатой мускулатуры. Между волокнами внутреннего и наружного сфинктеров, пронизывая их пучки, проходят волокна продольного мышечного слоя (гладкомышечная мускулатура) и поперечнополосатых мышц. Слизистая прямой кишки при переходе в анальный канал собрана в несколько (5—14) продольных складок (валиков, столбиков) — колонны Морганьи. Длина столбиков 2—4 см. Кверху их высота уменьшается, они постепенно исчезают, переходя в обычную слизистую прямой кишки. Внизу высота столбиков достигает 0,5 см, ширина — до 1 см. В основе столбиков находятся гладкие мышечные волокна, соединительная ткань, венозные сплетения. Углубления между валиками - морганиевы синусы (пазухи, крипты). В дистальной части пазухи имеют наибольшую глубину (до 0,5 см), кверху уменьшаются и постепенно исчезают. Внизу морганиевы столбики соединены между собой складками слизистой оболочки — полулунными морганиевыми заслонками. Эти заслонки выражены различно, между некоторыми валиками они могут отсутствовать. Все вместе по окружности полулунные заслонки создают зубчатую, или гребешковую, линию. Слизистая столбиков выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием, слизистая пазух - цилиндрическим эпителием, лишенным кишечных крипт (желез). Слизистая оболочка в области зубчатой линии покрыта так называемым переходным эпителием. Эта зона имеет ширину 0,6—1,2 см., считается, что анальная область — остаток эмбриональной клоаки, поэтому раки, возникающие из переходного эпителия, называются клоакогенными раками. На уровне зубчатой линии происходит постепенный переход цилиндрического эпителия ректального типа в многослойный плоский эпителий. Здесь находится граница между эндо- и эктодермальными зачатками, верхняя граница анатомического анального канала, поэтому она называется ано-ректальной линией. Ниже зубчатой линии находится циркулярный валик, который является наиболее выступающей частью внутреннего сфинктера - гребешок. Он покрыт так называемой белой линией, или линией Хилтона. Ширина ее 0,5—0,7 см. Слизистая этой области выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием, лишена сальных, потовых желез, волосяного покрова, не имеет мальпигиевых сосочков. Она тонкая, гладкая, растяжимая. Истонченный кожный покров белой линии и подлежащий фиброзный слой спаяны с подлежащими мышечными волокнами внутреннего сфинктера. Кнаружи белая линия переходит в собранную в радиальные складки кожу заднего прохода, образуя наружную анальную воронку. Кожа здесь гиперпигментированная, имеет все присущие ей элементы: мальпигиевые сосочки, потовые и сальные железы, крупные апокриновые железы (так называемые околоанальные железы Гея), волосы. Диаметр этой перианальной зоны 5—6 см. Различают так называемый анатомический и хирургический анальный канал. Анатомический, или эмбриологический анальный канал более короткий, границами его являются: сверху — зубчатая линия, снизу — граница между слизистой и кожей, так называемая linea mucocutanea. Длина анатомического анального канала 2—3,5 см. Хирургический анальный канал более длинный, его впервые описали в 1934 г. Е. Т. С. Мilligan, C.N. Morgan. Длина хирургического анального канала 3,5—5 см. В хирургический анальный канал входит анатомический анальный канал и анальная переходная зона. Анальная переходная зона занимает промежуточное положение между цилиндрическим эпителием ректальной слизистой оболочки и многослойным плоским эпителием наружных отделов анального канала. Таким образом, анальная переходная зона — это область постепенного перехода цилиндроклеточного эпителия в плоскоклеточный, в этой области встречаются оба типа эпителия. Верхняя граница хирургического анального канала соответствует дистальному концу ампулярной части прямой кишки, а также аноректальному углу, поддерживающемуся благодаря активному сокращению лобково-прямокишечной мышцы. Таким образом, хирургический анальный канал является, так сказать, физиологическим понятием, так как его проксимальная граница не отмечена явным образованием на слизистой или каким-либо анатомическим образованием. При пальцевом исследовании протяженность анального канала измеряется расстоянием между верхним и нижним краем внутреннего сфинктера. Следует еще раз подчеркнуть, что ни одна из описываемых границ на слизистой оболочке не расположена на одинаковом уровне вдоль всей окружности стенки канала. Поэтому поперечные сечения одного и того же канала часто обнаруживают разные точки перехода различных типов эпителия, чем и объясняется, очевидно, наличие путаницы в литературных источниках при определении границ различных зон анального канала. В подслизистом слое анального канала находятся анальные железы, имеющие строение трубчатых и трубчато-альвеолярных желез. Длина их 1—5 мм, выводные протоки открываются в морганиевы крипты, в каждой крипте до 5 протоков. Устья протоков выстланы плоским эпителием, дистальнее эпителий переходит в глубине желез в цилиндрический. Кровоснабжение. Анальный канал получает кровоснабжение от нижней прямокишечной артерии, которая отходит от внутренней срамной артерии, являющейся ветвью внутренней подвздошной артерии. Вышеуказанная артерия широко анастомозирует с остальными прямокишечными артериями. Нижняя прямокишечная артерия кровоснабжает анальный канал, анальное отверстие, леваторы, анальные сфинктеры, кожу и подкожную клетчатку перианальной области. Вены анального канала сопутствуют артериям. Венозная сеть особенно густо расположена в анальном канале, в зоне геморроидального кольца. Внутреннее венозное сплетение располагается в подслизистом слое анального канала. Венозная кровь от анального канала поступает через нижние прямокишечные вены во внутреннюю срамную вену, затем во внутреннюю подвздошную и нижнюю полую вену, а через систему порто-кавальных анастомозов области геморроидального сплетения и верхние прямокишечные вены — в воротную вену и печень. Сосудистая сеть анального канала анастомозирует с кровеносными сетями рядом расположенных органов малого таза как мужчин, так и женщин. Обильная артериальная и венозная сеть в зоне анального канала предопределяет бурное распространение злокачественного процесса в этой зоне, раннее гематогенное метастазирование. Иннервация. Наружный сфинктер, леваторы, кожа перианальной области иннервируются крестцовыми корешками S3—S5. От крестцового сплетения отходит срамной нерв, а от него — нижние прямокишечные нервы, которые являются смешанными (двигательными и чувствительными). Вегетативная иннервация осуществляется через симпатические и парасимпатические нервы. Симпатическая иннервация идет от крестцовых узлов симпатического ствола, а также от терминального и копчикового узла. Ветви от этих узлов принимают участие в образовании нижнего подчревного сплетения, откуда отходят ветви к нижнему прямокишечному сплетению, дающему симпатическую иннервацию анального канала. Наличие большого количества рецепторов нервных окончаний в зоне анального канала, как соматических чувствительных, так и вегетативных, делает понятным раннее появление болей в заднем проходе уже в начальных стадиях заболевания. Это объясняет также особую интенсивность болей, характерную для опухолей анального канала, гораздо большую по сравнению с другими вышележащими отделами толстой кишки. ^ зон анального канала. Знание особенностей лимфооттока из зоны анального канала имеет большое значение для определения зон регионарного метастазирования, выработки тактики лучевого и хирургического лечения. Лимфатический отток от перианальной области осуществляется по лимфатическим сосудам, идущим через пахово-бедренную складку к поверхностным лимфатическим узлам, которые являются регионарными для этой зоны. От задней полуокружности заднего прохода лимфатические сосуды идут к крестцовым лимфатическим узлам. От анатомического анального канала лимфатические сосуды идут как к паховым лимфатическим узлам, так и к лимфатическим узлам малого таза. Часть отводящих сосудов от кожи заднего прохода прободает тазовое дно и впадает в крестцовые лимфатические узлы. Большинство лимфатических сосудов от анального канала идет по ходу внутренней срамной и средней прямокишечной артерии к гипо-гастральным лимфатическим узлам и вливается в цепь лимфатических узлов, прилежащих к верхней прямокишечной артерии. Лимфатическая система анального канала тесно связана с лимфатической системой прямой кишки, а также других соседних органов — влагалища, предстательной железы, мочевого пузыря и др. ^ . Знание топографических взаимоотношений анального канала имеет большое значение для определения местного распространения опухолевого процесса, при планировании лучевого лечения, при хирургическом вмешательстве в этой зоне. Топографоанатомические взаимоотношения в этой области сложные, анальный канал непосредственно прилежит к ряду важных органов и анатомических образований. Справа и слева от анального канала находятся седалищно-прямокишечные ямы. Они заполнены жировой клетчаткой и содержат нижние ректальные сосуды и нервы. Внизу седалищно-прямокишечные ямки переходят в подкожную клетчатку, отделяясь от нее поверхностной фасцией промежности. С внутренней стороны ямки охватывают анальный канал. Сзади анальный канал прилежит к копчику. Спереди от анального канала у мужчин находится центральная часть промежности, луковица уретры, задняя часть урогенитальной диафрагмы, тесно прилежит мембранозная часть уретры. У женщин спереди от анального канала располагается собственно промежность и задняя стенка влагалища. ^ Несмотря на незначительные размеры анального канала, злокачественные опухоли, встречающиеся здесь, имеют самое различное систологическое строение. Это разнообразие опухолей объясняется прежде всего сложным эмбрио- и гистогенезом анальной зоны. Клиническое течение, тактика лечения, прогноз заболевания различны не только при разных гистологических типах опухолей и разной степени распространённости опухолевого процесса, но и при разной локализации опухоли и различных отделах анального канала. Чтобы разобраться в этом разнообразии, отечественные и зарубежные авторы делали неоднократные попытки составить различные классификации злокачественных опухолей анального канала. С. А. Холдин (1977) предложил следующую классификацию рака анального канала. Все опухоли он разделил на 4 группы: 1) Ано-ректальные раки. Это опухоли с переходом из анального пинала на нижнюю часть ампулы прямой кишки или, наоборот, из нмпулы на анальный канал. 2)Ано-канальные раки - опухоли с расположением в пределах слизистой оболочки и стенки одной лишь канальной части. 3)Ано-перинеальные, или ано-кутанные, раки. Это опухоли с врастанием из дистальной маргинальной части анального канала в кожу и подкожную клетчатку. 4)Экстраканальные раки (ано-вагинальные и ано-уретральные). Это опухоли в поздних, запущенных стадиях, распространяющиеся на заднюю стенку влагалища у женщин или промежностноуретральную область у мужчин. Эта классификация не является всеобъемлющей, она включает только эпителиальные опухоли (раки), в основном эпидермоидный рак. Нетрудно заметить, что в этой классификации смешаны некоторые различные критерии: локализация опухоли, степень распространенности опухоли, стадия заболевания и запущенность процесса. I. С. Golighег (1975) предложил свою классификацию злокачественных опухолей анального канала. Все злокачественные опухоли анального канала он разделил на 5 типов: 1) Аденокарцинома прямой кишки, спускающаяся в анальный канал. 2) Плоскоклеточный рак. 3) Базальноклеточный рак. 4) Злокачественная меланома. 5) Первичная аденокарцинома анального канала и перианальных тканей, она имеет следующий генез: а) из имплантированных в рану анального канала клеток вышележащих аденокарцином, б) из параректальных (анальных) свищей, в) из анальных желез, г) из переход ного эпителия, выстилающего часть анального канала над зубчатой линией, д) из апокриновых желез перианальной области. К достоинствам этой классификации следует отнести то, что автор включил в нее не только эпидермоидные раки, но и аденокарциному и меланому. Автор упустил в своей классификации такой важный момент, как локализация опухоли в том или ином отделе анального канала. Трудно понять, почему автор включил в опухоли анального канала аденокарциномы прямой кишки, спускающиеся в анальный канал. Эти опухоли являются типичным раком ампулы прямой кишки, только в поздней, запущенной стадии; они не являются первичными опухолями анального канала. Если, скажем, рак прямой кишки прорастает в заднюю стенку влагалища, его нельзя отнести к опухолям влагалища. Следует также отметить, что аденокарциномы, возникающие в анальном канале в результате имплантации во время операции опухолевых клеток вышележащих аденокарцином, относятся скорее к рецидивным опухолям прямой кишки. Многие авторы разделяют анальный рак на 2 группы: 1) рак анального канала, 2) рак ануса, или рак анального края. Однако указанная классификация составлена для патоморфологов, мало рассчитана на клиницистов, хотя представляет для них несомненный интерес. Для клиницистов требуется классификация, включающая такие разделы, как локализация опухоли, степень распространенности опухолевого процесса, макроскопическая форма роста и др. Чаще всего (до 85% случаев) в анальном канале встречаются эпителиальные опухоли. Последняя классификация ВОЗ выделяет следующие типы неоплазий: - плоскоклеточный рак; - базалоидные, клоакогенные раки (вариант недифференцированного плоско- клеточного рака); - мелкоклеточные нейроэндокринные раки; - коллоидные раки; - неэпителиальные карциномы: меланомы, саркомы и лимфомы. Известно, что тип роста карциномы рассматривается как морфологическое выражение биологических взаимоотношений, складывающихся между организмом пациента и опухолью в процессе развития последней. В сформировавшемся виде плоскоклеточная карцинома анального канала представляет собой либо язву с подрытыми и валикообразными краями, либо экзофитную "капустообразную" опухоль. По мере прогрессирования местного распространения, детали анатомического роста опухоли нивелируются. Однако плоскоклеточный рак имеет четкую тенденцию к раннему распространению по горизонтальному уровню и по длиннику прямой кишки. Изъязвление опухоли является патогномоничным симптомом плоскоклеточного рака и особенно выражено при снижении степени дифференцировки новообразования и усилении клеточного атипизма. Более чем у трети пациентов карцинома располагается выше зубчатой линии и не доступна для визуального осмотра.  Рис 3 Базалоидный рак, опухоль из мелких округлых и овальных клеток, по периферии комплексов клетки располагаются палисадо-образновст^етаются мелкие, четко кодированные роговые «жемчужины». Окраска гематоксилином и эозином, увеличение 200.  Рис. 4. Плоскоклеточный неороговевающий рак. В центре опухолевого комплекса очаг эозинофильного некроза, по периферии — палисадообразное расположение клеток. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение 63.  Рис. 5. Плоскоклеточный неороговевающий рак. В слизистой оболочке толстой кишки виден участок плоского эпителия с явлениями дис плазии, с переходом в плоскоклеточный рак и началом инвазивного роста. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение 50.   Рис. 6. Переходноклеточный рак анального канала с образованием сосочковых структур: справа участок многослойного плоского эпителия, слева — переходный эпителий и переходноклеточный рак. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение 63. По степени гистологической дифференцировки плоскоклеточный рак делится на следующие варианты. Высокодифференцированный с различной степенью ороговения, характеризуется выраженной вертикальной анизоморфностью эпителиального пласта, умеренной анаплазией клеток, обилием роговых жемчужин, базальный слой четко отграничен от подлежащих тканей. Способность к ороговению определяется как признак высокой дифференцировки новообразования, несмотря на выраженные в редких случаях нарушения архитектоники эпителиального пласта. Умереннодифференцированный занимает промежуточное положение между высоко- и низкодифференцированными типами. Для данных карцином характерно нарушение вертикальной анизоморфности эпителиального пласта, выраженная атипия опухолевых клеток и дезорганизация базальной мембраны на фоне отсутствия признаков ороговения. Низкодифференцированный по гистологическим особенностям отличается полным отсутствием вертикальной анизоморфности и базальной мембраны в клетках эпителиального пласта, выраженной атипией клеточных элементов, гиперхроматозом ядер. Ороговение полностью отсутствует. Высокая степень агрессивности плоскоклеточного рака, наряду с местным распространением, обусловлена также склонностью этого заболевания к быстрому и интенсивному метастазированию, которое происходит, прежде всего, по лимфатическим путям. В связи с наиболее частым расположением карциномы в анальном канале, эндолимфатическое распространение преимущественно идет в сторону паховых лимфатических узлов, реже в лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии и в подчревные лимфатические коллекторы. Даже в начальных стадиях заболевания, при поражении опухолью слизистого и подслизистого слоев, регионарные и отдаленные метастазы выявляются в 15-20% случаев. При гематогенном метастазировании наиболее часто поражаются печень, легкие, редко головной мозг. С учетом анатомического и гистологического строения анального канала, анализа клинического течения и гистогенеза злокачественных опухолей наиболее приемлема следующая классификация злокачественных опухолей анального канала. ^ I. Локализация опухоли: 1) Анатомический (собственно) анальный канал. 2) Анальная переходная зона. 3) Перианальная область (анальный край, анальное кольцо). 4)Тотальное поражение анального канала - от ампулы прямой кишки до перианальной области. В этом случае не удается выяснить, из какой части анального канала исходит злокачественная опухоль, ни клинически, ни при гистологическом исследовании удаленного препарата. ^ 1) Полипообразная или экзофитная форма роста опухоли. Для меланомы и сарком анального канала ее скорее можно назвать узловатой, поскольку рост опухоли начинается под слизистой оболочкой и собственно «полипа» (т. е. образования на ножке) не наблюдается. 2) Блюдцеобразная форма. Она представляет собой изъязвленную на верхушке полипообразную форму опухоли, относитсятакже к экзофитному типу роста. 3) Язвенно-инфильтративная форма. Характеризуется выраженной опухолевой инфильтрацией тканей вокруг язвы, инфильтрация по размерам зачастую больше, чем сама язва; относится к эндофитному типу роста. 4) Диффузная, инфильтративная форма. Характеризуется подслизистым диффузным ростом, относится к эндофитному типу роста. 5) Для сарком, которые исходят из тканей, расположенных под слизистой оболочкой, по направлению роста опухоли в некоторых случаях уместно деление на два типа - эндоэнтериальные опухоли (т. е. растущие в просвет анального канала) и экзоэнтериальные (т. е. растущие кнаружи анального канала). ^ 1) Эпителиальные злокачественные опухоли: а) плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий); б) базалоидный (клоакогенный) рак; в) аденокарциномы; г) перстневидноклеточный рак; д) аденоакантома (железисто-плоскоклеточный рак); е) недифференцированный рак. 2) Меланома. 3) Карциноиды. 4) Неэпителиальные злокачественные опухоли: а) лейомиосаркома; б) рабдомиосаркома; в) нейрофибросаркома; г) злокачественная шваннома; д) гемангиосаркомы; е) другие саркомы. 5) Лимфоидные опухоли: а) лимфосаркомы; б) ретикулосаркомы. IV. Патогенетическое происхождение опухолей анального канала. 1) Первичные опухоли анального канала. 2) Вторичные опухоли: а) поражение анального канала при системных заболеваниях лимфогрануле- матозе, лейкозах и др.); б) аденокарциномы прямой кишки, прорастающие в анальный канал. 3) Опухоли в ано-ректальных фистулах. ^ 1) Опухоли, локализованные в пределах анальной зоны. 2)Местнораспространенные опухоли, прорастающие в прилежащие органы (влагалище, предстательную железу, стенки таза и др.) 3)Поражение лимфатических узлов: а) регионарных (паховых и параректальных); б) юкстарегионарных (подвздошных, парааортальных и др.); 4) Наличие отдаленных метастазов в другие органы. Следует сделать некоторые пояснения к классификации. При классифицировании опухолей анального канала следует исходить из комплексной оценки следующих данных: 1. Визуальное обследование анальной зоны. 2. Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки. 3. Данные аноскопии, ректоскопии, колоноскопии. 4. Данные ирригоскопии. 5. Протоколы операций и описание макропрепаратов хирургами 6. Протоколы описаний макропрепаратов, сделанных патоморфологом. 7.Данные морфологических исследований (гистологического и итологического) как биопсийного материала, так и удаленных макропрепаратов; все опухоли гистологически верифицированы. 8.Данные других инструментальных обследований (рентгенологическое исследование, УЗИ, КТ, экскреторная урография и др.) — для определения степени распространенности опухолевого процесса. 9. Результаты аутопсий умерших больных. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям