Учреждение образования «белорусский государственный медицинский университет»
|
|
Скачать 355.25 Kb.
|
|
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 617.52-007-089.844:616.31 Горбачев Федор АлександровичКОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА ЛИЦА АЛЛОГЕННЫМКОЛЛАГЕН-ФАСЦИАЛЬНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.21 - стоматологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМинск 2006 Работа выполнена в УО «Белорусский государственный медицинский университет»
^
Оппонирующая организация: УО «Витебский государственный медицинский университет» Защита состоится 21 июня 2006 года в 1300 часов на заседании совета по защите диссертаций Д 03.18.05 при УО «Белорусский государственный медицинский университет» по адресу: 220116, г. Минск, пр. Дзержинского, 83 (тел. 272-72-93) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УО «Белорусский государственный медицинский университет». Автореферат разослан «____» _____________ 2006 г. Ученый секретарь совета по защите диссертаций кандидат медицинских наук, доцент А.С. Ластовка ^ Актуальность темы диссертации Необходимость улучшения качества жизни человека требует комплексного подхода к лечению пациентов с деформациями и нарушением контуров челюстно-лицевой области. Количество пациентов, обращающихся в отделения челюстно-лицевой хирургии и нуждающихся в хирургическом лечении деформаций и восстановлении контуров лица, не уменьшается. Несмотря на развитие производства полимерных синтетических материалов и новые микрохирургические технологии трансплантации аутогенных тканей, оптимального и универсального способа восстановления контура лица при деформациях с дефицитом мягких тканей челюстно-лицевой области до сих пор нет. В современной специальной медицинской литературе представлено большое количество материалов о применяемых методах восстановления объема утраченных мягких тканей челюстно-лицевой области, включая способы контурной пластики с использованием биологических тканей и имплантационных синтетических материалов. Однако общепринятой концепции лечения пациентов с указанной выше патологией не выработано (Adams J.S., 1987; Boyce R.G., Toriumi D.M., 1992; Адамян Р. Т., Зелянин А. С., Миланов Н. О., Трофимов Е. И., 2000). Существующая тенденция в преимущественном использовании для увеличения объема мягких тканей имплантационных материалов (Ahn M. S., Monhian N., Maas C.S., 1988) и васкуляризированных трансплантатов (Tweed A.E., Manktelow R.T., Zuker R.M., 1984; Smith A.A., Manktelow R.T., 1990), к сожалению, не решает проблему. Использование собственных тканей пациента в качестве пластического материала является «золотым стандартом» в современной челюстно-лицевой хирургии, но по существующим объективным причинам на данном этапе развития медицинской науки не всегда осуществимо у каждого конкретного пациента. Причинами могут быть анатомо-физиологические и антропометрические особенности области деформации, конституционные особенности в развитии пациента, наличие сопутствующей общесоматической патологии. Отдаленные результаты применения васкуляризированных трансплантатов для увеличения объема мягких тканей лица и коррекции его контуров, наличие осложнений показывают, что и данный метод не является оптимальным в хирургическом лечении (Kroll S.S., Schusterman M.A., Reece G.P., Miller M.J., Evans G.R., Robb G.L., Baldwin B.J., 1996; Koller A.R., Coombs C.J., Meara J.G., 2000). Существующие аллогенные материалы, применяемые в настоящее время в челюстно-лицевой хирургии для увеличения объема мягких тканей, используются преимущественно только для коррекции контура спинки носа при ринопластике и устранения небольших деформаций и складок кожи лица (Burres S., 2001; Sclafani A.P., Mccormick S.A., Cocker R., 2002; Миланов Н.О., Адамян Р.Л., Липский К.Б., Истранов А.Л., Нуралиев М.Х., 2005). Дорогостоящие технологии консервации и обработки аллогенных тканей для получения пластического материала для увеличения объема мягких тканей лица ограничивают широкое использование таких материалов в клинике челюстно-лицевой хирургии (Burres S.A., 1997, 1999; Achauer B.M., Vander Kam V.M., Celikoz B., Jacobson D.G., 1998; Terino E.O., 2001). Вариабельность способов с применением различных материалов свидетельствует о сложности и неоднозначности проблемы. Особенно важна в современных условиях возможность использования недорогостоящих пластических материалов, обладающих приемлемыми свойствами для возмещения контурных деформаций лица. Разработка доступного способа контурной пластики для клинического применения в специализированных хирургических стационарах позволит расширить возможности в осуществлении процессов реабилитации пациентов и улучшить качество их жизни. ^ Работа выполнена в рамках научно-исследовательской работы кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета «Разработка новых методов диагностики и лечения в челюстно-лицевой хирургии» (№ гос. регистрации 20032938 в Республиканском центре регистрации НИОКР от 02.10.2003 г.). ^ Целью настоящего исследования явилась разработка нового научно-обоснованного метода контурной пластики лица и устранения деформаций челюстно-лицевой области с дефицитом преимущественно мягких тканей на основании использования существующих материалов. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
^ При выполнении экспериментального раздела работы объектом исследования были кролики породы «Шиншилла» (70 животных), которым выполнялась контурная пластика аллогенным коллаген-фасциальным трансплантатом. Предмет экспериментального раздела работы заключался в исследовании на биологической модели процессов адаптации коллаген-фасциального трансплантата в тканях реципиента. Объектом исследования в клинике были 13 пациентов, которым выполнялись операции для увеличения объема мягких тканей лица с применением аллогенного коллаген-фасциального трансплантата. ГипотезаС учетом имеющихся возможностей и клинического опыта проведения реконструктивных операций считаем возможным комбинированное применение аллогенной консервированной широкой фасции бедра и коллагеновой губки ксеногенного происхождения для контурной пластики лица. По данным специальной литературы в процессе адаптации аллогенной фасции в тканях реципиента происходит ее постепенное замещение собственной соединительной тканью, что и обеспечивает необходимый результат при контурной пластике. Поскольку аллогенная фасция состоит преимущественно из эластических, коллагеновых волокон 1 и 3 типов и не является материалом, вызывающим явную иммунную реакцию тканей реципиента на его трансплантацию. Применение коллагена в виде губчатого материала ускорит формирование соединительной ткани, активирует функции фибробластов и синтез собственного коллагена. Использование данного комбинированного материала позволит достичь стойких длительных результатов вследствие медленной перестройки трансплантата и замещением его соединительной тканью. ^ В работе использованы результаты экспериментального исследования на животных с морфологическим изучением полученного биопсийного материала с использованием светооптической микроскопии, а также морфометрическое исследование экспериментального материала с последующей статистической обработкой полученных данных с применением пакета программ Statistica 6,0. Выполнены клинические исследования по хирургическому лечению пациентов с нарушением контуров челюстно-лицевой области, в том числе с применением лучевой (ультразвуковой, ЯМР КТ) диагностики. ^ Впервые выявлено отсутствие выраженной реакции тканей реципиента и реакции отторжения на введение комбинированного материала, состоящего из аллогенной широкой фасции бедра в сочетании с коллагеном ксеногенного происхождения. Впервые установлено, что при применении аллогенной фасции в комбинации с коллагеном в виде губки в процессе адаптации к тканям реципиента не происходит их полной биодеградации, а наблюдается частичное их замещение зрелой соединительной и жировой тканью. Разработана экспериментальная методика морфометрического динамического исследования изменения толщины мягких тканей. Использование аллогенной фасции в сочетании с коллагеном позволяет достичь увеличения толщины воссозданных мягких тканей при контурной пластике достоверно большего, чем при традиционном способе с использованием в качестве пластического материала для контурной пластики только одной аллогенной фасции. ^ Результаты работы внедрены в клинике кафедры челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета на базе отделения челюстно-лицевой хирургии №1 9 ГКБ г. Минска в период 2002-2005 гг. Аллогенный коллаген-фасциальный трансплантат может использоваться в специализированных хирургических отделениях челюстно-лицевой хирургии РБ республиканского, областного и городского уровней для коррекции контуров лица и устранения больших по площади деформаций, обусловленных дефицитом объема мягких тканей. Это позволяет исключить дополнительную травму пациента, связанную с забором аутотрансплантатов, уменьшить количество этапов хирургического лечения сложной патологии челюстно-лицевой области, и как следствие, сократить общие сроки госпитального лечения и улучшить качество жизни пациентов. Разработанный способ является экономически доступным, не требует сложных методов консервации биологического материала и дорогостоящего оборудования. Усовершенствована методика фиксации трансплантатов в тканевом тоннеле при проведении операции контурной пластики челюстно-лицевой области. Разработана и утверждена Советом по внедрению МЗ РБ (рег. № 36-0305 от 13.05.2005г.) инструкция по применению «Контурная пластика лица аллогенным коллаген-фасциальным трансплантатом» для использования в специализированных отделениях челюстно-лицевой хирургии. ^
^ Автор лично выполнил экспериментальный раздел работы, провел морфометрический анализ динамики изменения толщины трансплантата со статистической обработкой полученного материала, принял активное участие в морфологическом исследовании. Провел анализ архивного материала клиники. Выполнил 4 операции в качестве хирурга и участвовал в 13 в качестве первого ассистента-оператора при проведении контурной пластики в клинике челюстно-лицевой хирургии с применением разработанного метода. Осуществлял клинический контроль и анализ послеоперационного периода у всех пациентов. ^ Результаты диссертации доложены на научной сессии Белорусского государственного медицинского университета, Минск, январь 2003 г., 2004 г., 2005 г., на 5-ом съезде стоматологов РБ, Брест, октябрь 2004г., на конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы современной медицины», Минск, апрель 2005 г., на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины», Гомель, май 2005 г., на Международной конференции «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия», посвященной юбилею проф. А.А. Лимберг, С-Петербург, 22-24 сентября, 2005 г. ^ По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе статей в рецензируемых журналах - 6, статей в сборниках научных трудов - 1, статей в материалах конференций и съездов – 6, тезисов докладов - 1, инструкция по применению – 1. Общее количество страниц опубликованных материалов – 49. Получено уведомление Национального центра интеллектуальной собственности о положительном результате предварительной экспертизы по заявке на изобретение № а 20030972 от 30 декабря 2003 г. ^ Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 4 глав, заключения, списка источников литературы. Работа представлена на 131 странице машинописного текста, включая 45 страниц, содержащих 4 таблицы, 56 рисунков, список из 201 источника литературы и 2 приложения. Основное содержание работы ^ Моделирование этапов заготовки, консервации, хранения биоматериала для формирования аллогенного коллаген-фасциального трансплантата (АКФТ) в эксперименте проводили тождественно методам, используемым в клинике челюстно-лицевой хирургии. Для консервации экспериментальных фасциальных биопрепаратов использовали метод, применяемый в отделении биотрансплантатов Государственной Службы судебно-медицинской экспертизы РБ. На базе экспериментально-клинической лаборатории ЦНИЛ БГМУ проведен забор материала для консервации фасциальных биопрепаратов. Забор фасциальной ткани осуществляли у кадаверов кроликов в сроки до 2-х часов после констатации биологической смерти в области мышц бедра и длиннейшей мышцы спины, затем не позднее 1 часа после забора ее помещали для консервации в морозильную камеру с температурой –70° С. Исследование проводили на 70 кроликах породы «Шиншилла», которым проводилась трансплантация АКФТ. Экспериментальные животные с массой тела 2,5±0,5 кг на момент операции были разделены нами на 3 группы. Кроликам 1-ой контрольной группы (10 животных) проводили трансплантацию только аллогенной свежезамороженной фасции. Во 2-ой и 3-ей опытных группах (по 30 кроликов в каждой) экспериментальным животным проводили трансплантацию однослойного и двуслойного АКФТ соответственно. Исследование реакции тканей на в имплантацию только коллагеновой губки нами не проводилось из-за наличия достоверных данных аналогичных детальных исследований в специальной литературе (Cooperman L, Michaeli D., 1984; Siegle R.J., McCoy J.P., Schade W., Swanson N.A., 1984; Elling De Lustro F., Smith S.T., Sundsmo J. Salem G., Kincaid S., Sworth L., 1987; Alpaslan C., Alpaslan G.H., Oygur T., 1997). Медикаментозной терапии в послеоперационном периоде не проводили. После операции экспериментальных животных содержали в стандартных условиях экспериментально-клинической лаборатории без изменения пищевого рациона. В каждой из опытных групп выводили из эксперимента по 5 животных на 7, 14, 21, 28, 90 и 180 сутки после операции для проведения морфологического и морфометрического исследования экспериментального биопсийного материала. Гистологические срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон, по методике MSB.1 Для определения динамики изменения толщины АКФТ в тканях реципиента проводили морфометрическое исследование при помощи многофункциональной автоматизированной системы «Биоскан» со светооптическим микроскопом «Axioscope 2 plus» и применением графического приложения «ImageWarp» компании A&B Software на компьютере P-ІІ с операционной системой Windows 98. 2 Для выполнения последующей статистической обработки результатов морфометрического исследования, определение толщины трансплантата проводилось в 6 сериях препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином (табл. 1). В каждом блоке тканей выполняли по 4-5 срезов в центре и по периферии. Для морфометрического исследования на каждый срок в каждой из экспериментальной групп было подготовлено более 120 срезов (не менее чем по 20 в каждой серии). Определение толщины трансплантата выполнялось в каждом срезе в 2-х выбранных полях зрения при увеличении 1:250 с объективом N Plan 2,5. Формат изображения составил 640х480 pixels, что соответствовало размерам 5436х4086 мкм в плоскости среза. Таблица 1 ^
Статистическую обработку результатов исследования производили при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6,0 for Windows» компании StatSoft, Inc. на компьютере класса Pentium-ІV. В случае ненормального распределения вариационного ряда достоверность различий оценивали с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни, для оценки тесноты связи признаков применяли корреляционный анализ с расчетом коэффициентов корреляции рангов Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. В условиях клиники кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ на базе отделения челюстно-лицевой хирургии №1 9 ГКБ г. Минска в период 2002-2005 г. выполнено 17 операций у 13 пациентов по разработанной методике. Операции проведены у 6 мужчин и 7 женщин в возрасте от 16 до 49 лет (средний возраст 28,35±2,44 лет). У трех пациентов выполнение контурной пластики челюстно-лицевой области проводилось в два и более этапов. Площадь, устраняемой деформации разработанным методом, варьировала в пределах 12 - 280 см² (средняя площадь – 86,42±18,85 см²). При проведении 8 операций мы применяли однослойный АКФТ, в остальных 9 операциях - двуслойный. Был проведен ретроспективный анализ архивного материала клиники с 1996 г. по 11 пациентам, перенесших различные операции с применением аллогенной фасции бедра, в том числе и контурную пластику лица. Перед операцией больные обследовались в амбулаторных условиях в плановом порядке для лечения под общим обезболиванием. При планировании операции проводили фотографирование (фас, боковые и в аксиальных проекциях), изготавливали гипсовые модели лица с определением основных антропометрических ориентиров для измерения площади деформации и толщины недостающих мягких тканей, при необходимости выполняли рентгенографию лицевого скелета. Оперативное вмешательство у 11 пациентов выполняли под эндотрахеальным наркозом, у двух пациентов – под нейролептаналгезией и местной инфильтрационной анестезией. Оперативное вмешательство состояло из следующих моментов: 1 - формирование тканевого тоннеля в области деформации лица, 2 - моделирование АКФТ, 3 - помещение трансплантата в тканевой тоннель и фиксация в нем. С учетом естественных складок кожи и линий Лангера проводили разрез кожи и подкожной клетчатки длиной равной 1/3 максимальной длины формируемого АКФТ. Целесообразно проводить разрез в предушной области с переходом на волосистую часть нижнего отдела височной области для доступа к средней и нижней зонам лица. Из фасциального материала после размораживания при комнатной температуре в течении 45-60 минут или при температуре 37°С в течении 15-20 мин по изготовленному из стерильной полиэтиленовой пленки шаблону моделировали трансплантат. Затем проводили перфорацию фасциального трансплантата в виде насечек (перпендикулярно направлению волокон) длиной 1,5-1,0 см в шахматном порядке по всей площади трансплантата. По форме и размеру фасциального трансплантата моделировали коллагеновые слои трансплантата из пластин гемостатической губки, которые фиксировались к фасциальной части трансплантата с обеих сторон внакладку на лигатурах-держалках из рассасывающегося шовного материала. Держалки прошивали через слои фасции и коллагеновой губки через 3-4 см по периметру трансплантата П-образными швами для исключения прорезывания последних в процессе фиксации в тканевом тоннеле. Подготовленный трансплантат помещали в тканевой тоннель с равномерным его распределением по всей площади и фиксировали по краям деформации погружными и трансдермальными швами из лигатур на йодоформных валиках. Наложение погружных швов для фиксации трансплантата в тканевом тоннеле целесообразно, так как снижается риск инфицирования трансплантата через шовный канал трансдермального шва. При помощи длинной прямой иглы или специального проводника со стороны созданного тканевого тоннеля выводили на поверхность кожи каждый из двух концов нити держалки, образовавшихся после завязывания держалки по периферии трансплантата, в область разреза кожи длиной 0,5 см, отступя 1,0-1,5 см от границ тканевого тоннеля. Затем выведенные концы нити фиксировали путем наложения погружного хирургического шва в глубине раны, которую зашивали наглухо отдельным узловым швом. При этом прокол тканей со стороны тканевого тоннеля при проведении каждого конца нити проводили на расстоянии 0,5 см друг от друга. В результате держалка фиксировала трансплантат к окружающим тканям через толщу собственного слоя дермы и подкожно-жировую клетчатку тканевого тоннеля, а не через все слои кожи (рис. 1). Р  ану в предушной области послойно зашивали с оставлением трубчатого перфорированного дренажа через контрапертурный разрез кожи длиной 3-5 мм в области нижнего полюса трансплантата. На пересаженный подкожно трансплантат для профилактики развития подкожной гематомы и формирования контура лица накладывали давящую контурную слоевую повязку. При большой площади устраняемой деформации (не менее 100 см²) проводили локальные блокады в количестве 3-4 раствором гидрокортизона ацетата с антибиотиком широкого спектра действия и местного анестетика. Швы на коже снимали на 7-8 сутки, трансдермальные швы на йодоформных валиках на 14-15 сутки после оперативного вмешательства.Больным назначалась антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия), симптоматическая, десенсибилизирующая, общеукрепляющая медикаментозная терапия. Пациенты выписывались на амбулаторный курс медицинской реабилитации под контроль хирурга в стоматологическую поликлинику по месту жительства. При выписке из стационара пациентам рекомендовали избегать травм кожи оперированной области, простудных заболеваний и переохлаждения и назначали курс активной миогимнастики по стандартной методике. Наблюдение за общим состоянием больных, течением раневого процесса и динамикой клинической картины в области проведенного оперативного вмешательства проводили ежедневно в процессе перевязок. Критерии клинической оценки включали характеристику тканей в послеоперационной области в динамике, восстановление тактильной чувствительности кожи, состоятельность функциональных проб мимической мускулатуры, сроки заживления раны. В различные сроки после операции у 10 пациентов проводился фотографический контроль в проекциях анфас, боковой, аксиальных на 14-15 сутки, на 30-е сутки, через 3 и 6 месяцев после операции с определением основных антропометрических данных лица. У 3 пациентов проводилось ультразвуковое исследование мягких тканей в областях после контурной пластики с контрольным исследованием аналогичной области здоровой стороны лица в динамике. УЗИ выполняли до оперативного лечения, через 14-15 суток и через 3 месяца после операции. В послеоперационном периоде у пациентов проводили исследование периферической крови на первые сутки и через 7 дней после операции. ^ Как показали результаты клинических наблюдений и морфологического исследования в эксперименте, изменения в компонентах трансплантата и тканях реципиентной зоны как в контрольной, так и в обеих исследуемых группах носили весьма сходный характер. Так, на 7-е сутки после операции в тканях реципиента на границе с трансплантатом отмечались полнокровие, отек, плазматическое пропитывание, очаговая, преимущественно лейкоцитарная, воспалительная инфильтрация, формирование молодой грануляционной ткани с участками пролиферации фибробластов, очаговыми некрозами. Таким образом, на 7-е сутки в реципиентной зоне преобладали сосудисто-экссудативные и – в значительно меньшей степени – альтеративные изменения, однако выраженной деструкции трансплантат не подвергался. Наряду с этим в указанный срок развивались пролиферативно-репаративные процессы в виде пролиферации клеток эндотелия и адвентиции сосудов, миграция и размножение мононуклеарно-гистиоцитарных клеточных элементов, свидетельствовавшие о процессе перестройки трансплантата. На 14-е сутки эксперимента явления отека в тканях заметно уменьшались, хотя экссудативные изменения еще присутствовали. Однако, пролиферативные процессы, такие как продуктивные клеточные реакции, созревание грануляционной ткани с уменьшением количества сосудов и формированием тонких ориентированных пучков коллагеновых волокон становились более активными, причем среди клеток инфильтрата в значительном количестве присутствовали гигантские многоядерные клетки типа инородных тел. На 21-е сутки после оперативного вмешательства пролиферативные реакции в обеих группах четко превалировали над экссудативными. Через 28 суток процессы организации коллагена носили более выраженный характер в первой опытной группе эксперимента. При исследовании двуслойного АКФТ существенной морфологической динамики по сравнению с 21-ми сутками исследования нами не выявлено. Смена фаз воспалительной реакции и процессов организации находились в обратной зависимости от количества тканевых компонентов и слоев трансплантата: в контрольной группе они протекали быстрее, чем в первой, а в первой быстрее, чем во второй исследуемой группе. В течение первых 28 суток от начала эксперимента фасциальные и коллагеновые слои трансплантата были хорошо различимы, четко отграничены друг от друга и окружающих тканей реципиента. В ранние сроки (7-е и 14-е сутки) после трансплантации отмечали разную степень зрелости и дифференцировки соединительной ткани: от молодой грануляционной ткани до рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани. Выраженные процессы формирования молодой соединительной ткани, ее созревание и постепенное замещение ею коллагена определялись на 21-е и 28-е сутки при обоих вариантах пластики. В контрольной группе эти явления протекали более активно и быстрее. Через 90 суток после операции трансплантат подвергался значительной структурной перестройке и был представлен плотной волокнистой соединительной тканью с малым присутствием клеточных элементов – фиброцитов и фибробластов – и единичными мелкоочаговыми лимфогистиоцитарными инфильтратами. Слои коллагена были полностью замещены фиброзной и фиброзно-жировой тканью, срастались с фасциальными слоями, были продольно ориентированы параллельно им и сливались с окружающими тканями реципиента. Через 6 месяцев от начала эксперимента процесс адаптации АКФТ к тканям реципиента в обеих группах характеризовался полным его замещением фиброзно-жировой тканью реципиента. Если на 90-е сутки после оперативного вмешательства видоизмененные слои трансплантата были морфологически различимы, то на 180-е сутки они не дифференцировались. Во все сроки наблюдения слои трансплантата располагались упорядоченно по отношению друг к другу, параллельно кожным покровам и подлежащим тканям реципиента. Снаружи располагались кожа с подкожной клетчаткой, далее – слой поперечнополосатых мышечных волокон, глубже располагался трансплантат, а затем подлежащие фиброзно-жировая и мышечная ткань реципиента. Представленные морфологические изменения хорошо коррелировали с клиническими проявлениями и результатами морфометрического исследования. При пальпации в месте пересадки трансплантат обычно имел мягкую, эластичную консистенцию, определялся плавный, без резких границ переход трансплантата в окружающую ткань, кожа над ним была подвижна. При морфометрическом исследовании толщины АКФТ в различные сроки адаптации в тканях реципиента были выявлены некоторые закономерности. В первые 7-14 суток значимой разницы в динамике изменений в экспериментальных группах отмечено не было. Сохранялось статистически достоверное различие в толщине одно- и двуслойного АКФТ, обусловленное количеством слоев фасции и коллагеновой губки в их составе. В течение месяца после операции происходило постепенное уменьшение толщины АКФТ и толщины тканей в области аллогенной фасции в контрольной группе, что можно объяснить уменьшением отека в области оперативного вмешательства в первые 14 суток и формированием молодой соединительной ткани, постепенно замещавшей рыхлые сетевидные структуры коллагеновой губки. Степень «прироста» ткани в области трансплантации также оценивали по отношению толщины АКФТ к толщине аллогенной фасции в составе трансплантата и толщине АКФТ перед введением его в тканевой тоннель. Средняя толщина фасциальной части трансплантата, которая остается достаточно стабильной и не подвергается значительному изменению в первый месяц в тканях реципиента, составляет по данным морфометрического исследования через 7 суток после операции 287,12±10,62 мкм. В сравнении с полученными данными толщины массива тканей, образовавшегося на месте одно- и двуслойного АКФТ через 6 месяцев, и равными соответственно 1054,45±72,875 и 1498,64±87,99 мкм прирост толщины тканей составляет более чем в 4,5 раза (на 367,25%) и 6 раз (на 521,96%) для одно- и двуслойного АКФТ. У  читывая образование к 6 месяцам после операции зрелой сформированной соединительной ткани, можно полагать о минимальной динамике изменения толщины трансплантата или ее отсутствие в последующие сроки. В процессе адаптации АКФТ толщина его уменьшается в 4-4,5 раза по отношению к исходной толщине до введения в тканевой тоннель и толщине на ранних сроках (7 суток) после операции, когда АКФТ находится в тканях реципиента. В эксперименте толщина созданного трансплантата до введения в тканевой тоннель составляла около 7,5 мм для однослойного и 10 мм для двуслойного, что является суммой толщины фасциального трансплантата и слоев коллагеновой губки. Достоверно оценить толщину коллагеновой губки не представляется возможным из-за пористости ее структуры и способности под давлением становиться более плотной с уменьшением толщины. Так на 7-е сутки в тканях реципиента толщина трансплантата составила 3896,266±41,43 мкм и 4368,89±97,43 мкм, что более чем в два раз меньше исходной до введения в тканевой тоннель. Резкое уменьшение толщины АКФТ в ранние сроки после операции (первые 7 суток) является следствием уплотнения коллагеновой губки, как результат воздействия на нее компрессии и транссудата. Дальнейшее же изменение объема АКФТ обусловлено процессами реорганизации коллагена и фасциальной ткани. К 90-м суткам после операции в области расположения АКФТ образуется сформированная соединительная ткань, и толщина трансплантата в дальнейшем меняется значительно медленнее по сравнению с первым месяцем после операции. Так для однослойного АКФТ в период с 7 суток до 90 суток толщина уменьшается с 3896,266±41,43 до 1426,27±47,92 мкм на (т.е. на 63,4%), а в последующие 90 суток еще до 1054,45±36,39 мкм (на 9,5%). Для двуслойного АКФТ аналогичные показатели составили 63,7% (с 4368,89±97,43 до 1583,89±45,24 мкм) и 2% (до 1498,64±44,12 мкм) (рис. 2). Следовательно в период от 3 до 6 месяцев толщина АКФТ меняется не более чем на 10% от его толщины в первые 7 суток после операции. Становится очевидным, что несмотря на постепенное уменьшение толщины АКФТ при его адаптации к тканям реципиента в отдаленные сроки после операции (3-6 месяцев), на его месте формируется слой фиброзно-жировой ткани толщиной, в несколько раз достоверно превышающей толщину собственно аллогенной фасции бедра, используемой в основе АКФТ.На 7, 14, 21, 180-е сутки после операции установлена достоверная средней силы прямая связь толщины трансплантата в зависимости от количества слоев фасции. Так толщина трансплантата с двумя слоями фасции достоверно больше толщины однослойного АКФТ во всех сериях эксперимента. Результаты исследования корреляционной связи между толщиной АКФТ и количеством слоев фасции в его составе приведены в таблице 2. Таблица 2 ^
Клиническое использование АКФТ в качестве пластического материала для контурной пластики лица позволило получить положительные функционально-эстетические результаты в период до 2-х и более лет после операции. Прирост тканей в сроки до 6 месяцев (практически до полного формирования зрелой соединительной ткани в области расположения трансплантата) в результате применения АКФТ достигает 8 мм и более, что можно оценивать как достаточно значимый при увеличении объема мягких тканей в щечной, околоушно-жевательной и подглазничной областях и подтверждено анализом фотограмм, ультразвуковым и томографическим исследованием мягких тканей. 12 пациентов субъективно признали исход хирургического лечения от 6 месяцев до 2-х лет положительными. Несмотря на индивидуальную реакцию организма реципиента на биологический пластический материал реально можно прогнозировать прирост толщины ткани в области операции. Используемый пластический материал, при введении в тканевой тоннель, не изменят поверхностной структуры кожи. Общие сроки нахождения исследуемых пациентов в стационаре составили в среднем 20,65±1,93 суток, послеоперационный период составил 17,88±1,95 суток. Снятие швов в области ран, через которые проводили тоннелирование тканей и введение трансплантата, проводили через 7-10 суток (в среднем 8,18±0,25 суток). Послеоперационное лечение не требовало использования дорогостоящих медикаментов и процедур. Имевшее место небольшое количество осложнений, выявленных в процессе клинического наблюдения, подтверждает низкие иммуногенные свойства используемого материала, удостоверяют удобство и простоту в подготовке и применении его. Развившиеся осложнения носили временный, легко устранимый характер и не влияли на общий план хирургического лечения, не увеличивая его сроки. Все возможные осложнения при пластике дефектов мягких тканей с помощью АКФТ характерны для оперативных вмешательств с применением как имплантационных пластических материалов, так и биологических тканей. К специфическим осложнением следует отнести только образование серомы более чем через 4 недели после операции, что можно связать с индивидуальными особенностями организма реципиента биодеградировать инородный коллаген и скоплением продуктов этого процесса в тканевом тоннеле. На основании изученных ближайших и отдаленных клинических результатов метод контурной пластики с применением АКФТ можно считать хорошей альтернативой комплексного лечения пациентов с деформациями, обусловленными дефицитом преимущественно мягких тканей челюстно-лицевой области. Заключение
^ Применение АКФТ для возмещения дефицита мягких тканей челюстно-лицевой области и контурной пластики лица не требует специального оборудования и овладения микрохирургической техникой, может использоваться для реконструктивного лечения пациентов с деформациями челюстно-лицевой области в специализированных отделениях лечебно-профилактических учреждений городского, областного и республиканского уровня. Биоматериал, используемый для формирования АКФТ, доступен, не требует сложных дорогостоящих методов консервации и подготавливается в специализированных отделениях ГС СМЭ РБ. Освоив методику оперативного вмешательства, практический врач может успешно применять её и достигать положительных функционально-эстетических результатов при соблюдении следующих рекомендаций:
Список опубликованных работ по теме диссертации
Рэзюме Гарбачоў Федар Аляксандравіч Контурная пластыка твару алагенным калаген-фасцыяльным трансплантатам: (эксперыментальна-клінічнае даследванне) Ключавыя словы: алагенавая фасцыя, дэфармацыя мяккіх тканак твару, контурная пластыка, калаген. Аб’ект і прадмет даследвання: Для выканання эксперыментальнай часткі работы былі выкарастаны 70 трусоў пароды “Шыншіла”. Даследванні праводзіліся з мэтай распрацоўкі і абгуртавання спосабу контурнай пластыкі і папаўнення дэфіцыту мяккіх тканак пры ўстраненні дэфармацый сківічна-тваравай вобласці. У эксперыменце даследваліся працэсы адаптацыі трансплантата, а таксама вызначалася дынаміка змянення таўшчыні яго ў працэсе адаптацыі да тканак рэцыпіента. Аб’ектам клінічнага даследвання былі 13 пацыентаў, якім выканалі аперацыі па павелічэнню аб’ему мяккіх тканяк твару з выкарыстаннем алагеннага калаген-фасцыяльнага трансплантата. Мэта даследвання: распрацоўка новага навукова-абгрунтаванага метаду контурнай пластыкі твару з устараненнем дэфармацый сківічна-тваравай вобласці з дэфіцытам пераважна мяккіх тканак на аснове выкарыстання існуючых матэрыялаў. Метады даследвання: У рабоце выкарыстаны вынікі эксперыментальнага даследвання на жывелінах, аперыраваных з выкарыстаннем розных варыянтаў алагеннага калаген-фасцыяльнага трансплантата, з марфалагічным і марфаметрычным вывучэннем атрыманага біяпсійнага матэрыялу. Выкананы клінічныя даследванні па хірургічнаму лячэнню пацыентаў з парушэннем контураў сківічна-тваравай вобласці, у тым ліку з прымяненнем прамяневай (ультрагукавай, ЯМР КТ) дыягностыкі. Атрыманыя вынікі і іх навізна: Выяўлена адсутнасць адмежнай рэакцыі тканак рэцыпіента і рэакціі адарвання на ўвядзенне камбінаванага матэрыялу, складзенага з алагеннай шырокай фасціі бядра ў спалучэнні з калагенам ксенагеннага паходжання. Устаноўлена, што пры прымяненні алагеннай фасцыі ў камбінацыі з калагенам у выглядзе губкі ў працэсе адаптацыі да тканак рэцыпіенту не адбываецца іх поўнай біядэградацыі, а назіраецца частковае іх замяшчэнне спелай злучальнай тканнкай, якая забяспечвае захаванне ўзноўленай таўшчыні мяккіх тканак, што дазваляе атрымліваць станоўчы і прадказаны эстэтычны вынік хірургічнага лячэння. Вызначаны паказанні і супрацьпаказанні да клінічнага прымянення распрацаванага спосабу контурнай пластыкі, выяўлены магчымыя ускладненні, меры іх прафілактыкі і лячэння. Вобласць прымянення: сківічна-тваравая хірургія, анкалогія. РЕЗЮМЕ Горбачев Федор Александрович Контурная пластика лица аллогенным коллаген-фасциальным трансплантатом (экспериментально-клиническое исследование) ^ аллогенная фасция, деформации мягких тканей лица, контурная пластика, коллаген. Объект и предмет исследования. При выполнении экспериментального раздела работы объектом исследования были 70 кроликов породы «Шиншилла». Предмет экспериментального раздела исследования заключался в разработке и обосновании способа контурной пластики и восполнения дефицита мягких тканей при устранении деформаций челюстно-лицевой области. В эксперименте исследовались процессы адаптации трансплантата, а также определялась динамика изменения толщины трансплантата в процессе его адаптации к тканям реципиента. Объектом исследования в клинике были 13 пациентов, которым выполнялись операции для увеличения объема мягких тканей лица с применением аллогенного коллаген-фасциального трансплантата. ^ разработка нового научно-обоснованного метода контурной пластики лица и устранения деформаций челюстно-лицевой области с дефицитом преимущественно мягких тканей на основании использования существующих материалов. ^ В работе использованы результаты экспериментального исследования на животных, оперированных с применением разных вариантов аллогенного коллаген-фасциального трансплантата, с морфологическим и морфометрическим изучением полученного биопсийного материала. Выполнены клинические исследования по хирургическому лечению пациентов с нарушением контуров челюстно-лицевой области, в том числе с применением лучевой (ультразвуковой, ЯМР КТ) диагностики. ^ выявлено отсутствие выраженной реакции тканей реципиента и реакции отторжения на введение комбинированного материала, состоящего из аллогенной широкой фасции бедра в сочетании с коллагеном ксеногенного происхождения. Установлено, что при применении аллогенной фасции в комбинации с коллагеном в виде губки в процессе адаптации к тканям реципиента не происходит их полной биодеградации, а наблюдается частичное их замещение зрелой соединительной тканью, которая обеспечивает сохранение воссоздаваемой толщины мягких тканей, что позволяет получить положительный и предсказуемый эстетический результат хирургического лечения. Определены показания, противопоказания к клиническому применению разработанного способа контурной пластики, выявлены возможные осложнения, меры их профилактики и лечения. ^ челюстно-лицевая хирургия, онкология. SUMMARY Harbachou Fiodar Contour plastic of the face using collagen-fascial allograft Key words: contour plastic, bovine collagen, fascia lata, soft tissue augmentation. Object and subject of research. Experimental researches were carried out on 70 rabbits. A subject of the experimental research were development and a substantiation of method of contour plastic and soft tissue augmentation with combined using bovine collagen and frozen fascia lata for restoring soft tissue deficiencies. Object and a subject of clinical research were results of treatment with the collagen-fascial allograft of 13 patients with various soft tissue deficiencies and contour deformations of maxillofacial region. The aim of research: a scientific substantiation and development of method of contour plastic and elimination deformations based on combined using bovine collagen and frozen fascia lata for restoring soft tissue deficiencies at patients for improvement of postoperative functional and aesthetic results. ^ in the experiment deferent variants of soft tissue augmentation operating technique with combined using bovine collagen sponge and frozen fascia lata were investigated, with the help of morphological methods the complex estimation of the adaptation process collagen-fascial allograft to recipient tissue was carried out. The analysis of results of application collagen-fascial allograft for a reconstructive treatment of patients with soft tissue deficiencies is executed with using of clinical (include ultrasonic, CT, MRI) and functional methods of research. ^ it is established, that it’s no acute morphological reaction of recipient tissue on (after) combined engraftment of allogenous fascia lata and bovine collagen. The collagen-fascial allograft is replaced by adipose and connective (fibrous) tissue with regulating collagen fibrils disposition. That result in soft tissue augmentation at long time with predictable positive postoperative results. Indications and contra-indications to the soft tissue augmentation in maxillofacial region using collagen-fascial allograft are determined. Variants of surgical technique for contour plastic and restoring soft tissue deficiencies depend on deformity location and sizes. Possible complications were studied and their management and measures of preventive maintenance were developed. Field of application: maxillofacial surgery, oncology. 1 Выражаю искреннюю признательность и благодарность заведующему кафедрой морфологии человека БГМУ, д.м.н., профессору Кабаку С.Л., к.м.н. Анищенко С.Л. за неоценимую помощь в подготовке микропрепаратов и интерпретации полученных данных. 2 Выражаю благодарность руководителю лаборатории информационно-компьютерных технологий ЦНИЛ БГМУ Карапетяну М.Г., к.т.н. Недзведь А.М. за помощь в подготовке проведения морфометрического исследования. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям