14. 00. 29 – гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009
|
|
Скачать 0.86 Mb.
|
|
На правах рукописи ЗВОНКОВ Евгений Евгеньевич ПЕРВИЧНЫЕ ЭКСТРАНОДАЛЬНЫЕ В-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 14.00.29 – гематология и переливание крови А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Гематологический научный центр РАМН Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН и РАН ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН Поддубная Ирина Владимировна доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Ковалева Лидия Григорьевна Ведущая организация: Учреждение Российской Академии Медицинских Наук Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН Защита состоится «____»_______________ 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.042.01 при Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Гематологический научный центр РАМН (125167, Москва, Новый Зыковский проезд, д. 4) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии Медицинских Наук Гематологический научный центр РАМН (125167, Москва, Новый Зыковский проезд, д. 4) Автореферат разослан «____»__________________ 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Зыбунова Е.Е. ^ Актуальность проблемы Первичные экстранодальные лимфатические опухоли – это гетерогенная группа злокачественных заболеваний лимфатической природы, первично возникающих вне гемопоэтических органов (лимфатические узлы, селезенка, тимус, костный мозг, миндалины) (Glass A., et al..1997). Со времен создания Европейской Кильской классификации лимфатических опухолей и Американской «рабочей формулировки» прошло более 30 лет (Lennert K. et al., 1974). За это время произошли существенные перемены в морфогенетической дифференциальной диагностике лимфатических опухолей, которые были отражены в пересмотренной Европейско-Американской и классификациях Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (1994-2001г.). Такие понятия как «ретикулосаркома», «злокачественная лимфома», «индолентная лимфома» постепенно исчезают. Появляются нозологические формы с очерченной клинической картиной, специфическими морфологическими и иммунологическими признаками, цитогенетическими нарушениями и часто прогнозируемым ответом на терапию. Помимо нозологической характеристики лимфатической опухоли, очень важна ее топическая принадлежность, которая во многом определяет ее биологию. Вместе с тем, первичной локализации лимфатических опухолей уделяется мало внимания, хотя именно топика определяет преимущественный «нозологический спектр» лимфатических опухолей, их поведение, ответ на терапию и прогноз. Упоминания о целесообразности выделения первичной локализации лимфатической опухоли можно встретить в работах В.Н.Шустрова и Х.Х.Владоса еще в 1927 году, в дальнейшем продолженные и в трудах других отечественных авторов (Кассирский И.А., 1955; Воробьев А.И., 1985; Поддубная И.В., 1985). Если нодальные В-клеточные лимфатические опухоли, первично возникающие в лимфатических узлах, костном мозге, селезенке, тимусе, миндалинах, а также экстранодальные Т-клеточные лимфомы (в основном кожи) уже подробно освещены (Барях Е.А., 2004; Лорие Ю.Ю., 2004; Джумабаева Б.Т., 2004; Сerroni L. et al., 2004; Магомедова А.У., 2008), то В-клеточные лимфомы, возникшие экстранодально, охарактеризованы недостаточно. Известно, что почти 90% экстранодальных лимфатических опухолей имеют В-клеточную природу. Они составляют до 20% всех лимфатических опухолей человека и могут поражать любые органы и ткани: чаще всего это желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система, реже кожа, органы дыхания, мочеполовая система, костно-мышечный аппарат, орбита, эндокринные железы, сердечно-сосудистая система и т.д. (Glass A. et al., 1997). Однако, гетерогенный нозологический состав, редкая частота встречаемости этих опухолей по каждой локализации представляют собой объективную сложность в изучении первичных В-клеточных экстранодальных лимфом. Опыт большинства клиник ограничен единичными наблюдениями, разрозненными во времени и не объединенными эффективными диагностическими и лечебными протоколами. Это основная причина высокой частоты ошибок в диагностике и лечении первичных В-клеточных экстранодальных лимфом. Возникает необходимость интеграции этой патологии в условиях крупного гематологического центра (при сотрудничестве с другими лечебными учреждениями) с мощными диагностическими, терапевтическими и информационными возможностями, с целью выработки оптимального протокола обследования и лечения больных первичными экстранодальными В-клеточными лимфатическими опухолями. Кардинально меняются и подходы к терапии лимфатических опухолей. С появлением современных возможностей сопроводительной терапии «универсальная» схема полихимиотерапии (ПХТ) СНОР (циклофосфан, винкристин, доксорубицин, преднизолон) перестает быть «золотым стандартом» в лечении первичных экстранодальных В-клеточных лимфосарком взрослых. При некоторых экстранодальных локализациях диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы (ДБККЛ) (например, желудок, кишечник, кости и мягкие ткани и т.д.) на этой терапии удается добиться до 60-80% полных ремиссий (Аlives A. et al., 2004; Lee J. et al., 2007; Ramadan K. et al., 2007). Но у части больных, особенно при наличии факторов неблагоприятного прогноза (большая масса опухоли, распространенные стадии, повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и наличие В-симптомов), развивается рецидив заболевания, обычно резистентный к проводимым в последующем интенсивным схемам полихимиотерапии (Shipp M. et al., 1993; Park Y. et al., 2006). Программа лечения этой группы больных еще не разработана. При других локализациях ДБККЛ (головной и спинной мозг, задние камеры глаза, яичко, молочная железа) ПХТ по схеме СНОР практически неэффективна, что также требует поиска новых терапевтических решений (Mead G. et al., 2000; Губкин А.В., 2004; Ryan G. et al., 2006; Тумян Г.С., 2008). Выделение первичной топической характеристики лимфатической опухоли, с учетом нозологической формы, является принципиальным при подборе правильного лечения. Представляется перспективным и принципиально важным изменение терапевтической тактики с максимальной интенсификацией ПХТ в начале лечения (а не от курса к курсу при неэффективности «стандартной» терапии), чтобы не допустить развития резистентности опухоли к цитостатикам и возникновения рецидива. Успех лечения больного агрессивной лимфатической опухолью напрямую зависит от полноты первой ремиссии. Появление рецидива чаще является следствием изначально неправильно выбранной тактики лечения, редко - генетической устойчивости лимфатической опухоли. Возникший рецидив лимфосаркомы, к сожалению, обычно фатален. Это подтверждается многолетним опытом применения первично интенсифицированных программ ПХТ в лечении лимфосарком детей (Reiter A. et al., 1999) и нодальной ДБККЛ взрослых (Магомедова А.У. и др., 2006; Hoeltzer D. et al., 2007). Интенсивная ПХТ позволит также «нивелировать» объективные дифференциально-диагностические трудности между экстранодальной ДБККЛ и лимфомой Беркитта (Nakamura N. et al., 2000; Harris N. et al., 2008; Klaper W. et al., 2008). Доказано, что проведение ПХТ по схеме СНОР при неустановленном диагнозе лимфомы Беркитта недопустимо, поскольку приводит к возникновению рецидива, устойчивого ко всем известным нам программам полихимиотерапии (Барях Е.А. и др., 2004). Установлено, что первичные экстранодальные В-клеточные лимфатические опухоли обладают высокой химиочувствительностью, тем не менее хирургическое лечение еще довольно часто применяют у данной категории пациентов. Больные подвергаются неоправданным хирургическим вмешательствам, обычно не радикальным, снижающим качество жизни и в дальнейшем ограничивающим проведение оптимальной химиотерапии (Fischbach W. et al., 2000; Hjermstad M. et al., 2006). Поэтому, при максимальном использовании возможностей современной ПХТ, показания для хирургических вмешательств необходимо пересмотреть. Нет достаточной ясности в вопросах, касающихся ПХТ экстранодальных В-клеточных лимфом из клеток маргинальной зоны (лимфоцитом). Разработка органосохраняющей химиотерапии, особенно лимфоцитом орбиты, сосудистой оболочки глаза, оболочек мозга, трахеи, мочевого пузыря, крайне необходима, если учитывать высокую химиочувствительность этих опухолей (Zinzani P. et al., 2004; Красильникова Б.Б., и др., 2008). Таким образом, настоящее исследование позволит раскрыть некоторые вопросы, касающиеся полноценной диагностики первичных В-клеточных экстранодальных лимфатических опухолей, а также разработки органосохраняющей тактики в их лечении, основанной на современных возможностях ПХТ и сопроводительной терапии. ^ Разработать дифференцированный протокол лечения первичных экстранодальных В-клеточных лимфатических опухолей, в зависимости от установленной нозологической формы, топической принадлежности и факторов прогноза. ^ 1. Охарактеризовать нозологические особенности первичных экстранодальных В-клеточных лимфатических опухолей в зависимости от локализации. 2. Провести ретроспективную оценку эффективности применявшихся методов и схем лечения первичных экстранодальных В-клеточных лимфатических опухолей. 3. Разработать дифференцированную терапию первичной экстранодальной ДБККЛ в зависимости от локализации и факторов прогноза. 4. Изучить эффективность и токсичность модифицированной программы NHL-BFM-90 в лечении экстранодальной лимфомы Беркитта взрослых. 5. Дать оценку эффективности химиотерапевтических методов лечения экстранодальных лимфоцитом. 6. Проанализировать результаты и определить показания для хирургического лечения первичных экстранодальных В-клеточных лимфатических опухолей. ^ Проанализирован клинический материал по первичным экстранодальным В-клеточным лимфатическим опухолям 23 органных и тканевых локализаций у 273 больных. Разработана дифференцированная терапия первичных экстранодальных В-клеточных лимфатических опухолей в зависимости от нозологической формы, локализации и факторов прогноза. Впервые дана оценка эффективности и токсичности модифицированной программы NHL-BFM-90 в терапии экстранодальной ДБККЛ и лимфомы Беркитта у взрослых. Получено достоверное увеличение выживаемости больных в группе химиочувствительной экстранодальной ДБККЛ с факторами неблагоприятного прогноза при использовании модифицированной программы NHL-BFM-90. Доказана высокая эффективность применения модифицированной программы NHL-BFM-90 при ДБККЛ и лимфоме Беркитта желудка. Представлены результаты высокой эффективности флударабин-содержащих курсов (FMC+/-R) в лечении большой группы экстранодальных лимфоцитом. Дана оценка и определены строгие показания к применению хирургических методов лечения первичных экстранодальных В-клеточных лимфатических опухолей. ^ В работе представлены клинико-морфологические особенности редко встречаемых в практике врачей опухолей - первичных экстранодальных В-клеточных лимфом. Подробно очерчен алгоритм и объем диагностических действий. Показано, что помимо иммуногистохимических обязательно использование цитогенетических методов исследования, особенно для дифференциальной диагностики экстранодальной ДБККЛ и лимфомы Беркитта. Разработан протокол дифференцированной полихимиотерапии первичных В-клеточных экстранодальных лимфатических опухолей, в зависимости от нозологической формы, первичной локализации и факторов прогноза. Дано полное описание применяемой полихимиотерапии первичных экстранодальных В-клеточных лимфатических опухолей. В ходе исследования уточнены возможности «стандартной» ПХТ по схеме СНОР, а также раскрыты дополнительные преимущества интенсификации терапии с помощью применения модифицированной программы NHL-BFM-90. Длительное проспективное исследование больных показало исключительную роль первичной локализации экстранодальной ДБККЛ и влияние ее на прогноз. Выбор терапии должен в первую очередь опираться на первичную локализацию этих опухолей. Продемонстрирована практическая рациональность выделения 2 групп экстранодальной ДБККЛ – химиочувствительной и химиорезистентной. Достоверно показано, что интенсификация ПХТ по модифицированной программе NHL-BFM-90 оптимальна только для химиочувствительной группы ДБККЛ с факторами неблагоприятного прогноза, а для химиорезистентной группы поиск рациональной терапии должен быть продолжен. Несмотря на высокую токсичность, убедительно доказана необходимость применения только интенсивной ПХТ по модифицированной программе NHL-BFM-90 для химиочувствительной ДБККЛ с факторами неблагоприятного прогноза, и, особенно, для экстранодальной лимфомы Беркитта взрослых. Рациональное использование сопроводительного лечения, а в некоторых случаях и редукция доз цитостатиков позволяют в большинстве случаев купировать осложнения ПХТ. Показано, что применение флударабин-содержащих курсов ПХТ (FMC+\-R) в лечении экстранодальной лимфоцитомы позволяет получить полные и длительные ремиссии у большинства больных, избегая осложнений, связанных с хирургическим лечением и лучевой терапией. На большом числе наблюдений доказана низкая эффективность хирургического лечения первичных экстранодальных В-клеточных лимфатических опухолей. Установлены четкие показания для оперативного лечения у данной категории больных, которое должно в органосохраняющих рамках устранять ургентные хирургические осложнения и позволять получить достаточное количество диагностического материала. ^ 1. Первичные экстранодальные В-клеточные лимфатические опухоли представляют собой гетерогенную по клинико-морфологическим характеристикам группу заболеваний, прогноз которых в основном зависит от нозологической формы и топической принадлежности. 2. ДБККЛ – самая частая лимфатическая опухоль из всей группы экстранодальных лимфом. В зависимости от локализации и ответа на ПХТ по схеме СНОР, экстранодальные ДБККЛ можно разделить на химиочувствительную и химиорезистентную группы. 3. В химиочувствительной группе экстранодальной ДБККЛ желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, орбиты, костей, мягких тканей, яичников, матки, влагалища, надпочечников, почек, кожи, щитовидной железы возможно получение 68% и 64% 5-летней общей и бессобытийной выживаемости только при использовании ПХТ по схеме СНОР. При наличии факторов неблагоприятного прогноза (распространенные стадии, повышенный уровень ЛДГ, размеры опухоли превышающие 10 см и наличие В-симптомов) 5-летняя общая и бессобытийная выживаемость снижаются до 51% и 49%. 4. Индукционная интенсификация ПХТ в виде модифицированной программы NHL-BFM-90 достоверно увеличивает 5-летнюю общую и бессобытийную выживаемость в химиочувствительной группе экстранодальной ДБККЛ с факторами неблагоприятного прогноза до 87%. 5. Интенсивная модифицированная программа ПХТ NHL-BFM-90 позволяет получить до 100% длительных ремиссий при лимфосаркоме желудка у взрослых больных без хирургического лечения и лучевой терапии, а также нивелирует объективные диагностические сложности дифференциальной диагностики между диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой и лимфомой Беркитта желудка. 6. В химиорезистентной группе экстранодальной ДБККЛ головного и спинного мозга, молочной железы и яичка определяющей прогноз является только локализация. Применение ПХТ как по схеме СНОР, так и модифицированной программы NHL-BFM-90 малоэффективно. 7. Около 10% всех первичных В-клеточных экстранодальных лимфосарком у взрослых составляет лимфома Беркитта, при которой основой диагностики является только цитогенетическое исследование. 8. Перед проведением лечения ДБККЛ по схеме СНОР, диагноз лимфомы Беркитта должен быть полностью исключен. Проведение терапии экстранодальной лимфомы Беркитта по схеме СНОР почти неизбежно приводит к резистентному рецидиву. Интенсивная ПХТ по модифицированной программе NHL-BFM-90 позволяет добиться излечения экстранодальной лимфомы Беркитта в 94% случаев. 9. ПХТ по схеме FMC+\-R позволяет получить до 100% полных ремиссий первичных экстранодальных лимфоцитом, но требует продолжительного клинического наблюдения для оценки отдаленных результатов, в сравнении с оперативным лечением и лучевой терапией. 10. Проведение оперативного лечения при первичных экстранодальных В-клеточных лимфатических опухолях малоэффективно, а с учетом полученных эффектов ПХТ, должно быть ограничено диагностическими задачами и устранением хирургических ургентных ситуаций. ^ Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса и программу семинарских и практических занятий для клинических ординаторов, аспирантов и практикующих врачей на кафедре гематологии Российской медицинской академии последипломного образования. Результаты работы включены в «Руководство по гематологии», атлас «Опухоли лимфатической системы», руководство для практикующих врачей «Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови». Разработанные программы внедрены в клинических подразделениях ГЦН РАМН, гематологических стационарах г. Москвы и регионов. ^ Результаты работы доложены на Международном гематологическом декаднике (Москва, 2004 г.; 2007 г.; 2008 г.; 2009 г.); II Cъезде гематологов России (Москва, 2006 г.); конференции по доказательной медицине (Хабаровск 2005 г.); Международной специализированной выставке Аптека-2005 (Москва, 2005 г.); семинаре «Успехи в лечении опухолей крови» (Москва, 2006 г.); Российской конференции «Злокачественные лимфомы» с международным участием (Москва, 2007 г.); Научно-практической конференции «Достижения гематологии и трансфузиологии» (Москва, 2008 г.); Всероссийской школе молодых патологоанатомов по онкогематологии (Москва, 2008 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии Учреждения Российской Академии Медицинских Наук Гематологический научный центр РАМН «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови. Порфирии» 6 апреля 2009 года. Публикации По материалам диссертации опубликованы 47 работ в отечественных и иностранных изданиях, в том числе 33 в журналах, утвержденных Высшей аттестационной комиссией. ^ Диссертация изложена на 341 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 70 рисунками. Библиографический указатель включает 36 отечественных и 405 зарубежных литературных источников. Диссертация выполнена в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии (ОХГЗиИТ) (руководитель отделения – к.м.н. С.К. Кравченко, заведующая отделением – заслуженный врач РФ А.М. Кременецкая) при научном сотрудничестве с другими отделениями и лабораториями ГНЦ РАМН (директор – академик А.И. Воробьев). ^ Материалы и методы исследования Общая часть С сентября 2003 года по сентябрь 2008 года собраны данные о 273 больных первичными экстранодальными В-клеточными лимфатическими опухолями. 202 больных проходили лечение в Гематологическом научном центре РАМН, а данные о 71 пациенте предоставили Центральная клиническая больница Управления делами президента, Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, больница Центрального Банка РФ, Московский Научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Волгоградский Областной клинический онкологический диспансер, Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, НИИ колопроктологии Росздрава, Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 1-ая Московская офтальмологическая клиническая больница, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, онкологический диспансер №2 г.Москвы, а также онкологические и гематологические отделения областных и городских больниц г.Москвы, г.Обнинска, г.Краснодара, г.Владимира, г.Тулы, г.Новосибирска, г.Хабаровска, г.Сургута, г.Архангельска, г.Екатеринбурга, г.Белгорода. Из 273 больных (126 мужчин и 147 женщин) первичными экстранодальными В-клеточными лимфатическими опухолями, в 116 (43%) случаях выявлено вовлечение органов пищеварения, у 83 (30%) пациентов - центральной нервной системы и 74 (27%) случая составили другие редкие локализации. Нозологически преобладала ДБККЛ – 212 (78%) пациентов, реже лимфома Беркитта – 31 (11%) больной, лимфоцитома – 28 (10%) случаев и у 2 (1%) больных диагностирована первичная кожная лимфома фолликулярного центра (таб.1). Средний возраст больных – 48 лет (от 14 до 81 года, менее 18 лет – 4 больных). ^ 1. Первичное экстранодальное или мультиэкстранодальное поражение любого органа (органов) или ткани В-клеточной лимфатической опухолью, без признаков вовлечения костного мозга (или лейкемизации), массивной спленомегалии, генерализованной (не регионарной) лимфоаденопатии и значительного расширения тени средостения. При мультиорганном поражении первичная локализация принималась на основании доминирующей массы опухоли и ведущей клинической картины. 2. В клинической картине дебютировала и в дальнейшем доминировала симптоматика, связанная с поражением экстранодального органа (органов) или ткани. 3. По результатам исследований масса лимфатической опухоли преобладала в экстранодальном органе (органах) или ткани - более 75% по отношению к вовлеченным регионарным лимфатическим узлам. 4. Диагноз лимфатической опухоли был установлен по результатам биопсии пораженного экстранодального органа и подтвержден гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Нозологическая форма устанавливалась согласно критериям ВОЗ классификации лимфатических опухолей 2001 года, а также с использованием морфологических характеристик, описанных в атласе «Опухоли лимфатической системы», под редакцией А.И. Воробьева и А.М. Кременецкой. 5. Отсутствие в анамнезе установленного диагноза нодальной лимфатической опухоли. ^ 1. Вовлечение костного мозга, тимуса, изолированное поражение кольца Пирогова – Вальдейера, массивное поражение селезенки, генерализованное увеличение периферических и интраторакальных лимфатических узлов (если при этом нет доминирующего поражения лимфатической опухолью органов грудной клетки). 2. Острый В-клеточный лимфобластный лейкоз, лимфобластная В-клеточная лимфосаркома, хронический В-клеточный лимфолейкоз, лимфома из клеток мантийной зоны, фолликулярная лимфома (кроме кожи), множественная миелома и экстрамедуллярная плазмоцитома, лимфоплазмоцитома, лимфогранулематоз, все Т-клеточные опухоли. 3. ВИЧ – инфекция. Стадирование Для экстранодальной ДБККЛ и лимфоцитомы стадирование проводилось по модифицированной системе Ann-Arbor (мультиэкстранодальное сочетанное поражение обозначено - МЕ), а для экстранодальной лимфомы Беркитта - по системе Murphy. ^ Проводилась согласно градации ВОЗ. Таблица 1 Общая характеристика 273 больных первичными экстранодальными В-клеточными лимфатическими опухолями
Протокол обследования 1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, проба Реберга, биохимический анализ крови, подсчет миелограммы, цитологическое исследование отпечатков биоптатов, исследование ликвора (клиническая лаборатория ГНЦ РАМН, зав. - заслуженный врач РФ Л.Ю. Тихонова; биохимическая лаборатория ГНЦ РАМН, зав.- д.м.н. М.О. Егорова). 2. Коагулограмма (коагулологическая лаборатория ГНЦ РАМН, зав. - проф., д.м.н. С.А. Васильев). 3. Антитела к ВИЧ, гепатитам В и С, сифилису (лаборатория клинико-вирусологической диагностики гепатитов и СПИД ГНЦ РАМН, зав. – проф., д.м.н. Ф.П. Филатов). 4. Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости, по показаниям магнитно-резонансная томография (МРТ) (отделение лучевой диагностики ГНЦ РАМН, зав. - д.м.н. Л.Н. Готман; отделение лучевой диагностики НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, зав. - проф., д.м.н. В.А. Корниенко). 5. Ультразвуковое исследование органов шеи, средостения, брюшной полости, малого таза, мягких тканей, периферических лимфатических узлов (отделение УЗИ диагностики ГНЦ РАМН, зав. - врач А.А. Шевелев). 6. Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) и колоноскопия (эндоскопический кабинет ГНЦ РАМН, врачи - к.м.н. В.С. Шавлохов, В.А. Махиня, О.Ю. Попова; отделение эндоскопии НИИ колопроктологии Росздрава, врач - А.Н. Кузнецов); 7. Эндосонография желудка (отделение эндоскопии ГКБ №31 г. Москвы, врач - к.м.н. С.Ю. Орлов). 8. Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи (лаборатория гуморального иммунитета ГНЦ РАМН, зав. - к.м.н. Е.Ю.Варламова). 9. Гистологическое исследование биопсийного материала (окраска гематоксилин-эозином), трепанобиоптатов, иммуногистохимическое исследование авидин-биотин-пероксидазным методом с панелью антител (цитокератин, TdT, CD34, CD10, CD20, CD79a, легкие цепи κ и λ, CD3, CD4, CD8, CD5, cyclin D1, CD30, ALK, CD45RO, CD45RA, bcl-2, bcl-6, с-myc, MUM1, CD38, CD138, Ki-67) выполнялось в патологоанатомическом отделении ГНЦ РАМН (рук. - член-корр. РАМН, проф., д.м.н. Г.А. Франк; в.н.с. - к.м.н. И.Б. Капланская), а также в Ленинградском областном патологоанатомическом бюро (зав. отделом иммуногистохимических исследований - проф., д.м.н. Ю.А. Криволапов). 10. Иммунофенотипирование методом непрямой иммунофлюоресценции на стеклах и в суспензии (лаборатория клинической иммунологии ГНЦ РАМН, зав. - проф., д.м.н. Т.И. Булычева, в.н.с. - к.б.н. Р.С. Самойлова) и методом проточной цитофлуометрии (лаборатория функциональной морфологии гемобластозов ГНЦ РАМН, рук. - проф., д.б.н. И.А. Воробьев). 11. Цитогенетическое исследование: G-дифференциальная окраска хромосом и FISH–исследование (гибридизация in situ) на суспензии опухолевых клеток, отпечатках опухоли или гистологических срезах парафиновых блоков (кариологическая лаборатория ГНЦ РАМН, рук. - проф., д.м.н. Е.В. Домрачева; с.н.с. - к.м.н. Т.Н. Обухова). 12. Молекулярно-генетическое исследование В- и Т-клеточной клональности лимфоцитов, уровня сyclin D1 методом полимеразной цепной реакции (лаборатория молекулярной гематологии и медиаторов иммунитета ГНЦ РАМН, рук. - к.б.н. А.Б. Судариков, с.н.с. - к.м.н. Е.А. Никитин). 13. Чрезкожная пункционная биопсия, лапароскопическая (торакоскопическая) и лапаротомическая (торакотомическая) биопсия органов грудной клетки, брюшной полости и таза; биопсия кожи, щитовидной железы, мягких тканей, яичка (отделение хирургии ГНЦ РАМН, рук. - проф., д.м.н. С.Р. Карагюлян, зав. - к.м.н. И.В. Пантелеев, врачи - к.м.н. В.С. Шавлохов, к.м.н. А.В. Гржимоловский, И.В. Ефимов), костей (отделение реконструктивно-восстановительной ортопедии ГНЦ РАМН, зав. - д.м.н. В.Ю.Зоренко, рук. - к.м.н. В.Е. Мамонов), головного и спинного мозга (7-е нейрохирургическое отделение НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, с.н.с.- к.м.н. Г.Л. Кобяков), орбиты (1-ая Московская офтальмологическая клиническая больница, зав. - проф., д.м.н. Е.Е. Гришина). 14. Осмотр гинеколога (отделение хирургии ГНЦ РАМН, врачи - к.м.н. З.М. Федер, к.м.н. С.А. Махиня). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям