Вопросы, связанные с диагностикой и лечением анальных раков, являются весьма актуальными в современной онкологической практике. Интерес к данной проблеме обусл
|
|
Скачать 0.77 Mb.
|
|
^ Обычно отдельные авторы, отдельные учреждения располагают, как правило, сравнительно небольшим количеством наблюдений злокачественных опухолей анального канала. Сравнительно небольшой личный опыт каждого исследователя-онколога в лечении рака анального канала при отсутствии единого, общепринятого деления его на стадии делает трудносопоставимыми данные о лечении и прогнозе рака анального канала. Для этого необходим большой клинический материал. Классификация этих опухолей по стадиям позволит анализировать и обобщать данные различных авторов и учреждений. Все это диктует необходимость рассмотрения вопроса о стадийности злокачественных опухолей анального канала. Несмотря на такую настоятельную потребность в классификации злокачественных опухолей анального канала по стадиям, в литературе и в клинической практике такая классификация отсутствует. Отсутствует классификация злокачественных опухолей анального канала по стадиям и в классических фундаментальных руководствах по раку прямой кишки. ^ (МКХ-0 С21.1,2) T1 - 2 cм T2 - 2 см до 5 см T3 - 5 см T4 - врастание в соседние органы и ткани N1 – мтс в папраректальные лимфоузлы N2 – мтс в односторонние подвздошные/паховые лимфоузлы N3 – мтс в параректальные и паховые, двусторонние внутренние подвздошные/паховые лимфоузлы M1- отдалённые мтс ^ Стадия 0 Tis N0 M0 Стадия I T1 N0 M0 Стадия II T2, T3 N0 M0 Стадия III А T1, T2, T3 N1 M0 T4 N0 M0 Стадия III В T4 N1 M0 любое T N1,N2 M0 Стадия IV любое T любое N M0 Классификация рака анального канала по системе ТММ V издания 2001 г., в целом приемлема. Однако к недостаткам этой классификации следует отнести то, что она составлена только для эпителиальных злокачественных опухолей, в основном для плоскоклеточного рака. Но плоскоклеточный рак составляет лишь 47% всех злокачественных опухолей анального канала, а для остальных опухолей (меланома, саркомы и др.) в этой классификации стадийность именно для анального канала не разработана. Попытки отдельных авторов разработать критерии стадийности рака анального канала не основываются на хирургических критериях и топографоанатомических особенностях анального канала и носят предварительный характер; зачастую в этих работах авторы сравнивают систему ТНМ с клиническими стадиями колоректального рака, не конкретизируя его именно для анального канала. В онкологическом научном центре им. академика Блохина была разработана следующая классификация стадийности рака анального канала, включающая 4 стадии. -I стадия. Небольшая, четко отграниченная опухоль, локализованная в пределах слизистого и подслизистого слоя анального канала, занимает не более 1/3 окружности или длины анального канала. Макроскопически эта опухоль обычно выглядит в виде полипообразного образования на ножке или широком основании (так называемые «сидячие» полипы). Метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы отсутствуют. -II стадия: а) Опухоль, занимающая более 1/3 окружности или длины анального канала, прорастающая во внутренний анальный сфинктер (гладкомышечный), но не прорастающая в наружный анальный сфинктер (из поперечнополосатой мышцы). Опухоль не спаяна с соседними органами и структурами, сохраняет мобильность. Метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах нет. б) Такая же или меньших размеров опухоль при наличии одиночного подвижного метастаза в регионарных лимфатических узлах (паховых и параректальных). Паховые лимфатические узлы подвижные, смещаемые, пораженные только с одной, гомолатеральной стороны. Макроскопически опухоли II стадии выглядят в виде больших, изъязвленных полипов или, чаще, небольших язв с довольно четкими границами, без инфильтрации окружающих тканей. -III стадия: а) Значительных размеров опухоль, занимающая более 1/3 анального канала, распространяющаяся в проксимальном направлении до прямой кишки или в дистальном направлении до кожи периа-нальной области с поражением их, но не прорастающая в другие соседние органы и структуры; опухоль любых размеров, прорастающая в наружный анальный сфинктер. Метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах нет. б) Опухоль таких же или меньших размеров при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах (паховых и параректальных). Пораженные паховые лимфатические узлы ограниченно подвижные, смещаемые, возможно двухстороннее поражение паховых лимфатических узлов или метастазы в контрлатеральные лимфатические узлы. Макроскопически III стадия обычно представлена язвенно-инфильтративными формами. -IV стадия: а) Опухоль любой протяженности, прорастающая в соседние органы, структуры и ткани: предстательную железу, ягодичные мышцы, кости таза, мочевой пузырь, мошонку, большие и малые половые губы, влагалище (с образованием и без ректо-вагинального свища); наличие обширной и глубокой инфильтрации кожи промежности; неподвижная, местнораспространенная, «вколоченная» опухоль, врастающая в стенки таза. Сюда же относятся опухоли любых размеров при наличии несмещаемого конгломерата паховых лимфатических узлов, изъязвление их, прорастание в окружающие ткани и крупные кровеносные сосуды. б) Опухоль любых размеров при наличии метастазов в отдаленных органах; наличие хотя бы единичных неудалимых метастазов в юкста-регионарных лимфатических узлах (парааортальных и др.). Макроскопически IV стадия обычно имеет язвенно инфильтративную, иногда диффузную форму роста, выглядит в виде обширной, распадающейся, изъязвленной опухоли. На рис. 7 приведена схема, иллюстрирующая стадийность злокачественных опухолей анального канала. Рис. 7. I стадия II стадия III стадия IV стадия с  лизистый слой ---------------мышечный слой -------------- внутренний сфинктер наружный сфинктер жировая клетчатка Указанная стадийность разработана для эпителиальных злокачественных опухолей анального канала (плоскоклеточного и аденокарцином). В литературе не встречаются разработки стадийности для сарком анального канала, существуют лишь отдельные попытки создания стадийности для меланом аноректальной области. Однако существует насущная необходимость в определении стадийности этих опухолей, чтобы ориентироваться в степени распространенности опухолевого процесса при данных заболеваниях. Поскольку при неэпителиальных злокачественных опухолях опухолевый рост начинается в толще стенки анального канала, а не в слизистой оболочке, то для них неправомочно применять такие же критерии, как для эпителиальных опухолей. Например, при I стадии рака опухоль находится в пределах слизистой и подслизистого слоя, при II стадии — прорастает до мышечного слоя. Однако при лейомиосаркомах уже в самых ранних, начальных стадиях опухоль поражает мышечный слой — внутренний сфинктер, при рабдомисаркомах — наружный сфинктер. Поэтому для сарком и меланом анального канала разработана несколько другая классификация стадийности: - I стадия. Опухоль размером до 2 см включительно, без регионарных и отдаленных метастазов. - II стадия: а) Опухоль размером от более 2 см до 5 см включительно, не прорастает в окружающие ткани, без регионарных и отдаленных метастазов. б) Опухоль тех же или меньших размеров при наличии одиночного подвижного метастаза в регионарных лимфатических узлах. - III стадия: а) Опухоль размером более 5 см или меньших размеров, но выходящая за пределы анального канала, прорастающая в окружающую жировую клетчатку, без регионарных и отдаленных метастазов. б) Опухоль таких же или меньших размеров при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах. - IУ стадия: а) Опухоль, прорастающая в прилежащие органы — влагалище, предстательную железу, стенки таза и др. Опухоль любых размеров при наличии несмещаемого конгломерата паховых лимфатических узлов, прорастающих в крупные кровеносные сосуды. б) Опухоль любых размеров при наличии метастазов в отдаленных органах или юкстарегионарных лимфатических узлах. Указанная классификация стадийности злокачественных опухолей анального канала помогает при выработке тактики лечения, необходима для более объективной оценки результатов лечения, при определении прогноза заболевания и степени запущенности опухолевого процесса. ^ Отдельные симптомы анального рака описаны давно, ещё в клинописном Кодексе Хаммурапи (1792—1750 гг. до н. э.) есть некоторое упоминание о них. Чаще всего в литературе симптомы анального рака описываются вместе с раком ампулы прямой кишки. Хотя рак анального канала имеет свои, специфические особенности в клиническом течении, однако лишь отдельные авторы описывают их отдельно от рака прямой кишки. Рак анального канала имеет яркую симптоматику. Самый частый и наиболее рано появляющийся симптом рака анального канала — наличие примеси алой крови в кале. Наличие примеси алой крови к калу — симптом, часто встречающийся при таком распространенном заболевании, как геморрой. Это дезориентировало и пациентов, и врачей. В подавляющем большинстве случаев выделение крови незначительное. Лишь в одном случае, при аррозии крупного геморроидального сосуда наблюдалось профузное кровотечение, потребовавшее экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Примесь слизи в кале наблюдется реже. Наличие слизи и крови в кале, особенно в сочетании с тенезмами, делают похожей клинику заболевания на дизентерию. Ещё реже наблюдаютя такие выделения, как наличие зловонного гноя в кале и серозно-кровянистые выделения из заднего прохода. Таким образом, наличие патологических примесей к калу — самый частый симптом при плоскоклеточном раке анального канала. Другой частый симптом при плоскоклеточном раке анального канала — боли в заднем проходе. В начале заболевания боли возникали во время дефекации, постепенно они усиливались, приобретали постоянный характер, иногда иррадиируя в половые органы, бедро, низ живота. Наличие выраженного болевого синдрома ещё не свидетельствует о запущенности и неоперабельности опухоли, выраженная боль при раке анального канала объясняется богатой иннервацией анальной зоны. У некоторых больных боли в заднем проходе появлялись (или усиливались) при длительном сидении на жёстком стуле, больным бывает трудно сидеть на твердом. Запоры бывают вызваны не столько нарушением проходимости кишечника, а стулобоязнью из-за болей в заднем проходе, ограничительной диетой, произвольной задержкой стула. Поносы встречаются реже. Неустойчивый стул, чередование запоров и поносов отмечается реже. Тенезмы обычно наблюдаются при переходе опухоли на нижнеампулярный отдел прямой кишки. Значительная часть больных предъявляют жалобы на наличие опухоли в заднем проходе, на ощущение «инородного тела» в заднем проходе. Часть больных определяют опухоль сами при пальцевом исследовании прямой кишки. Подобные жалобы значительно упрощают диагностику, прямо указывая на наличие опухоли в заднем проходе. Хотя для диагностики анального рака достаточно пальцевого осмотра, ректоскопии и биопсии, однако некоторые авторы для уточнения распространенности опухолевого процесса предлагают КТ малого газа, лимфографию, УЗИ печени, экскреторную урографию, лапароскопию. Плохое знание симптомов рака анального канала приводит к тому, что ошибки при постановке диагноза на догоспитальном этапе. Это приводит к тому, что подавляющее большинство больных поступает в стационары на лечение уже с распространенными, иногда запущенными стадиями заболевания. Большое количество запущенных форм рака анального канала подчеркивает необходимость усиления медико-санитарного просвещения среди населения и улучшения качества ранней диагностики врачами общей лечебной сети. Часто запущенность опухолевого процесса связана с особенностями местного и лимфогенного метастазирования. Плоскоклеточный рак анального канала часто инфильтрирует мышцы сфинктера, распространяется вверх в подслизистый слой прямой кишки, метастазирует в параректальные и подвздошные лимфоузлы, а также в мезентериальные и парааортальные лимфоузлы; ретроградное метастазирование в паховые лимфоузлы прогностически наиболее неблагоприятно. Отдаленное (гематогенное) метастазирование наблюдается реже. Диагностика рака анального канала затруднена в связи с широким спектром клинических проявлением и отсутствием патогномоничных симптомов. Многогранность клинической картины обусловлена, с одной стороны, быстрым нарастанием локальных симптомов, связанных с местным распространением опухоли, с другой стороны, с развитием общих расстройств, вызванных лимфо- и гематогенным метастазированием, генерализацией опухолевого процесса. Начальные, "местные" симптомы сравнительно быстро отходят на задний план и "прикрываются" общими нарушениями. Обычно больные предъявляют жалобы на боли в области заднего прохода, кровянистые выделения во время и после дефекации, нарушения функции кишечника в виде тенезмов и запоров. На более поздних стадиях заболевания запоры, как правило, связаны с симптомом "стулобоязни". Последовательность развития симптомов следующая: сначала появляются кровянистые выделения, затем возникают боли в анальном канале и только после этого появляются нарушения функции кишечника в виде тенезмов и запоров. Наиболее простыми и информативными методами диагностики рака анального канала являются тщательный осмотр перианальной области и пальцевое исследование, выполняемое, при наличии болевого синдрома, под общим наркозом. Как правило, на ранних стадиях заболевания визуальный осмотр мало информативен, но дает возможность определить выступающую из анального канала опухоль. При более поздних стадиях можно обнаружить и другие признаки опухоли - изъязвление, распространение на кожу промежности, наличие свищевых ходов. Пальцевое исследование прямой кишки необходимо проводить в трех положениях: 1-лежа на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами, что дает возможность исследовать стенки анального канала и ампулы, особенно задний и боковой отделы; 2-в коленно-локтевом положении, при котором кишечник "уходит" из малого таза, можно свободно исследовать расправленную ампулу прямой кишки и стенки малого таза. Этот прием особенно ценен при карциномах, расположенных на передней стенке прямой кишки; 3-в положении "на корточках" при натуживании. Последний способ дает возможность обследовать прямую кишку вплоть до уровня 13-15 см., а иногда и выше. У женщин пальцевое исследование прямой кишки дополняется бидигитальным методом, т. е. указательный палец вводится во влагалище, а средний - в прямую кишку. При этом можно не только уточнить границы и размеры опухоли, но и определить ее отношение к матке и задней стенке влагалища, а также распространение на влагалищно-прямокишечную перегородку, что может быть решающим при выборе оперативного вмешательства. При пальцевом исследовании рак анального канала определяется как экзофитного типа опухоль с изъязвлением, плотнее по консистенции, чем окружающая ткань, резко болезненная, кровоточивая, нередко распространяющаяся на перианальную кожу или ампулу прямой кишки. При инфильтрации стенки анального канала смещаемость опухоли ограничена. Ректороманоскопия дает представление о локализации опухоли, анатомическом типе, размере, смещаемости, и, наконец, дает возможность произвести прицельную биопсию. Все прочие методы исследования направлены не на установление диагноза, а на определение степени распространенности опухолевого процесса. Всем больным необходимо проводить ирригоскопию, либо фиброколоноскопию для исключения наличия первично-множественных карцином. В диагностический минимум входит и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и паховых лимфоузлов. Для исключения метастатического поражения легких проводится рентгенография органов грудной полости. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии (КТ и МРТ) могут быть рекомендованы как дополнительные методы инструментального обследования. ^ Кроме злокачественных опухолей, в анальном канале могут встречаться другие, неонкологические заболевания, а также доброкачественные опухоли, которые могут быть похожими на злокачественные опухоли анального канала. Причем злокачественные опухоли анального канала — наиболее редкие, к счастью, из всех заболеваний этой области. Это является, несомненно, одной из причин того, что при первичном обращении к врачу больных со злокачественными опухолями анального канала, в первую очередь подозреваются наиболее часто встречающиеся неонкологические заболевания. Ошибки при постановке диагноза плоскоклеточного рака анального канала на догоспитальном этапе имеют место более чем в 30% случаев, эти опухоли длительное время ошибочно оценивались врачами амбулаторно-поликлинической сети как одно из широко распространенных проктологических заболеваний (геморрой, анальная трещина и т. п.). Возможна и обратная ошибка. В 4—5% случаев анальные заболевания являются злокачественными, причем они могут долго маскироваться под доброкачественные поражения и на первых стадиях проявляться незначительными болями, дискомфортом, анальным зудом, уплотнением, незаживающей язвой, кровотечением и т. п. Доброкачественные заболевания анальной зоны могут предшествовать злокачественным опухолям анального канала. Анальные раки, развившиеся в доброкачественных анальных заболеваниях, диагностируются поздно, что в большинстве случаев задерживает начало специфического лечения. Поэтому при длительном отсутствии эффекта от консервативной терапии доброкачественные заболевания анальной зоны (геморрой, свищ, трещина и др.) должны быть иссечены и подвергнуты обязательному морфологическому исследованию. Злокачественные опухоли анального канала надо дифференцировать от следующих заболеваний: геморрой, трещина заднего прохода, полипы, папиллит и анальные сосочки (бахромки), остроконечная кондилома, ректит (проктит), дизентерия, колит, болезнь Крона, специфические язвы (сифилис, туберкулез, актиномикоз и др.), парарек-тальные свищи, синдром солитарной язвы прямой кишки, доброкачественные опухоли перианальной области (фибромы, липомы и др.), пиктеноз заднепроходного отверстия, лучевая язва, анальный зуд и др. Геморрой. Наиболее часто встречающееся заболевание — геморрой. «Геморрой у взрослых, что корь у детей», — писал ещё в XIX веке профессор М. С. Субботин. На долю геморроя приходится 38,2% всех проктологических заболеваний, распространенность геморроя составляет 139,6 на 1000 взрослого населения. Таким образом, геморрой — очень распространенное заболевание. Очевидно, поэтому самый частый ошибочный диагноз при первичном обращении к врачу больных со злокачественными опухолями анального канала — геморрой. Действительно, наиболее частый симптом геморроя — кровотечение из заднего прохода при дефекации, а при воспалении узлов — боли в заднем проходе. При опухолях анального канала кровотечение и боли в заднем проходе — также наиболее характерные симптомы. Особые трудности для дифференциальной диагностики представляют тромбированные геморроидальные узлы. Геморроидальные узлы представляют собой гиперемированные, с цианотическим оттенком образования, выстоящие над уровнем окружающей нормальной слизистой оболочкой. Геморроидальные узлы, как известно, бывают внутренними, наружными и промежуточными, в зависимости от положения по отношению к белой линии. Внутренние геморроидальные узлы обычно появляются раньше других, в начальной стадии они видны только при ректоскопии. В более поздних стадиях происходит выпадение этих узлов, они определяются уже визуально. В наиболее выраженных стадиях заболевание сопровождается выпадением и ущемлением узлов, воспалением и тромбированием их, что ведет к некрозу и изъязвлению. Дифференциальный диагноз ставится на основе пальцевого исследования. Отсутствие пальцевого исследования при подозрении на геморрой ведет к тому, что врач пропускает злокачественные опухоли анального канала. Пальцевое исследование следует проводить осторожно, щадяще, стараясь вызвать меньше болевых ощущений у пациента. При воспалении узлов, когда исследование наиболее болезненное, нужно предварительно обезболить больного. При пальцевом исследовании определяется, что геморроидальные узлы мягкие, легко спадающиеся при надавливании, тогда как опухоль, естественно, при надавливании не исчезает. При осмотре ректальным зеркалом или ректоскопом видно, что слизистая над геморроидальным узлом в неосложненных формах заболевания не изменена. В поздних стадиях, при осложненных формах, когда наступают тромбирование, некроз и изъязвление геморроидальных узлов, образовавшаяся язва может напоминать язвенную форму злокачественных опухолей анального канала. Кроме того, в длительно существующей язве может со временем наступить малигнизация. В таких случаях необходимо морфологическое исследование язвы: цитологическое исследование мазков-отпечатков или биопсия из края язвы. Определенную трудность для дифференциальной диагностики представляет тромбированный геморроидальный узел, определяемый при пальцевом исследовании в толще стенки кишки. Обычно такие узлы безболезненные, подвижные, небольших размеров, легко смещаемые при пальцевом исследовании. Подобный узел можно спутать, например, с меланомой в начальных стадиях. При таком подозрении целесообразно будет сделать широкое иссечение узла, в пределах здоровых тканей, и последующее гистологическое исследование препарата. Последнее при иссечении геморроидальных узлов в практических лечебных учреждениях бывает, к сожалению, не всегда. Несомненно, что при всяком иссечении геморроидальных узлов должно быть обязательным правилом их последующее гистологическое исследование. В анамнезе у многих больных злокачественными опухолями анального канала был геморрой. Некоторые авторы считают, что геморрой является фактором, способствующим развитию плоскоклеточного рака анального канала. Конечно, всякое хроническое воспаление, раздражение слизистой, эпителия является фоновым заболеванием, повышающим риск возникновения злокачественных опухолей. Однако с определенной уверенностью утверждать, что геморрой является предраковым заболеванием, нет оснований. Рак, развившийся в геморроидальном узле, — очень редкое осложнение. Геморрой примерно одинаково часто распространён среди мужчин и женщин (135,4 и 143,2 соответственно на 1000 населения); в лечебных учреждениях доля женщин ещё меньше: мужчины — 9,2, женщины — 5,7 на 1000 населения. Между тем, среди больных плоскоклеточным раком анального канала женщин в 4,5 раза больше, чем мужчин. Следовательно, вряд ли можно считать геморрой предраковым заболеванием. ^ Трещина заднего прохода (или анальная трещина) — широко распространенное заболевание анальной области, по частоте уступает только геморрою и парапроктиту. В структуре заболеваемости толстой кишки трещина заднего прохода занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя. В клинике анальных трещин имеются симптомы, аналогичные злокачественным опухолям анального канала: боли в заднем проходе, усиливающиеся при дефекации, стулобоязнь, примесь крови в кале, запоры, спазм анального сфинктера. Боли при трещинах заднего прохода имеют зачастую очень выраженный характер, вынуждающих больных принимать анальгетики и наркотики. По своей интенсивности эти боли напоминают боли при злокачественных опухолях анального канала. Анальными трещинами чаще страдают женщины — более 60% всех больных. Анальная трещина чаще всего располагается в области задней спайки (в 91,5%), реже — на передней стенке, и совсем редко — на боковых. Анальные трещины имеют, как правило, характерный макроскопический вид. Они имеют продольное направление, длина их, в среднем, около 10 мм, ширина — около 1—2 мм, глубина — около 2—3 мм. Как правило, трещина локализуется в области linea mucocutanea, пересекая ее и заходя своим дистальным концом на кожу, а проксимальным — на слизистую оболочку. Обычно трещина не зияет, края её находятся в спавшемся состоянии. При длительном существовании трещины края её утолщаются, уплотняются, омозолевают. Такая трещина приобретает вид трофической язвы, края её не спадаются, она имеет зияющий вид. У дис-тального, реже и у проксимального края образуется плотный выступ, так называемый пограничный бугорок. При пальцевом исследовании определяется выраженный спазм анального сфинктера, а при длительно существующих трещинах определяется циркулярное, хрящевой консистенции уплотнение — пектеноз, являющийся следствием фиброзного перерождения и уплотнения анального мышечного кольца. Таким образом, анальная трещина имеет яркую клиническую картину, характерный макроскопический вид и локализацию. Злокачественные опухоли анального канала имеют ряд симптомов, сходных с анальными трещинами: жгучие боли в заднем проходе, выделение крови из заднего прохода, запоры, спазм сфинктера. Однако при острых и недолго существующих трещинах макроскопический их вид настолько типичен, что позволяет довольно точно отдифференцировать от раковых язв. Раковые язвы имеют чаще всего округлую форму, значительную инфильтрацию вокруг них (язвенно-инфильтративная форма), края их никогда, как правило, не смыкаются. Излюбленной локализацией на какой-либо стенке анального канала у злокачественных опухолей нет, они примерно одинаково часто поражают все стенки анального канала. При пальцевом исследовании и при том, и при другом заболевании определяется спазм сфинктера. Однако пиктеноз при злокачественных опухолях, разумеется, не успевает развиться вследствие быстротечного характера заболевания. При длительном существовании трещин, когда края их приобретают плотный, омозолелый вид, трещины зияют и не спадаются, приобретают вид трофической язвы. В этом случае подобные трещины бывает трудно макроскопически отличить от раковых язв. Не может быть исключена при длительном существовании трещин и их малигнизация. В таком случае взятие мазков — отпечатков на цитологическое исследование, а также биопсия краёв язвы позволяет установить окончательный диагноз. Является ли анальная трещина предраковым заболеванием? — Очевидно, что при длительном существовании хронической трещины риск её малигнизации вполне реален. Частое возникновение трещин именно у женщин (более 60% всех пациентов) и плоскоклеточного рака также у женщин (в 81,8% случаев) свидетельствует о наличии общих этиологических причин в возникновении того и другого заболевания. ^ Анальные сосочки — это остатки эмбриональной анальной мембраны, которая у плода разделяет слепо оканчивающуюся первичную кишку и эктодер-мальную анальную воронку. В конце 8-ой недели внутриутробного развития анальная мембрана перфорируется, при этом восстанавливается непрерывность желудочно-кишечного тракта. У основания мембраны остается циркулярная рана, которая, покрываясь многослойным плоским эпителием, превращается в белую линию Хилтона. А остатки этой мембраны покрываются многослойным плоским эпителием и превращаются в анальные сосочки. Различают внутренние анальные сосочки, которые расположены выше линии Хилтона, и наружные анальные сосочки, расположенные ниже. В зарубежной литературе наружные анальные сосочки обычно считаются не эмбриональными остатками, а гипертрофическими изменениями слизистой анального канала и кожи в результате, например, хронического воспаления. В норме анальные сосочки можно выявить при пальцевом исследовании, они определяются в виде плотноватых, округлых, безболезненных образований, размером 2—4 мм (как просяное зерно). При ано- и ректоскопии они определяются в виде небольших конусовидных образований на широком основании, иногда на узкой ножке. Неизмененные анальные сосочки не вызывают субъективных ощущений. Однако ряд причин (беременность, роды, мацерация анальной зоны, тяжелая или сидячая работа) приводят к воспалению, увеличению, гипертрофии анальных сосочков. Гипертрофированные анальные сосочки на ножке напоминают по внешнему виду полипы, поэтому в этом случае некоторые авторы называют их фиброзными полипами, псевдополипами. Воспаление сосочков носит название папиллит. Такие полиповидные образования, несомненно, трудно отличить от полиповидных форм анального рака, меланом или других злокачественных опухолей анального канала. Да и малигнизация таких гипертрофированных сосочков, хотя и редко, но происходит. Очевидно, что гипертрофированные, изъязвленные анальные сосочки необходимо удалять, чтобы не допускать их злокачественного перерождения. Тщательное гистологическое исследование поможет выявить их малигнизацию в ранних стадиях. Выявление неизмененных анальных сосочков надо считать нормой, они не подлежат удалению, малигнизация их наступает не чаще, чем всего остального эпителия анального канала. Даже гипертрофированные анальные сосочки малигнизируются редко. Неизмененные анальные сосочки не являются предраковым заболеванием. Гипертрофированные, часто воспаляющиеся, изъязвленные сосочки имеют повышенный риск малигнизации. ^ Остроконечные кондиломы в области анального отверстия представляют собой сосочковые разрастания в виде «цветения капусты», иногда «петушиного гребня». Они имеют широкое основание, иногда в виде ножки. Поверхность кондилом при мацерации эпителия имеет белый цвет, если же эрозирована — то приобретает ярко-красный цвет, легко кровоточит при дотрагивании. Иногда анальные кондиломы достигают значительных размеров, приобретают дольчатый вид. По консистенции эти кондиломы мягкие. Часто имеют неприятный запах (особенно при невыполнении гигиенических мероприятий), вследствие разложения серозно-гнойного экссудата, который скапливается и разлагается между дольками. В глубину анального канала кондиломы не распространяются. Этиология их не имеет ничего общего с опухолями, они вызываются вирусами; заболевание имеет определенную контагиозность. Их следует отличать от сифилитических папул — широких кондилом, с ними не имеют ничего общего. Характерная локализация кондилом: в перианальной области, у входа во влагалище. Своеобразный макроскопический вид кондилом позволяет довольно легко отличить их от экзофитных раков, локализующихся в области анального кольца. Их достаточно несколько раз увидеть, чтобы никогда ни с чем не спутать (рис. 53, 54). В затруднительных случаях, при малейшем сомнении в диагнозе, необходимо произвести биопсию образования. Кондиломы не являются предраковым заболеванием. Даже гигантские кондиломы перианальной области, так называемые опухоли Буше-Левенстайна, протекающие с деструкцией перианальной области, являются доброкачественными. Однако при длительном существовании гигантских кондилом, хроническом раздражении кожи перианальной области, мацерации, воспалении, конечно, возможна их малигнизация. Поэтому необходимо удаление кондилом, санация окружающих тканей. ^ Поражение кишечника при СПИДе бывает часто, занимает 3-е место после поражения нервной системы и костей. Встречается поражения анального канала. СПИД проявляется в виде саркомы Капоши и др. онкологических заболеваний, в том числе проявляется в виде плоскоклеточного рака анального канала; поражение перианальной области макроскопически выглядит в виде бородавчатых образований (рак). Есть доказательства того, что ВИЧ является фактором риска в возникновении анального рака. На I Конференции проктологов г. Москвы было доложено о поражении анальной зоны при СПИДе (М. X. Левитан и др., 1998). Оно имело место у пассивного педераста. В области заднего прохода отмечались бородавчатые разрастания, трещины, эрозии. У больного были и другие кожные поражения (в виде саркомы Капоши и др.). В настоящее время наблюдается пандемия СПИДа, количество больных «чумой XX века» катастрофически нарастает. Поэтому при неясных поражениях анальной зоны, сопровождающихся общими симптомами (слабость, плохое самочувствие и др.) особенно в «группе риска» (проститутки, наркоманы, гомосексуалисты и др.) у проктологов должна быть настороженность в отношении СПИДа. При подозрении на это заболевание необходимо обследовать кровь пациента на ВИЧ. Туберкулез. Туберкулез может вызывать поражение кожи перианальной области и эпителиального покрова анального канала, хотя встречается здесь очень редко. В. Р. Брайцев (1952) различает поражение этой зоны в виде: а) волчанки, б) язв и свищей, в) бородавчатых поражений. а) Волчанка заднего прохода — наиболее редкая форма пораже. Она характеризуется появлением в толще кожи специфических бугорков — люпом, величиной в несколько миллиметров. Бугорки имеют буровато-розовый цвет, мягко-эластическую консистенцию, в поздней стадии они сливаются в единый конгломерат. б) Туберкулезные язвы — наиболее частая форма туберкулезного поражения анальной зоны. Они имеют неровные, фестончатые края, дно покрыто гнойным налетом, по удалению которого обнажается неровное, легко кровоточащее при дотрагивании дно. На дне язвы и вокруг неё можно обнаружить свежие желтые узелки. Язвы резко болезненные. В мазках из гнойного отделяемого язв в 70—90% при исследовании обнаруживаются М. tuberculosis. в) Бородавчатая форма туберкулеза в области заднего прохода встречается реже, чем поражение других участков кожи. Она представляет собой плотную плоскую бляшку, на поверхности которой видны бородавчатые разрастания и массивные роговые наслоения серого цвета. Поверхность образования неровная, шероховатая. Вокруг бородавчатого разрастания обычно имеется характерная фиолетово-красная каёмка. Больные предъявляют жалобы на обильное мокнутие в области заднего прохода. Для дифференциальной диагностики туберкулезных поражений необходимо тщательно собирать анамнез, так как у этих больных не бывает изолированного туберкулеза только заднего прохода. Необходимо при подозрении на туберкулез производить бактериоскопичес-кое и бактериологическое исследование экссудата, а также ставить туберкулиновые реакции. Внимательный осмотр области заднего прохода позволит выявить специфические черты, характерные только для туберкулезных поражений кожи и слизистых. В затруднительных случаях, несомненно, необходимо морфологическое (цитологическое или гистологическое) исследование патологических образований. Актиномикоз. Актиномикоз заднего прохода — чрезвычайно редкое заболевание грибковой этиологии. Оно характеризуется образованием в области заднего прохода и прилежащих тканей чрезвычайно плотного («деревянистого») инфильтрата, бугристой формы, на котором имеются несколько небольших свищевых отверстий, из них выделяется жидкий гной, в котором визуально можно обнаружить желтоватые зёрна — это друзы грибка. Окончательный диагноз ставится на основании микроскопического исследования и обнаружения актиномицетов, а также кожных аллергических проб с актинолизатом. ^ По данным последних исследований, болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта с образованием единичных или множественных очагов. Анальные поражения встречаются при этом у 75—80%. В некоторых случаях у больных бывает только анальная форма болезни Крона, без других локализаций патологического процесса. Макроскопически заболевание выглядит в виде анальных язв-трещин. Характерной особенностью их является различная локализация, множественный характер, незначительная болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных рубцовых краев и сфинктероспазма. Часто образуются свищи, окруженные инфильтрированными тканями. Иногда в виде вялотекущей язвы, локализующейся в заднепроходном канале, переходят на кожу промежности. Могут быть различные перианальные асбцессы. Малигнизация происходит редко. При дифференциальной диагностике следует обратить внимание на явления илеоколита у пациентов с болезнью Крона. Взятие материала для гистологического и цитологического исследования позволит уточнить характер заболевания. Следует отметить, что поражение заднего прохода при болезни Крона может приводить к малигнизации. Поражение заднего прохода злокачественным процессом при болезни Крона намного выше (14%), чем у больных раком прямой и ободочной кишки без воспалительного заболевания (1,4%). Это можно объяснить общим высоким уровнем малигнизации при неспецифических колитах, частым поражением анальной области при болезни Крона и хроническим упорным течением болезни Крона с перианальными проявлениями. Все пациенты с болезнью Крона, особенно при поражении анальной области, должны быть тщательно обследованы на наличие рака анального канала. ^ При облучении малого таза по поводу различных заболеваний (рак шейки матки, рак прямой кишки и др.) на зону анального канала и перианальную область может попасть доза, превышающая толерантность тканей. В этом случае в облученной зоне сразу же после облучения или спустя некоторый промежуток времени образуются ранние (в первые 3 месяца после облучения) или поздние (позже 3 месяцев) лучевые язвы. Лучевая язва выглядит в виде дефекта слизистой, с подрытыми краями, с гнойно-некротическим тканевым детритом на дне. Для лучевых язв характерны периодические или постоянные геморрагии. Лучевые язвы прямой кишки и анального канала располагаются, как правило, на передней стенке кишки. Для поздних лучевых язв характерно торпидное течение с вялой воспалительной реакцией. При длительном существовании лучевых язв нельзя исключить их малигнизацию. Решающим в диагностике злокачественного процесса является биопсия из краев язвы, с последующим гистологическим и цитологическим исследованием. ^ Синдром солитарной язвы прямой кишки — хроническое доброкачественное заболевание, в классической форме встречается редко. Точные этиологические факторы ССЯПК неизвестны и нуждаются в уточнении. Многие авторы отмечают частое сочетание ССЯПК с выпадением прямой кишки, объясняя образование язвы выпадением слизистой оболочки, тканевой ишемией и постоянной травматизацией. Однако существуют, очевидно, и другие этиологические моменты возникновения этого синдрома. Заболевание встречается редко. Например, в 1999 г. в госпитале Св. Марка (Великобритания) описано всего 68 больных с ССЯПК. Клинические проявления ССЯПК: выделение слизи и крови из заднего прохода, боли в заднем проходе, расстройство дефекации в разных вариантах — запоры, поносы, тенезмы. Заболевание чаще всего встречается в возрасте 20—40 лет, наиболее часто поражает женщин, особенно при наличии выпадения прямой кишки. При пальцевом исследовании сразу за сфинктером, в анальной переходной зоне или выше ее, на передней стенке определяется утолщение и патологическая подвижность слизистой, наличие язвы. При ректоскопии выявляется язва, она имеет характерные признаки: язва поверхностная, «штампованная», серо-белого цвета, с мягким, «вязким» основанием. Вокруг нее имеется кольцевая зона гиперемии без четких границ. Язва чаще всего круглая или овальная, редко — линейной и серповидной формы. Размеры ее от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Иногда можно видеть не одну, а несколько маленьких афтоидных язв. Язвы располагаются на высоте 4—12 см от анального кольца, на передней стенке. Слизистая вокруг язвы подвижная, при натуживании пациента пораженный участок слизистой может заходить в ректоскоп. Однако при длительном существовании язвы возможно развитие фиброза и стеноза кишки. Солитарные язвы не малигнизируются даже при длительном их существовании. Гистологическая картина ССЯПК не имеет каких-либо патогномоничных черт, хотя и очень подробно изучена. Клинические проявления ССЯПК очень похожи на рак анального канала. Макроскопическая картина при ректоскопии также не позволяет уверенно и четко отдифференцировать ССЯПК от рака анального канала. Однако существуют определенные отличия ССЯПК и рака анального канала и прямой кишки. Эти отличия следующие: При ССЯПК слизистая подвижная, наблюдается симптом выпа дения слизистой, при раке — края язвы плотные, хрящевидные, язва малоподвижная или неподвижная. При ССЯПК имеется длительный анамнез заболевания, обычно несколько лет. При раке анального канала анамнез заболевания короткий, всего несколько месяцев. При ССЯПК в анамнезе у больных часто наблюдается выпадение слизистой прямой кишки. При раке анального канала наличие такого осложнения в анамнезе не отмечено ни у одного больного. При ССЯПК характерна локализация язвы — на передней стенке. Такой избирательности поражения при раке анального канала нет. Решающее значение имеет морфологическая верификация диагноза. Перед началом лечения рака анального канала обязательна морфологическая верификация диагноза — цитологическая или гистологическая. Только наличие элементов опухоли в биопсийном материале позволяет окончательно отдифференцировать рак анального канала от ССЯПК. Криптит. Криптит — воспаление морганиевой крипты. Морганиевые крипты расположены между морганиевыми валиками, то есть в зоне анального канала. На дне крипт открываются устья анальных желез. Воспаление крипты может перейти на зону сфинктера. Основные симптомы криптита: боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации, примесь крови в кале, иногда зуд в заднем проходе. При осмотре анальной зоны отмечается гиперемия и отек той части анального кольца, на которой расположена воспаленная крипта. При ректальном исследовании - отек анального канала, болезненность при осмотре, на пальце — гной и фибрин, реже — кровь. Аноскопия: гиперемия и отек пораженной крипты и тканей вокруг нее, хлопья фибрина, при надавливании на крипту выделяется гной. Общие проявления: гипертермическая реакция, недомогание, разбитость. Отличия от злокачественных опухолей анального канала: обычно острое начало, выраженные местные воспалительные явления, общая температурная реакция; при аноскопии — гиперемия и отек крипты, нет изъязвления, нет экзофитного опухолевого компонента. Хронический, длительно текущий криптит больше похож на инфильтратив-ную форму рака анального канала. В этих случаях цитологическое исследование мазков с пораженной крипты позволит выявить наличие опухолевого процесса. ^ В перианальной области, в зоне анального канала могут встречаться доброкачественные новообразования, имеющие сходство со злокачественными опухолями анального канала. К ним относятся липомы, фибромы, лейомиомы и др. Обычно доброкачественная опухоль представляет собой округлое образование, на ножке, покрытое неизмененной слизистой или перианальной кожей, без инфильтрации и воспаления окружающих тканей. Иногда подобное доброкачественное новообразование сочетается с раком анального канала. Большинство лейомиом анального канала протекает бессимптомно, при больших размерах возникают запоры, тенезмы, боли при дефекации. Образование обычно бывает на ножке или на широком основании, рост подслизистый, размеры обычно менее 3 см; при размерах более 3 см обычно имеет место злокачественное перерождение. При локализации фибром в ректо-вагинальной перегородке иногда возникают значительные диагностические трудности. Следует подчеркнуть, что доброкачественные новообразования в анальной зоне подлежат локальной эксцизии с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата. Это позволит поставить окончательный диагноз. ^ Возможны и другие заболевания (ректит, дизентерия, анальный зуд, парапроктит и др.), при которых возникают симптомы, схожие с клиническими проявлениями злокачественных опухолей анального канала: боли в заднем проходе, наличие крови в кале и т. п. Однако внимательный осмотр анальной зоны, пальцевое исследование прямой кишки и влагалища, ректоскопия и др. позволяют исключить поражение собственно анального канала в этих случаях. Несмотря на достаточно яркую симптоматику, примерно у одной трети больных имеют место диагностические ошибки, когда рак анального канала трактовался как одно из банальных проктологических заболеваний, что, естественно, влекло за собой применение неадекватных лечебных мероприятий. Учитывая тот факт, что большинство больных раком анального канала (до 70%) страдают фоновыми проктологическими заболеваниями, своевременное выявление карциномы возможно только при тщательном анализе каждого симптома и данных пальцевого исследования. Даже мало заметные на первый взгляд изменения в течение проктологического заболевания (изменение характера и интенсивности кровянистых выделений при геморрое или появление стойкого болевого синдрома) позволяют заподозрить наличие анальной карциномы. В табл. 1, 2, 3, 4, 5, 6 приведены схемы дифференциальной диагностики рака анального канала и наиболее часто встречающихся фоновых проктологических заболеваний. Таблица 1. ^
Таблица 2. ^
Таблица 3. ^
Таблица 4. ^
Таблица 5. ^
Таблица 6. ^
Таковы основные заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику злокачественных опухолей анального канала. Ключевыми моментами в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей анального канала следует считать внимательно собранный анамнез, онкологическую настороженность, обязательное тщательное пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, морфологическое исследование (цитологическое или гистологическое) любого подозрительного патологического очага в анальной зоне. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям