Диссертации
|
|
Скачать 2.38 Mb.
|
|
^
Начиная с 2007 г. проводились исследования МКФ по разделу «Активность и участие» для оценки результатов реабилитации инвалидов вследствие ишемической болезни сердца (ИБС), перенесших инфаркт миокарда (ИМ). При проведении исследования для объективизации индивидуальной самооценки качества жизни (КЖЗ) на основе МКФ проводилось параллельное исследование нарушений функций организма. Апробация МКФ для оценки КЖЗ инвалидов вследствие ИБС, перенесших ИМ, дала возможность определить пригодность классификации для выявления «Ограничений жизнедеятельности» в составляющей «Активность и реализация» на основании индивидуальных оценок [14]. Диагностика при поражении позвоночника и спинного мозга представляет определенные сложности для нейрохирургов и травматологов (А.А. Луцик, 1994). Наиболее часто, в 70% случаев, констатируется синдром нижней параплегии. Особое место в обследовании спинальных пациентов занимает стандарт ISCSCI (International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury, 1992) в редакции 1996, принятый Международным Обществом параплегии (International Medical Society of Paraplegia - IMSOP). Компактная и точная система оценок двигательного, чувствительного и неврологического уровня является удобным инструментом для получения сравнимых результатов. Вполне понятно, что мы хотели бы видеть фрагменты стандарта ISCSCI в системе реабилитологического осмотра, отметив при этом, что рамок этого стандарта крайне недостаточно для полноценного изучения реабилитационного потенциала пострадавших. Двигательный балл по ISCSCI. Тестирование в рамках ISCSCI ограничивается проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга; по пять сегментов для верхних и нижних конечностей: С5 - сгибатели локтя С6 - разгибатели запястья С7 - разгибатели локтя С8 - сгибатели пальцев Т1 - абдукторы 5-го пальца L2 - сгибатели бедра L3 - разгибатели колена L4 - тыльные сгибатели стопы L5 - разгибатели большого пальца S1 - подошвенные сгибатели стопы В соответствии с Международными стандартами, также тестируются произвольные сокращения анального сфинктера. На основании двигательной и чувствительной функции в S4-5 сегментах поражения спинного мозга классифицируются как полные (complete) и неполные (incomplete). Мышечная сила скелетных мышц оценивается по шестибалльной шкале, от 0 до 5 баллов, где 0 баллов - полный паралич, 5 баллов - условная норма. Мышечное тестирование позволяет определить двигательный уровень, как наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией. Под нормальной двигательной функцией понимается сила 3 балла и выше, так как авторы исходят из предпосылки о перекрестной иннервации мышц смежными сегментами, условно полагая, что полное разрушение нижележащего сегмента приведет к снижению силы мышц вышележащего до 3 баллов. В соответствии с Международными стандартами, уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов, определяется как неврологический уровень. Определяется зона частичного поражения, как точное число дерматомов с нарушенной чувствительностью и/или миотомов с силой мышц менее 3 баллов каудальнее неврологического уровня, с двух сторон. Термин относится только к полным поражениям. На основании двигательного и чувствительного тестирования, выделяются различные степени повреждения спинного мозга. Классификация ISCSCI по степени повреждения спинного мозга. Все больные классифицируются на 5 групп: A - полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в S4 - S5 сегментах, нет никаких признаков анальной чувствительности; B - неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4 - S5; C - неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов; D - неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила более или равна 3 баллам; E - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены. Неполные повреждения, в соответствии с Международными стандартами, подразделяются на синдромы (синдром поражения передних отделов спинного мозга, синдром Броун-Секара, синдром поражения конуса и конского хвоста и прочие). Международным стандартом ISCSCI не рекомендуется использовать термины тетрапарез и парапарез как неточные. Интегральной оценкой двигательной функции по ISCSCI является двигательный балл, который определяется следующим образом. Сила мышц оценивается с двух сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируются. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50. Шестибалльная шкала мышечной силы лежит в основе оценки двигательной функции. Существуют различные варианты шестибалльной шкалы, наиболее распространено исследование мышечной силы по Lovett в различных модификациях. Одним из вариантов шестибалльного теста для оценки мышечной силы является Шкала Комитета медицинских исследований [15]., в соответствии с которой: 0 баллов - нет движений; 1 балл - пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движений нет; 2 балла - движения при исключении воздействия силы тяжести; 3 балла - движения при действии силы тяжести; 4 балла - движения при внешнем противодействии, но слабее, чем на здоровой стороне; 5 баллов - нормальная мышечная сила. Несмотря на обилие инструментальных методов исследования, неврологический осмотр остается самым надежным и быстрым способом оценки функций спинного мозга (Д.Е. Яриков с соавт., 1999). ,Механическая регистрация всего многообразия имеющихся признаков не приближает к целостному восприятию конкретного патологического процесса. Огромное многообразие классификаций и функциональных тестов препятствует формированию единого подхода к реабилитологическому исследованию и оценке отдаленных результатов. Степень опороспособности поврежденного позвоночника, которая может быть оценивается по пятибалльной шкале (Л.Д. Потехин, 1990): 0 баллов - отсутствие опороспособности; 1 балл - опороспособность эквивалентна нагрузке на позвоночник в положении лежа; 2 балла - опороспособность в пределах части веса тела; 3 балла - опороспособность в пределах веса тела при исключении дополнительных нагрузок; 4 балла - опороспособность превышает вес тела. Тактильная и болевая чувствительность согласно стандарту ISCSCI, оценивается по следующей шкале: 0 баллов - нет чувствительности; 1 балл - чувствительность изменена; 2 балла - нормальная чувствительность. Шестибалльные шкалы по L. McPeak (1996) и М. Вейсс (1986) практически дословно повторяют мышечный тест, приведенный В.О.Марксом (1978): 1) 100% (5 баллов) - Н (нормальная): полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и внешнего сопротивления; 2) 75% (4 балла) - Х (хорошая): полный объем движений с преодолением собственного веса конечности и пониженного сопротивления; 3) 50% (3 балла) - У (удовлетворительная): полный объем движений с преодолением собственного веса конечности; 4) 35% (2 балла) - П (плохая): полный объем движений с преодолением пониженного веса конечности; 5) 5% (1 балл) - ОП (очень плохая): прощупывается мышечное сокращение без движения в суставе; 6) 0% (0 баллов) - нулевая: мышечное сокращение не определяется Единственным отличием теста по L. McPeak (1996) и М. Вейсс (1986), является словесная формулировка степени пареза: 0 баллов – паралич, 1 – грубый парез, 2 – выраженный, 3 – умеренный, 4 – легкий 5 баллов – пареза нет [16]. Общим достоинством перечисленных тестов является относительная простота и технологичность. Однако вызывает много вопросов попытка измерения мышечной силы в процентах от нормы (по В.О. Марксу) или от здоровой стороны (по L. McPeak и М. Вейсс), так как имеются значительные вариации нормы и вариации представлений о норме. Вышеперечисленные тесты, как достаточно грубый инструмент, не дают возможности сравнить силу слабых мышц, а также оценить мышечный дисбаланс между верхней и нижней половиной тела при параплегии. Критерием для определения I группы инвалидности является социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленным спинномозговой травмой и приводящим к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо к их сочетанию: - способности к самообслуживанию третьей степени; - способности к передвижению третьей степени. Критерием для определения II группы инвалидности является социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленным спинномозговой травмой и приводящим к выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо к их сочетанию: - способности к самообслуживанию второй степени; - способности к передвижению второй степени; - способности к трудовой деятельности второй степени; - способности к обучению второй степени. Критерием для определения III группы инвалидности является социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленным спинномозговой травмой и приводящим к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо к их сочетанию: - способности к самообслуживанию первой степени; - способности к передвижению первой степени; - способности к обучению первой степени; - способности к трудовой деятельности первой степени. Другой важнейшей задачей современной медико-социальной экспертизы больных с последствиями спинномозговых травм является определение потребности в основных видах медико-социальной реабилитации [17]. Американская Ассоциация Спинальной Травмы (American Spinal Injury Association) разработала 5-ранговую шкалу степени нарушения проводимости спинного мозга [1992]: рангу "А" (полное нарушение проводимости) соответствует отсутствие сенсорных и моторных функций в сегментах S4-S5; рангу "В" (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения (в том числе в сегментах S4-S5) чувствительности при отсутствии движений; рангу "С" (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц менее 3-х баллов; рангу "Д" (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц 3 балла и более; рангу "Е" (норма) - полная сохранность чувствительных и двигательных функций. Определение степени нарушения проводимости имеет важное прогностическое значение. Чем больше изначальная сохранность двигательных функций, тем обычно быстрее и полнее идет восстановление [Maynard F. и соавт., 1979]. Так, если через месяц после травмы сила мышц составляет 0 баллов, то через год достижения силы в 3 балла можно ожидать лишь в 25% случаев; если через месяц сила мышц составила 1-2 балла, то через год она обычно возрастает до 3-х баллов; у больных с полной тетраплегией, сохраняющейся к концу 1-го месяца после травмы, редко можно ожидать существенного улучшения функций нижних конечностей [Waters R. и соавт., 1989; 1993]. Предмет физической медицины и реабилитации в США отличается в первую очередь объемом знаний в области нейрореабилитации, реабилитации ортопедотравматологических заболеваний, подготовки в области нейрофизиологических методов исследований. В отличие от классического причинно-следственного представления в диагностике и лечении заболеваний, реабилитация опирается на выработанные ВОЗ с функциональной точки зрения понятия «повреждения, инвалидности и социальной недостаточности» (Impairment/Disability/Handicap). Целью реабилитации является снижение физических недостатков и оптимизация функциональных и социальных возможностей инвалида. Для этого используются возможности лечебной физкультуры, эрготерапии, логопедии и другие возможности в соответствии с потребностями пациента [18]. C МКФ балльные оценочные шкалы, что позволяет провести качественную и количественную оценку неврологического дефицита, степени выраженности различных видов ограничения жизнедеятельности, а также объективизацию субъективного состояния инвалидов. Возможность использования при оценке реабилитационного потенциала как набора балльных оценочных шкал, так и экспертно-реабилитационной методики, использующей МКФ, однако установлено, что для наиболее точного определение реабилитационного потенциала необходимо их комплексное использование. Это обеспечит выбор максимально адекватных реабилитационных интервенций для наиболее полного восстановления утраченных в результате инсульта функций [19]. Для оценки спинномозговых синдромов по степени двигательных выпадений существует балльная шкала J.H.Bland (1994): лёгкие - 4-5 баллов, умеренно выраженные - 3-4 и выраженные - 1-2 балла, где выявлются медуллярные (проводниковые) симптомы: симметричное снижение силы в конечностях – тетра-, парапарезы; снижение температурной, болевой и глубокой (суставно-мышечной) чувствительности; изменение сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов, изменение тонуса; наличие парестезий; нарушение функций тазовых органов. Качество жизни больных с остеохондрозом оценивались с помощью опросника SF-36, согласно таким шкалам, как физическая боль, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальная активность, служебные обязанности, состояние психического здоровья, сообщения об изменениях состояния здоровья [20]. После разработки МКФ были открыты Ассоциации по международному измерению здоровья. Такие страны как Австралия и Ирландия официально перешли на международный стандарт оценки здоровья и инвалидности. Многие страны находятся на стадии адаптации использования МКФ. Одной из крупных Ассоциаций по практическому использованию является MHADIE - Measuring Health and Disability in Europe (измерения здоровья и инвалидности в Европе). Эта организация стремится продемонстрировать целесообразность и полезность МКФ и в частности, направлен на определение потенциала в рамках МКФ в качестве международного стандарта, которые могут повлиять на поддержку новых европейских принципов политики в области здоровья и инвалидности. ВОЗ руководит проектом, который включает в себя шестнадцать организаций-партнеров из разных стран Европы. National Disability Authority (NDA) является единственным ирландским партнером в проекте. Измерения состояния здоровья и обеспечение принятия МКФ на национальном и международном уровне является непростой задачей. Переход на МКФ требует внесения изменений в образе жизни людей. MHADIE надеется обеспечить доказательную базу для оперативных изменений на всей территории ЕС. В частности, есть ряд задач, которые необходимо решать: - Использовать модель МКФ для анализа и преобразования существующих общих обследований населения для статистики и образования. - Продемонстрировать, что модель МКФ является адекватной для описания и измерения инвалидности в клинике, и во времени. - Продемонстрировать возможности и целесообразность для сбора данных и управления ими в учебных заведениях. - Предложить новые подходы к сбору данных на уровне ЕС [22]. В Ирландии до сегодняшнего дня лишь частичное представление о масштабах и последствиях инвалидности было доступно, и, как следствие политика и планирование услуг недостаточно обоснованны. National Disability Authority (NDA) был создан в июне 2000 года для "содействия и защиты прав людей с ограниченными возможностями". Одним из главных препятствий для успешного выполнения своей миссии было это отсутствие полных данных о жизни людей с инвалидностью. В Ирландии в период 2002-2004 годов, при подготовке решения правительства о предлагаемой службе NDA, проведены консультации с широким кругом заинтересованных сторон, и выполнены экспериментальные исследования, по разработке и тестированию вопросника при обследовании инвалидности. Главное новшество, МКФ в том, чтобы включить социальное понимание инвалидности. Были разработаны две анкеты и апробированы в ходе экспериментальных работ, один для взрослых респондентов и один для детей. Процесс включал проектирование экспериментальных вопросников, участие поиска литературы, международных документов и последних методологических документов. Одним из ключевых аспектов в процессе проектирования было то, как лучше представить МКФ в анкете, в плане выбора элементов и уровня детализации [22]. В Ирландии, например, перепись населения 2002 года [23] установила, что 8,3% населения имеет инвалидность, а национальные исследования инвалидности экспериментального обследования сообщили об уровне распространенности инвалидности в размере 13% [24]. При принятии решения о том, какие элементы МКФ необходимо, подчеркнуть, нужно основываться на понимании того, для каких целей информация будет использоваться. Планирование медицинских услуг, требует детальной информации об уровне обеспечения, причин, структура тяжести и характера. Планирование вспомогательных услуг для людей с ограниченными возможностями будет скорее принимать уровень обеспечения как данность и должно сосредоточиться на том, в чем люди нуждаются при участии в деятельности в целом. Еще одной важной задачей, стоящей перед потенциальным пользователям МКФ является то, что обзор методологии является гораздо более высоким уровнем в некоторых выборках, чем другие. Вместе с тем, отражает акцент МКФ на участии и экологических факторах, что создает особые проблемы в плане обследования [25]. Существует определенные возможности учиться на опыте других, но в контексте МКФ, это является весьма ограниченным [26]. С другой стороны, урок, извлеченный из применения МКФ в Ирландии необходим для дальнейшего развития [27]. Несмотря на значительное развитие на том, что ранее было доступно, МКФ имеет концептуальные проблемы. Например, различие между "деятельность" и "участие" оказалось проблематичным. Можно было бы прийти к широкому консенсусу о категоризации некоторых из доменов - "Изучение и применение знаний", "общие задачи и требования", и "самообслуживание", как деятельность, например, и "межличностного взаимодействия и отношения", "Основные направления жизни" и "сообщества, социальной и общественной жизни", как участие. Однако, похоже, что "связь", "мобильность" и "внутренняя жизнь" особенно трудно классифицировать в качестве одной или другой стороны. В Австралии и Канаде, например, несколько вариантов разделения областей было предложено. Канадский институт медико-санитарной информации и Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения не смогли рекомендовать конкретное различие. По исследованию активности и участия было проведено ряд работ в Ирландском институте [28]. МКФ была реализована в Австралии и Новой Зеландии. Индонезия и Таиланд также начали использовать свои концепции в некоторых сборах данных инвалидности. Тем не менее, для большинства стран региона Экономической и социальной комиссии для Азии и Тихого океана (ЭСКАТО), статистика инвалидности ненадежна. Многие из этих стран сообщили о распространенности инвалидности на уровне менее 3 процентов, что является невероятно низкой. Больше всего это беспокоит, Организацию Объединенных Наций по статистике инвалидности Японское правительство опубликовало десятилетний план по осуществлению услуг для людей с ограниченными возможностями (PWD) в 2002 году. Она была названа "Основная программа для лиц с ограниченными возможностями ". Это был второй опыт из таких планов. Они определяют общую политику правительства, и определяет конкретные количественные показатели в широком диапазоне государственных услуг для людей с инвалидностью. Эта базовая политика (концепция), определяет общество, в котором все люди с инвалидностью или без нее могут быть равны. Данные, собранные в большинстве стран региона, не отражают в полной мере масштабы инвалидности и не дают политикам полезную доказательную базу и для разработки политики в области инвалидности. Для большинства стран региона, число инвалидов, насчитывают менее 2%, которые, по данным ВОЗ, является неправдоподобным. Кроме того, недостаток всех специалистов, работающих сфере инвалидности, в большинстве стран, препятствует должной связи, реабилитации и услуг вмешательства [29]. Из-за отсутствия адекватных статистических данных по проблемам инвалидности, политики часто зависят от административных регистров в качестве основного источника. Инвалидность часто устонавливается не в статистических целях, а для обеспечения пенсий по инвалидности или вспомогательных инструментов, их охват является неполным и зачастую сводится к одному типу инвалидности. Кроме того, необходимы социально-экономические корреляторы инвалидности, необходимые для хорошо информированной политики, и которые не входит в регистры. Наконец, поскольку большинство стран используют национальные стандарты и методологии, это не представляется возможным сравнить данные и делать выводы относительно различия или сходства. Даже временные ряды сравнений в пределах одной страны часто показывают неправдоподобное изменение инвалидности в переписи. Данное положение дел свидетельствует о необходимости обеспечения подготовки концепции, оценки инвалидности и методологий и в адаптации международных стандартов для национального использования [30]. В Австралии Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) признает, что компоненты функционирования и инвалидности (тело функции и структуры, деятельность и участие) отражает взаимодействие между состоянием здоровья и окружающей среды человека. Эта важная концептуальная основа лежит в основе большенства австралийских данных. Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения (AIHW) теперь обеспечивает использование МКФ в широком спектре областей в Австралии [31]. Австралия разработала два национальных словаря «Данные Национальных общественных услуг» и «Национальный медицинский словарь данных», для повышения сопоставимости данных, и сделать деятельность по сбору данных более действенным и эффективным путем сокращения дублирования в области сбора данных и обеспечения соответствующей информации для своих целей. Включены в словарь данные представляющие собой набор элементов инвалидности на основе МКФ [33]. Исследования по-прежнему проводятся в Соединенных Штатах на потенциальную отдачу от внедрения МКФ, обсуждения создают необходимость осуществления МКФ для развития знаний о физическом, психическом и социальном функционировании больных. А так же в ходе этих обсуждений, связанных с текущим мероприятия по сбору данных, использование МКФ в системе электронных медицинских записей (EHR). Требования к профессиональной подготовке, а также терминологии карт начинают появляться. По данным статистики США процент инвалидности остается на одном уровне в течение длительного времени. Причина данной статистики неизвестна, для детализации структуры инвалидности проводятся исследования возможности использования МКФ. В целом, необходимость в сборе данных часто определяется международными, национальными или государственными требованиями. Одним из ключевых аспектов является разработка словарей данных и стандартизированные наборы данных. Словарь данных является описательным списком элементов данных, подлежащих сбору в информационной системе или базе данных. Набором данных является список рекомендуемых элементов с едиными определениями. Наборы данных и их словари имеют значение для обеспечения последовательного сбора и представления данных для внутреннего и внешнего использования. В Соединенных Штатах, две области, где клинические проявления, связанные с доменами МКФ в настоящее время собираются, данные являются многолетними и известных как минимальный набор данных для ухода фонд резидентов по оценке уходу и скрининга (МDS) а также содержит итоги и оценки информации. Установить ЭМК, которая является основной группы элементов данных, которые представляют собой пункты комплексной оценки для обслуживания взрослого больного. Наконец, Центры по Medicare & Medicaid Services (CMS) использует эти данные для долгосрочного мониторинга качества и программы планирования [33]. Есть много текущих проектов, связанных с осуществлением электронных медицинских записей (EHR) системы. Они включают создание максимального набора данных, создание и содержание данных стандартов в рамках основных наборов данных, а также рассказывающих о преимуществах сокращения числа основных наборов данных в медицинской промышленности путем упорядочения сбора и представления данных. Один из этих проектов представляет собой службу информатики здравоохранения (CHI) включает Департамент здравоохранения и социальных служб, министерства обороны и по делам ветеранов. В рамках этой инициативы, учреждениям принять стандарты для областей медицинской информации для использования в федеральных медицинских данных систем, позволяя всем федеральным учреждениям в области здравоохранения предприятие "говорить на одном языке". CHI сформировал рабочую группу инвалидности, и провели контент - анализ охвата [34]. Предлагается дальнейший план, подготовленный Агентством федерального правительства по вопросам инвалидности и реабилитации исследований, Национальный институт по проблемам инвалидности и реабилитации исследований (NIDDR), был выпущен 27 июля 2005 года. NIDDR является организацией, в рамках Управления специального образования и реабилитационных услуг Департамента образования США. План NIDDR, будет использовать МКФ, признавая, что данные должны основываться на соответствующих организационных рамках, таких как МКФ полезны для разработки политики и исследований, программ и услуг. В плане также говорится: "Для оценки потенциального использования МКФ, различные средства измерения и данные системы должны быть рассмотрены в дополнение к дальнейшей оценке последствий для населения США" [35]. Большое количество работ было опубликовано в США, начиная с 2003 года о необходимости использования МКФ и необходимости применения в реабилитации [36]. Что потенциально ведет к более выгодной позиции для реабилитации в рамках медицинского сообщества, расширение много профессиональной связи, а также улучшение связи между пациентами и профессиональной реабилитацией. МКФ обеспечивает общую основу для описания информации о функциональном состоянии в области здравоохранения и делает эту информацию сопоставимой и стоящей [37]. Они считают, что регулярный сбор информации о функциональном статусе различных условиях, в системе медико-санитарной помощи может способствовать более эффективной оценки результатов. Сравнение эффективности и экономической эффективности лечения условий, и прогнозирования и управления расходами рассмотрели актуальность МКФ в качестве концептуальной основы для ухода за больными, имеет потенциал для расширения медсестер в обучении и практике повышение уровня осведомленности о социальных, политических и культурных аспектов инвалидности. Канада приняла МКФ через Канадский институт медицинской информации и Австралийский институт Здравоохранения и социальной защиты применяет в своих национальных словарях оценку по системе МКФ [38]. В 2010 году отдел исследований МКФ, институт Гутмана (Испания), ВОЗ и Международное общество физической медицины и реабилитации (ISPRM) совместно провели исследования с целью разработки основного набора кодов МКФ при ЧМТ для всестороннего описания и измерения спектра ограничений в функционировании данной категории пациентов. Проведено многоцентровое перекрестное исследование 500 пациентов в учебных центрах в Австралии, Италии, Норвегии и Испании с использованием опросников МКФ. По итогам, полученным из этих подготовительных исследований экпертами и специалистами были отобраны 139 категорий МКФ для оценки функционирования при ЧМТ. Эти категории могут быть приняты во внимание при проведении комплексной, междисциплинарной оценки (например, в реабилитации). Из 139 основных категорий МКФ 23 категории были выбраны для кратких основных категорий МКФ для ЧМТ [39]. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из наиболее актуальных проблем неотложной нейрохирургии, что обусловлено сложностью диагностики и лечения, стремительным течением, частотой данного вида травматического повреждения, высоким уровнем смертности и инвалидизации пострадавших, а также преимущественным поражением наиболее активной части населения: лиц молодого и среднего возраста [40]. Общая летальность при ЧМТ колеблется от 4 до 6%. Число инвалидов вследствие травматического повреждения головного мозга к концу XX века превысило в России 2 млн., в США - 3,млн., во всем мире - 100 млн. человек [41]. ^ Материалы и методы исследования. Схема исследования представлена на рисунке 1. Предметом исследования было оценка состояние здоровья людей с помощью МКФ. Исследованию подвергались больные нейрохирургического профиля, истории болезни, выписные эпикризы, специализированная анкета ВОЗ для оценки функционального статуса индивида. Оценка функционального статуса больных нейрохирургического профиля проведена у 77 респондентов. Анкетирование респондентов проводилось путем персонального интервьюирования. Исследование проводилось одномоментно, январь – апрель 2010 года. Оценка включала анализ нарушений функций и структур организма больных, их личностных особенностей, наличия проблем в их окружении жизнедеятельности, где путем опроса были выявлены способности и ограничения в сфере самообслуживания, самостоятельного передвижения, обучения и межличностной коммуникации. Полученные данные вводились в специально разработанную компьютерную программу, которая облегчает проведение оценки многочисленных параметров по заданному алгоритму. Для грубой оценки функционального статуса использовались домены первого уровня, а для более точной оценки - домены второго уровня, отражающие глубину нарушения. Отработать методические аспекты применения Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для оценки функционального статуса больных нейрохирургического профиля Методы обработки и анализа материала
Теоретический и практический выход работы Публикации: статьи тезисы в научных журналах Разработка: Разработка шаблонов оценки функциональной активности и реализации у больных нейрохирургического профиля по МКФ Разработка: Методические рекомендации по применению МКФ для оценки функционального статуса больных нейрохирургического профиля г. Астана Казахстан Методы сбора материала Изучаемые территории 2009-2011 гг. Сроки проведения работы и общий объем наблюдений Цель работы Выкопировка данных из истории болезни, выписных эпикризов Анкетирование 77 больных нейрохирургического профиля Единица наблюдения – функциональное состояние больных нейрохирургического профиля в РНЦНХ Источники зарубежной и отечественной научно-медицинской литературы Рисунок 1 – Схема исследования Было проанализировано 77 истории болезни, выписные эпикризы 44 пациентов, из них 23 мужчин и 21 женщин. Больные предварительно были разделены на две группы: первая группа - больные с поражением спинного мозга - 32 человек; вторая группа – больные с черепно-мозговыми травмами и с цереброваскулярными заболеваниями - 45 пациентов. Среди 77 опрошенных больных нейрохирургического профиля у 37 (41%) имеется инвалидность (таблица 1). Таблица 1 - Основные заболевания по группам инвалидности
Из обследованных инвалиды первой группы – 15 человек (41%), второй группы – 19 человек (51%), третьей группы – 3 человек (8%). Основными причинами инвалидности у опрошенных являются: травмы, отравления и другие последствия – 17 человек (46%), болезни костно-мышечной системы – 11 человек (30%), болезни системы кровообращения – 6 человек (16%), новообразования – 3 человек (9,4%). У всех больных проводилась оценка нарушений функций и структур организма, ограничения жизнедеятельности по МКФ. Для оценки нарушений функций, структур и ограничения деятельности были отобраны наиболее характерные категории кодов для больных нейрохирургического профиля. При учете нарушений по доменам МКФ оценивались нарушения, превышающие незначительные, так как незначительные признаки возникают и у здоровых людей. Кроме того, оценка незначительных критериев занимает огромное количество времени и в целом не несет особенной информационной ценности. Статистическая обработка проводилась с использованием встроенных функций статистического анализа MS Excel. Оценка нарушений функций организма больных нейрохирургического профиля представлена в таблице 2. Таблица 2 - Нарушения функций по системам организма по доменам первого уровня
Нарушения нейромышечных, скелетных и связанные с движением функций отмечаются у 8 человек (25,0%), нарушения функций сердечно-сосудистой системы и умственных функций отмечены у 10 человек (по 5) в каждой (по 15,6%) и нарушения урогенитальных и репродуктивных и пищеварительной, эндокринной систем имели место у 8 человек (по 4 - или 12,5%). Более детальная оценка нарушений функций по системам организма, по доменам второго уровня представлена в таблице 3. Таблица 3 - Нарушения функций по системам организма по доменам второго уровня
Боль отмечается у - 74 (10,7%), и ограничение подвижности суставов у - 71 (9,8%), снижение мышечной силы у - 69 (6,8%), остальные нарушения носят незначительный характер. По МКФ после оценки функций организма необходимо провести оценку структуры организма, выполняющих эти функции. В таблице 4 представлены нарушения структур организма по доменам первого уровня. Таблица 4 - Нарушения структур организма по доменам первого уровня
Среди всех респондентов 50 человек (52,6%) имеют нарушения структуры нервной системы, 15 человек (15,8%) с нарушениями структуры, относящимися к пищеварительной, эндокринной системе и метаболизму, 10 человек (10,5%) - с нарушениями структуры, участвующими в голосообразовании и речи. В таблице 5 показана детализированная оценка нарушений структур организма по системам организма. Таблица 5 - Нарушения структур организма по доменам второго уровня
Детализированная оценка нарушений структур организма показывает, что нарушения структуры нижней конечности встречается у – 72 больных (21,2%), спинного мозга и периферических нервов у - 52 больных (15,3%), головного мозга у - 49 больных (14,4%). В таблице 6 показаны ограничения деятельности и участия согласно выявленным нарушениям структур и функции организма обследованных. Активность - это выполнение задачи или действия больных, в то время участие - это вовлечение больного в жизненную ситуацию. Ограничение активности - это трудности в осуществлении активности, которые испытывает больной. Проблемы, которые испытывает больной при вовлечении в жизненные ситуации, являются ограничением возможности участия. Таблица 6 - Ограничения деятельности и участия по доменам первого уровня
Из опрошенных ограничения жизнедеятельности и участия в бытовой жизни имеют 75 человек (40,8%), мобильности – 58 человек (31,5%), самообслуживании – 35 человек (19,0%), также встречаются незначительные ограничения в общении, межличностном взаимодействии и другие. Детально нарушения активности и реализации показаны в таблице 7. Таблица 7 - Ограничения деятельности и участия по доменам второго уровня
При детализации нарушений активности и реализации ограничения встречались, в основном, по субдоменам «подъем и перенос объектов» - у 72 больных (12,8%), «ходьба» – у 69 больных (12,3%), «использование зрения» – у 41 больных (7,3%), «использование точных движений» – у 38 больных (6,7%). ^ Характер нарушений у больных разных групп был разный, поэтому целесообразно было разработать определенные шаблоны профилей оценки. Для разработки шаблонов оценки профилей и степени функциональных ограничений у больных нейрохирургического профиля респонденты предварительно были разделены на две группы: 32 пациентов с поражением проводимости спинного мозга различной локализации; 45 пациентов с черепно-мозговыми травмами и цереброваскулярными заболеваниями. В таблице 8 показаны домены 1 и 2 уровней нарушения функций организма для оценки пациентов с поражением проводимости спинного мозга. В 1 группе основные нарушения функций отмечались по следующим доменам: сенсорные функции и боль у 32 больных (100%), функции пищеварения, эндокринной системы и метаболизма – 19 больных (59%), урогенитальной и репродуктивной системы – 13 больных (41%), нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции – 32 больных (100%). А также были нарушения функции сердечно-сосудистой системы (ССС) у 21 больных (66%), но это нарушение за счет сопутствующего заболевания больных и умственные функции – 21 больных (66%), что не является принципиальным для больных с поражением проводимости спинного мозга, так как органических поражений головного мозга нет. Таблица 8 – Домены для оценки нарушений функции организма у пациентов с поражением проводимости спинного мозга (1 группа, n=32)
Детализация нарушений сенсорных функций и боли позволяет из 4 существующих доменов 2 уровня выделить вестибулярные нарушения у – 21 пациентов (66%), боль – 30 пациентов (94%). В доменах В5 и В6 за счет нарушения иннервации органов таза характерными являются нарушения дефекации - у 15 больных (47%) и функции мочеиспускания – 13 больных (41%). В домене В7 «Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции» основными субдоменами стали нарушения подвижности суставов у – 32 больных (100%), мышечной силы – 30 больных (94%) и мышечной выносливости – 13 больных (41%). В таблице 9 представлены шаблоны оценки нарушений функции организма у пациентов с травмами мозга и цереброваскулярными заболеваниями. В отличие от пациентов предыдущей группы, необходимо было оценивать домены В1 – умственных функций, В3 – функции голоса и речи, В4 –функции кровообращения, крови и иммунной и дыхательной системы. У больных 2 группы, в отличие от 1 группы, присоединились домены В1, В3, В4, что говорит о необходимости оценки нарушений функций по этим доменам. Во 2 группе (45 пациентов) нарушения: нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции у 45 больных (100%), умственные функции - 34 больных (76%), сенсорные функции и боль – 43 больных (96%), функции голоса и речи, функции ССС – по 23 больных в каждой (51%), функции пищеварительной системы – 22 больных (49%), урогенитальной системы – 17 больных (38%). При детализации по доменам 2 уровня у больных с травмами мозга и цереброваскулярными заболеваниями выявлены нарушения: памяти у 19 больных (42%), восприятия – 14 больных (31%), зрения – 26 больных (58%), вестибулярные функции – 33 больной (73%), боль – 36 больных (80%), функции голоса – 16 (36%), функции артериального давления – 12 больных (28%), дефекация – 14 больных (31%), функции мочеиспускания - 17 больных (38%), подвижность суставов – 45 больных (100%), мышечная сила – 40 больных (89%), мышечная выносливость – 29 больных (64,4%). Таблица 9 - Домены для оценки нарушений функции пациентов с травмами мозга и цереброваскулярными заболеваниями (2 группа, n=45)
В таблице 10 представлены нарушения структур организма для больных с нарушениями проводимости позвоночника, где имеются 4 домена 1 уровня и 8 доменов 2 уровня. В основном, нарушения выявляются по следующим доменам: структуры нервной системы у 21 больных (66%), структура ССС – 21 больных (66%), пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма – 19 больных (59%), урогенитальной системы – 13 больных (41%), а также структур, связанных с движением – 19 больных (59%). Детализация нарушения структур организма по субдоменам выявляет нарушения структур нервной системы: спинного мозга и периферических нервов у 21 больных (66%), ССС – 13 больных (41%), структур урогенитальной системы – 13 больных (41%), структур, связанных с движением и нарушениями в области головы и шеи у – 6 больных (19%), плеча – 11 больных (34%), верхней конечности – 6 больных (19%), нижней конечности – 11 больных (34%). Оценка структур пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма в нашем опроснике не применялась. Таблица 10 – Домены 1 и 2 уровней для оценки нарушений структур организма пациентов с нарушениями проводимости позвоночника (1 группа, n=32)
В таблице 11 представлены домены нарушения структур организма у больных с травмами мозга и цереброваскулярными заболеваниями по 7 доменам 1 уровня и 10 доменам 2 уровня. Таблица 11 - Домены для оценки нарушения структур организма у пациентов с травмами мозга и цереброваскулярными заболеваниями (2 группа, n=45)
У больных с травмами головного мозга и цереброваскулярными заболеваниями нарушения структур нервной системы отмечались у 34 больных (76%), глаз, ухо и связанные структуры – 12 больных (27%), структуры голоса и речи, структуры ССС, урогенитальной системы – по 8 больных в каждой (18%), структур, связанных с движением – 31 больных (69%). Детализация доменов 1 уровня выявляет отклонения структур нервной системы связанные с мозгом у 22 больных (49%), спинной мозг и периферические нервы – 23 больных (51%), мочевая система – 8 больных (18%). Структуры, связанные с движением нарушения в области головы и шеи у 16 больных (36%), области плеча – 16 больных (36%) верхней конечности – 19 больных (42%), таза – 12 больных (27%), нижней конечности – 26 больных (58%). В таблице 12 представлены нарушения функции организма у больных с нарушениями проводимости спинного мозга, где интегрирующим выражением функциональных нарушений является активность индивида и реализация адаптационного потенциала. Поэтому, из 9 доменов активности и реализации при первичном медицинском обследовании существенное значение имеют 5: изучение и применение знаний, общение, мобильность, самообслуживание, бытовая жизнь. Для пациентов с остеохондрозом, по нашему мнению, достаточно оценивать только три домена. Таблица 12 – Домены для обследования пациентов с нарушениями проводимости спинного мозга (1 группа, n=32)
Домены «Изучение и применение знаний» и «Общение» у пациентов этой группы не страдают. Основные ограничения жизнедеятельности имеются, в основном, мобильности у - 32 больных (100%), самообслуживание – 19 больных (59%) и бытовой жизни – 23 больных (72%), вследствие поражения спинного мозга. Внутри домена «Мобильность», можно выделить нарушения функции только по двум субдоменам: ходьба – 30 больных (94%) и передвижение с использованием технических средств – 17 больных (53%). Их соотношение при обследовании может быть таким. Если степень ограничения самостоятельной ходьбы может быть оценена выше 25% (сохранено менее 75% от способности здоровых людей того же возраста), то только тогда имеет смысл проводить оценку степени ограничения передвижения с использованием технических средств. Такой подход позволит сократить трудоемкость оценки. В домене «Самообслуживание» нарушения отмечены в субдоменах «Прием пищи» у 15 больных (47%), «Одевание» - 17 больных (53%), «Мытье» - 17 больных (53%) и «Уход за частями тела» - 15 больных (47%). В домене «Бытовая жизнь» нарушения отмечены в субдоменах 2 уровня: ограничение в приобретении товаров и услуг (посещение магазина) - 23 больных (72%), приготовление пищи – 19 больных (59%), выполнение работы по дому (чистка дома, стирка, мойка посуды) – 23 больных (72%). В таблице 13 представлены шаблоны оценки для пациентов с травмами головного мозга и цереброваскулярными заболеваниями. В этой группе важно оценивать пять доменов, в отличие от больных с нарушениями проводимости спинного мозга дополнительно введены домены «Изучение и применение знаний» и «Общение», что отражает активность и реализацию индивида, связанные с поражением головного мозга. Таблица 13 – Домены для обследования пациентов с травмами головного мозга и цереброваскулярными заболеваниями (2 группа, n=29)
В этой группе ограничение функции организма встречается по доменам: «Изучение и применение знаний» у – 22 больных (49%), «Общение» - 19 больных (42%), «Мобильность» - 42 больных (93%), «Самообслуживание» - 36 больных (80%), «Бытовая жизнь» - 40 больных (89%). Детализация доменов первого уровня выявляет по: «Изучение и применение знаний» субдомены использование зрения у – 14 больных (31%), усвоение навыков письма – 11 больных (24%), «Общение» выявляет нарушения составление и изложение сообщений в невербальной форме у – 16 больных (36%), речь – 20 больных (44%), беседа – 19 больных (42%). В домене «Мобильность» ограничения в ходьбе у – 42 больных (93%), передвижение с использованием технических средств – 27 больных (60%), использовании пассажирского транспорта – 26 больных (58%), управлении транспортом – 19 больных (42%). «Самообслуживание» нарушения субдоменов прием пищи у 34 больных (76%), одевание – 33 больных (73%). «Бытовая жизнь» ограничение приобретении товаров и услуг (посещение магазина) у – 39 больных (87%), приготовлении пищи – 36 больных (80%), выполнение работы по дому (чистка дома, стирка, мойка посуды) – 20 больных (44%). Домены D7, D8 из-за сложности были исключены у всех обследованных, а также сами пациенты с нежеланием, раздражением относились вопросам этих доменов, так как у них само состояние ограничение жизнедеятельности, неполноценности в обществе вызывало раздражение. Таким образом, по нарушениям функций организма, структур организма и ограничений функции организма у больных нейрохирургического профиля были разработаны наиболее приемлемые шаблоны для отдельных групп заболеваний. Оценка эпикризов на соответствие выработанным критериям оценки МКФ во всех группах показывает недостаточность объективной оценки ограничений жизнедеятельности у больных нейрохирургического профиля. В практической медицине врачи оценку состояния больных осуществляют на основе объективных, клинико-лабораторных и функциональных диагностических данных. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям