Авторефера т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2007
|
|
Скачать 0.77 Mb.
|
|
На правах рукописи Травин Николай Олегович Хирургия эхинококкоза сердца и легких 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.27 - хирургия А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2007  Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» Научные консультанты:
^
Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко. Защита диссертации состоится 19 декабря 2007 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава». Автореферат разослан 2007 г. ^ доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.   ^ Актуальность темы По данным ВОЗ из 50 миллионов человек, ежегодно умирающих в мире, более чем у 16 миллионов причиной смерти являются инфекционные и паразитарные заболевания. Этот класс болезней остается ведущим в структуре причин смерти человечества в ХХI веке и занимает в разных странах второе-третье, а иногда и первое место. При этом по оценке Всемирного банка, экономический ущерб, исчисляемый в сотнях миллиардов долларов в год, представляет серьезную социальную и экономическую проблему для многих стран мира. Например, в Тунисе операции по поводу эхинококкоза составляют 10% от всех хирургических вмешательств. Вследствие высокой распространенности болезни еще с 1951 года стали организовываться всемирные конгрессы по вопросам эхинококкоза под эгидой Международной Ассоциации по Гидатидозу. Учитывая важность проблемы, 54-я Сессия ВОЗ в 2001 году поставила проблему глистных инвазий на третье место по значимости после СПИДа и онкологических заболеваний и утвердила стратегию борьбы с геогельминтозами до 2010 года. Даже в развитых странах, благополучных в санитарно-эпидемиологическом отношении, эхинококкоз, тем не менее, может представлять серьезную проблему. Например, в США, где ежегодно регистрируется около 100 новых случаев заболеваемости эхинококкозом, до 60% от всех наблюдений выявляют у иммигрантов. Аналогичная ситуация имеет место в Германии, Швейцарии, Японии и других странах. Ситуация по паразитарным заболеваниям в России остается сложной. Даже в 1992 году (в который, начиная с Великой Отечественной Войны, отмечен абсолютный минимум смертности, связанной с инфекционными заболеваниями, и с которого этот показатель непрерывно и значительно увеличивается) смертность мужчин в России от инфекционных болезней была в 4 раза выше, а женщин - в 1,2 раза по сравнению со странами Северной Европы [Прохоров Б.Б., 1998]. В 1992 г. на территории России было зарегистрировано 164 случая эхинококкоза у людей в 31 регионе (заболеваемость 0,11 на 100 тыс. человек). Превышение среднего по России показателя заболеваемости отмечено в Архангельской (0,25), Астраханской (0,89), Оренбургской (1,32), Пермской (0,93) областях, в республиках Алтай (0,5) и Саха-Якутия (2,2) [Сергеев В.П., 1993]. На основании сопоставления показателей регистрируемой заболеваемости эхинококкозами с результатами иммунологических обследований было установлено, что поправочный коэффициент к регистрируемой заболеваемости равен 3, а истинное число заболевших в стране в 1992 году составляло примерно 500 человек. Учитывая длительность течения заболевания, общее число больных эхинококкозами в России могло достигать 50 тысяч человек [Романенко Н.А., 1996]. За 10 лет произошел значительный рост заболеваемости населения эхинококкозом. К 2002 году число первично выявляемых больных увеличилось до 800 [Лысенко А.Я, 2002]. Средний показатель заболеваемости эхинококкозом в России составляет 0,4 на 100 тысяч человек, с многократным его превышением в эндемичных по эхинококкозу районах: Чукотском АО - 9,1, Карачаево-Черкессии – 6,7, Дагестане - 5,2, Оренбургской области – 4,2, Саратовской области и Ставропольском крае -1,8 [Ахмедов И.Г., 2004]. Особую тревогу вызывает факт выхода эхинококкоза из рамок, ограниченных сельскохозяйственными районами. Распространение паразита происходит не только среди людей, занимающихся животноводством, но и среди городского населения: наряду с пастухами, звероводами, охотниками, заболевают люди, не имеющие прямого контакта с животными. В частности, увеличению заболеваемости эхинококкозом в Москве и Подмосковье могут способствовать возросшая миграция населения; ухудшение социальных условий жизни; поставки из эндемичных очагов зараженных продуктов при одновременном снижении санитарно-эпидемиологического контроля [Мусаев Г.Х, 2000]. Несмотря на то, что основными органами-мишенями для гельминта являются печень и легкие, а кисты, выявленные в других органах, относят к «редким локализациям», по образному выражению P.Polat эхинококкозом могут поражаться любые структуры - от макушки до кончиков пальцев ног. Поражения эхинококком легких стоят на втором месте по частоте после печени (от 6 до 35% по отношению ко всем локализациям паразита). Публикации, посвященные эхинококкозу сердца, у большинства исследователей, как в нашей стране, так и за рубежом, в основном, носят демонстрационный характер вследствие крайней немногочисленности наблюдений. Например, в Турции, занимающей одно из ведущих мест по заболеваемости эхинококкозом, среди 20 000 кардиохирургических операций, выполненных за 20 лет, было только 14 случаев локализации гидатид в сердце [Birincioglu C.L., 1999]. В другом сообщении, также из Турции, охватывающем 15 наблюдений первичного эхинококкоза сердца, особо подчеркивается, что это, по-видимому, является самым крупным исследованием в мире по количеству пациентов с этой патологией [Kurugoglu S., 2002]. М.И.Перельман с соавт. (1996), проведя анализ мировой литературы по данной проблеме, нашли сведения о 132 больных эхинококкозом сердца. К настоящему времени в отечественной литературе описано не более 60 пациентов с клинически выявленным эхинококкозом сердца. Приблизительную оценку распространенности эхинококкоза сердца в России возможно произвести, учитывая:
Комбинируя верхние и нижние пороги значений приведенных данных, результат оказывается в пределах от 0,1 до 15 пациентов в год. Это означает, что в России ежегодно эхинококкозом сердца поражаются не более 15 пациентов (значит, выявляются - не более 5), а, если принять за истинную частоту развития заболевания не верхнюю, а нижнюю границу оценки, то есть 0,01%, то в этом случае в клиниках будет выявляться один пациент за 10 лет. Тем не менее, 13 пациентов, госпитализированных в одно лечебное учреждение за шестилетний период, то есть в среднем 2 пациента в год, свидетельствуют о неточности оценок, касающихся частоты паразитарных заболеваний сердца. Диагностика эхинококкоза в целом и паразитарного поражения сердца и легких, в частности, представляет значительные трудности. В клинической картине неосложненного эхинококкоза нет ни одного патогномоничного симптома, основываясь на котором можно было бы установить достоверный диагноз. Выбор комплекса диагностических методов, используемых для выявления паразита и его идентификации с эхинококком, по данным разных авторов существенно различается, причем даже в рамках, относящихся приблизительно к одному временнóму периоду. Несмотря на то, что первые попытки хирургического лечения паразитарных кист историки медицины приписывают Гиппократу, до настоящего времени нет единства мнений специалистов в выборе оптимальной стратегии лечения эхинококкоза сердца. Имеются сообщения о положительных результатах лечения албендазолом. Другие авторы сводят область применения химиотерапии без хирургического вмешательства только к пациентам с неоперабельными вариантами или отказавшимся от операции. Третьи выполняют вмешательство на сердце после курса химиотерапии. Четвертые считают проведение лечения албендазолом до операции смертельно опасным и абсолютно противопоказанным в связи с размягчением стенки паразита в ходе лечения и многократно возрастающей опасностью разрыва кисты. Наконец, пятые отмечают низкую эффективность химиотерапии даже после удаления гидатид. В резолюции XII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (2005) отмечено, что «…современное состояние хирургии эхинококкоза (печени) нельзя признать удовлетворительным, поскольку после первично выполненных операций наблюдается значительное число резидуальных и рецидивных форм, приводящих к повторным операциям. Ведущими причинами сложившейся ситуации следует признать: высокий удельный вес ошибок до- и интраоперационной диагностики; несоблюдение известных принципов анти- и апаразитарности хирургических вмешательств; отсутствие стандартов комплексной профилактики этого заболевания при выполнении первичной операции». В значительной мере вышесказанное может быть экстраполировано и на другие локализации паразита, в частности, на эхинококкоз сердца и легких. Таким образом, актуальность проблемы обусловлена постоянно возрастающим уровнем заболеваемости эхинококкозом в России, отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам, касающимся диагностики, стратегии и тактики лечения, профилактики рецидивов инвазии. Неподготовленность врачей общей практики вне эндемичных регионов к диагностике и рациональному лечению эхинококкоза сердца и легких повышают актуальность проблемы. Чрезвычайная редкость эхинококкоза сердца ведет к тому, что каждое новое наблюдение вносит значительный вклад в понимание процессов, связанных с паразитом и его отношениями с промежуточным хозяином - заболевшим человеком. ^ улучшение результатов лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких на основе оптимизации диагностики заболевания, разработки и обоснования целесообразности активной хирургической тактики. ^
^ В исследовании впервые обобщен опыт лечения пациентов с эхинококкозом сердца, как изолированным, так и в сочетании с паразитарным поражением других органов. Впервые доказана эффективность хирургических вмешательств, как единственного радикального метода лечения пациентов с эхинококкозом сердца. Впервые обоснована недопустимость дооперационной химиотерапии эхинококкоза сердца. Впервые разработана и обоснована рациональная тактика хирургического лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких в зависимости от характера паразитарного поражения, в том числе, при сочетанном и множественном поражении. Определены факторы, влияющие на инвазию эхинококкоза сердца и легких, клиническое течение заболевания, развитие осложнений, рецидивы, изучены демографические показатели. Исследована информативность различных диагностических методов в выявлении эхинококкоза сердца и легких, оценке патологических изменений, вызываемых паразитом, и обосновании тактики лечения. Впервые в России применены интраоперационная чреспищеводная и эпикардиальная эхокардиография при вмешательствах по поводу эхинококкоза сердца, разработан протокол интраоперационного исследования, оптимизирующий манипуляции и повышающий качество диагностики; обоснована необходимость применения интраоперационной ЭхоКГ при операциях, связанных с эхинококкозом сердца, перикарда, средостения. Изучена роль антипаразитарной химиотерапии эхинококкоза сердца и легких на различных этапах лечения и в разных клинических ситуациях. Впервые в России применен высокоэнергетический АИГ-неодимовый лазер длиной волны 1318 нм и мощностью 40 Вт для обработки и удаления эхинококковых кист легких. ^ На основании полученных данных продемонстрирован стойкий положительный эффект и преимущества хирургического лечения пациентов с изолированным и сочетанным эхинококкозом сердца и легких. Разработана рациональная тактика и технические приемы хирургического лечения эхинококкоза сердца, как при наружном, так и при внутрисердечном расположении паразитарных кист, что способствовало безрецидивному течению послеоперационного периода у этих пациентов. Обоснована бесперспективность дооперационной химиотерапии у пациентов с эхинококкозом сердца и, напротив, облигатность ее применения после операции. Разработаны алгоритмы применения интраоперационной чреспищеводной и эпикардиальной ЭхоКГ для доступа к сердечным кистам, их мобилизации и декомпрессионной пункции, а также для оценки непосредственного результата вмешательства. Изучена эффективность применения АИГ-неодимового лазера длиной волны 1318 нм и мощностью 40 Вт для обработки и удаления эхинококковых кист легких. Проведена сравнительная оценка диагностической и дифференциально-диагностической ценности методов исследования, используемых для выявления и контроля динамики паразитарных кист сердца, перикарда, легких и средостения. ^ Основные результаты проведенных исследований применяются в лечебно-диагностическом процессе в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И.Пирогова, факультетской хирургической клинике им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, а также используются в учебном процессе на кафедрах хирургии с курсом травматологии и ортопедии, грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» и кафедре факультетской хирургии Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова. ^ Основные положения работы обобщены и доложены на IX, X, XI, XII всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003-2006); конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003); VIII, IX, X, XI ежегодных конференциях ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004-2007); Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004, Москва, 2005); конференции «Бескровная хирургия. Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии» (Сочи, 2003); международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение» (Москва, 2003); IV съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); VIII симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Сочи, 2004); I и II Всероссийских научных конференциях «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2003, 2004); VII симпозиуме Международного общества искусственных органов, иммунологии и трансплантации (Санкт-Петербург, 2005); I Съезде специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Центрального Федерального округа (Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2005); всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2007); всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» (Светлогорск, 2007); конференции хирургов Центрального Федерального округа «Современные технологии в хирургии» (Видное, 2007); 53-м и 54-м международных конгрессах европейской ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (Любляна, Словения, 2004; Афины, Греция, 2005); совместной научной конференции «Экстренная кардиохирургия» ассоциаций сердечно-сосудистых хирургов Украины и России (Киев, 2004); конференции «Сепсис и современные проблемы инфектологии», посвященной 80-летию академика В.Г.Бочоришвили (Тбилиси, Грузия, 2004); 23-м и 25-м международных симпозиумах сердечно-сосудистых хирургов (Цурс ам Арлберг, Австрия, 2005 и 2007); заседаниях ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Москвы 25.09.2003 г. и 26.02.2005 г., 2576-м заседании общества хирургов Москвы 19.05.2005 г.; интернет-журнале международного общества кардио-торакальных хирургов (www.mmcts.ctsnetjournals.org) - с 10.08.2006. Публикации 1 монография, 1 руководство, 1 методические рекомендации, 41 печатная работа, из них 21 публикация в центральной печати. Основные положения диссертации, выносимые на защиту
^ Диссертация изложена в монографическом стиле на 239 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 468 источников (из них 106 отечественных и 362 иностранных). Диссертация содержит 12 таблиц и иллюстрирована 74 рисунками. ^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положено проспективное исследование результатов лечения 13 пациентов с доказанным диагнозом «эхинококкоз сердца» и 44 пациентов с эхинококкозом легких. Также в исследование включены 3 пациента, у которых на основании данных обследования был предположен диагноз «эхинококкоз», который впоследствии (интраоперационно или в ходе морфологического исследования) не подтвердился. Необходимость включения в анализ этих больных вызвана проблемами дифференциальной диагностики очаговых образований органов грудной клетки. Больные были госпитализированы в НИИ грудной хирургии и в Факультетскую хирургическую клинику им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова за период с 2000 по 2005 г.г., и в Национальный центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова - с 2005 по 2007 г.г. Объединение в общий материал исследования больных, лечившихся и оперированных в академии и Пироговском Центре, обусловлено тем, что всем пациентам, включенным в данное исследование, оперативные вмешательства были выполнены одной группой хирургов. Сбор материала, его обработка и анализ, а также большинство хирургических операций при эхинококкозе органов грудной клетки выполнены при непосредственном участии автора. Ретроспективный анализ относительной частоты эхинококкоза сердца и легких среди всех зарегистрированных локализаций показал, что удельный вес эхинококкоза легких составил 10%, а эхинококкоза сердца - 2,9%. Пациенты, включенные в исследование, разделены на две группы. Первую, основную, составили 13 человек с вовлечением в процесс сердца и перикарда. Целесообразность объединения этих больных в отдельную группу обусловлена тем, что, эхинококкоз сердца, в отличие от эхинококкоза легких, относится к редким локализациям паразита. Это означает, что механизмы развития кист в сердце имеют специфические особенности, которые требуют особых подходов, как к диагностике, так и к стратегии и тактике лечения. Поэтому эхинококкоз сердца являлся приоритетным классификационным признаком даже в тех случаях, когда поражение гельминтом носило множественный характер. В свою очередь, включение в анализ 44 пациентов с эхинококкозом легкого, составивших вторую группу, преследовало цель установления закономерностей, присущих эхинококкозу вне зависимости от его локализации, а также сопоставления собственного опыта с концепциями, сформулированными в научных публикациях других авторов. Кроме того, это позволило существенно увеличить суммарное количество наблюдений эхинококкоза органов грудной клетки, что было продиктовано необходимостью уменьшения вероятности ошибки, связанной с малым объемом выборки, при проведении статистического анализа. ^ В первой группе имели место следующие демографические показатели: 9 мужчин и 4 женщины (соотношение 2:1, что не вполне соответствует тем данным, которые приводятся в большинстве сообщений, посвященных эхинококкозу сердца, где имеется приблизительное равенство полов. Также гендерный состав отличался от такового при эхинококкозе с типичными локализациями паразитарных кист (в печени или легких), при которых имеют место обратные пропорции, с дву-трехкратным преобладанием женщин). В связи с тем, что на заболеваемость эхинококкозом оказывают влияние социальные аспекты, характер профессии, миграционные процессы и контакт с животными, проведен анализ этих факторов, как вероятных в плане заражения паразитом (таблица 1). Таблица 1 Распределение больных эхинококкозом сердца по полу, возрасту, факторам социального статуса, контакта с животными и региона проживания, как вероятным причинам инвазии гельминта
Данные, приведенные в таблице 1, представляются интересными с нескольких позиций. Первая - контакт с животными. По крайней мере, пять больных имели тесный и длительный контакт с животными: трое - сельскохозяйственные работники, одна женщина занималась стрижкой собак, один - работал кинологом. Один больной в прошлом был связан с разделкой мяса. Однако, в противоположность им, пятеро заболевших отрицали контакт с животными, а двое только допускали такую возможность. Вторая - место жительства: шесть человек - жители Москвы или Московской области (только двое из них имеют родственников в эндемичных районах или сами проживали в них в прошлом). Третья - профессия: четверо из заболевших - работники интеллектуального труда. Однако, видимо, следует признать, что перечисленные факторы являются факторами риска в плане заражения паразитом, так как только двое пациентов из тринадцати, проживая в крупных городах, не посещая эндемичных районов и не контактируя в ближайшем окружении с животными, не имели ни одной очевидной причины для развития заболевания. Отсюда следует косвенный вывод, что даже исключение этих нежелательных факторов не гарантирует от инвазии гельминта, хотя вероятность заражения (и без того не очень высокая) снижается приблизительно на порядок. Учитывая роль собак в поддержании заболеваемости эхинококком, и значительную частоту содержания населением столицы домашних животных, вероятность контакта с паразитом существенно возрастает. Паразитарное поражение органов при эхинококкозе сердца имело особенности. Так, шестеро (то есть почти половина) пациентов в недавнем прошлом (от 5 до 26 месяцев) перенесли оперативные вмешательства по поводу эхинококкоза - в трех наблюдениях - печени (в одном из них - в сочетании с резекцией почки и спленэктомией), в одном - сердца, в одном - легкого, в одном - головного мозга, причем в последних двух наблюдениях гидатиды в сердце у них не были выявлены. Учитывая размер сердечных гидатид к моменту их обнаружения - 2-9 см, и то, что гельминт растет очень медленно, вероятным представляется предположение, что кисты в сердце имелись уже к моменту выполнения вмешательств по поводу паразитарных кист других локализаций и не были выявлены вследствие исключения сердца из объектов диагностического поиска. Еще одной особенностью было более частое сочетание эхинококкоза сердца с поражением других органов, нежели изолированное поражение сердца (9 и 4 больных, соответственно). Причем, вопреки точке зрения многих авторов о практически обязательном для сочетанного эхинококкоза вовлечении в процесс печени, как первого фильтра и наиболее подверженного заболеванию органа, в наших наблюдениях чаще всего отмечены сопутствующие гидатиды в легких (7 из 8 больных), а кисты печени выявлены у 4 пациентов, кисты головного мозга - у 2 больных (плюс одна пациентка с удаленной ранее кистой). При этом заслуживает внимания факт, что поражение этих органов во всех наблюдениях сопровождалось наличием множественных кист в сердце. Напротив, солитарные кисты в сердце (7 больных), как правило, были изолированными или сочетались с солитарными (реже - несколькими) легочными кистами. Размер кист сердца варьировал от 12х13х10 мм до 9х7х6 см, а объем, соответственно, от 1 до 170 мл. Распределение больных по характеру поражения сердца эхинококкозом и локализации паразитарных кист в других органах представлено в таблице 2. Таблица 2 ^ и локализация паразитарных кист в других органах
Примечания: * - указано состояние на момент выявления поражения сердца; ** - указан период между выявлением кисты в сердце и предыдущими проявлениями эхинококкоза. У пациентов с эхинококковым поражением сердца применены разные стратегия и тактика лечения (таблица 3). Четверым больным в качестве основного и единственного метода лечения была избрана медикаментозная терапия - у троих - в связи с отказом от оперативного лечения, у одного - из-за множественного распространенного характера паразитарного поражения и тяжести общего состояния. Трое из этих пациентов погибли - через 3 месяца, 7 месяцев и 11 месяцев от момента установления диагноза. Причина смерти у двоих из них - разрыв эхинококковых кист, у одного пациента патологоанатомического вскрытия не производили. Судьба одного пациента неизвестна. Один больной, направленный для оперативного лечения, погиб через сутки после поступления от сердечной недостаточности. Оперированы 8 больных - пятеро в плановом порядке, двое - в срочном, один - по экстренным показаниям (пациент с рецидивным эхинококковым поражением сердца и легких, у которого на фоне проводимой химиотерапии вермоксом произошел внутриплевральный разрыв нагноившихся легочных кист. В связи с изменившейся клинической ситуацией первым и вторым этапами оперативного лечения удалены легочные гидатиды слева и справа без вмешательства на сердце. Таблица 3 ^
Примечание: * - один пациент, направленный для оперативного лечения, погиб через сутки после поступления. Во вторую группу включены 44 пациента с эхинококкозом легкого - 21 мужчина и 23 женщины (соотношение 1:1). Возраст больных - от 15 до 70 лет (m±σ - 39±14 лет) при нормальном характере распределения. Нам не удалось подтвердить отмечаемую некоторыми исследователями предрасположенность к локализации паразита в правом легком по сравнению с левым, причем, ни для изолированного легочного эхинококкоза, ни для его сочетания с кистами в других органах; также как не выявлена связь между локализацией паразита и одиночным или множественным характером поражения легких. Правостороннее поражение наблюдалось у 9, левостороннее - у 10, двухстороннее - у 25. Из 18 пациентов с изолированным эхинококкозом легких правосторонняя и левосторонняя локализация гидатид также обнаружены приблизительно с одинаковой частотой (справа - у 4 больных, слева - у 6, двухсторонние кисты - у 8 человек). Солитарные кисты в легких имели место у 19 пациентов, сочетание солитарной кисты в одном легком с несколькими гидатидами в другом - у 6, множественный двухсторонний эхинококкоз - у 19. Наличие более 10 кист диагностировано у семи человек, а у двух пациентов количество кист размерами более 1 см фактически не представлялось возможным подвергнуть точному подсчету в связи с их многочисленностью (у одного из них - около 100). Размеры гидатид варьировали - от 1 см до 15 см, чаще всего встречались кисты величиной 4-7 см. 19 больных (43%) имели осложненное течение легочного эхинококкоза - прорыв кисты в бронх (двое из них - в плевральную полость), шестеро (14%) - нагноение кисты. 7 пациентов (16%) госпитализированы в связи с рецидивом в сроки от 2 до 10 лет после ранее выполненных операций (от одной до трех) по поводу эхинококкоза печени или легких. Сопутствующее поражение печени выявлено у 26 пациентов (60%), в том числе правой доли - у 9, левой - у 6, множественные кисты - у 11. Помимо вовлечения печени, у 3 пациентов обнаружены паразитарные кисты в почках, у 2 - в мягких тканях (надключичная область и бедро), у 1 - в селезенке, у 1 - в большом сальнике, у 1 - в желудочно-ободочной связке, у 1 - в забрюшинной клетчатке. Распределение пациентов в зависимости от локализации паразита в органах при вовлечении в процесс легких (за исключением 7 больных с сопутствующим эхинококкозом сердца) представлено в таблице 4. Таблица 4 ^ при вовлечении в процесс легких
В основном, клинический статус больных определялся характером паразитарного поражения, однако несколько пациентов имели серьезные сопутствующие (конкурирующие) заболевания. Так, один больной за 2 года до обнаружения паразитарных кист легких и печени перенес стентирование передней межжелудочковой артерии по поводу крупноочагового инфаркта миокарда. Одна пациентка дважды оперирована по поводу рака молочных желез (1993 и 1999 г.г.). У одной пациентки, помимо эхинококковой кисты, выявлен рак нижнедолевого бронха. Один пациент перенес туберкулез. Отдельному анализу подвергнуты пациенты с семейным эхинококкозом. Под нашим наблюдением находились четыре пары близких родственников (отец-сын, отец-дочь, мать-дочь, муж-жена) и одна семья из трех человек - муж, жена и сын. Анализ позволяет прийти к следующим заключениям.
37 пациентов с эхинококкозом легких оперированы. Семеро больных, у которых размеры кист не превышали 35 мм в диаметре, не имелось данных за осложненное течение заболевания, а также отказавшиеся от оперативного лечения, подвергнуты медикаментозной химиотерапии с положительным эффектом; пятеро из них имели сопутствующие паразитарные кисты печени, по поводу чего им были выполнены миниинвазивные или традиционные вмешательства. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям