14. 01. 10 — кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011
|
|
Скачать 0.8 Mb.
|
|
На правах рукописи КАХИШВИЛИ Нина Нугзаровна ПИОДЕРМИЯ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ 14.01.10 — кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования, «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Гладько Виктор Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Перламутров ^ доктор медицинских наук профессор КУРБАТОВА Екатерина Алексеевна доктор медицинских наук профессор Хамаганова ^ Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова. Защита диссертации состоится 26 апреля 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ Автореферат предполагается к рассылке « » 2011г. ^ доктор медицинских наук, профессор Бакулин И. Г. Список сокращений АКТГ адренокортикотропный гормон АП адаптационный потенциал ВИК вегетативный индекс Кердо ВНС вегетативная нервная система ВС Вооруженные Силы ИРИ иммунорегуляторный индекс ИС индекс стимуляции ИФИ интегральный фагоцитарный индекс МГ Московский гарнизон МВО Московский военный окрук НСТ нитросиний тетразолий РС реакция стресса РСА реакция спокойной активации РП реакция переактивации РПА реакция повышенной активации РТ реактивная тревожность РТР реакция тренировки СИЛ суммарный индекс люминесценции лизосом ЛТ личностная тревожность ФП фагоцитарный показатель ФЧ фагоцитарное число ^ Актуальность темы Проблема профилактики и лечения пиодермий продолжает оставаться одной из основных в современной дерматологии, в том числе и в военной медицине. Распространенность и неуклонный рост числа больных с этой патологией определяют актуальность данной проблемы. Пиодермии составляют 1/3 всей инфекционной патологии и занимают первое место среди заболеваний дерматовенерологического профиля. По данным ряда авторов, инфекции кожи составляют около 30-40% всей дерматологической патологии у лиц трудоспособного возраста [Белькова Ю.А., 2005; Курбонбекова П.К., 2005; Гладько В.В., 2006; Старцева С.В., 2009; Полякова А.А. 2009, Масюкова С.А., 2010]. У военнослужащих срочной службы заболеваемость пиодермиями гораздо выше и составляет 52,8 - 66,5 % от общей заболеваемости дермато-венерологического профиля и 63,8 - 75,2 % от всей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки. Высокая заболеваемость является наиболее частой причиной трудопотерь в ВС РФ и негативно отражается на подготовке молодых бойцов [Скорик И.А., 2006; Васько Ф.В., 2008; Тутельян А.В., 2010]. В этиологии пиодермии ведущее место отводится стафилококку и его ассоциации с другими микроорганизмами, вирулентность и инвазивность которых определяет развитие воспалительного процесса. Бактериальные патогены, обладая иммуномодулирующей активностью, вызывают иммунодефицитные состояния, степень выраженности которых влияет на тяжесть заболевания. Данные литературы свидетельствуют о влиянии микрооргнизмов на систему врожденного иммунитета, что проявляется в частности нарушением продукции иммуннокомпетентными клетками цитокинов, которым принадлежит ключевая роль в реализации противоинфекционной защиты. Синтез цитокинов подавляется либо при непосредственном воздействии бактериальных патогенов, либо опосредованно, путем супрессии внутриклеточных сигналов активации и механизмов сигнальной трансдукции и транскрипции. [Симбирцев А.С., 2005; Menzies B. et al., 2006; Tsao N. et al., 2006; Hair P. et al., 2008; Terao Y. et al., 2008]. Исход взаимодействия патоген - организм во многом зависит от функционального состояния последнего [Зима А.П., 2008], который, у 35% молодых военнослужащих имеет низкие резервные способности [Мосягин И.Г., 2007; Миняйлов Н.А., 2009; Разинкин С.М., 2010]. Известно, что условия и специфика служебной деятельности военнослужащих сопряжены с целым рядом неблагоприятных факторов. Перенапряжение динамического стереотипа, обусловленное значительной разницей с прежним жизненным укладом и этническими особенностями, необходимость выполнения служебных обязанностей независимо от метеоусловий и времени суток, что ведет к нервно-психическим перегрузкам. Перенапряжение организма молодого бойца на фоне низких резервных возможностей ухудшает функциональное состояние организма и не позволяет в приемлемые сроки адаптироваться к армейским условиям [Руженков В.А., 2007; Семенцов В.К., 2010; Шамрей В.К., 2010]. Срыв адаптационных механизмов является дополнительным фактором, способствующим развитию пиодермий, так как нарушения физиологических процессов (нейроэндокринная регуляции, иммунитет, адаптация и др.) способствуют активации условно-патогенной микрофлоры. В сложившихся условиях одной из важнейших задач военной медицины является снижение заболеваемости пиодермиями путем укрепления здоровья военнослужащих и поиск новых эффективных средств для их лечения и профилактики. [Быков И.Ю., 2006; Белевитин А.Б., 2007]. Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным изучение функциональных изменений, происходящих в организме молодых военнослужащих на начальном этапе пребывания в воинской части, и их связи с бактериальными поражениями кожи. ^ : Изучить связь между степенью адаптации, уровнем соматического здоровья и клинико-иммунологическими особенностями течения пиодермии у военнослужащих срочной службы, оптимизировать методы лечения и профилактики. ^
^
^ Определение соматического здоровья и уровня тревожности военнослужащих позволяет прогнозировать степень адаптации и вероятность развития пиодермий. Высокая личностная тревожность и низкий уровень здоровья способствуют срыву адаптационных механизмов, развитию пиодермии и являются показанием к проведению иммунопрофилактики. Определение соотношение Th1/Th2 цитокинов при пиодермии позволяет оценить тяжесть течения заболевания и решить вопрос о целесообразности иммунокоррекции. Высокий уровень IL-4 и IL-10, на фоне низких значений IFN-γ и IL-2 является патогенетическим обоснованием для назначения иммуномодулирующей терапии. Показано, что профилактическое, интраназальное применение Стемокина повышает адаптационно-компенсаторные возможности военнослужащих, снижает риск возникновения заболевания в 3,5 раза и способствует более легкому течению пиодермии. Высокая клиническая эффективность и безопасность Стемокина позволяют рекомендовать его в качестве профилактического средства у иммунокомпрометированных военнослужащих. Включение препарата Стемокин в комплексное лечение больных пиодермией повышает эффективность терапии, способствует быстрому разрешению клинических проявлений болезни и нормализует показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Высокий терапевтический и иммуномодулирующий эффект Стемокина, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволяют рекомендовать широкое использование препарата в комплексном лечении больных пиодермией. ^ Данные диссертационного исследования внедрены в учебный процесс и используются при чтении лекций и проведении практических занятий клиническим интернам, ординаторам, врачам-слушателям циклов повышения квалификации на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий внедрен в клиническую практику Лечебно-диагностического центра МО РФ № 9, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко МО РФ, ЦВКГ им. А.А.Вишневского, клиники «Астери Мед». ^ Экстремальные условия военной службы у военнослужащих с низким уровнем здоровья вызывают развитие стресс-реакции, для которой характерны: активация гипофизарно-надпочечниковой системы с повышением уровня стресс-гормона кортизола и снижением АКТГ, повышение уровня тревожности, нарастание симпатической активности и нарушение механизмов иммунной защиты. Стресс-индуцированная иммуносупрессия является фактором риска развития пиодермии, способствует тяжелому клиническому течению воспалительного процесса и является показанием для проведения пиммунопрофилактики и иммунотерапии. Особенностью стресс-индуцированных пиодермий является цитокин-опосредованная дисрегуляция иммунокомпетентных клеток, обусловленная одновременным повышением Th1 и Th2 цитокинов и торможением иммунного ответа любого типа. Включение отечественного иммуномодулирующего препарата Стемокин в комплекс лечения больных пиодермиями, повышает эффективность терапии, способствует быстрому разрешению кожного процесса, позволяет стабилизировать нейрогуморальные и психофизиологические процессы и восстанавливает трудоспособность у военнослужащих. ^ Материалы исследования доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» (Москва, 2005); плановых конференциях кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ (Москва, 2007-2009); ΙΙ Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петенрбург, 2007); научно-исторической конференции «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки» (Москва, 2007); XXVI научно-практической конференции «Рахмановские чтения. Современная неинвазивная диагностика и аппаратная терапия в дерматовенерологии» (Москва, 2009); всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозамещающих технологий» (Москва, 2009); Московском научном обществе дерматовенерологов им.А.И.Поспелова (Москва, 2010). Публикации По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 15 – в журналах, рекомендованных ВАК. ^ Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, списка литературы из 379 источников (250 отечественных и 129 иностранных авторов) и приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 18 рисунками. ^ материалы и методы исследования Дизайн исследования. Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ в рамках НИР «Организация лечебно-профилактических мероприятий при инфекционных дерматозах на современном этапе в ВС РФ». Обследовано 600 юношей (группа исследования), проходящих службу по призыву в МГ и МВО. На основании определения, методом количественной экспресс оценки уровня здоровья (по Г. Л. Апанасенко) были сформированы три группы: 1-я группа (280 чел.) - с высоким, 2- средним (158 чел.) и 3 - низким (162 чел.) уровнем здоровья (рис. 1). До начала исследования из 3-й группы было отобрано 40 военнослужащих (4-я группа), которым проведено профилактическое лечение. Таким образом, дальнейшее наблюдение (подсчет числа случаев заболеваемости) в 3-й группе велось из расчета 122 чел.  ^ Контрольную группу составили 30 добровольцев – условно здоровых юношей призывного возраста. Отбор в категорию условно здоровых проводили согласно рекомендациям Дж. Роуз (1984). На первом этапе в указанных группах изучали степень адаптации, определяли вегетативный, гормональный и иммунный статус, проводили психоэмоциональное тестирование. Следующим этапом было изучение клинико-иммунологических особенностей течения пиодермии в зависимости от уровня здоровья. Наблюдение вели только в 1-й и 3-й группах на протяжении первых 6 мес., в течение которых у них регистрировали случаи заболевания. ^ Средний возраст в исследуемой группе составил 19,0±0,7 года, в контрольной – 19,8±2,1 года. Большинство юношей как основной, так и контрольной группы имели вредные привычки. На употребление табака указало 371 (61,8%) призывников, на употребление алкоголя – 278 (46,3%). Данные показатели достоверно не отличались от показателей в контрольной группе. У большинства (72%) военнослужащих группы исследования (n=600) в анамнезе отмечено наличие часто рецидивирующих воспалительных заболевании и выявлены очаги хронической инфекции. У 38,3 % выявлены различные заболевания ЛОР-органов, у 33,3 % – болезни органов пищеварения, у 25,0 % – заболевания кожи и подкожной клетчатки, у 23,6 % – дыхательной системы. В группе исследования выявлен крайне низкий уровень социальной мотивации к прохождению воинской службы: у 252 (42,0 %) юношей отсутствует готовность и желание служить, безразличное отношение проявили 118 (19,6%) опрошенных и только 230 (38,3%) высказались положительно. Естественно, что столь низкий уровень мотивации отрицательно отражается на и так достаточно сложном и неоднозначном процессе адаптации призывника к условиям воинской действительности. ^ Уровень соматического здоровья определяли методом количественной экспресс-оценки по Г.Л.Апанасенко (1998); адаптационный потенциал (АП) рассчитывали по формуле Р.М.Баевского (1997); адаптационные реакции определяли согласно рекомендациям Л. Х.Гаркави (2003), в соответствии с данными общеклинического исследования крови. О функциональном состоянии вегетативной нервной системы и равновесии между симпатическим и парасимпатическим ее отделами судили по расчетному индексу Kérdö (1996). Содержание АКТГ в плазме крови определяли иммуноферментным методом с использованием наборов реактивов «Hema» (Германия), содержание кортизола – с помощью стандартного набора «Immunotech Cortisol Ria Kit» (Греция) согласно прилагаемым инструкциям. Уровень кортизола измеряли в фазу максимальной секреторной активности (8.00 ч.). Психоэмоциональное состояние оценивали на основании определения реактивной и личностной тревожности по опроснику Спилбергера–Ханина, уровень депрессии – по опросниками Зунга и Бека. При постановке диагноза пиодермии для идентификации возбудителя исследовали отделяемое из очагов пиодермии с последующим посевом на питательные среды и выделением чистой культуры, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Фагоцитарную активность моноцитов и нейтрофилов крови определяли по их способности поглощать частицы латекса. Определяли фагоцитарный показатель (ФП) – процент фагоцитируюших клеток; фагоцитарное число (ФЧ) – количество частиц латекса, поглощенных одной клеткой, и интегральный фагоцитарный индекс (ИФИ), который рассчитывали по формуле ИФИ = ФП х ФЧ / 100 [Фрейдлин И.С., 1986]. Состояние кислородзависимых систем микробицидной активности нейтрофилов оценивали спектрофотометрически по результатым теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-теста), который ставили в спонтанном и индуцированном варианте. Индекс стимуляции (ИС) определяли по соотношению стимулированного к спонтанному НСТ-тесту. [Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1995]. Определение содержания цитокинов в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Содержание IL-1β, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α и IFN-γ определяли с использованием отечественных тест-систем НПО «Протеиновый контур» (Россия С-Пб); IL-2- и IL-8 с использованием тест-систем ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург); IL-12 – наборами фирмы «Biosource» (США) согласно рекомендациям производителя. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови и уровень экспрессии дифференцировачных и активационных маркеров определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител серии ИКО производства ООО «Сорбент» (г. Москва). Определяли абсолютное и относительное содержание лимфоцитов с дифференцировочными маркерами CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, иммунорегуляторный индекс – по отношению относительного содержания CD4/CD8; активационные маркеры CD25, CD71, HLA-DR и CD95 – рецептор, опосредующий сигнал к апоптозу. Количество иммуноглобулинов классов M, G и A в сыворотке крови определяли стандартным методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини [Manchini et al., 1965]. Для лечения и профилакти пиодермии применяли новый отечественный иммуномодулятор Стемокин, производства ООО «Пептос Фарма»; регистрационное удостоверение: ЛСР-003014/09- 16.04.09; производитель - Московский эндокринный завод. Действующим началом препарата является мононатриевая соль изолейцил-глутамил-триптофана - синтетического пептид, состоящий из 3 аминокислотных остатков, имеющих L-конфигурацию. Стемокин оказывает стимулирующее влияние на иммунологическую реактивность организма, что выражается в значительном усилении реакций гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Полученные результаты обработаны с использованием программ «Microsoft Excel 6,0» и «Statistica for Windows 6,0» методом вариационной статистики. Вычисляли среднее арифметическое значение (М) и среднее квадратическое отклонение (m). Для выявления достоверных различий в выборах с нормальным распределением признаков использовали метод t-критерия Стьюдента. Достоверным считали различия, при которых р<0,05. Корреляционный анализ между двумя отдельными признаками проводили непараметрическим методом Спирмена (r). Результаты исследования и ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате определения соматометрических, физиометрических, гемодинамических данных и расчетных индексов органов дыхания и кровообращения (индекс Кетле, Робинсона, силовой, жизненный, проба Мартинэ) установлен уровень соматического здоровья военнослужащих (по Апанасенко). Показано, что 280 (46,6%) юношей имеют безопасный, высокий уровень здоровья (1-я группа) – по показателям тестирования это категория, набравшая более 12 баллов (табл.1). Таблица 1 ^ ранжированным индексам (в баллах) и оценка уровня здоровья
Приблизительно ¼ обследованных отнесена к группе «риска» – это военнослужащие с суммой баллов от 7 до 12 (2-я группа здоровья). У ¼ юношей состояние здоровья оценено как «неудовлетворительное» - это контингент, набравший менее 7 баллов (3-я группа). Из 600 юношей прибывших в часть у 33,2% отмечена неудовлетворительная адаптация и у 30,5% – ее срыв. Среднее значение АП у военнослужащих с неудовлетворительной адаптацией было достоверно выше (р < 0,05) нормальных величин и составило 3,37±0,04, при срыве 3,92±0,03- при нормальном значении АП ≤ 2,59±0,02. Низкий АП, свидетельствующий об удовлетворительной адаптации и сохранении устойчивого уровня функционирования физиологических систем организма, отмечен только у 21,5% юношей, среднее значение составило 2,35±0,02. Сравнение значений АП в исследуемых группах показало (рис. 2), что у военнослужащих 3-й группы неудовлетворительная адаптация регистрируется в 1,5   Рис. 2. Адаптационный потенциал в зависимости от уровня здоровья раза чаще, чем во 2-й и в 2,6 раза чаще, чем в 1-й группе (у 48,76; у 32,91 и у 18,57% соответственно). Срыва адаптации у военнослужащих с высоким уровнем здоровья не наблюдали, в тоже время в группе «риска» (2-я группа) он отмечен в 18,35% случаев, а в группе с низким уровнем здоровья (3-я группа) – в 37,04% случаев (в 2 раза чаще). В группе исследования (n=600) неблагоприятные в прогностическом плане адаптационные реакции выявлены у 25,5% новобранцев: реакция стресса (РС) у 22,0 % и реакция переактивации (РП) – у 3,5% юношей. На грани стресса находились 27,0% военнослужащих, у которых выявлена реакция повышенной активации (РПА) (табл. 2). Таблица 2 ^ с учетом адаптационных реакций
Сопоставление различных типов адаптационных реакций в группах здоровья показало (см.таб. 2), что при изначально высоком уровне здоровья (1-я группа) неблагоприятные реакции отмечаются крайне редко (РП отсутствует, а РС у 12,5%), превалируют реакции типа спокойной активации и тренировки которые встречаются в 3,2 - 3 раза чаще, чем при низком уровне. Это говорит о нормальном течении процесса адаптации и свидетельствует о подготовке организма к перестройке реактивности или уже идущих процессах перестройки к воздействию новых, неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды [Гаркави Л.Х., 1996]. При пограничном уровне здоровья (2-я группа) в основном развивается РПА (у 45,57%). Изначально низкий уровень здоровья способствует развитию реакций хронического стресса и переактивации, что свидетельствует о недостаточных резервах организма, неспособности к перестройке и срыве адаптации. В 3-й группе реакция стресса отмечена в 3,4 раза чаще, чем в 1-й группе. При этом в 1-й группе нами не зарегистрировано ни одного случая реакции переактивации. Исследование психоэмоционального статуса (тестирования по опросникам Зунга и Бека) выявило признаки тревоги и депрессии легкой степени выраженности у 27,8% (по шкале Зунга) и у 53,8% (по шкале Бека) военнослужащих (табл.3). В 1-й группе симптомы депрессии отсутствовали. По шкале Бека средний балл был чуть повышен и составил (9,02±0,8), а по шкале Зунга – 49,2±1,1. Данные были близки к контрольным и достоверно не отличались. Психоэмоциональный статус военнослужащих 2-й группы соответствовал умеренно выраженным симптомам депрессии: по шкале Бека средний балл составил 15,6, что соответствовало субдепрессивному состоянию. По шкале Зунга средний балл составил 53,8±0,5, что можно трактовать как наклонность к легкой депрессии. Таблица 3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям