Биологические основы ортодонтического лечения
|
|
Скачать 111.26 Kb.
|
|
Биологические основы ортодонтического лечения В процессе ортодонтического перемещения зубов наблюдается ремоделирование костной ткани вокруг зуба. Кость избирательно резорбируется в одних областях и образуется в других. В сущности, зуб перемещается через кость, под воздействием брекет-системы, как будто происходит передвижение лунки. Биологическая ответная реакция на ортодонтическое лечение включает: местную периодонтальную реакцию и ответную реакцию растущих структур, отдаленных от зубов. Ответная реакция периодонта и кости в процессе нормального функционирования Каждый зуб прикреплен и отделен от прилегающей альвеолярной кости мощной опорной коллагеновой структурой, периодонтальной связкой (ПС). При нормальных условиях ПС занимает приблизительно 0,5 мм пространства вокруг всей поверхности корня. Основные компоненты ПС - сеть коллагеновых волокон, входящих в цемент поверхности корня с одной стороны и с другой, вплетающихся в компактную пластинку кости. Волокна идут под углом, прикрепляясь более апикально на зубе, чем на прилегающей кости. ( Рис.9-1 Периодонтальные структуры). Кроме того, ПС включает:
^ Во время функции жевания зубы и периодонтальные структуры подвергаются воздействию прерывистых высоких сил. Зубы контактируют в течение 1 секунды или меньше, при этом сила чрезвычайно высока: при пережевывании мягкой пищи от 1 до 2 кг, при пережевывании твердой пищи до 50 кг. При этом быстрое перемещение зуба в пределах ПС предотвращается за счет наличия тканевой жидкости. Вместо этого сила передается в альвеолярную кость, которая отвечает процессами внутреннего напряжения. Напряжение кости происходит в ответ на генерирование пьезоэлектрического тока, который является важным стимулом процессов костной регенерации. Это механизм адаптации костной архитектуры к функциональной необходимости. ^ Феномен прорезывания зубов показывает, что силы продуцируемые ПС сами по себе могут приводит к перемещению зубов. Механизм прорезывания проявляется в зависимости от метаболических процессов, протекающих в ПС. Этот процесс непрерывный, хотя темп его постепенно уменьшается с возрастом. Так зубы, чьи антагонисты были удалены, часто начинают вновь прорезываться после многих лет видимого спокойствия. Длительное присутствие этого механизма означает, что возможно не только прорезывание зубов в соответствии с обстоятельствами, но также и активная стабилизация зубов к воздействию слабых постоянных сил. Активная стабилизация также предполагает предел ортодонтической силы, поскольку сила ниже уровня стабилизации будет неэффективна. Рис.9-2. Давление губ или щек и языка в состоянии покоя обычно несбалансированно. В некоторых областях, так в передней части нижней челюсти, язык оказывает большее давление, чем губы. В других, в области резцов верхней челюсти, губы оказывают большее давление. Активная стабилизация, вызванная метаболическими процессами в ПС, возможно, объясняет, почему зубы устойчивы при данном несбалансированном давлении, что обычно является причиной перемещения зубов. ^ Характер ответной реакции на постоянную силу, приложенную к зубу, определяется величиной этой силы: большая сила быстро приводит к развитию боли, некрозу клеточных элементов ПС и к феномену "подрывной резорбции" альвеолярной кости вокруг пораженного зуба. Более легкие силы совместимы с функционированием клеток в ПС и ремоделируют лунку зуба относительно безболезненной "фронтальной резорбцией". В ортодонтической практике необходимо стремиться к перемещению зубов процессами "фронтальной резорбции", хотя возможно появление и некоторых областей "подрывной резорбции", несмотря на усилие предупредить их образование. ^ Осуществляется на основе 2-х теорий ортодонтического перемещения зубов: 1.Биоэлектрическая теория: под воздействием определенного давления, приложенного к зубу, активируются процессы внутреннего напряжения кости, при этом возникающие электрические сигналы активируют процессы метаболизма, которые и определяют процесс перемещения зубов. 2.Теория сжатия-напряжения: при приложении силы к зубу активируются процессы альтерации в кровеносных сосудах ПС, при этом процесс перемещения зубов обусловлен химическими мессенджарами, которые продуцируются клеточными элементами крови в результате процесса альтерации. В настоящее время процесс перемещения зубов представлен тремя стадиями: 1.альтерация в крови, связанная с давлением внутри ПС, 2.формирование и/или выделение химических мессенджеров, 3.активация клеток. Эффект величины силы Интенсивное длительное давление в большей степени уменьшает количество жидкой крови в области сдавления ПС, вплоть до состояния полного коллапса сосудов и последующего нарушения кровообращения в данной области. В таблице 9.2 представлены данные о процессах, происходящих после приложения ортодонтической силы, сравнивая процессы, наблюдаемые в сосудах после воздействия слабой и большой сил. Считается, что процессы клеточного функционирования при перестройке костной ткани связаны с появлением "второго мессенджера" - цикличного аденозинмонофосфата после 4 часов непрерывной силы, приложенной к зубу. Экспериментально замечено, что простагландины и бета-интерлейкин -1 увеличиваются в ПС практически сразу после приложения силы. Простагландины высвобождаются в результате механической деформации клетки. Кроме этого, мобилизируется фосфолипидная мембрана, которая инициирует формирование фосфатов инозитола, что также формирует клеточный ответ. В клеточный ответ вовлечены и другие мессенджеры, в особенности семейство цитокинов, NO и другие регуляторы клеточной активности. При перемещении зубов остеокласты резорбируют кость в прилегающей сдавленной части ПС, при этом остеобласты формируют новую кость на стороне натяжения, а также ремоделируют зону резорбции на стороне сдавления. Стимулируют остеобластическую и остеокластическую активность PgE. Изучение клеточной кинетики свидетельствует о том, что остеопластические явления определяются 2-мя колебаниями: первое колебание исходит от локальной клеточной популяции, второе - от клеточных элементов доставленных течением крови из других областей. Эти клетки атакуют прилегающую компактную пластинку, резорбируя кость в процессе "фронтальной резорбции" и вскоре после этого зубы начинают перемещение. В это же время, но с другой стороны и медленнее остеобласты формируют кость на стороне натяжения и начинают ремоделирование на стороне сдавления. Длительность происходящих процессов различна. Если длительная сила, приложенная к зубу, больше необходимой, то происходит тотальное сжатие кровеносных сосудов и кровоснабжение в данной области ПС прекращается. Когда это происходит быстрее, чем процесс дифференцировки клеток в остеокласты, то в зоне компрессии образуется стерильный некроз. Такие аваскуляризированные области традиционно называют зонами гиалинизации. Несмотря на название, процесс не имеет ничего общего с формированием гиалина ткани, но характеризуется неизбежным уменьшением всех клеточных элементов при прекращении кровоснабжения. Когда имеет место данный процесс, ремоделирование кости, окаймляющей зону некроза, возможно клетками, продуцируемыми из соседних неповрежденных областей. Спустя несколько дней, клеточные элементы начинают внедряться в некротизированную (гиалинизированную) область. При этом наиболее важно, что остеокласты появляются в костномозговом пространстве прилежащей кости и начинают воздействовать с обратной стороны кости, непосредственно граничащей с некротической областью ПС. Этот процесс соответственно описан как "подрывная резорбция", поскольку воздействие происходит с обратной стороны компактной пластинки. Если имели место процессы гиалинизации и "подрывной резорбции", то неизбежна задержка перемещения зубов. Первой причиной замедления перемещения зубов является задержка стимуляции дифференцировки клеток внутри костномозгового пространства, вторая причина обусловлена тем, что значительный слой костной ткани должен быть резорбирован с обратной стороны перед последующим возможным перемещением зуба. Время перемещения зубов при "фронтальной" и "подрывной" резорбции различно. Тем не менее, даже применение небольших сил не гарантирует отсутствие аваскуляризированных областей, и перемещение зубов будет сдержано, пока имеет место "подрывная" резорбция. ^ Из предыдущих обсуждений можно заключить, что оптимальный уровень силы для ортодонтического перемещения зубов должен быть достаточно высок для стимуляции клеточной активности без полного сжатия кровеносных сосудов в ПС. Ответная реакция ПС определяется не только одной силой, а силой и в каждой единице области сдавления. Поскольку расположение силы в ПС, а, следовательно, и давление, отличаются в зависимости от типа перемещения зуба, необходимо уточнить виды перемещения зубов. Наиболее простое из ортодонтических перемещений - наклон. Наклонные движений происходят, когда одна сила приложена к коронке зуба (например, действие пружины на съемном аппарате). При этом зуб ротирует вокруг своего "резистентного центра", при этом ПС сдавливается в области апекса корня на стороне действия пружины и в области отростка альвеолярной кости на противоположной стороне. Максимум давления в ПС в альвеолярном отростке и апексе корня. Уменьшение давления наблюдается по мере приближения к резистентному центру и самый минимум в точке его расположения. Экспериментально определено, что сила, наклоняющая зуб, не должна превышать 50 г. (Рис 9.9) Если к зубу одновременно приложены 2 силы, зуб может быть перемещен корпусно (транслирован) (при этом верхушка корня и коронка перемещаются в одном направлении в равной степени). В этом случае, вся область ПС нагружена равномерно (рис.9-10). Для перемещения зуба, когда он частично наклоняется и частично транслируется, необходима средняя величина силы между той, которая нужна для чистого наклона и корпусного перемещения (таб.9-3). ^ Ортодонтические силы, наблюдаемые в процессе ортодонтического лечения, классифицируют как: Непрерывные - сила существенно не изменяется от одного посещения пациента до следующего. Прерывистая - уровень силы снижается до "0" между активациями. Непрерывная и прерывистая силы продуцируется при применении брекет-системы. Периодическая - сила уровень которой уменьшается внезапно, резко до "0" периодически, когда ортодонтический аппарат перестает использоваться пациентом или возможно, когда зафиксированный аппарат временно деактивирован, и затем вновь возвращается до исходного уровня спустя некоторое время. Периодическая (скачкообразная) сила продуцируется при применении аппаратов с активными элементами, лицевой дуги, эластиков.(Рис.9-13). Анкеровка Термин анкеровка в ортодонтии в обычном понимании определяется как "сопротивление к нежелательным перемещениям зубов". Поскольку на каждое действие имеется равное противодействие, то неизбежен факт, что в процессе перемещения зубов будет происходить движение всех зубов контактирующих с аппаратурой. Анкеровка при этом является сопротивлением действию нежелательных сил, и обеспечивается обычно посредством других зубов, или иногда опосредованно через небо, голову или шею (через экстраоральные силы), или импланты в кости. При планировании ортодонтического лечения нельзя рассматривать только те зубы, перемещение которых требуется. Реципрокный эффект всех дентальных структур должен быть внимательно проанализирован, оценен и проконтролирован. Важным аспектом при ортодонтическом лечении является максимализация желательных перемещений зубов при минимализации нежелательных. На рис. 9-14 представлено взаимоотношение давления в периодонтальной связке с степенью перемещения зубов. Величина давления в ПС определяется силой, приложенной к зубу. Наиболее оптимальными силами для ортодонтического лечения являются легкие силы, которые продуцируют максимальную или почти максимальную ответную реакцию. Величина оптимальной силы варьирует в зависимости от пути распространения в ПС (т.е. различна для различных видов перемещения зубов - наклон, корпусное перемещение, интрузия и т.д.) Реципрокное перемещение зубов В данном случае силы, приложенные к зубу и к сегменту зубной дуги, равны, при этом сила распространяется в ПС. Простым примером реципрокного перемещения является ситуация, когда два центральный резца разделенные диастемой, соединены активной пружиной (рис.9-15). Уровень анкеровки определяется площадью поверхности корня. На рис.9-16 показано, что первые моляры и вторые премоляры на каждой зубной дуге примерно равны площади поверхности клыка и двух резцов. В случае, если соединить эти сегменты пружиной, передний сегмент будет смещаться легче, чем задний. Движение не будет чисто реципрокным, но промежуток закроется. Усиление анкеровки. При этом увеличивают количество опорных зубов или применяют экстраоральные силы. Кортикальная анкеровка Кортикальная кость более устойчива к резорбции и зубы перемещаются более медленно, когда корень контактирует с ней. Некоторые авторы рекомендуют наклонять корни боковой группы зубов кнаружи к кортикальной пластинке как способ сдерживания мезиального перемещения зубов при закрытии промежутков. ^ Ортодонтическое лечение сопряжено с процессами резорбции и аппозиции прилежащей к корневым структурам зуба кости. В течение многих лет существовало мнение, что корневые структуры зуба не претерпевают ремоделирование подобного тому, которое наблюдается в кости. В последнее время исследователи сделали вывод, что при применении ортодонтических сил наблюдается воздействие на цемент корня, так же как и на прилежащую кость, но при этом характерны и процессы восстановления цемента. Умеренная генерализованная резорбция Несмотря на имеющиеся процессы репарации, при внимательном изучении рентгенограмм пациентов, прошедших исчерпывающее ортодонтическое лечение, наблюдается некоторое уменьшение длины корня, причем более выраженное у пациентов, чье лечение протекало более длительно (таб.9-4). После ортодонтического лечения до 90% пациентов имеют уменьшение длины корня центральных резцов, и у более половины пациентов наблюдается некоторое уменьшение длины корня в процессе лечения, для большинства пациентов, эти умеренные укорочения являются клинически незаметными и незначимыми. Иногда, однако, наблюдается укорочение корневой структуры на 1/3 или 1/2 длины у пациентов прошедших только традиционное ортодонтическое лечение.(рис.9-23). Серьезная корневая резорбция. Серьезная корневая резорбция всех зубов, к счастью, явление очень редкое. Некоторые пациенты склонны к корневой резорбции и без ортодонтического лечения. Если процесс корневой резорбции диагносцирован до начала ортодонтического лечения, то такой пациент рассматривается как имеющий риск последующей резорбции в процессе ортодонтического лечения намного больший, чем у пациента не имеющего резорбцию до лечения. Гормональный дисбаланс и другие метаболические нарушения могут рассматриваться как риск развития корневой резорбции. Еще в 1940 году имелось сообщение о том, что дефицит гормонов щитовидной железы может привести к генерализованной корневой резорбции. Однако большинство пациентов с генерализованной корневой резорбцией не имеют эндокринных проблем. Ортодонтическое лечение не является основным этиологическим фактором и этиология генерализованной корневой резорбции остается неизвестной. Считается, что предрасположены к резорбции зубы с коническими корнями, с искривленной формой или зубы ранее подверженные травме. Серьезная локализованная резорбция. В отличие от серьезной генерализованной резорбции, серьезная локализованная резорбция может быть в результате ортодонтического лечения. Давно известно, что чрезмерная сила в процессе ортодонтического лечения увеличивает риск корневой резорбции, особенно когда применяется длительная высокая сила. Длительное время ортодонтического лечения также увеличивает риск степени резорбции. Риск серьезной резорбции намного больше у верхних резцов. (Табю9-5) Имеется сообщение, что риск корневой резорбции верхних резцов увеличивается в 20 раз, если сила направлена против лингвальной кортикальной пластинки во время лечения. Это наблюдается при камуфляже скелетных проблем, когда резцы верхней челюсти имеют торк как при классе II, или наклоняются против лингвальной кортикальной пластинки, как при лечении класса III. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям