Тема : Предмет клинической неврологии. Анатомо-физиологическое введение, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса icon

Тема : Предмет клинической неврологии. Анатомо-физиологическое введение, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса





НазваниеТема : Предмет клинической неврологии. Анатомо-физиологическое введение, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса
страница1/3
Дата20.02.2013
Размер0.76 Mb.
ТипРеферат
  1   2   3
ЗАНЯТИЕ № 1

Тема: Предмет клинической неврологии. Анатомо-физиологическое введение, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса

Цель занятия: повторить макроанатомию головного и спинного мозга, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса, разобрать принципы исследования безусловных рефлексов человека.

Содержание занятия:

  1. Удельный вес и значение знания нервных болезней для врачей лечебников широкого профиля и врачей стоматологов.

  2. Краткое повторение строения головного мозга: кора и белое вещество полушарий мозга, лимбическая система, базальные ганглии, промежуточный мозг, ретикулярная формация, средний мозг, мозжечок, продолговатый мозг и мост.

  3. Строение спинного мозга: форма и положение, борозды и канатики спинного мозга, серое и белое вещество, структура канатиков спинного мозга, задние и передние корешки, понятие о сегменте спинного мозга, соотношение сегментов спинного мозга и позвонков, спинномозговые узлы, сплетения. Общий принцип формирования нервов конечностей и туловища.

  4. Строение нейрона, закон динамической поляризации нейрона. Патологические процессы в нервной системе: А. нейрональная дегенерация (аксональная дегенерация, перикариальная дегенерация), Б. первичная демиелинизация, В. смешанная патология. Регенерация.

  5. Понятие рефлекса. Виды рефлексов. Глубокий (миотатический) рефлекс и строение его дуги. Уровни замыкания безусловных рефлексов и их значение для топического диагноза.

  6. Техника исследования глубоких рефлексов на руках (бицепс-, трицепс-, карпорадиальныи), на ногах (коленные, ахилловы) и поверхностные рефлексы (брюшные, подошвенные). Прием Ендрашика, причины изменения глубоких рефлексов при этом приеме.

  7. Изменение глубоких рефлексов в норме и патологии.

  8. Понятие о "произвольных" движениях, их условно-рефлекторная сущность. Роль периферической афферентации в функциональной системе, осуществляющей произвольные движения.

^ План исследования больного:

Плечевой пояс и верхние конечности:

  1. Объем активных движений во всех суставах рук (не ограничен, ограничен, возможно только шевеление пальцев рук, активные движения отсутствуют)

  2. Исследование пассивных движений рук для оценки подвижности суставов (не ограничены, ограничены из-за контрактуры мышц, анкилоза сустава)

  3. Исследование трофики мышц-определение объема одноименных мышц правой и левой руки, измерение периметра предплечья на уровне 10 см и плеча на уровне 15 см от олекранона, состояние межкостных промежутков кисти, объем тенара и гипотенара

  4. Исследование мышечного тонуса путем совершения пассивных движений в локтевом и лучезапястном суставах, пронации и супинации предплечья (тонус мышц не изменен, понижен, повышен-в каких группах мышц)

5. Исследование мышечной силы по 6-бальной шкале 5 баллов полная сила мышц, 4-уступчивость мышечной силы, 3-умеренное снижение силы (полный объем активных движений при действии силы тяжести конечности), 2-возможность полного объема движений только после устранения силы тяжести конечности, 1-шевеление, объем движений малой амплитуды, силы мышца не развивает, 0-паралич. Динамометрия киста. Проверяется сила следующих мышечных групп: отводящих и приводящих плечо, сгибателей и разгибателей предплечья, кисти, сгибателей и разгибателей пальцев рук, противопоставляющих большой палец остальным пальцам. Ульнарный моторный дефект Вендеровича.

Туловище:

1.Исследование верхних, средних и нижних брюшных рефлексов

Тазовый пояс и нижние конечности:

1.Объем активных и пассивных движений в суставах ног. Оценка походки: нормальная, спастико-паратеческая, вяло-паратическая, степаж

2.Исследование трофики мышц-измерение периметра бедра на уровне 20см и голени на уровне 15см от коленной чашки, определение объема одноименных мышц правой и левой ноги

3.Исследование мышечного тонуса при пассивном сгибании и разгибании бедра, голени и стопы

4.Исследование мышечной силы (критерии те же, что и при изучении силы в руках)

Контрольные тесты первого уровня усвоения:

1. Правильны ли термины "сухожильные" и "периостальные" рефлексы?

А. да

Б. нет

2. Восстанавливается ли проведение импульсов по рассеченному
нерву непосредственно после сшивания его проксимального и дистального
отрезков?

А. да

Б. нет

3. До какого возраста рефлекс Бабинского не является
патологическим?

А. на первом году жизни

Б. до 3 лет

4. Где расположены тела центральных двигательных нейронов?

A. в мозжечке

Б. во внутренней капсуле

B. в ножке мозга

Г. в коре прецентральной извилины

Д. В коре теменно-височной доли

5. Где расположены тела периферических мотонейронов для мышц
правой ноги?

A.. в продолговатом мозге

Б. в правом переднем роге шейного утолщения

B.в правом переднем роге поясничного утолщения
Г. в левом переднем роге поясничного утолщения
Д. В средне грудных отделах спинного мозга

^ Эталоны ответов:

1-Б; 2-Б; 3-Б, 4-Г, 5-В

Литература:

Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. СПб., 1996.


^ ЗАНЯТИЕ № 2

Тема: Произвольные движения и их расстройства (параличи, парезы).

Цель занятия: Методика изучения (оценки) произвольных движений, уметь выявить расстройства произвольных движений (центральный и периферический паралич), выделить клинический синдром и определить локализацию патологического очага (установить топический диагноз).

^ Содержание занятия:

1.Техника исследования глубоких рефлексов на руках (бицепс-, трицепс-, карпорадиальныи), на ногах (коленные, ахилловы) и поверхностные рефлексы (брюшные, подошвенные). Прием Ендрашика, причины изменения глубоких рефлексов при этом приеме.

2. Расположение тел клеток периферических двигательных нейронов для мышц верхних и нижних конечностей, мышц шеи и туловища.

3.Ход и топография аксонов периферических мотонейронов: передние спиномозговые корешки, шейно-плечевое и пояснично-крестцовое сплетение, нервы верхних и нижних конечностей.

Понятие о параличе и парезе. Методика исследования произвольных движений: оценка мышечной силы по 6-бальной шкале. Понятие о мышечном тонусе и приемы его исследования; физиологический и патологический клонус

4.Признаки поражения периферического двигательного нейрона, атрофия и атония мышц, арефлексия, изменение электромиограммы и электровозбудимости нервов и мышц-периферический (вялый, атрофический) паралич (парез).

5.Признаки поражения центрального двигательного нейрона (отсутствие атрофии, гипертония мышц, повышение глубоких рефлексов, патологические кистевые и стопные рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Бехтерева, Россолимо, Россолимо-Вендеровича)-центральный (спастический) паралич (парез).

6.Принципы выделения синдромов расстройств произвольных движений. Моноплегия (монопарез), диплегия, тетраплегия, гемиплегия.

7.Клинические синдромы двигательных расстройств при поражении следующих отделов нервной системы: прецентральной извилины, заднего бедра внутренней капсулы, ствола мозга, верхних шейных сегментов спинного мозга, сегментов шейного утолщения, средних грудных сегментов, сегментов поясничного утолщения, переднего рога спинного мозга, переднего спинномозгового корешка, нервов верхних и нижних конечностей

Методика исследования:

1.Исследование бицепс-рефлекса,трицепс-рефлекса и карпорадиального рефлекса.

2.Исследование патологических кистевых знаков: рефлекс Россолимо-Вендеровича.

3.Исследование коленного, ахиллова и подошвенного рефлексов (рефлекс средней живости, понижен, отсутствует, повышен).

4.Исследование клонуса коленной чашки и стопы. Исследование патологических стопных знаков: Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Бехтерева.

После исследования функции произвольных движений конечностей надо выявленные симптомы сгруппировать в синдром двигательных расстройств и обосновать топический диагноз

^ Практические навыки:

1.Исследование мышечного тонуса и трофики мышц и их силы.

2.Вызывание бицепс-, трицепс-, и карпорадиального рефлексов на руках, коленного, ахиллова и подошвенного рефлекса на ногах.

3.Исследование патологических кистевых и стопных знаков (Россолимо-Вендеровича, Бабинского).

4.Уметь выявить следующие клинические синдромы двигательных расстройств: центральную гемиплегию, тетраплегию, диплегию, моноплегию, периферическую тетраплегию, параплегию. Уметь определить локализацию патологического очага, вызывающего каждый из перечисленных выше клинических синдромов.

Контрольные тесты второго уровня усвоения:

1.Какие нейроны составляют дугу коленного рефлекса?

2.Как объяснить повышение коленных рефлексов при приеме Ендрашека?

3.Напишите (на отдельном листе бумаги) симптомы поражения центрального двигательного нейрона:

А..

Б.

В.

Г.

Д.

.Е.

4.Напишите симптомы поражения периферического мотонейрона:
А.

Б.

В.

Г.

Д.

^ Эталоны ответов:

1.Афферентный нейрон-клетка спинномозгового ганглия (чувствительный нейрон), эфферентный-периферический двигательный нейрон, тело которого располагается в передних рогах спинного мозга на уровне сегментов L2.4.

2.Уменьшение тормозного воздействия структур головного мозга на сегментарный аппарат поясничного отдела спинного мозга.

3.А. отсутствие атрофии

Б. спастическое повышение мышечного тонуса

В. повышение глубоких рефлексов

Г. снижение или утрата поверхностных брюшных рефлексов

Д. Патологические кистевые и стопные рефлексы

Е. Отсутствие изменений электровозбудимости нервов конечностей

4.А. атрофия мышц

Б. снижение мышечного тонуса

В.снижение или отсутствие глубоких и поверхностных рефлексов (гипорефлексия, арефлексия)

Г. отсутствие патологических рефлексов

Д. Изменение электровозбудимости нервов и мышц.

^ Контрольные тесты третьего уровня усвоения:

1. У мужчины 63 лет развилась слабость левой руки и ноги. При
осмотре выявлено отсутствие активных движений в дистальных отделах левых
конечностей, повышен мышечный тонус в сгибателях левого предплечья и
разгибателях левой голени, оживлены глубокие рефлексы на левой руке и ноге,
вызывается симптом Россолимо-Вендеровича, Бабинского и Оппенгейма слева.

Какой синдром двигательных расстройств? Где располагается очаг поражения?

2. У девочки 15 лет развилась резкая слабость ног. В неврологическом статусе: произвольные движения в ногах практически отсутствуют, возможны только шевеления пальцев ног и частичное сгибание в коленях, похудание икроножных мышц и мышц бедер, мышечная гипотония, арефлексия глубоких рефлексов, патологических стопных знаков нет, при электромиографическом исследовании мышц ног выявлены признаки денервации.

Какой синдром двигательных расстройств? Где расположен очаг поражения?

^ Эталоны ответов:

1.Левосторонняя центральная гемиплегия. Правая внутренняя капсула

2.Нижняя вялая параплегия. Поражение периферических нервов или передних рогов спинного мозга (поясничного утолщения).


Литература

Скоромец А. А., Скоромец ТА. Топическая диагностика заболеваний нервной

системы - СПб. 2006.


^ ЗАНЯТИЕ № 3

Тема: Учение об анализаторах. Чувствительность и ее расстройства Цель занятия: изучить ход проводников поверхностной и глубокой чувствительности, научиться исследовать чувствительность, уметь выявить различные виды ее расстройств, выделить синдром и определить локализацию патологического очага. Содержание занятия:

1.Понятие об анализаторах (по И.П.Павлову).

2.Клиническая классификация чувствительности: поверхностная
(экстеропептивная), глубокая (проприоцептивная) и интероцептивная. Сложные
виды чувствительности: дискриминационная, двумерно-пространственное
чувство, стереогнозия.

3.Места расположения тел клеток, ход дендритов и аксонов первого, второго и третьего нейронов, образующих путь поверхностной (болевой, температурной) чувствительности. Особенности формирования спино-таламического тракта (закон Ауэрбаха-Флатау), его клиническое значение.

4.Места расположения тел клеток, ход отростков первого, второго и третьего нейронов, образующих путь глубокой чувствительности. Фор­мирование пучков Голля и Бурдаха. Бульбо-таламический и таламо-кортикальный тракты.

5.Методика исследования поверхностной и глубокой чувствительности.

6.Виды расстройств поверхностной чувствительности: анестезия, гнпестезая, гиперестезия, дизестезия, парестезия, каузалгия, боль.

7.Клиника нарушения мышечно-суставного чувства: псевдоатетоз,
псевдоастереогноз, сенситивная атаксия.

8. Типы распределения расстройств чувствительности:

а). Периферический (невральный, корешковый, полиневритический)

б). Спинальный (сегментарный и проводниковый). Синдромы поражения

задних рогов, передней серой спайки, задних канатиков, боковых канатиков.

Синдром поражения половины поперечника спинного мозга (синдром Броун-

Секара); синдром поперечного поражения спинного мозга.

в). Церебральный (проводниковый, корковый). Синдром поражения мозгового ствола - альтернирующая гемигипестезия.

^ Методика исследования:

1. Выявление жалоб: наличие и характер боли, ее локализация условия, при которых она возникает; наличие парестезии, онемения: затруднения в различении холода и тепла, при узнавании предметов наощупь.

2. Исследование болевой и температурной чувствительности: спо­собность различать на исследуемом участке укол и прикосновение, выявление границ измененной чувствительности; способность различать теплые и холодные предметы, зона нарушений.

При исследовании болевой чувствительности на кожу больного наносят уколы булавкой или иглой. Уколы не должны быть слишком сильными и частыми. Сначала нужно выяснить, различает ли больной на исследуемом участке укол или прикосновение. Для этого попеременно, но без правильной последовательности прикасаются к коже тупым и острым предметом, а больному предлагают определить, "тупо" или "остро". Уколы не должны вызывать резкой боли. Для уточнения границы зоны измененной чувствительности исследование проводят как от здорового участка, так и в обратном направлении.

Для исследования температурной чувствительности в качестве раздражителей пользуются двумя пробирками с горячей и холодной водой.

3. Исследование глубокой чувствительности: способность определять
направление пассивных движений в суставах дистальных и далее более

проксимальных отделов конечностей, направление смещения кожной складки. Применение камертона для изучения вибрационной чувствительности.

4. Исследование тактильной чувствительности, способность различать
прикосновение к коже мягкой кисточкой, ваты. Выявление границ изменений.

5. Проверка двумерно-пространственного и стереогностического
чувства, сохранения заданного положения конечности при закрытых глазах
(псевдоатетоз).

6. Исследование болевых точек по ходу нервных стволов, сплетений и
"симптомов натяжения" (симптомы Ласега и Вассермана).

Контрольные тесты первого уровня усвоения:

1. Как называется отсутствие болевого и температурного чувства?

а) анестезия

б) аналгезия

в) парестезия

2. Дискриминационное чувство - это способность различать два одновременно

наносимых укола?

да-нет

3. Диссоциированный тип нарушения чувствительности:
выпадает один вид чувствительности при сохранении второго?

да-нет

Эталоны ответов: 1 - а; 2 -да;3 - да.

Контрольные тесты второго уровня усвоения:

1. Где находятся тела вторых чувствительных нейронов болевого и
температурного чувства?

а)

б)

2. О какой локализации процесса можно думать при выявлении восходящего типа расстройств болевой и температурной чувствительности?

а)

3. При повреждении какого отдела нервной системы может возникнуть
альтернирующая болевая гемигипестезия?

а)

Эталоны ответов:

1. а) спинной мозг,

б) продолговатый мозг.

  1. а) экстрамедуллярный патологический процесс.

  2. а) продолговатый мозг.

Контрольные тесты третьего уровня усвоения:

1. У мужчины 38 лет при исследовании найдено отсутствие болевой и температурной чувствительности в дерматомах C3-D11 с обеих сторон. Тактильная и глубокая чувствительность сохранены.

Какой синдром? Где расположен очаг?

2. У больного внезапно нарушилась чувствительность ног, перестал
ощущать прохождение мочи и кала. При исследовании найдено отсутствие всех
видов чувствительности книзу от уровня пупка» парез мышц ног с повышением
их тонуса и глубоких рефлексов.

Какой синдром? Где расположен очаг?

3. У больного с нарушением мозгового кровообращения обнаружены
нарушения болевой, температурной, суставно-мышечной, вибрационной и
тактильной чувствительности на всей правой половине тела и правых
конечностях. Отмечались, кроме того, непроизвольные червеобразные
движения в пальцах правой руки. Больной не узнает предметы наощупь правой
рукой.

Какой синдром чувствительных нарушений? Где очаг поражения?

4. У больного выявлены нарушения болевой и температурной чув­
ствительности в каудальных дерматомах (зонах Зельдера) на лице слева,
глубокая и тактильная чувствительность в этих зонах сохранена. Кроме того,
понижена болевая и температурная чувствительность в правой половине
туловища и в правых конечностях.

Какой синдром? Где патологический очаг?

Эталоны ответов:

1.Сегментарная анестезия C3-D11. Поражены задние рога или передняя спайка спинного мозга в соответствующих сегментах.

2.Параанестезия всех видов по проводниковому типу с уровня D9-D10 дерматомов. Поперечное поражение спинного мозга на уровне сегментов D8-9.

3. Правосторонняя гемианестезия всех видов по проводниковому типу, псевдоатетоз, псевдоастериогноз. Поражение левого зрительного бугра.

4.Альтернирующая гемигипестезия: на левой половине лица сег-ментарная гипестезия, на правой половине тела - проводниковая гемигипестезия. Поражена левая половина каудального отдела продолговатого мозга (пострадали нижние отделы ядра спинального тракта тройничного нерва в спиноталамический тракт).

Литература

Скоромец А. А., Скоромец ТА. Топическая диагностика заболеваний нервной

системы- СПб. 1996.


^ ЗАНЯТИЕ № 4


Тема занятия: Тройничный и языкоглоточный нервы. Анатомия, физиология.

Цель занятия: На основе изучения хода проводников поверхностной и глубокой чувствительности научиться исследовать чувствительность на лице, уметь выявлять различные виды ее расстройств, выделять синдромы и локализовать патологический очаг. Также научиться определять некоторые синдромы нарушения вкусовой чувствительности.

^ Содержание занятия:

1. Расположение тел первых чувствительный нейронов (Гассеров узел). Ветви тройничного нерва (дендриты ганглиозных клеток). Отверстия лицевого черепа и основания черепа, через которые входят эти ветви.

2..Места расположения вторых нейронов (ядер V пары черепных нервов в стволе мозга), ход их аксонов к зрительному бугру. Таламо-кортикальный тракт. «Проекция» лица в постцентральной извилине. Аналоги хода проводников общей чувствительности для остального тела.

3.Зоны периферической и сегментарной иннервации кожи и их связь с соответствующей ветвью или частью ядра тройничного нерва.

4.Типы нарушения чувствительности: периферический (невральный, ганглионарный, корешковый), сегментарный, проводниковые нарушения (в том числе и альтернитрующие гемигипестезии), корешковые расстройства. Симптомы «выпадения» функции и «раздражения» (боли, парестезии, приступы парциальной /фокальной/ эпилепсии).

5.Языкоглоточный нерв (чувствительная порция): 1)трехнейронный восходящий путь общей чувствительности от корня языка и зева, носоглотки; 2) трехнейронный путь вкусовой чувствительности (путь через Врисбергов нерв и языкоглоточный).

6.Типы нарушения (и раздражения) чувствительности. Синдромы нарушения вкусовой чувствительности. Возможные уровни поражения

^ Методика исследования:

  1. Выявление жалоб: наличие и характер боли, парестезии, уточнений ее локализации (сопоставление с узлами иннервации тройничного и языкоглоточного нервов), условия возникновения или усиления и ослабления болей и парестезии; онемения, затруднение восприятия прикосновения, различения холода и тепла.

  2. Исследование тактильной чувствительности (кисточкой, ваткой) на коже лица, чувства давления и направления смещения кожи. Фиксирование границ изменений чувствительности.

  3. Исследование корнеального рефлекса, конъюнктивального, нижнечелюстного и глоточного.

  4. Исследование болевой чувствительности (иголкой), различение прикосновения и укола, выявление границ изменения чувствительности.

Исследование температурной чувствительности, способность различать теплые и холодные предметы, зона нарушений.

  1. При исследовании уколы не должны быть слишком сильными и частыми. Для выяснения различения больным укола и прикосновения попеременно, но без правильной последовательности прикасаться к коже лица тупым и острым предметом, а больной определяет это словами «тупо» или «остро». Для уточнения границы зоны измененной чувствительности проводят как от здорового участка, так и в обратном направлении

Для исследования температурной чувствительности используют в качестве раздражителя пробирки с теплой и холодной водой.

  1. Определение болезненности точек выхода тройничного нерва на лице, выявление триггерных («курковых») зон на лице, в полости рта (опрос и объективно).

  2. Исследование вкусовой чувствительности языка левой и правой половины, в передних 2/3 и на корне языка. Используются 1-5-10% растворы сахара, 1-5-10-20% растворы соли, 1-2-5-10% растворы соляной кислоты, хинина солянокислого 0,001-0,01-0,1%. Эти растворы всегда в одной и той же последовательности, начиная от пороговых концентраций, наносят на язык по 1-2 капли стеклянной пипеткой. До и после закапывания полость рта прополаскивают кипяченой водой. Между вкусовыми раздражениями

выдерживают интервал не менее 2 (до 5) мин. Пороговой концентрацией является та, которую правильно определяет испытуемый.

^ Практические навыки

  1. Умение исследовать разные виды чувствительности.

  2. Умение выявлять разные синдромы поражения тройничного и языкоглоточного нерва на разных уровнях (периферическом, сегментарно-ядерном и надсегментарном).

^ Контрольные тесты первого уровня усвоения

1. Нарушение каких видов чувствительности будет при поражении корешка тройничного нерва?

а) болевой; б) температурной; в) глубокой; г) всех. Эталоны ответов: 1 - г; 2 - а, б.

Контрольные тесты второго уровня усвоения

1. Повреждение какого отдела восходящего трехнейронного
чувствительного пути ведет к сегментарному типу нарушений на лице?

а)

2.Перечислить признаки поражения третьей ветви тройничного нерва:
а)

б)

в)

3..Перечислить места, из которых начинается приступ боли при
невралгии правого языкоглоточного нерва и провоцирующие факторы:

а)

б)

в)

^ Эталоны ответов:

1 - а) ядро спинального тракта; 2 - а) нарушение всех видов чувствительности на стороне поражения в области нижней челюсти, десен нижних зубов и языка, б) периферический парез жевательных мышц этой стороны; 3 - а) корень языка справа, б) глотка справа, в) приступы провоцируются глотанием


^ Контрольные тесты второго уровня усвоения

1. .Повреждение какого отдела восходящего трехнейронного
чувствительного пути ведет к сегментарному типу нарушений на лице?

а)

2.Перечислить признаки поражения третьей ветви тройничного нерва:
а)

б)

в)

3..Перечислить места, из которых начинается приступ боли при
невралгии правого языкоглоточного нерва и провоцирующие факторы:

а)

б)

в)

^ Эталоны ответов:

1 - а) ядро спинального тракта;

2 - а) нарушение всех видов чувствительности на стороне поражения в области нижней челюсти, десен нижних зубов и языка, б) периферический парез жевательных мышц этой стороны;

3 - а) корень языка справа, б) глотка справа, в) приступы провоцируются глотанием.

^ Контрольные тесты третьего уровня усвоения

1. У больного выявлены нарушения болевой и температурной
чувствительности в каудальных дерматомах (зонах Зельдера) на лице слева,
глубокая и тактильная чувствительность в этих зонах сохранена. Кроме того,
понижена болевая и температурная чувствительность на правой половине
туловища и в правых конечностях.

Какой синдром?

Где расположен очаг?

2. У больного в течение двух дней развилась неподвижность правой
половины лица (не закрывается правый глаз, не отодвигается правый угол рта) и
одновременно нарушение вкусовых ощущений от правой половины языка
(особенно кислого и сладкого).

Синдром поражения каких нервов? (нерва?) и на каком уровне?

^ Эталоны ответов:

1- альтернирующая гемигипестезия: на левой половине лица
сегментарная гипестезия, на правой половине тела - проводниковая
гемигипестезия. Поражена левая половина каудального отдела продолговатого
мозга (пострадали нижние отделы ядра спинального тракта тройничного нерва и
спино-таламический тракт).

2- паралич (периферический) мимических мышц справа и агейзия
свидетельствуют о поражении лицевого нерва (и промежуточного) выше места
выхода VII черепного нерва из шилососцевидного отверстия, в фаллопиевом
канале.

Литература:

  1. А.А.Скоромец, Т.АСкоромец «Топическая диагностика заболеваний нервной системы», СПб., 1996, стр.27-47; 102-106; 115-117.

  2. В.О.Калина, М.А.Шустер «Периферические параличи лицевого нерва», М., 1970, стр.31, 114.


^ ЗАНЯТИЕ № 5

Тема: Произвольные движения жевательных, мимических мышц, глотки, гортани, языка и их расстройства.

Цель занятия: Научиться исследовать двигательную функцию V, VII, IX, X, ХП черепных нервов, выявлять признаки и уровни их поражения.

^ Содержание занятия:

1. Топография тел центральных нейронов в коре прецентральных извилин.

2.Ход и топография аксонов клеток Беца (кортико-нуклеарный тракт) в зоне лучистого венца, внутренней капсулы и в стволе мозга. Принципы двухсторонней (перекрестной) иннервации жевательных мышц, глотки, гортани и отдельных мимических мышц. Особенности иннервации языка (подбородочно-язычная мышца).

3.Топография тел периферических нейронов (ядра V, VII, IX, X, ХП
черепных нервов) в стволе мозга.

4.Ход аксонов периферических мотонейронов в стволе мозга, места их выхода (корешки V, VII, IX, X, ХП пар черепных нервов) на основании мозга и места выхода указанных черепных нервов из черепа; иннервируемые ими мышцы и их функция.

5.Методика исследования жевательных мышц, мимических, глотки, гортани и языка.

6.Симптомы нарушения функции этих мышц. Признаки центрального и периферического пареза указанных мышц.

7.Признаки поражения лицевого нерва на разных уровнях (варолиев мост, мостомозжечковый угол, внутренний слуховой проход, фаллопиев канал, шилососцевидное отверстие).

8.Бульбарный и псевдобульбарный паралич (парез).

9.Понятие об альтернирующих или перекрёстных параличах (признаки поражение двигательного ядра или исходящих из него волокон на стороне очага и центральные параличи на противоположной стороне) при половинном поражении мозгового ствола: синдромы Мийара-Гублера, Авеллиса, Джексона.

^ Методика исследования и признаки поражения

1.Жевательные мышцы. Исследование объема активных движений нижней челюсти, силы крыловидных, собственно жевательных (masseter) и височных мышц; исследование нижнечелюстного рефлекса..

В покое, при атрофии височной и собственно жевательной мышц появляются углубления (ямки) над и под скуловой костью. При пальпации мышц во время сжатии зубов отмечается их слабое сокращение. При открывании рта, в случае односторонней слабости наружной крыловидной мышцы, челюсть отклоняется в сторону пораженной мышцы, вследствие антагонистического сокращения наружной крыловидной мышцы на противоположной стороне; при двухсторонней слабости этих мышц ослаблены движения нижней челюсти в обе стороны. При двухсторонней слабости собственно жевательных мышц затруднено разжевывании твердой пищи; при попытке сильно сжать зубы нижнюю челюсть можно сместить вниз. При двухстороннем параличе собственно жевательных мышц, височных и внутренних крыловидных мышц рот открыт, нижняя челюсть опущена.

Болезни, при которых поражаются жевательные мышцы: невринома тройничного нерва, нейрофиброма Гассерова узла, объемное образование (аневризма, опухоль) задних отделов кавернозного синуса, карциноматозный базальный менингит с инфильтрацией тройничного нерва, окулофарингеальная мышечная дистрофия, митохондриальная лице-лопаточно-плечевая миопатия,

полимиозит, миотоническая дистрофия, миастения

2. Мимические мышцы. Исследование функции и силы лобных мышц (поднимание бровей вверх), сморщивателей бровей (смещение бровей внутрь), круговых мышц глаз (зажмуривание глаз), больших скуловых мышц (сильное смещение углов рта кнаружи и вверх), круговой рта (надувание щёк, вытягивание губ «трубочкой»), подкожной мышцы шеи (platysma) (сильное смещение углов рта вниз и кнаружи). Исследование надбровного рефлекса.

Слабость лобных мышц: при наморщивании кожи лба образуются неглубокие морщинки, которые легко разгладить указательным пальцем исследователя. Слабость круговой мышцы глаза: при попытке зажмуривания ресницы не вбираются внутрь век, не образуются радиальные морщинки у наружного угла глазницы, соприкосновение век легко преодолевается большим и указательным пальцами исследователя, Слабость круговой мышцы рта: при складывании губ «трубочкой» выявляется их асимметрия, вследствие слабого сокращения мышцы на пораженной стороне; при двухсторонней слабости круговой мышцы рта «выпячивание» губ, свист и надувание щёк невозможны. Слабость скуловой мышцы: в покое, угол рта опушен, сглажена носогубная складка. При сильном показывании зубов угол рта слегка отодвигается кнаружи, но не вверх; носогубная складка не образует характерного изгиба, напоминающего вопросительный знак.

Болезни, при которых поражаются мимические мышцы:

А. Поражение центрального нейрона: сосудистые заболевания, опухоль и травма головного мозга.

Б. Поражение периферического нейрона и мышц (одностороннее): ишемическая невропатия лицевого нерва (паралич Белла), неврит лицевого нерва (паралич Фридрейха), герпетический ганглио-неврит лицевого нерва (паралич Рамсей-Ханта), невринома лицевого нерва или его корешка, опухоль мосто-мозжечкового угла или яремного отверстия, лепра, саркоидоз, лейкемия, свинка, опухоль или воспаление околоушной железы, рассеянный склероз. Двухстороннее поражение мимических мышц: синдром Гийена-Барре, синдром Миллера-Фишера, синдром Мэбиуса, саркоидоз, миастения, боррелиоз (болезнь Лайма), полимиозит, миотоническая дистрофия, лице-лопаточно-плечевые миопатии, бульбо-спинальные мышечные атрофии, детский тип спинальной мышечной атрофии (тип Фацио-Лонде), полиомиелит.

3.Мышцы мягкого неба, нёбных дужек, глотки и гортани. Исследование состояния мягкого нёба в покое и подвижность его при произношении звуков «а», «э», положения язычка ("uvula") по отношению к средней линии и нёбного рефлекса; исследование акта глотания и глоточного рефлекса, фонации, высоты (звучности) голоса и способности откашливать.

При одностороннем поражении указанных мышц наблюдается свисание мягкого нёба на стороне поражения, неподвижность или слабое поднимание его при произношении звуков «а» или «э». Язычок (uvula) отклоняется в здоровую сторону. Наблюдается также паралич голосовой связки и голос становится хриплым. Глоточный и нёбный рефлексы понижаются на пораженной стороне зева. При двухстороннем поражении наблюдается носовой, гнусавый оттенок голоса, выливание жидкой пищи через нос (паралич мягкого нёба), поперхивание при глотании, исчезновение глоточного рефлекса (паралич глотки и надгортанника), беззвучная, шепотная речь, затруднено откашливание (паралич голосовых связок и гортани).

Болезни, при которых наблюдается поражение бульбарных мышц: сосудистые заболевания и опухоли мозгового ствола, опухоль мосто-мозжечкового угла или яремного отверстия, краниоспинальные опухоли, аномалия Арнольда-Киари, назофарингеальная карцинома, стволовой энцефалит, синдром Гийена-Барре, боковой амиотрофический склероз, окуло-фарингеальная мышечная дистрофия, бульбарная тиреотоксическая миопатия, бульбо-спинальные мышечные атрофии, спинальная атрофия Фацио-Лонде, дифтерия, порфирия.

5..Мышцы языка (подбородочно-язычная). Исследование силы, трофики, складчасти слизистой, фасцикуляций, произвольных движений мышц языка в положении его во рту и при высовывании; исследование артикуляции речи, способности произносить язычные буквы «р», «т», «д» или фразы, в которые включены трудно артикулируемые звукосочетания (например, «тридцать третья артиллерийская бригада», «на горе Арарат растёт красный, крупный виноград»).
Больного просят высунуть язык по средней линии, выполнить быстрые
движения кончиком языка из стороны в сторону, вперед и назад; кончиком языка упереться в щёку (выше носогубной складки) каждой стороны (исследователь преодолевает сопротивление, надавливая пальцем на кончик языка - исследования мышечной силы). Наличие атрофии языка подтверждается его пальпацией.

Болезни при которых наблюдается поражение мышц языка: сосудистые заболевания головного мозга, кранио-спинальные опухоли, аномалии кранио-вертебрального стыка, боковой амиотрофический склероз, бульбо-спинальные мышечные атрофии, окуло-фарингеальная мышечная дистрофия, полиомиелит, опухоли основания черепа с инфильтрацией подъязычного нерва.

6. Исследование рефлексов орального автоматизма (лабиа-лабиальный, лингва-лабиальный, палатина-лабиальный, назолабиальный и ладонно-подбородочный).

^ Контрольные тесты первого уровня усвоения:

1.Где расположены тела центральных невронов для иннервации жевательных, мимических мышц, глотки, гортани и языка?

а) в стволе мозга

б) во всей прецентральной извилине

в) в нижних отделах прецентральной извилины

2.Где расположены тела периферических мотонейронов для иннервации выше указанных мышц?

а) в ядрах V, VII, IX, IX, VII черепных нервов

б) в ножках мозга

в) во внутренней капсуле

3. Место выхода лицевого нерва из черепа?

а) круглое отверстие

б) верхняя глазничная щель

в) шилососцевидное отверстие

Эталоны ответов.

1-й, 2 -а, 3 – в

Контрольные тесты второго уровня:

1..Перечислите признаки центрального пареза мимических мышц:
а)- в)- б)- г)- д)-

2.Какие признаки позволяют определить поражение лицевого нерва
выше отхождения барабанной струны и стременного нерва?

а)- б)- в)-

3.Перечислите признаки бульбарного паралича:
а)- б)- в)- г)- д)-

Эталоны ответов:

1. а) сглаженность носогубной складки

б) опущение угла рта

в) отставание угла рта при показывании зубов

г) »парусит» щека

д) сохранено зажмуривание глаз и поднимание бровей.

2. а) парез мимических мышц на всей половине лица

б) гиперакузия

в) нарушение вкуса на передних двух третях язык.

3. а) дисфагия

б) дизартрия

в) дисфония

г) атрофия языка

д) отсутствие глоточного рефлекса

^ Контрольные тесты третьего уровня усвоения.

1. Больной жалуется на затруднение глотания пищи, поперхивание,
попадание жидкой пищи в нос. При осмотре выявлен гнусавый оттенок голоса,
дизартрия. Мягкое нёбо провисает и при фонации не поднимается с обеих
сторон. Язык изо рта высунуть не может. Атрофия языка, фасцикулярные
подергивания в мышцах.

Какой синдром?

Где расположен очаг (или очаги) поражения?

2.Больная не может закрыть правый глаз, правая бровь расположена
ниже левой, сглажена правая носогубная складка и опущен левый угол рта.
Отмечается усиленное слезотечение из правого глаза, нарушение вкуса на
передних двух третях языка справа.

Какой синдром?

Где расположен очаг поражения?


^ Эталоны ответов.

1) бульбарный синдром, поражены ядра ГХ, Х и XII пар черепных нервов в продолговатом мозгу;

2)псевдобульбарный синдром, поражены кортико-нуклеарные тракты в обеих гемисферах головного мозга;

3) периферический парез мимических мышц на правой половине лица, вследствие поражения лицевого нерва выше отхождения барабанной струны и ниже большого каменистого нерва.

Литература:

Богородинский Д.К., Скоромец А.А., Шварев А.И. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням. М., 1977, стр.120 -134; 142-152; 246-252.

Скоромец А.А, Скоромец ТА. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. СПб., 1996, стр. 102-121.


^ ЗАНЯТИЕ № 6

Тема: Глазодвигательные расстройства и поражения зрительного анализатора.

Цель занятия: научиться исследовать зрительных функций, уметь выявить симптомы поражения различных уровней зрительного пути, а также нервов, обеспечивающих подвижность глазных яблок.

^ Содержание занятия:

1. Проекция объекта на сетчатке. Ход аксонов ганглиозных клеток сетчатки (зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт).

2. Подкорковые центры зрения . Ход аксонов клеток наружного коленчатого тела до коры затылочной доли (пучок Грасиоле).

3. Проекция сетчатки на область шпорной борозды (клиновидная и язычная извилина).

4. Методика исследований полей зрения. Исследование остроты зрения. Оценка изменений на глазном дне (диск зрительного нерва).

5. Симптомы поражения зрительного анализатора: амавроз, амблиопия, скотомы, гемианопсия (гетеронимные и гомонимные). Зрительные галлюцинации. Атрофия зрительных нервов.

6. Выделение синдромов поражения зрительного нерва, хиазмы, зрительного тракта внутренней капсулы, зрительной радиации, коры затылочной доли.

7. Топография в стволе мозга нейронов, аксоны которых снабжают мышцы глазных яблок (ядра 3, 4, 6 пар черепных нервов).

8. Место выхода этих нервов из полости черепа (верхняя глазничная щель).

9. Иннервируемые мышцы каждым нервом и функции этих мышц.

10. Исследование движений глазных яблок, сравнение величины зрачков и глазных щелей. Реакция зрачков на свет и конвергенцию.

11. Выявление симптомов поражения глазодвигательных нервов: птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, отсутствие реакции зрачков, сходящееся косоглазие, диплопия, ограничение движений глазного яблока.


12. Нейроны, обеспечивающие содружественные движения глазных яблок (кора лобной доли, мостовой центр взора). Ядро Даршкевича, медиальный продольный пучок.


13. Исследование содружественных движений глаз.


14. Парез взора в стороны. Определение локализации процесса в лобной доле, стволе мозга.


15. Симпатическая иннервация глаза: сетчатая формация ствола – цилиоспинальный центр С8-Д1 – верхний шейный симпатический узел – периартериальное симпатическое сплетение вокруг сонной артерии.


16. Синдром Бернара-Горнера и возможная локализация процесса его вызывающего.


План исследования больного:


1. Ориентировочное исследование остроты зрения каждого глаза.


2. Исследование полей зрения каждого глаза по квадрантам.


3. Ориентировочное исследование полей зрения: проба с полотенцем, с движущимися пальцами, применение оптико-мигательного рефлекса.


4. Сравнительный осмотр ширины глазных щелей, ширина и форма зрачков, степени выстояния глазных яблок.


5. Положение глазных яблок и головы в покое: косоглазие. Насильственный поворот головы и глаз.


6. Движения глазных яблок: расстройство отдельных движений одного глазного яблока или содружественных движений в стороны, вверх. Выявление диплопии, нистагма.


7. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет, реакция на конвергенцию и аккомодацией. Выделение синдрома Бернара-Горнера или Аргайла-Робертсона.


^ Практические навыки:


1. Мануальное исследование полей зрения, выделение синдрома зрительных расстройств.


2 Сопоставление синдрома двигательных расстройств с данными осмотра глазного дна, другими неврологическими синдромами и постановка топического диагноза повреждения зрительных путей.


3 Исследование подвижности глазных яблок, зрачковых реакций.


4 Выделение синдромов повреждения одного из глазодвигательных нервов, корковой иннервации взора синдромов Бернара-Горнера и Аргайла-Робертсона.


^ Контрольные тесты первого уровня усвоения


1. Какие симптомы возникают при поражении правого глазодвигательного нерва? (подчеркните):

а) сходящееся косоглазие,

б) диплопия при взгляде влево,

в) диплопия при взгляде вправо,

г) диплопия при взгляде вверх,

д) птоз и мидриаз справа.

2. Какие симптомы составляют альтернирующий синдром Вебера?

А) расходящееся косоглазие,

Б) правосторонняя центральная гемиплегия,

В) левосторонняя гемианопсия,

Г) паралич правого отводящего нерва,

Д) птоз слева расширение левого зрачка отведение левого глазного яблока кнаружи, неподвижность этого глаза при взгляде вверх вниз и кнутри.

3. Подчеркните уровень поражения зрительных проводников при выпадении внутренних полей зрения обоих глаз:

А) кора затылочной доли,

Б) левая внутренняя капсула,

В) поражение середины перекреста зрительных нервов,

В) правый зрительный нерв,

Д) поражение наружных отделов хиазмы.

^ Эталоны ответов:


1-б, г, д;


2-б,д;


3-д.


Контрольные тесты второго уровня усвоения:


1.Какие симптомы будут у больного при поражении левой половины варолиева моста?


а- б- в- г-


2. Чем проявится расстройство кровообращения в правой затылочной доли в области язычной извилины

а-


3. Очаг кровоизлияния у больного захватывает левую внутреннюю капсулу и наружное коленчатое тело. Какие будут клинические синдромы?


^ Эталоны ответов:


1- а) правосторонняя центральная гемиплегия,


б) правосторонняя гемианестезия,


в) паралич наружной прямой мышцы левого глаза,


г) периферический паралич левой мимической мускулатуры.


2- а) левосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия;

3- а) правосторонняя гемианопсия;


б) правосторонняя гемиплегия;


В) правосторонняя гемианестезия.


^ Контрольные тесты третьего уровня усвоения:


1. У мужчины 30 лет на фоне головной боли и шума пульсирующего характера в голове, возникло ощущение двоения близко расположенных предметов, постепенно стал закрываться левый глаз.


Статус: птоз левоговерхнего века, левое глазное яблоко отведено кнаружи и невозможно его движение кнутри, расширен левый зрачок, отсутствует его реакция на свет, легкий экзофтальм слева.


Синдром поражения, какого нерва имеется?


Где локализуется патологический процесс?


2. У мужчины 40 лет после травмы черепа сразу возникла сильная головная боль со рвотой и двоение в глазах, исчезающее при закрывании одного глаза. Неврологически определяются признаки раздражения мозговых оболочек и сходящееся косоглазие: правое глазное яблоко приведено кнутри.


Какой поражен нерв?


3. У женщины 50 лет во время гипертонического криза остро развился левосторонний гемипарез с патологическими стопными рефлексами слева. Отмечался насильственный поворот головы и глаз вправо. При проверке функций глазных мышц больная не могла повернуть оба глазных яблока влево.


Какие глазодвигательные расстройства у больной?


Где очаг поражения?


^ Эталоны ответов:


1- корешок левого глазодвигательного нерва после выхода из ножки мозга;

2- правый отводящий нерв;


3- парез взора влево. Поражены пути от правой лобной доли- от центра содружественных движений глазных яблок.


Литература:


^ ЗАНЯТИЕ № 7


Тема: Синдромы поражения спинного мозга, его корешков и нервов.

Цель занятия: закрепить материал предыдущих занятий и упрочить навыки по методике исследования функций движения и чувствительности туловища и конечностей, научиться выделять синдромы и ставить топический диагноз поражения спинного мозга и периферической нервной системы.

^ Содержание занятия:

1. Краткий обзор основных проводящих путей и зон серого вещества спинного мозга на разных уровнях, строение и функции передних и задних корешков, канатиков, сплетений и нервов.

2. Синдром поражения боковой половины спинного мозга (синдром Броун-Секара), его диагностическое значение. Ценность выявления восходящего и нисходящего типов расстройств болевой и температурной чувствительности в структуре этого синдрома.

3. Синдромы поражения спинного мозга на разных его уровнях (шейное утолщение, средний грудной отдел, поясничное утолщение).

4. Синдромы поражения отдельных корешков и канатиков (С6, С7, L5, S1).

5. Синдромы поражения отдельных нервов (на примере лучевого и малоберцового нервов).

6. Самостоятельный осмотр больных с выделением синдрома и постановкой топического диагноза.

План исследования больного:

1. Исследование произвольных движений конечностей и туловища (см. второе занятие).

2. Исследование всех видов чувствительности конечностей и туловища (см. третье занятие).

3. Опрос больного и его осмотр для выявления вегетативно-трофических нарушений и состояния функции тазовых органов.

^ Практические навыки:

1. Научиться последовательному изучению двигательных, чувствительных, вегетативно-трофических функций спинного мозга и периферической нервной системы.

^ Контрольные тесты первого уровня усвоения:

1. Где расположен и как называется пучок аксонов, проводящий в спинном мозге импульсы болевой и температурной чувствительности? (подчеркните):

А) в передних канатиках,

Б) в боковых канатиках,

В) в задних канатиках,

Г) пучок Голля,

Д) спиноталамический тракт.

2. Какие из перечисленных нервных образований входят в состав задних корешков? (подчеркните):

А) аксоны второго нейрона болевой чувствительности,

Б) аксоны периферического двигательного нейрона,

В) аксоны центрального двигательного нейрона,

Г) аксоны первого нейрона болевой чувствительности,

Д) аксоны второго нейрона суставно-мышечного чувства.

3. Какие симптомы возникают при поражении смешанного нерва?

А) центральный паралич,

Б) периферический паралич отдельных мышц,

В) боль,

Г) диссоциированная анестезия в соответствующей зоне,

Д) анестезия всех видов в зоне соответствующего нерва.

^ Эталоны ответов:

1-б, д; 2-г; 3-б, в, д.

Контрольные тесты второго уровня усвоения:

1. Перечислите главные симптомы возникающие при повреждении первого крестцового корешка:

1- 2- 3-

2. Перечислите синдромы поражения поперечника спинного мозга на уровне шейного утолщения:

1- 2- 3- 4-

3. Перечислите основные симптомы повреждения лучевого нерва:

1- 2- 3-

^ Эталоны ответов:

1- А) боль по задней поверхности бедра голени в пятке по наружной поверхности стопы,

Б) гипестезия по наружной поверхности стопы 4 и 5 пальцах в области наружной лодыжки,

В) снижение правого ахиллова рефлекса.

2- а) верхний периферический парапарез,

Б) нижний центральный парапарез,

В) проводниковая параанестезия всех видов чувствительности с уровня шейных дерматомов,

Г) задержка мочи и кала.

3- А) «свисающая» кисть,

Б) невозможность разгибания кисти и основных фаланг пальцев,

В) гипестезия на тыльной поверхности 1 пальца на радиальной поверхности кисти и предплечья.

^ Контрольные тесты третьего уровня усвоения:

1. У больного в возрасте 41 года появилась боль опоясывающего характера на уровне сосковой линии. Лечился по поводу «стенокардии», но без эффекта. Через два месяца появилась слабость левой ноги и чувство «онемения» правой. Затем заметил снижение температурной Чувствительности во всей правой ноге и чувство «онемения» живота справа.

Статус. Ходит подтягивая левую ногу. Болезненность при поколачиванию по остистому отростку Th2. Ограничен объем движений левой ноги, снижена мышечная сила в ней, боль в стопе. Повышен тонус мышц разгибателей левой голени. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, больше слева. Клонус левой стопы. Симптом Бабинского и Оппенгейма слева. Брюшные рефлексы слева отсутствуют, справа снижены. Понижение болевой и температурной чувствительности справа с уровня соска. Утрачено мышечно-суставное чувство в пальцах левой ноги.

1. С чем связана опоясывающая боль в грудной области вначале заболевания?

2 .Какой выявлен при осмотре синдром?

3 .Локализация патологического очага?

2. Пациент, грузчик по профессии, несколько дней тому назад во время попытки поднять перед собой тяжелый груз, ощутил резкую боль в поясничной области. С трудом передвигался из-за боли. К вечеру отметил, что боль иррадиирует в правую ногу по задней поверхности бедра, голени. При осмотре - снижение ахиллова рефлекса справа, гипестезия по наружной поверхности стопы и в области наружной лодыжки.

Назовите синдром и поставьте топический диагноз.

3. Пациентка во время мытья окон получила ранение стеклом в области нижней трети правого предплечья. При осмотре: не может согнуть 1, 2 отчасти 3 пальцы, противопоставить 1 палец, выявляется гипестезия на ладонной поверхности 1 и 2 пальцев.

^ Эталоны ответов:

  1. а) с раздражением задних корешков Д4,

б) синдром Броун- Секара,

в) сдавление левой половины поперечника спинного мозга на уровне Д3.

2- синдром повреждения правого корешка S1.

3- повреждение срединного нерва в нижней трети правого предплечья.

Литература:


^ ЗАНЯТИЕ № 8

Тема: Координация движений и ее расстройства.

Цель занятия: усвоить роль координации движений в организации движений, уметь выявить клинические синдромы поражения этой системы.

^ Содержание занятия:

1.Понятие о координации движений. Значение координации в работе мышц агонистов, синергистов и антагонистов.

2.Строение мозжечка и спино-церебеллярные пути Флексига (дорсальный) и Говерса (вентральный): расположение тел нейронов (спинномозговой ганглий, клетка Кларка, червь мозжечка, зубчатое ядро, красное ядро, клетка переднего рога спинного мозга) и ход их отростков, уровни перехода аксонов на противоположную сторону в обоих путях. Связь мозжечка с гомолатеральной половиной тела.

3.Путь от мозжечка до коры больших полушарий и обратно к мозжечку (церебелло-кортико-церебеллярная система): расположение тел нейронов (зубчатое ядро, кора лобной доли, варолиев мост, червь и кора мозжечка) и ход их аксонов (верхняя ножка мозжечка, внутренняя капсула, лучистый венец, кора лобной доли, передняя ножка внутренней капсулы, варолиев мост, средняя ножка мозжечка). Контакт с путем Флексига. Уровни перехода аксонов на противоположную сторону. Связь полушария головного мозга с противоположной стороной тела.

4.Мозжечковая атаксия и ее виды: статико-локомоторная и динамическая атаксия, их симптомы и связь с червем и полушариями мозжечка.

5.Другие виды атаксий: сенситивная, вестибулярная, лобная. Их клиническая характеристика и дифференциальный диагноз различных видов атаксий. Возможность развития лобной и мозжечковой атаксии при одонтогенных абсцессах.

Методика исследования координаторных систем:

1.оценка плавности и интонации речи больного (скандированная речь);

2.исследование мышечного тонуса (мышечная гипотония);

3.исследование нистагма при движении глазных яблок и его оценка (горизонтальный, вертикальный, ротаторный);

4.исследование координаторных проб (пальце-носовой, пальце-пальцевой, пяточно-коленной);

5.выявление других симптомов мозжечковой атаксии: адиадохокинеза, гиперметрии, мимопопадания, симптома Стюарт-Холмса (отсутствия обратного толчка), асинергии Бабинского при вставании с постели, исследование стояния больного в позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами, исследование

обычной походки больного и ходьбы по прямой линии, фланговой походки.

^ Контрольные тесты первого уровня усвоения:

1..Какой неврологический синдром будет при поражении правого
полушария мозжечка?

а) правосторонний гемипарез;

б) левосторонний гемипарез;

в) правосторонняя гемиатаксия,

г) правосторонняя гемианестезия.

2.Какой синдром указывает на поражение экстрапирамидной системы?

а) гемипарез;

б) гемианопсия;

в) амиостатический синдром

^ Эталоны ответов:

1 - в; 2 - в.

Контрольные тесты второго уровня усвоения:

1. Напишите симптомы поражения червя мозжечка:
а) б) в) г)

^ Эталоны ответов:

а) бради- и олигокинезия;

б) поза сгибателей;

в) про-, ретро- и латеропульсия,

г) амимия;

д) брадилалия;

е) повышение мышечного тонуса по типу «зубчатого колеса»;

ж) вегетативные нарушения (сальность кожи лица, гиперсаливация);

з) отсутствие реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию при
постэнцефалитическом паркинсонизме.


^ Контрольные тесты третьего уровня усвоения:

1.У женщины 40 лет появилась шаткость при ходьбе вправо, не может
держать ложку в правой руке (содержимое ложки проливается, изменился
почерк - буквы стали крупными, размашистыми).

При осмотре: горизонтальный нистагм при взгляде вправо, интенционный тремор в правой руке при координаторных пробах, адиадохокинез, снижен мышечный тонус в правой руке, гиперметрия в правых конечностях, атаксия при пяточно-коленной пробе в правой ноге.

Какой синдром? Где очаг поражения?

2. Мужчина 58 лет стал пошатываться при ходьбе, высказывать плоские
шутки, начал мочиться на пол.

При осмотре: мышечный тонус повышен в правой руке по типу противодержания, имеется хватательный рефлекс в правой руке, атаксия в правых конечностях, в позе Ромберга отклоняется вправо и кзади.

Какой синдром? Где очаг поражения?

^ Эталоны ответов:

  1. Правосторонняя мозжечковая атаксия.

Очаг в правом полушарии мозжечка.

  1. Правосторонняя лобная атаксия. Очаг в левой лобной доле.

Литература

Скоромец А. А., Скоромец ТА. Топическая диагностика заболеваний нервной системы- СПб. 2006


^ ЗАНЯТИЕ № 9


Тема: Экстрапирамидная система и синдромы ее поражения.

Цель занятия: усвоить роль экстрапирамидной системы в организации движений, уметь выявить клинические синдромы поражения этой системы.

^ Содержание занятия:

1.Определение понятия «экстрапирамидная системы» и ее роль в обеспечении движений.

Анатомические структуры мозга, относящиеся к экстрапирамидной системе: корковый отдел, лобная доля , подкорковые узлы основания (хвостатое ядро, скорлупа и бледный шар, ядра таламуса, мезэнцефальный отдел (черная субстанция, красное ядро, люисово тело, ретикулярная формация ствола), спинномозговой отдел (у-мотонейрон, включения Реншоу на а-мото нейронах).

2.Основные медиаторные системы, участвующие в работе экстрапирамидной системы (допаминовые, серотониновые, адренергические и др.)

3.Основные анатомические связи и функциональные взаимоотношения между отдельными образованиями экстрапирамидной системы: продольные, поперечные и кольцевые связи.

4.Функция экстрапирамидной системы:

  • участие в поддерживании тонуса поперечно-полосатых мышц;

  • обеспечение готовности мускулатуры к произвольным движениям,

  • участие в сложных автоматизированных актах;

  • обеспечение произвольных движений в фило- и онтогенезе:

5.Синдром поражения экстрапирамидной системы:

а) гипертонически-гипокинетический (амиостатический) синдром
паркинсонизма и его симптомы:

  • замедление темпа движений (бради- и олигокинезия);

  • поза больного при ходьбе, походка, пропульсия, ретро- и латеропульсия;

- гипомимия;

- замедление и монотонность речи;

повышение мышечного тонуса по типу «зубчатого колеса»;

- ритмичное мелкое дрожание в покое;

вегетативные нарушения (сальность лица, гиперсаливация);

б) гипотонически-гиперкинетический синдром (виды гиперкинезов):

  • миоклония;

  • хореический гиперкинез;

  • атетоз;

- торсионная дистония;
гемибализм;

- тик.

Методика исследования:

-исследование и оценка произвольных движений, позы больного, ходьбы, мимики, модуляции речи, физиологических синкинезий;

-определение мышечного тонуса при пассивных движениях, симптом «зубчатого колеса»,

-исследование зрачковых реакции на свет, конвергенцию и аккомодацию;

- наблюдение за появлением непроизвольных движений головы, туловища, конечностей в покое и при произвольных движениях (разные виды гиперкинезов).

^ Контрольные тесты второго уровня усвоения:

Напишите основные симптомы синдрома паркинсонизма:
а) б) в) г) д)
  1   2   3

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Тема : Предмет клинической неврологии. Анатомо-физиологическое введение, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса iconТема : Предмет клинической неврологии. Анатомо-физиологическое введение. Произвольные движения и

Тема : Предмет клинической неврологии. Анатомо-физиологическое введение, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса icon1. Предмет и история клинической неврологии. Принципы строения и функции нервной системы. Методы

Тема : Предмет клинической неврологии. Анатомо-физиологическое введение, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса iconТема: Введение в предмет. Физико-химические свойства белков

Тема : Предмет клинической неврологии. Анатомо-физиологическое введение, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса iconЭкзамен Форма проведения: традиционная вопросы для подготовки к экзамену понятие медицинской и клинической
Понятие медицинской и клинической психологии. Предмет и задачи клинической психологии
Тема : Предмет клинической неврологии. Анатомо-физиологическое введение, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса iconI. Главные психические функции и анатомо-физиологическое устройство. Глава Сущность души. А. Мир

Тема : Предмет клинической неврологии. Анатомо-физиологическое введение, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса iconТема: введение в анатомию человека. Принципы и метеоды исследования в анатомии. Системное строение

Тема : Предмет клинической неврологии. Анатомо-физиологическое введение, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса icon1. История становления клинической психологии. Предмет клинической психологии. Предмет клинической

Тема : Предмет клинической неврологии. Анатомо-физиологическое введение, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса icon1. Введение. Предмет биохимии

Тема : Предмет клинической неврологии. Анатомо-физиологическое введение, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса iconТема: “Анатомо-физиологические особенности кожи. Сыпь.”

Тема : Предмет клинической неврологии. Анатомо-физиологическое введение, строение нейрона и дуги безусловного глубокого рефлекса icon1 Объект и предмет клинической психологии

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы