Вопросы, связанные с диагностикой и лечением анальных раков, являются весьма актуальными в современной онкологической практике. Интерес к данной проблеме обусл
|
|
Скачать 0.77 Mb.
|
|
Лечение рака анального канала Оперативное лечение рака анального канала Меланомы анального канала |
^ Лечение плоскоклеточного рака анального канала — сложная, до конца не разработанная проблема. Трудности в этом вопросе обусловлены редкостью указанной опухоли, в связи с чем нет солидных рандомизированных исследований с большим количеством наблюдений в каждой группе, лечение не унифицировано, нет общепринятых схем лечения даже в пределах одной страны, а иногда — одной клиники. Существует мнение, что редкость плоскоклеточного рака анального канала делает невозможным рандомизированные исследования для сравнения различных методов лечения. В литературе встречаются самые различные мнения о методах лечения плоскоклеточного рака анального канала. Многие как отечественные, так и зарубежные авторы единственным радикальным методом лечения этого заболевания считают брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. считает, что лучевая терапия при лечении плоскоклеточного рака анального канала должна применяться только в экстраординарных случаях (при малых опухолях, при повышенном риске операции); сочетание лучевой и химиотерапии не имеет достаточно убедительных преимуществ; методом выбора в большинстве случаев является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с широким иссечением тканей промежности, леваторов, удалением содержимого ишиоректальных ямок, иногда с резекцией задней стенки влагалища, предстательной железы, вплоть до эвисцерации таза. Некоторые авторы считают, что брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки как метод лечения гораздо лучше, чем лучевая терапия и комбинация лучевой и химиотерапии, но точное, рандомизированное сравнение невозможно из-за малого количества наблюдений. Послеоперационная летальность после таких расширенных операций высокая и составляет от 8 до 17%. Частота рецидивов, несмотря на обширный характер иссечения тканей, также высокая - местные рецидивы после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу плоскоклеточного рака анального канала возникают в 25—35%, чаще всего в первые 2 года. Наружная локализация анального рака, доступность опухоли для хирургических манипуляций дает основание некоторым авторам считать, что при ранних стадиях заболевания возможна локальная эксцизия опухоли. Некоторые авторы считают, что во всех случаях анальных раков надо производить только местное иссечение опухоли. Такая тактика оправдывается тем, что качество жизни после местного иссечения опухоли несравненно лучше, а отдаленные результаты лечения примерно одинаково плохие. Другие авторы производят локальные эксцизии только при маленьких опухолях, расположенных ниже зубчатой линии; при больших опухолях и опухолях выше зубчатой линии производят брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Отдаленные результаты лечения после локального иссечения плоскоклеточного рака анальной зоны плохие. Так, по данным С. А. Холдина (1977), ни один из больных после местного иссечения опухоли не пережил 5-летний срок. По данным Р. А. Мельникова и др. (1984), только 2 из 9 больных пережили 5-летний срок. До 1980 г. единственным методом лечения рака анального канала являлась радикальная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, дополненная, при необходимости, операцией Дюкена. Наблюдаемая 5-летняя выживаемость, по данным многих авторов, колебалась от 33% до 65%. Однако в 1973 г. Dr. Nigro предложил комбинацию дистанционной низкодозной лучевой терапии (30 Гр) в сочетании с химиотерапией (5-фторурацил + митомицин) в предоперационном периоде. Данная тактика лечения показала высокую эффективность при оценке удаленного операционного материала (13). В течение последующих десятилетий разрабатывались и применялись различные схемы комбинированной химиолучевой терапии, что привело к тому, что рак анального канала стал первой солидной опухолью, для которой хирургический метод лечения перестал быть "золотым стандартом". Интересно отметить тот факт, что данное изменение тактики лечения рака анального канала не было основано на данных рандомизированных исследований. В большинстве стран, лучевой терапии отдается предпочтение как первой линии в лечении рака анального канала. При этом используются различные методики лучевого воздействия. Фракционная доза от 1,8 до 3-4 Гр., суммарная общая доза колеблется от 45 до 70 Гр. Поля облучения включают билатеральные паховые области, зону ануса и параректальную клетчатку. Продолжительность лечения достигает 2 мес. Сопутствующая химиотерапия, как правило, комбинация 5-фторурацила с митомицином С, используется у соматически сохранных пациентов с запущенными формами заболевания (опухоль больше 4 см в диаметре или наличие метастатических лимфатических узлов). Наблюдаемая 5-летняя выживаемость при использовании данных схем лечения колеблется от 52% до 87%. Однако сочетанное химиолучевое лечение, сопровождается летальностью от 1% до 3%, что служит основанием для более осторожного применения последней. Но качество жизни пациентов, не имеющих колостомы, является основным фактором, определяющим метод лечения. Доля осложнений в области малого таза варьирует от 15% до 40%. Примерно треть осложнений, локализующихся в аноректальной зоне, требует выполнения брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки или формирования колостом. Спорным остается вопрос о показаниях к паховой лимфаденэктомии. Некоторые авторы рекомендуют производить паховую лимфаденэктомию только в случае метастатического поражения паховых лимфоузлов. Другие авторы рекомендуют производить профилактическую паховую лимфаденэктомию всем больным с большими, инвазивными опухолями. По другим данным считается, что даже при метастатическом поражении паховых лимфоузлов при плоскоклеточном раке анального канала операция Дюкена не показана, достаточно проведения лучевой терапии. Высокая частота рецидивов после чисто хирургического лечения плоскоклеточного рака анального канала, калечащий характер операции — всё это заставляет серьёзно рассматривать альтернативные методы лечения, необходимость дополнительного применения лучевой и химиотерапии. Хотя лучевой метод лечения плоскоклеточного рака анального канала предложен давно и применяется отдельными авторами с 1935 г., однако до сих пор эту форму рака лечат, в основном, хирургическим путем. Однако некоторые авторы считают, что рак анального канала по радиочувствительности может быть приравнен к раку кожи, раку шейки матки, методом выбора при его лечении должна быть только лучевая терапия. В последние годы считается, что чисто хирургический метод лечения должен быть полностью исключен во всех случаях плоскоклеточного рака анального канала. В последние годы меняется стратегия лечения плоскоклеточного рака анального канала. Если раньше единственным радикальным методом лечения большинством авторов считался хирургический — экстирпация прямой кишки, то сейчас предпочтение отдается менее агрессивным методам: лучевая терапия, комбинация лучевой и химиотерапии и др. справедливо указывают, что в большинстве европейских стран отдают предпочтение лучевой терапии при лечении плоскоклеточного рака анального канала, в США применяют одно хирургическое лечение, а облучение применяют только с паллиативной целью, как «терапию отчаяния». Некоторые авторы считают целесообразным комбинацию предоперационной лучевой терапии с последующей операцией приводят такие данные: после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки 5 лет без рецидивов прожили 33% больных, после чисто лучевого лечения — 28%, после комбинированного лечения — 50%. Другие авторы считают целесообразным проводить лучевую терапию после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Однако чисто лучевая терапия не всегда дает хорошие отдаленные результаты, особенно при локализации опухоли в зоне зубчатой линии и выше. 5-летняя выживаемость у больных плоскоклеточным раком анального канала, получавшим только лучевую терапию, составила 28,5% — 33%. Возможности лучевой терапии ограничены толерантностью тканей анальной зоны. Суммарная очаговая доза на анальную область не должна превышать 40 Гр, более нысокие дозы, как при наружном, так и при интерстициальном облучении, вызывают некроз тканей и другие осложнения, поэтому при (юльших дозах целесообразно предварительное наложение колосто-мы. Многие онкологи методом выбора при лечении плоскоклеточного рака анального канала считают сочетание дистанционной и внутритканевой лучевой терапии. На первом этапе проводится дистанционная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 48 Гр. Затем после 6—8-недельного перерыва проводится внутритканевая радиотерапия. В зону опухоли имплантируются 5—7 иридиевых игл 1г-192, доза 20 Гр при экспозиции 18—28 часов. 5-летняя выживаемость около 62%, в том числе у больных без наложения колостомы — 49%. При поражении регионарных лимфатических узлов 3-летняя выживаемость составила 43%. Результаты этих сообщений обнадеживающие, однако, многие авторы указывают на то, что применение его возможно только при «низких» опухолях, имеющих размеры не более 3—5 см, без признаков глубокой инфильтрации. Обращает на себя внимание отбор больных, преобладание больных с ранними стадиями заболевания. Считается, что как интерстициальная лучевая терапия, так и дистанционная гамма-терапия, а также химиолучевое лечение показаны только при маленьких опухолях без поражения регионарных лимфатических узлов; при больших опухолях и опухолях анальной переходной зоны показано хирургическое лечение — экстирпация прямой кишки. Некоторые авторы применяют при лечении плоскоклеточного рака анального канала другие химиопрепараты: блеомицин, винкристин, высокие дозы метотрексата с лейковорином, отмечая при этом удовлетворительные непосредственные результаты. Анатомия кровоснабжения прямой кишки детально исследована. Исследователи установили,что основным и доминантным источником кровоснабжения всех отделов прямой кишки является верхняя прямокишечная артерия (рис. 8). Рис.8  Эта артерия дает три различных типа ветвления соответственно отделам прямой кишки. Так, в верхней части этого органа питание его стенок осуществляется преимущественно двумя главными нисходящими стволами и немногочисленными веточками второго деления. В ампулярной же части прямой кишки верхняя прямокишечная артерия образует большое количество ветвей и стволиков, распологающихся параллельно оси кишки преимущественно по боковым поверхностям. И, наконец, в нижней части кишки все стволики второго деления проникают в мышечно-подслизисый слой органа. Конечные веточки верхней прямокишечной артерии достигают нижнего отдела прямой кишки и оканчиваются в послизистых узлах венозного сплетения, где анастомозируют со средними и нижними прямокишечными артериями до самого заднего прохода как на наружной поверхности прямой кишки, так и в подслизистом ее слое. Характерной чертой остается то, что указанные ветви, постепенно делясь и истончаясь, достигают уровня средины заднепроходных (анальных) столбов в виде конечных ветвей, достигая аноректальной линии, внутреннего сфинктера. На уровне этих столбов количество конечных артериальных ветвей насчитывается от 6 до 12 (чаще 6-8) (рис.9.). Рис.9.  Средняя прямокишечная артерия является непостоянным сосудом и в большинстве случаев определяется с одной стороны. Это мелкий, иногда отсутствующий сосуд начинается от внутренней подвздошной артерии, часто самостоятельно, но иногда от нижней пузырной артерии или внутренней срамной артерии, может бать ветвью маточной артерии, половых, нижних седалищных, или артерией предстательной железы и нижнепузырной артерией у мужчин. Ветви этой артерии анастомозируют между собой, а также с ветвями верхней и нижней прямокишечной артерией. Средняя прямокишечная артерия с одноименной веной, проходя в боковой связке прямой кишки, проникает в стенку прямой кишки, снабжая кровью переднюю ее поверхность, от места перегиба брюшины до линии леваторов Нижняя прямокишечная артерия и средняя крестцовая артерия большого значения в питании прямой кишки не имеет. Во время перевязки верхней прямокишечной артерии, кровоснабжение артериальной кровью прямой кишки не нарушается за сет перераспределения кровенаполнения второстепенных источников кровоснабжения. Базируясь на вышеизложенное, в Донецком областном противоопухолевом центре при неоперабельном местнораспространенном иммобильном раке прямой кишки, в том числе анального канала, производилась катетеризация верхней прямокишечной артерии для проведения длительной регионарной внутриартериальной химиотерапии, как у больных с поражением верхних, так и нижних отделов прямой кишки, по разработанной в клинике методике. Нами изучена прижизненная ангиоархитектоника верхней прямокишечной артерии. При этом использовали рентгенконтрастное вещество «ультравист 370» который через катетер вводили шприцем в течении 8-10 секунд, в объеме 10-15 мл и тут же производили рентгеновский снимок (рис10,11). Рис.10.  Рис.11.  По описанной методике выполнено 12 артериографических исследований. Исследования показали, что артериальная система прямой кишки при раке резко изменяется. Нормальный сосудистый рисунок в области опухоли отсутствует. Начальные ветви верхней прямокишечной артерии прослеживались всегда. Изучение направления и расположения сосудов в области опухоли было затруднено. Можно было различить отдельные деформированные артерии с резко измененным просветом. Иногда артерии не прослеживались, резко обрывались, неравномерно суживался просвет а артериальный рисунок оказывался беспорядочным. В пределах опухоли большинство артериальных ветвей не дифференцируется. Изменения артерий выражаются в их смещении, неравномерном расширении и сужении просвета, иногда образовании краевых и более обширных дефектов артериальной сети, образовании широких лакун на месте опухоли, а также резкого обрыва артериальных стволов. Отмечена длительная задержка контрастного вещества в артериях и появлении дополнительных коллатералей, что свидетельствует о нарушении кровотока и вовлечении артерий в патологический процесс. Отмечено циркулярное сужение артерий или полное закрытие просвета. Сохранившееся артериальные ветви имеют узкий просвет и местами не видны, отдельные участки опухоли лишены сосудов, а там где сохранены артерии они резко извиты и истончены. Данные изменения мы объясняем результатом роста опухоли, вызвавшего здавление просвета сосудов, их деформацию, и препятствовали равномерному заполнению контраста, а также результатом результатом непосредственного прорастания опухолью, либо обтурацией просвета артерий раковыми элементами. Мы отметили, что данные рентгенологические симптомы наблюдается при обширном поражении прямой кишки. Прижизненная артериография прямой кишки при раковом ее поражении выявляет закономерные изменеия артериальной сети, которые заключаются в зональном распределении сосудов на периферии опухоли и появлении новых сосудистых анастомозов в окружающих тканях, а также изменения формы и строения сосудов. Для подтверждения кровоснабжения верхней прямокишечной артерии нижних отделов прямой кишки, интраоперационно больным раком нижнеампулярного отдела вводили метиленовую синь в верхнюю прямокишечную артерию. После чего проводили мобилизацию прямой кишки, удаления препарата, низводили сигмовидную кишку в анальный канал. При рассечении макропрепарата мы получили окрашивание прямой кишки вплоть до анального канала (рис.12). Рис.12.  Макроскопически наиболее интенсивное окрашивание тканей определялась в зоне опухоли, расположенной в нижнеапулярном отделе прямой кишки и на границе нижнеампулярного отдела прямой кишки с анальным каналом. Был заброс введенного контрастного препарата в нижнюю и частично среднюю треть сигмовидной кишки. Таким образом, мы, как и большинство исследователей, установили, что верхняя прямокишечная артерия является доминантным источником кровоснабжения прямой кишки и должна быть эффективно использованная для длительного регионарного введения лекарственных веществ, без угрозы нарушения артериального кровоснабжения прямой кишки. Методика лечения неоперабельного местнораспространенного рака прямой кишки, в т. ч. анального канала, заключается в селективном введении химиопрепарата в верхнюю прямокишечную артерию, уменьшению элиминации химиотерапевтического препарата, обеспечивает изоляцию артерии с внутриартериальным катетером от брюшной полости и контроль дистального конца артерии, а также длительное пребывание катетера в артерии, что ведет к возможности проведения нескольких курсов химиотерапии (рис.13). Рис.13. Схема катетеризации верхней прямокишечной артерии для проведения длительной регионарной внутри артериальной химиотерапии.  Она заключается в том, что после лапаротомии и ревизии органов брюшной полости и органов малого таза определяют степень распространенности рака прямой кишки. При значительном распространении опухолевого инфильтрата и признании процесса иноперабельным, мобилизуют ректо-сигмоидный отдел прямой кишки от подлежащей клетчатки. Верхнюю прямокишечную артерию вместе с одноименной веной выделяют, скелетируют на большом протяжении и пересекают ниже отхождения последней сигмовидной артерии, перевязывают проксимальный конец артерии и дистальный конец вены (рис 14). Рис. 14.  В дистальный конец артерии вводят внутриартериальный катетер, который фиксируют в просвете 2 лигатурами и выводят подбрюшинно на кожу через дополнительный разрез в правой подвздошной области. Конец артерии фиксируют к коже или толще передней брюшной стенки (рис 15). Преимущество данного способа заключается в том, что, мобилизуя ректосигмоидный отдел прямой кишки от подлежащей клетчатки, достигается удлинения дистальной культи верхней прямокишечной артерии. Верхняя прямокишечная артерия и одноименная вена вместе с внутриартериальным катетером изолируется подбрюшинно от брюшной полости, а конец артерии фиксируют к коже или толще передней брюшной стенки. Это создает контроль за концом артерии, лигатурами которые фиксируют катетер, что исключает подтекание крови и кровотечение в случае выпадения или удаления катетера. При нарушении целостности сосудистой стенки исключает возможность кровотечения в брюшную полость. Все это обеспечивает длительное сохранение катетера в верхней прямокишечной артерии, что дает возможность проведения повторных курсов регионарной химиотерапии через определенные промежутки времени. Рис. 15.  Субъективный эффект внутриартериальной химиотерапии характеризуется уменьшением или исчезновением клинических симптомов рака прямой кишки и зарегистрирован у всех больных. В результате больные отмечали улучшение общего состояния, уменьшение болей и запоров, уменьшение вплоть до полного исчезновения воспалительной реакции окружающих тканей. Улучшение субъективного состояния отмечалось на 4-6 сутки от начала внутриартериальной химиотерапии. Подводя итоги применения химиотерапии при лечении плоскоклеточного рака анального канала, пришли к выводу, что эффективность адъювантной химиотерапии убедительно не доказана и нет оснований для рекомендации ее к широкому применению при анальном раке. ^ Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки является наиболее частым видом оперативного вмешательства при плоскоклеточном раке анального канала и является наиболее радикальным, адекватным видом оперативного вмешательства, позволяющим широко иссечь пораженные органы и ткани вокруг анального канала, а также удалить зоны регионарного метастазирования в параректальные лимфоузлы. Тем не менее, даже после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки более чем в 62% случаев отмечено местное рецидивирование. Правомочна ли при анальном раке промежностная ампутация прямой кишки? На первый взгляд, опухоль локализуется в промежностной части прямой кишки и, казалось бы, доступна адекватному, радикальному удалению при промежностной ампутации. Однако такая операция не может считаться адекватной и радикальной. По данным различных авторов, при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу плоскоклеточного рака анального канала в 21,1-24% случаев было отмечено метастатическое поражение параректальных лимфоузлов. Удаление этих лимфоузлов, широкое удаление параректальной клетчатки, разумеется, невозможно, из промежностного доступа. В настоящее эта операция не применяется и её следует признать неадекватной при анальном раке. Особенности операций при раке анального канала. Учитывая высокую агрессивность плоскоклеточного рака анальго канала, склонность к местнодеструирующему росту и частому рецидивированию, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки при анальном раке должна выполняться с широким иссечением тканей промежности, леваторов, скрупулёзным выполнением принципов «горизонтального радикализма» Экстирпация при анальном раке имеет некоторые технические особенности. Операция выполняется двухбригадным методом: со стороны брюшной полости и с промежности. Положение больного на операционном столе как для промежностного камнесечения. Брюшной этап операции выполняется обычным, типичным способом. Прямая кишка мобилизуется при этом до леваторов, то есть до тазового дна. Брюшной этап операции завершается формированием колостомы, ушиванием тазовой брюшины и послойным зашиванием брюшной стенки. Так как опухоль располается ниже тазового дна, то брюшной этап операции обычно не имеет каких-либо технических сложностей. Сложности и хирургические особенности встречаются при выполнении промежностного этапа операции. На технических нюансах этого этапа следует остановиться подробнее. Учитывая высокую местную агрессивность анального рака, его склонность к рецидивированию, необходимо отступать от краев опухоли не менее 2-3 см. Границы резекции отстоят гораздо дальше от анального отверстия, чем при стандартных брюшно-промежностных экстирпациях прямой кишки. Кисетным швом тщательно ушивается анальное отверстие для предупреждения попадания каловых масс и опухолевых клеток в промежностную рану. Рассекается кожа и подкожная клетчатка согласно намеченным границам резекции. При рассечении кожи и подкожной клетчатки, образующих большие половые губы, следует помнить, что в толще подкожной клетчатки больших половых губ заложены венозные сплетения — пещеристые тела: луковица преддверия влагалища и большие железы преддверия. В основании каждой большой половой губы находится по доле луковицы преддверия влагалища, представляющей собой густое венозное сплетение. Возникающее при пересечении их интенсивное кровотечение останавливают тщательным прошиванием кетгутом кровоточащих участков. Рассекаются малые половые губы, представляющие собой две тонкие кожные складки. В толще их залегают венозные сосуды, напоминающие пещеристые тела. Кровотечение из них также требует тщательного лигирования. По линии разреза обнажают тазовое дно, состоящее из леваторов. Ножницами или скальпелем пересекают анально-копчиковую связку. Выделяя отдельные порции леваторов с помощью указательных пальцев правой и левой руки, пересекают их на зажимах и лигируют кетгутом. Таким образом пересекают задне-боковые и передне-боковые порции леваторов. Отличительной особенностью этой части операции от стандартной брюшно-промежностной экстирпации является необходимость пересекать леваторы как можно дальше от заднего прохода (рис 16). Рис. 16. Особенности экстирпации прямой кишки при анальном раке. а) Границы иссечения опухоли на промежности: 1 — опухоль; 2 — границы резекции. б) Принципы «горизонтального радикализма»: 3 — леваторы, 4 — ишиоректалънан яма, 5 — границы резекции. в) Вид промежностной раны после окончания операции (ушивание наглухо).  Задняя стенка влагалища, за исключением её верхней четверти, тесно прилежит к передней стенке анального канала и прямой кишки и сращена с ними посредством прямокишечно-влагалищной перегородки. Это объясняет причину частого прорастания анального рака в заднюю стенку влагалища, иногда с образованием ректо-вагинального свища. Эти обстоятельства требуют иссечения пораженной стенки влагалища вместе с опухолью еt blоск. Рассекается задняя стенка влагалища, состоящая из слизистой и мышечного слоя. Границы резекции должны отстоять на 2-3 см от пальпаторно и визуально определяемого края опухоли. Верхняя часть влагалища, не пораженная опухолью, уже мобилизована (отделена от стенки прямой кишки) со стороны брюшной полости. При рассечении стенки влагалища имеется опасность возникновения сильного кровотечения из венозного сплетения влагалища. Поскольку рассечение производится в глубине операционной раны, остановка кровотечения из влагалищного сплетения сопряжена иногда с рядом технических трудностей. Это требует особого внимания хирурга при выполнении данного этапа операции. Кровотечение останавливают путем захвата кровоточащих сосудов кровоостанавливающими зажимами и прошиванием кетгутом на игле. Всякие попытки насильственного отделения и тщательного отпрепарирования опухоли от задней стенки влагалища строго противопоказаны, стенка влагалища в подозрительных случаях должна быть резецирована вместе с кишкой. Вся клетчатка ишиоректальных ямок также радикально удаляется. Все требования «нижнего радикализма» приобретают особо важное значение при раке анального канала, очень склонного к рецидивам. После пересечения стенки влагалища опухоль полностью мобилизованна и удаляется вместе с прямой кишкой и резецированными органами еt blоск. Таким образом, при выполнении промежностного этапа при анальном раке особенно важно соблюдение принципов «горизонтального радикализма»: широкое иссечение леваторов, удаление ишиоректальной и газовой клетчатки вместе с регионарными лимфоузлами . После удаления опухоли необходимо приступить к восстановлению иссеченных тканей промежности (рис. 12в). Дефект стенки влагалища ушивают отдельными узловыми кетгутовыми швами. Кетгутовыми пинами ушивают дефект малых половых губ. Дефект больших половых губ ушивают отдельными капроновыми швами. Кетгутовыми шнами сшивают или сближают остатки леваторов. Через дополнительные разрезы по краям послеоперационной раны вводят две дре-нажные трубки диаметром около 2 см в полость малого таза. В послеоперационном периоде по ним оттекают кровь, тканевая жидкость, раневой эксудат; дренажные трубки используются также для промывания полости малого таза растворами антисептиков. Затем накладывают редкие швы на кожу. Со стороны брюшной полости, через тазовую брюшину хирурги, выполняющие брюшной этап операции, вводят в малый таз микроирригатор (тонкую дренажную I рубку диаметром около 0,3 см) для введения растворов антибиотиков и антисептиков (обычно диоксидина) в полость малого таза в течение одной недели. Большие, инфицированные, с участками распада и некроза опухоли анального канала всегда создают условия для нагноения послеоперационной раны промежности и малого таза. Орошение раны антисептиками, наряду с парентеральным введением антибиотиков, позволяет успешно бороться с послеоперационным нагноением раны промежности и добиваться её заживления первичным натяжением у подавляющего большинства больных. Особенно желательно ушивание промежностной раны наглухо после предоперационного облучения (особенно терморадиотерапии): при тампонировании облученной промежностной раны отмечается длительное заживление, вялая грануляция промежностной раны, её вторичное нагноение. При ушивании промежностной раны наглухо время заживления резко сокращается. Во влагалище вставляется мазевой тампон сроком на одни сутки. Мочевой пузырь обязательно катетеризируется на 2—3 суток постоянным катетером для предупреждения попадания мочи на послеоперационную рану промежности. Тем более, что после обширной травматичной операции на промежности подавляющее большинство больных не могут мочиться самостоятельно в ближайшем послеоперационном периоде. Иногда промежностную рану полностью ушить нельзя. Это бывает невозможно сделать при большом дефекте тканей, когда технически нельзя сблизить края послеоперационной раны, при высокой инфицированности промежностной раны из вскрытого просвета кишки или паратуморозного абсцесса, при повышенной кровоточивости тканей. В таких случаях производится тампонирование раны. Тампоны, дренажные трубки удаляют при гладком послеоперационном периоде на 7-е сутки после операции. У мужчин рак анального канала бывает значительно реже, чем у женщин. При прорастании опухоли в окружающие ткани производят широкое иссечение тканей промежности, иногда вплоть до корня мошонки. При отделении от предстательной железы необходимо проходить впереди от фасциального листка — от фасции Денонвилье. При переходе опухоли на предстательную железу производится иссечение пораженных участков предстательной железы. Опасность в этом случае заключается в возможности ранения уретры. Следует подчеркнуть, что главная опасность промежностного этапа операции у мужчин при анальном раке заключается в возможности повреждения уретры, что особенно легко сделать при больших опухолях, изменяющих топографо-анатомические взаимоотношения в области промежности и малого таза. Таковы особенности брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки при анальном раке. Их необходимо придерживаться не только при чисто хирургическом лечении, но и при комбинированном, то есть при сочетании с лучевой терапией. ^ Составляют около 18% всех злокачественных опухолей анального канала и почти 1,5% меланом всех локализаций. Клиническая картина и диагностика меланом анального канала аналогична таковым плоскоклеточного рака этой зоны. Из диагностических процедур следует особо остановиться на биопсии (взятии кусочка опухоли для исследования). Общеизвестно, что биопсия меланомы строго противопоказана! Однако практические всем больным до госпитализации выполняется биопсия опухоли, что значительно ухудшает прогноз (исход) заболевания. Меланомы анального канала, как правило, розового цвета, а не черного, как на коже, на глаз не пигментированы. Биопсия способствует генерализации опухолевого процесса и ухудшает отдаленные результаты лечения. При малейшем подозрении на меланому анального канала должен использоваться менее травматичный, но диагностически не менее информативный метод – цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых с поверхности опухоли. Местно-распространенные формы при меланоме анального канала встречаются гораздо реже, чем при плоскоклеточном раке, но меланомы этой локализации отличаются ранней генерализацией процесса и отдаленным метастазированием. Местное рецидивирование после местного иссечения небольших меланом наблюдается редко. Это позволяет при небольших экзофитных (растущих кнаружи) меланомах, особенно на ножках применять сфинктеросохраняющий метод лечения – криодеструкцию (низкие температуры). При размерах опухоли менее 3 см применение криодеструкции является адекватным, радикальным методом лечения. При этом местного рецидива у этих больных не отмечается. Отдаленные результаты лечения при меланомах анального канала в основном неудовлетворительные: 5-летняя выживаемость составляет 17%. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям