Кафедра ортопедической стоматологии

ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ


ТВЕРЬ 1996

ЛЕКЦИЯ

ПОВЫШЕННАЯ СТИР АЕМОСТЬ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ"

Стирание тканей зубов - это естественный процесс, направленный на сохранение мор­фологической целостности и функциональных возможностей пародонта. С возрастом умень­шаются резервные силы пародонта и НЧсустава. Если происходит стирание бугорков зубов, окклюзия становится плавной (скользящей) и создаются благоприятные условия для функции пародонта и ВНЧО. Отсутствие стирания с возрастом создает неблагоприятные условия для опорных структур.

Стирание зубов может быть и патологическим процессом. Согласно международной классификации болезней (Женева, ВОЗ, 1980), такая патология определяется как повышеной мал стираемостъ зубов. Повышенная стираемость зубов характеризуется скоростью и сте­пенью стирания, которые не соответствуют возрасту пациента.

Повышение я стираемость твердых тканей зубов является довольно распространенным заболеванием по данным Г. Бутана (1979). Она наблюдается у 11,8 + 0,6% лиц в возрасте от 20 до 60 лет по наблюдениям В. И. Кобелевой (1981) у 18% и С. Б. Садыкова (1984) у 12,7% лиц этого же возраста. С возрастом отмечается увеличение стираемости зубов.

У жителей г. Твери, являющегося эндемическим очагом флюороза, повышенная стирав- мость зубов составила 14,9%, а у местных рабочих вискозного производства - 18,3 - 19,6% (А. П. Осипов, 1987).

Этиология повышенной стираемости твердых тканей зубов Причинами заболевания являются:

I Функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологи­ческой неполноценностью:

1. 
   врожденной - следствие нарушения амело - и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка.
   
2. 
   наследственной (типа болезни Калдепона);
   
3. 
   приобретенной - следствие нейродистрофических процессов, расстройств функции кро­веносной системы и эндокринного аппарата нарушений обмена веществ различной этиологии.
   

II. Функциональная перегрузка зубов при:

1. 
   частичной потере зубов (уменьшения числа антагонирующих пар зубов, смешанная функ­ция и др.);
   
2. 
   парафункция (бруксизм);
   
3. 
   гипертонусе жевательных мышц центрального происхождения и связанным с профессией (вибрация, физическое напряжение);
   
4. 
   хронической травме зубов (в том числе вредные привычки).
   

III. Профессиональные вредности (кислотные и щелочные некрозы).

(А. С. Щербаков, 1984).

Клиника повышенной стираемости твердых тканей зубов

Основным симптомом повышенной стираемости твердых тканей зубов является умень­шение размеров клинических коронок зубов. Происходит исчезновение бугорков жеватель­ных зубов и режущих краев резцов. В результате стирания в дентине образуются плоскости

(фасетки) стирания или выемки полулунной или кратерообразной формы. Плоскости отирания с гладко отполированными блестящими поверхностями образуются вследст­вие трения режущих краев или жевательных поверхностей зубов. При обнажении денти­на стирается интенсивнее соседний слой эмали, вследствие этого в нем образуются плоскости или выемки полулунной или кратерообраэной формы, ограниченные острыми выступами эмали. Величина стирания выражается в степенях (Бушан М. Г.) (1979). По направлению различают отираемость горизонтальную, вертикальную и смешанную. Повышенная стираемостъ может захватить несколько зубов или весь зубной ряд. В первом случае говорят о локализованной, во втором - генерализованной повышенной стираемости.



В клинике повышенной стираемости твердых тканей зубов самым важным моментом является выделение трех форм заболевания в зависимости от реакции альвеолярного отростка стирание. Следует различать некомпенсированную повышенную стирае­мостъ, компенсированную и субкомпенсированную. Эти формы стирания могут быть по напряженности как локализованные, так и генерализованные. Повышенная сти ре ем ость генерализованной формы вызывает значительные изменения зубочелюотной системы. Некомпенсированная повышенная генерализованная стираемостъ в связи с уменьше­нием вьюоты коронок всех зубов вызывает снижение меж альвеолярной высоты и умень­шения выооты лица. Нижняя челюсть при этой форме патологии приближается к верхней. Возможен ее дистальный сдвиг. Таким образом некомпенсированная генерализованная стираемость вызывает изменения пространственного положения нижней челюсти. При этом может наблюдаться миодисфункционалъный синдром ВНЧС. Дистальное смещение нижней челюсти чаще всего наблюдается при сочетании стирания с дистальной окклю­зией или глубоким прикусом.

У некоторых больных происходит уменьшение выооты коронок зубов, снижение межальвеолярной высоты, но высота лица не изменяется. Эту форму называют компен­сированной повышенной сгораемостью. У больных с этой формой с тира ем ости парал­лельно о уменьшением высоты коронок зубов идет увеличение альвеолярного отростка (вакантная гипертрофия).

Пациенты, у которых увеличение альвеолярного отростка полностью не компенси­рует убыль твердых тканей, составляют суб компенсированную форму повышенной сти* раемости.


^ Изменение зубочелюстной системы при повышенной стираемости твердых

тканей зубов

Стертая эмаль под электронным микроскопом имеет нежную уплощенную однородную структуру. При повышенной стираемости эмалиповышается минерализация дёнтша. Стирание дентина приводит к уплотнению поверхностного слоя, увеличению его микротвердости и облитерации дентинных канальцев.

При повышенной стираемости зубов отмечаются изменения в их пульпе. Уже при не­значительном стирании эмали происходят изменения в одонтобластях, морфологические изменения в пульпе зависят от степени стирания, а также от ее компенсаторных реак­ций. Пульпа компенсирует потерю твердых тканей отложением вторичного дентина, происходит активизация одонтобластов, концентрация клеток макрофагов, лимфоцитов в центральном слое. С увеличением степени стирания возрастают и дистрофические из­менения в пульпе: происходит истощение ее компенсаторных возможностей, наблюдает­ся вакуолизация одонтобластов, исчезают волокнистые структуры пульпы, уменьшается слой одонтобластов, нарушается кровообращение, отмечается сетчатая атрофия корон­ковой части пульпы и ее склеротические изменения, обеднение пульпы клеточными элементами, отложение солей кальция, колбообразные утолщения и фрагментация нервных волокон, нарушение трофической функции зуба и минерального обмена. Струк­турные изменения тканей пародонта при повышенной стираемости зубов проявляются гиперцементозом или локунарным рассасыванием цемента, расширением или сужением периодонтальной щели. При значительной стираемости зубов наблюдаются трещины в цементе, частичное отслаивание его вплоть до полного отделения участков цемента от дентина корня. В местах резкой деформации и сужения периодонтальной щели опреде­ляются признаки нарушения кровообращения - гиперемия, стаз, кровоизлияния, увели­чение количества сосудов с их склерозированием. Стирание жевательных поверхностей зубов приводит к значительному увеличению нагрузки на пародонт, при этом наблюдает­ся снижение чувствительности периодонта к нагрузке.

При повышенной стираемости зубов происходит изменение окклюзиониых поверх­ностей зубных рядов, измененная форма которых нарушает функцию зубочелюстной системы. Формируется патологичеокая окклюзия. Представляет интерес морфология лицевого скелета и его гнатичеокой части у пациентов с повышенной старавмостыр твердых тканей зубов. По данным рентгеноцефалометрических исследований В. М. Шулькова (1989) для некомпенсированной, компенсированной и субкомпенсированной форм повышенной стираемости характерны особенности отроения лицевого скелета.

Строение лицевого скелета у больных с компенсированной формой генерализован­ной повышенной стираемости твердых тканей зубов характеризуется следующим: 1) уменьшение вертикальных размеров всех зубов; 2) отсутствие изменений в положении нижней челюсти и сохранение вертикальных размеров лица; 3) деформация окклюзион­ной поверхности и уменьшение глубины резцового перекрытия; 4) зубоальвеолярное удлинение в области воех зубов, кроме верхних клыков; 5) уменьшение межальвеолярной, межцереикальной высоты и расстояние между апикальными базисами; 6) укорочение длины зубных дуг и ретрузия верхних резцов; 7) увеличение длины основания нижней челюсти по расстоянию Wt - до; 8) уменьшение длины корней передних зубов, первых премоляров обеих челюстей и вторых премоляров нижней; 9) незначительное перемеще­ние нижней челюсти из положения окклюзии в положение покоя.

Для больных с некомпенсированной генерализованной формой повышенной стира- емости строение лицевого скелета имеет следующие особенности:

1. 
   Уменьшены вертикальные размеры всех зубов.
   
2. 
   Деформация окклюзионной поверхности, уменьшена глубина резцового пере­крытия и сагиттального м еж резцового расстояния.
   
3. 
   Уменьшена межальвеолярная высота, одновременно с уменьшением межцерви- кальной и межапикальной высотами.
   
4. 
   Зубоальвеолярное укорочение в области верхних клыков и первых премоляров, отсутствие зубоальвеолярного удлинения в области других зубов.
   
5. 
   Уменьшена длина корней передних зубов и первых премоляров нижней челюсти, а также клыков и первых премоляров верхней.
   
6. 
   Уменьшена высота альвеолярных отростков в области верхних передних зубов, верхних премоляров и нижних клыков.
   
7. 
   Изменена конфигурация нижней челюсти и уменьшен ее угол.
   

• 8. Наблюдается вращение нижней челюсти и приближение ее к верхней и основанию черепа.

9. 
   Уменьшены вертикальные размеры лица и его площадь.
   
10. 
    Сокращена длина зубных дуг.
    
11. 
    Значительное перемещение нижней челюсти из положения центральной окклю­зии в положение покоя с преобладанием вращательного движения и появлением боль­шого межокклюзионного пространства.
    

У больных с субкомпенсированной формой генерализованной повышенной сгорае­мости недостаточно выраженное зубоальвеолярное удлинение в области моляров и резцов нижней челюсти полностью не компенсирует потерю твердых тканей зубов, что способствует умеренному уменьшению вертикальных размеров лица и приближению нижней челюсти к верхней. У большинства больных такое перемещение нижней челюсти сопровождается ее вращением, центр которого располагается в области моляров, что обусловлено приближением ее к верхней челюсти в переднем отделе, нижним положе­нием височно-нижнечелюстных суставов в лицевом скелете и дистальном смещением головок нижней челюсти. Небольшое перемещение нижней челюсти из положения цент­ральной окклюзии в положение покоя обеспечивает появление умеренно выраженного межокклюзионного пространства (3~5 мм).

Диагноз у больных с повышенной стираем остью включает в себя следующие пато­морфологические проявления:

1. 
   локализация процесса, 2. степень стирания, 3. клиническая форма заболевания в зави­симости от реакции альвеолярного отростка на стирание, 4. возможные осложнения.
   

Для примера привожу диагноз: повышенная генерализованная некомпенсирован­ная стираемостъ твердых тканей зубов II степени. Дистальная окклюзия. Бруксизм же­вательных мышц.

Обследование больных с повышенной сгораемостью твердых тканей зубов

Учитывая происходящие изменения в зубочелюстной системе при данной патологии, для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедического лечения, обязательны следующие методы обследования больных: 1) рентгенография всех зубов,

2. 
   электроодонтодиагностика всех зубов, 3) изучение диагностических моделей и 4) рентгенография височно-нижнечелюстных суставов. При возможности желательно проводить электромиографиЗеское обследование жевательных мышц и рентгеноцефалометриче- ский анализ лицевого скелета.
   

^ Лечение повышенной стираемости твердых тканей зубов

Терапия больных с повышенной сгораемостью зубов должна включать:

1. 
   Устранение причины (лечение бруксизма, гипертонуса жевательных мышц, устра­нение вредных привычек и т. д.).
   
2. 
   Подготовку полости рта к протезированию (устранение дистальной окклюзии, повы­шение межальвеолярной высоты, устранение преждевременных окклюзионных контактов, лечение дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и т. д.).
   
3. 
   Замещение убыли твердых тканей зубов ортопедическими методами.
   

Задачи и методика лечения определяются клинической формой стирания, ее сте­пенью и изменениями зубо-челюстной системы. Целесообразно выделять больных с повышенной стираем остью и целостными зубными рядами^ и больных, у которых она сочетается с частичной потерей зубов. Лечебными средствами повышенной стираем ости являются литые вкладки, пластмассовые, фарфоровые, металлокерамические коронки, мостовидные протезы, культевые коронки, штампованные коронки с литой жевательной поверхностью и съемные протезы с окклюзионными накладками.

^ Лечение больных с локализованной некомпенсированной повышенной сгораемостью

Задачи лечения: восстановить анатомическую форму и функцию стертых зубов. При

I-II степени стирания применяются пластмассовые, фарфоровые, цельнолитые комбини­ рованные коронки, при III степени - культевые коронки.

Лечение больных с локализованной компенсированной повышенной сгораемостью

Задачи лечения: восстановить анатомическую форму и функцию стертых зубов. Больные этой группы нуждаются в специальной подготовке перед протезированием, задачей, которой является обеспечение места для протеза. С этой целью на лечебной накусочной пластинке осуществляется перестройка альвеолярного отростка и переме­щение зубов с патологической повышенной стираемостъю. Величина разобщения зубных рядов на накусочной пластинке должна быть равна величине свободного межокклюэионного расстояния. Для ускорения перестройки альвеолярного отростка у пациентов в воз­расте после 30 лет следует проводить кортикотомию.

При повышенной стираемости Ш степени, когда корни зубов не представляют цен­ности, проводится специальная хирургическая подготовка перед протезированием - удаление корнай стертых зубов с резекцией части альвеолярного отростка.

После подготовки полости рта проводится протезирование различными видами искусственных коронок, выбор которых определяется местом зуба в зубном ряду и сте­пенью его стирания.

^ Лечение больных с генерализованной некомпенсированной

повышенной стираемостъю и целостными зубными рядами

Задачи лечения: 1) предупреждение дальнейшего стирания, 2) восстановление ана­томической формы и функции зубов, 3) восстановление нормального положения нижней

челюсти, 4) нормализация движений нижней челюсти и функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного состава, 5) восстановление внешнего вида.'

Методика лечения больных этой группы зависит от величины уменьшения межаль- веолярной высоты и наличия дистального смещения нижней челюсти. Уменьшение меж- альвеолярного расстояния до 6 им без дистального сдвига нижней челюсти позволяет протезировать больных без специальной подготовки с одномоментным увеличением межальвеолярной высоты. Уменьшение межальвеолярной высоты на 8 мм и более вы­зывает необходимость проводить ее восстановление поэтапно на лечебных накусочных пластинках для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно нижнечелюстного сустава и пародонта зубов.

Уменьшение межальвеолярной высоты с дистальным сдвигом нижней челюсти требует специальной подготовки больных на лечебной накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Перемещение нижней челюсти вперед должно осуществляться под рентге­нологическим контролем височно-нижнечелюстного сустава.

Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стираемостью на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками и вкладками. Протезирование больных этой группы с II степенью стираемости осуществляется как съемными, так и несъемными протезами. Несъемные протезы - цельнолитые комбинированные коронки, штампованные коронки с литой жевательной поверхностью, пластмассовые коронки и каппы. Съемные протезы - дуговые протезы с окклюзионными накладками шина Schnadef. При III степени повышенной стираемости зубов проводится подготовка здоровых корней по методике Эльбрехта и протезирование челюстей съемными протезами.

^ Лечение больных с генерализованной повышенной стираемостью и частичной потерей зубов

Задачи лечения; 1) весь комплекс задач по лечению этой формы повышенной стира­емости (см. выше) и 2) восстановление зубного ряда. Лечение больных этой группы возможно двумя путями. В первом случае проводится реконструкция межальвеолярной высоты путем восстановления анатомической формы оставшихся зубов несъемными протезами с последующим протезированием зубных рядов съемными протезами. Во втором случае все задачи решаются съемными протезами с окклюзионными накладками на оставшиеся зубы. Применение окклюзионных накладок на стертые зубы без предвари­тельного протезирования их колпачками показано лишь в тех случаях, когда у больных нет склонности к кариесу и хорошая гигиена полости рта. При плохой гигиене полости рта под окклюзионными накладками происходит деминерализация твердых тканей зубов.

^ Лечение больных с генерализованной компенсированной повышенной стираемостью и целостными зубными рядами

Задачи лечения: восстановить анатомическую форму и функцию зубов. Методика ортопедического лечения больных этой группы определяется в первую очередь степенью стираемости зубов. При стираемости I степени лечение носит профилактический харак­тер и заключается в создании трехпунктного контакта на встречных коронках или вклад­ках без изменения межальвеолярной высоты.

При стираемости II степени появляется необходимость восстановления анатомиче­ской формы зубов баз увеличения высоты нижней трети лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждаются в специальной подготовке, которая заключает­ся в перестройке альвеолярного отростка и изменении положения относительного фи­зиологического покоя нижней челюсти о помощью лечебной накусочной пластинки. Для ускорения процессов перестройки целесообразно применять кортикотомию. После получения места для протезов восстановление анатомической формы зубов осуществляется несъемными и съемными конструкциями.

При стирании зубов iii степени ортопедическое лечение проводится несколькими способами. У одних больных осуществляется специальная подготовка с целью перест­ройки альвеолярных отростков с последующим протезированием культовыми коронками.

У других больных проводится специальная подготовка полости рта, пломбирование корней зубов по методике Эльбрехта и протезирование съемными. протезами. У третьих пациентов осуществляется специальная хирургическая подготовка, заключающаяся в удалении корней зубов и части альвеолярного отростка. Протезирование у этих больных этапное, непосредственное и отдаленное.

^ Лечение больных с генерализованной компенсированной повышенной стираемостъю и частичной потерей зубов

Задачи лечения: восстановление анатомической формы и функции зубов, восстанов­ление зубных рядов.

Ортопедическое лечение больных этой группы со стираемостъю i степени заключается в создании трехпунктного контакта на оставшихся зубах с помощью встречных коронок или вкладок с последующим протезированием съемными протезами. У больных со сго­раемостью II степени проводится специальная подготовка для перемещения оставшихся зубов и перестройки их альвеолярного отростка с последующим протезированием (вос­становление анатомической формы оставшихся зубов несъемными протезами и восста­новление зубных рядов съемными протезами). У больных со стираемостъю III степени следует проводить непосредственное протезирование с удалением корней и части аль­веолярного отростка. В последующем проводится отдаленное протезирование.

Одной из сложных проблем лечения пациентов с повышенной стираемостъю твер­дых тканей зубов является восстановление окклюзионной поверхности зубных рядов.

При моделировании жевательных поверхностей несъемных протезов, восстанавли­вающих анатомическую форму зубов нужно стремиться к „идеальному" состоянию: 1) равномерная вертикальная нагрузка на зубы при максимальном смыкании зубных рядов (глотании); 2) максимальный множественный контакт в положении центральной окклю­зии; 3) отсутствие преждевременных и блокирующих контактов; 4) отсутствие горизон­тальных нагрузок на зубы при движении нижней челюсти.

Существует мнение, что восстановленная окклюзия должна соответствовать перво­начальной.

Наиболее распространенным методом моделирования окклюзионной поверхности является метод негативного оттиска, т. е. моделирование рельефа жевательной по­верхности стертых зубов по конфигурации антагонистов, Чри этом не всегда принимают­ся во внимание возраст пациента и соответствующие окклюзионные соотношения в ре­зультате появления фасеток стирания. Кроме того, несовершенство традиционного способа моделирования заключается в том, что не происходит рельефного оформления жевательных поверхностей и не учитываются окклюзионные соотношения зубных рядов во время функции. Все это может привести к патологическим изменениям пародонта опорных зубов, жевательных мышц и ВНЧС.

Другим методом формирования окклюзионной поверхности является моделирование в артикуляторе. Преждевременные и блокирующие контакты выявляются при помощи талька, насыпанного тонким слоем на отмоделированную из воска жевательную поверх­ность.

Многие авторы применяли временные пластмассовые коронки, на жевательную поверхность которых накладывали быстрогвердеющую пластмассу, воск, силиконовый материал и проводились движения нижней челюстью. Последующее моделирование осуществлялось в соответствии со следами скольжения антагонистов.

На кафедре разработан способ изготовления несъемных протезов о индивидуальной окклюзионной поверхностью у пациентов с повышенной стираемостью твердых тканей зубов. (И. И. Абдуллов, В. Н. Стрельников). Для восстановления внешнего вида и межаль- веолярного расстояния, нормализации функции жевания, а также для перестройки функ­ции жевательных мышц и ВНЧС к новому положению нижней челюсти применялись вре­менные пластмассовые коронки и мостовидные протезы. Жевательная поверхность временных конструкций моделировалась в соответствии с индивидуальной окклюзион­ной плоскостью, определенной с помощью воск-корундовых валиков по методике Гель- фонда - Катца. Пациент пользовался временными протезами и происходило оформление индивидуального рельефа жевательной поверхности, который в последствии воспроиз­водился в цельнолитой '' металлической поверхности постоянных несъемных протезов.

Таким образом, повышенная стираемость твердых тканей зубов является прогрес­сирующим патологическим процессом без наличия регенерации. Основное место в лечении пациентов с этим заболеванием отведено ортопедическим методом. При проте­зировании этой группы больных приходится решать комплекс сложных индивидуальных задач, поэтому совершенствование методик протезирования с использованием совре­менных конструкций протезов и новых материалов остается актуальной задачей.

^ ЛЕКЦИЯ „ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ОККЛЮЗИЯ*

Травматической окклюзией называют такое смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка пародонта. По определению ВОЗ (1980) термин „травмати­ческая окклюзия* означает поражение пародонта вследствие усиленного давления на зубы, прямого или косвенного, зубов противоположной челюсти.

Травматическая окклюзия значительно распространена. Ее клинические проявления встречаются при различных патологических состояниях у 34,09 - 94,6% больных (Вагра­мов Ю. Г., Шульков В. М.).

Необходимо различать первичную травматическую окклюзию, вторичную и комбини- рованную. Первичная травматическая окклюзия характеризуется смыканием зубов, при котором повышенную нагрузку испытывает здоровый пародонт. Вторичная травматиче­ская окклюзия проявляется смыканием зубов с больным пародонтом, когда обычная нагрузка воспринимается как повреждающая.

Комбинированная травматическая окклюзия сочетает признаки первичной и вторич­ной. Причины возникновения травматической окклюзии можно разделить на 3 группы.

Группа А включает факторы’, вызывающие первичную травматическую окклюзию. К ним относятся аномалии прорезывания и положения зубов, формы зубных дуг и смыкания зубных рядов. Они являются наиболее частой причиной травматической окклюзии, кото­рая может проявляться у 94,6% обследованных. Перегрузка тканей пародонта возникает прежде всего при аномалиях расположения отдельных зубов (46,9 ± 2,9%) тесном поло­жении зубов (46,7 ± 2,9%), глубоком прикусе (45,7 ± 7%) и дистальном соотношении зубных рядов (32,4 ± 3,3%).

Частичная потеря зубов приводит к развитию травматической окклюзии у 66,2% больных. Ее проявления особенно выражены при потере жевательных зубов, что сопро­вождается развитием деформаций зубных рядов. Повышенная и неравномерная стираемость твердых тканей зубов, особенно в сочетании с аномалиями зубных рядов, частич­ной потерей зубов, неправильном протезировании вызывает травматическую окклюзию у 34,09 - 46,67% больных.

К группе А также относятся неправильное планирование ортопедического лечения, ошибки восстановления окклюзионных соотношений при протезировании и пломбироваии зубов. Ошибки, ведущие к поражению тканей пародонта, могут быть допущены при протезировании съемными и несъемными конструкциями. Наиболее частыми ошибками протезирования являются конструирование протезов без учета состояния тканей паро­донта опорных зубов и антогонистов, неправильное восстановление анатомической формы искусственных зубов, нарушение взаимоотношений краевой десны и края ис­кусственной коронки, применения консольных протезов, неточности при восстановлении окклюзионных поверхностей протезов, пренебрежение необходимостью устранения деформаций зубных рядов перед протезированием.

Причиной развития травматической окклюзии может стать форсированное ортодон- тическое лечение, особенно у взрослых пациентов, вследствие завершенности процессов формирования зубочелюстной системы, снижения реактивности костной ткани, наличия изменений в тканях пародонта.

Следующая причина - парафункций жевательной мускулатуры, мышц щек, губ, языка. Бессознательные сокращения жевательной мускулатуры часто являются причи­ной травмы тканей пародонта при сопутствующих деформациях зубных рядов. У больных с бруксиэмом признаки травматической окклюзии выявлены у 78,2% пациентов.

К этой же группе отнесены физическое и психоэмоциональное напряжение, профес­сиональные вредности и вредные прйвычки. Физическое и психоэмоциональное напряже­ние, возникающее вследствие особенностей психологического статуса, условий труда, а также в силу индивидуальных реакций нервно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области при различных патологических процессах, оказывают выраженное воздействие на функции зубочелюстной системы и могут привести к повреждению тканей пародонта.'

В группу „В' входят факторы, вызывающие вторичную травматическую окклюзию. Заболевания тканей пародонта способствуют уменьшению выносливости опорного аппарата зубов и возникновению травматической окклюзии не только вследствие его деструкции, но и из-за искажения сенсорной чувствительности периодонта к жевательной нагрузке. При резорбции альвеолярной кости в среднем на 42% сенсорная чувствитель­ность тканей пародонта уменьшается примерно в 1,5 раза.

К группе В относятся гормональные нарушения, нервносоматические болезни. Вторичную травматическую окклюзию вызывают также воспалительные и опухолевые заболевания челюстно-лицевой области.

Группа С - факторы, вызывающие комбинированную травматическую окклюзию. Сюда относится все многообразие причин, вызывающих как первичную травматическую окклюзию, так и вторичную. Наиболее наглядным примером комбинированной травмати­ческой окклюзии являются пациенты с генерализованным краевым пародонтитом в соче­тании с частичной потерей зубов. При этой клинической ситуации на больной пародонт (вторичная травматическая окклюзия) действует повышенная функциональная нагрузка (первичная травматическая окклюзия).

Функциональная перегрузка по механизму развития может быть различной. Разли­чают функциональную перегрузку необычную по величине, направлению и продолжитель­ности действия. Чаще всего пародонт испытывает функциональную перегрузку, вызван­ную комбинацией этих факторов. Функциональная перегрузка по величине возникает при потере части зубов, преждевременном окклюзионном контакте, повышении тонуса же­вательной мускулатуры.

Аномалии положения отдельных зубов, зубных рядов и их соотношений вызывают необычную нагрузку по направлению и продолжительности действия. .Парофункции же­вательных мышц и бруксизм приводят к потере свободного мвжокклюзионного прост­ранства и покоя нижней челюсти пациентов. Зубные ряды у них оказываются сомкнутыми при значительной силе сокращения жевательных мышц продолжительное время вне же­вания. Функциональная нагрузка необычная по продолжительности действия вызывает ишемию пародонта.

Травматическая окклюзия может развиться при жевании, глотании и вне функции. Глотание происходит в нейтральной окклюзии при смыкании зубов. В течение суток человек делает по 1500 глотательных движений, что во много раз превосходит количе­ство движений челюсти при жевании. Поэтому функциональная перегрузка при глотании более опасна, чем при жевании и может происходить в любое время суток.

Травматическая окклюзия по биомеханике действующих сил может быть двух видов. Различают травматическую окклюзию раскачивающего типа и ортодонтического. Травма­тическую окклюзию раскачивающего типа вызывают силы, действующие попеременно в щечно-язычном или медиодистальном направлениях, которые возникают при сокращении жевательной мускулатуры, мышц щек, языка, губ и за счет преждевременных окклюзион­ных контактов. При этом в пародонта возникают комбинированные зоны давления и натя­жения.

Вследствие резорбции альвеолярной кости и расширения периодонтальной щели подвижность зубов, подверженных воздействию травматической окклюзии раскачиваю­щего типа, значительно возрастает. Изменение подвижности зубов, вызываемое травма­тической окклюзией раскачивающего типа, происходит в две фазы: прогрессирующего увеличения подвижности зубов и установившейся постоянной повышенной подвижности зубов.

Травматическая окклюзия ортодоктического типа возникает при односторонней направленности действия сил. В зависимости от направления и вида перемещения зубов при этом различают силы, вызывающие наклоняющее и корпусное, а также вколачиваю­щее воздействие. Этот тип травматической окклюзии вызывает образование в периодои- те локализованных зон давления и натяжения, в которых проявляется ряд изменений, ведущих к резорбции и оппозиции костной ткани и увеличению или уменьшению ширины периодонтальной щели. В результате этого поврежденный зуб смещается в направлении дейстивия силы.

Функциональная перегрузка вызывает изменение пародонта зубов. Эти изменения могут развиваться в две стадии: компенсации и декомпенсации. Увеличение функцио­нального напряжения вызывает перестройку жевательного аппарата и его приспособле­ние к новым условиям. Способность пародонта приспосабливаться к повышению функ­циональной нагрузки определяет его компенсаторные возможности (резервные силы). Резервные силы зависят от общего состояния организма, ранее перенесенных общих и местных заболеваний, величины поверхности корня, ширины периодонтальной щели, состояния пародонта, возраста пациента и т. д.

Явления компенсации выражаются в усилении кровообращения, увеличении числа и толщины шарпеевских волокон периодонта явлениях гиперцементоза и перестройке кости альвеолы. Внешними признаками повышенной функциональной нагрузки в стадии компенсации является перемещение зубов в различных направлениях без их подвижнос­ти, стирание эмали и дентина, появление трещин эмали и дентина. На рентгенограммах можно увидеть гиперцементоз, усиление рисунка кости альвеолы, расширение или суже­ние периодонтальной щели, четкую ленту компактной пластинки.

Период компенсации повышенной функциональной нагрузки может длиться разное время. В некоторых случаях он заключается полной перестройкой пародонта и выходом зуба из повышенной нагрузки. В других возникает дистрофия пародонта, т. е. переход изменений пародонта в стадию декомпенсации. Первыми признаками декомпенсации является подвижность зубов. Она связана с резорбцией альвеолярной стенки и расшире­нием периодонтальной щели, которые в свою очередь обусловлены нарушением крово­обращения.

Симптомокомплекс, выражающийся в патологической подвижности, атрофии альвео­лярного отростка и травматической окклюзии, Е И. Гаврилов называл травматическим синдромом. Изменения в пародонте. •; возникшие* вследствие его перегрузки, могут исчезнуть, если причина травматической окклюзии будет вовремя устранена. В процессе развития в тканях пародонта под действием травматической окклюзии различают I ста­дию - повреждения, ii стадию - репарации, III стадию - адаптационного ремоделирования.

Одним из важных вопросов теории травматической окклюзии является вопрос о ее роли в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта. Ряд Специалистов придержива­ются мнения, что травматическая окклюзия вызывает изменения, свойственные систем­ным заболеваниям пародонта (Е И. Г аврилов, X. А. Каломкаров, В. Н. Копейкин).

Экспериментальные исследования последних лет позволили значительно раскрыть существо этой проблемы за очет моделирования травматической окклюзии у лабора­торных животных. Результаты экспериментов показали, что у зубов со здоровым паро- донтом травматическая окклюзия может вызывать незначительную воспалительную реакцию периодонта и резорбцию как альвеолярной кости, так и цемента корня. Измене­ния в тканях приводят к расширению периодонтальной щели, образованию ангулярных костных дефектов и увеличению подвижности зубов. При этом было показано, что трав­матическая окклюзия не вызывает повреждения над альвеолярного соединительно­тканного прикрепления и образования пародонтальных карманов. Это позволило авто­рам сделать вывод, что травматическую окклюзию не следует рассматривать как этиоло­гический фактор возникновения воспалительных заболеваний пародонта.

Однако данные клинических наблюдений не позволяют исключить возможность влияния травматической окклюзии на имеющиеся в тканях пародонта воспалительные и деструктивные процессы.

Wennstrom J. L. с соавторами (1987) изучили реакции пародонта на корпусное перемещение передних зубов под действием травматической окклюзии ортодонтическо- го типа. При этом обнаружено, что отсутствует повреждение тканей соединительно­тканного прикрепления и не происходит врастания соединительного эпителия вдоль поверхности корня, даже при наличии наддесневой микробной бляшки на перемещаемых зубах. Таким образом не возникает усиления воспалительных и деструктивных процес­сов в пародонте. Однако, по мнению авторов, риск побочных реакций со стороны десны минимален до тех пор, пока зубы перемещаются в пределах альвеолярного отростке. Если перемещение зубов приводит к травме последнего, толщину покрывающих его мяг­ких тканей следует рассматривать как фактор, влияющий на возможность развития пародонтальных карманов, так как тонкая десна обладает сниженной резистентностью к действию микробной бляшки. .

Представляет интерес исследование n&lS£ П* В. (1986), которое посвящено изучению изменений в тканях пародонта, наклоняемых и вколачиваемых под действием травматической окклюзии ортодонтического типа зубов, которые в период эксперимента содержались в хорошем или плохом гигиеническом состоянии. Эксперимент на обезья­нах показал, что наклонное перемещение зубов, инфицированных микробными бляшками, в медиоапикальном направлении приводит к возникновению внутрикостных зубодесне­вых карманов, выстланных эпителием, образованию значительного над- и внутри- костного воспалительно-клеточного инфильтрата и ангулярного расширения маргиналь­ного периодонта. С другой стороны, где зубы содержались в хорошем гигиеническом состоянии, подобное перемещение не привело к образованию внутрикостных карманов, хотя зубодесневой эпителий оказался сдавленным между альвеолярной костью и поверх­ностью зуба, он сохранял характер соединительного эпителия, а соединительная ткань, прилежащая к этому эпителию, почти не содержала воспалительно-клеточного инфильт­рата.

Изучение реакций тканей пародонта на травматическую окклюзию раскачивающего типа при маргинальном пародонте в экспериментах на собаках позволило установить, что в комбинированных зонах давления и растяжения уже через несколько дней возни­кают воспалительные явления: увеличение количества сосудов и повышенная проницае­мость их стенок, приводящая к экссудации, тромбозу, увеличению количества нейтро- филов и фагоцитов. В окружающей костной ткани отмечалась остеопластическая резорб­ция. Если не происходило смещения зубов от действия раскачивающих сил, то наблюда­лось расширение периодонтальной щели с обеих сторон, возникновение ангулярных дефектов костной ткани альвеолы, что сопровождалось прогрессирующим увеличением подвижности зубов. При этом не происходило дальнейшего повреждения соединительно­тканного прикрепления.

Результаты исследований позволили сделать вывод, что травматическая окклюзия раскачивающего типа, допускающая развитие адаптационных изменений в зонах давле­ния и растяжения периодонта, не отягощает течение маргинального паронтита. В то же время, если раскачивающие силы имеют величину, не позволяющую тканям пародонта приспосабливаться к ним в процессе эксперимента (6 мес.), 'возникшие - повреждения приобретают более постоянный характер. В пародонте продолжаются процессы пролифе­рации сосудов, экссудации и тромбоза, накопления нейтрофилов и фагоцитов, деструкция коллагена Расположенные на внутренней стороне альвеолярной стенки остеокласты поддерживают процесс резорбции костной ткани, что ведет к дальнейшему расширению периодонтальной щели и увеличению ангулярных костных дефектов. Обусловленное микробными бляшками поражение маргинального пародонта сливается с поражением внутриальвеолярных областей пародонта, зубодесневой эпителий пролиферирует апи* кально, что способствует прогрессированию пародонтита

Таким образом, на фоне воспалительного процесса в пародонте травматическая окклюзия оказывается деструктивным кофактором. Однако вопрос о том, ускоряет ли она образование пародонтальных карманов и резорбцию альвеолярной кости, остается от* крытым, так как несмотря на подтверждение этого предположения в экспериментальных работах, надежных данных о подобной зависимости у человека нет.

Клиническими симптомами травматической окклюзии являются: повышенная под* вижносхь зубов, преждевременные окклюзионные контакты, ретракция десневого края, повышенная чувствительность зубов к холоду, гирлянды изменения по­ложения зубов, фасетки стираемости, трещины эмали и дентина, скрежетание при ок­клюзионном контакте зубных рядов, болезненность при пальпации жевательных мышц, боли в области височно-нижнечелюстных суставов, головная боль.

По мнению большинства авторов, ведущим клиническим Признаком травматиче­ской окклюзии является повышенная подвижность зубов, причем наиболее достоверным считают симптом постоянно увеличивающейся подвижности в то время как другие симптомы могут быть проявлением сопутствующих травматической окклюзии патоло­гических процессов.

Рентгенологические проявления травматической окклюзии характеризуются следую­щим симптомокомплексом: расширение периодонтальной щели, резорбция костной ткани альвеолярного отростка в области фуркации и вершины корней зубов, утолщение или истончение компактной пластинки альвеолы, расширение трабекул и снижение плотности костной ткани гребня альвеолярного отростка, гиперцементоз или резорбция цемента корня, внутрикостные карманы, переломы корня.

Рентгенологические проявления травматической окклюзии могут служить подтверж­дением клинических наблюдений, однако требуют тщательного анализа при отсутствии клинических признаков, так как встречаются и при других патологических процессах.

Использование для диагностики травматической окклюзии изменений количества десневой жидкости, по мнению некоторых авторов, не представляется возможным, так как этот показатель определяется преимущественно степенью воспалительных измене­ний тканей пародонта. Изучая изменение количества десне­вой жидкости у пациентов с травматической окклюзией, сочетающейся с пародонтитом, до и после устранения окклюзионных нарушений показал, что уровень десневой экссу­дации значительно снижается лишь при сочетании коррекции окклюзии с противовоспа­лительным лечением и остается прежним при ликвидации лишь травматической окклю­зии.

Объективные диагностические критерии травматической окклюзии получены при использовании функциональных методов исследования: реопародонтографии, фотопле­тизмографии и электромиографии. В ходе исследований в тканях пародонта при травма­тической окклюзии выявлены выраженные нарушения микроциркуляции, способствующие прогрессированию патологических процессов. В результате комплексного анализа реакция сосудистого русла опорных тканей зубов при травматической окклюзии, ослож­ненной воспалительными заболеваниями пародонта обнаружено повышение тонуса, снижение эластичности сосудистой стенки и уровня притока и оттока крови, прямо про­порциональное глубине патологического процесса в пародонте.

В процессе исследования реакции жевательных мышц при окклюзионных наруше­ниях обнаружили снижение амплитуды биопотенциалов увеличение времени жевания при соответствующем увеличении в 1,8 раза количества жевательных движений, что сопро­вождалось формированием фиксированного жевательного центра в перегруженной... группе зубов. Выявлена прямая положительная корреляция между нарушениями гемоди­намики пародонта и параметрами биоэлектрической активности жевательных мышц

Биохимические исследования реакции тканей пародонта при травматической окклю­зии позволили сделать вывод, что наряду с изменениями микроциркуллрного русла в ме­ханизме повреждения опорных тканей зубов, подверженных функциональной перегрузке,

важную роль играет повреждение клеток, которое приводит к выходу лизосомальных ферментов протеолиза, активаторов коллагенозы и химических медиаторов (гиотомиг, серотонин) во вне клеточное пространство. Медиаторы, действуя на капиллярное русло, увеличивают проницаемость сосудов и совместно с протеолитическими ферментами лизосом, повреждающими эндотелиальную выстилку сосудов, вызывают экссудацию и отек тканей. Активаторы коллагенозы способствуют переходу проколлагенозы, содер­жащейся во вне клеточной ткани, в активную форму, которая вызывает лизис волокон периодонта и других тканей, состоящих из коллагена. Это приводит к увеличению под­вижности зубов.

Дифференциальная диагностика различных форм травматической окклюзии очень сложна и не всегда возможна. Однако в каждом случае необходимо ее проводить, для того чтобы правильно планировать подготовку полости рта к протезированию, выбор метода лечения и его прогноз. Дифференциальная диагностика строится на данных анам- неза^Клинической и рентгенологической картин.

Лечение травматической окклюзии первичного характера связано с выяснением причины и ее устранения. Поэтому лечебные мероприятия связаны с коррекцией окклю­зии, исправлением аномалий и деформаций зубо-челюстной системы и протезированием.

При устранении окклюзионных нарушений в тканях пародонта происходят процессы заживления и репарации повреждений, вызванных травматической окклюзией. Экспери­ментальное изучение этих процессов позволило отметить, что восстановление костной ткани альвеолярного гребня протекает замедленными тем­пами, имеют место реваскуляризация и восстановление плотности распределения сосу­дов. Образование новой кости происходит наряду с увеличением размеров костных полостей, причем реактивность альвеолярной кости значительно выше, чем цемента корня. Процесс репарации заканчивается полным восстановлением как объема и плот­ности костной ткани альвеолярного гребня, так и величины периодонтальной щели.

Однако сочетание травматической окклюзии с воспалительными заболеваниями пародонта ставит под сомнение возможность полной репарации поврежденных тканей после устранения функциональной перегрузки. По данным Е. В. Мокренко- (1992) разви­тие в тканях пародонта воспалительного процесса и увеличение продолжительности функциональной перегрузки зубов вызывает уменьшение скорости репарации после устранения окклюзионных нарушений. Функциональная перегрузка зубов способствует постепенному снижению уровня минерального компонента в альвеолярной костной ткани, что приводит к уменьшению прочностных характеристик пародонта и его компен­саторных возможностей.

ЛЕКЦИЯ

^ «ЭСТЕТИКА В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ»

В специальной литературе и в обиходе среди врачей ортопедов-стоматологов встре­чаются термины „эстетика" и „косметика", обозначающие свойство искусственных протезов. Что правильно? Дословно косметика означает искусство украшать. Врачебная косметика (декоративная) скрывает или делает менее заметными дефекты внешности.

Слово „эстетика" переводится с греческого как „чувствующий, чувственный".^ широком смысле эстетика - это философская наука об общих принципах творчества по законам красоты, о генезе, закономерностях развития и функционирования эстетиче­ского сознания, в том числе и искусства как специфической формы отражения действи­тельности. Предмет медицинской, эстетики охватывает закономерности строения челове­ческого тела, пространственную организацию частей тела, их соразмерность в покое и динамике, цветовую гармонию, вопросы симметрии, речь, возрастные изменения и т. д.

Разделом медицинской эстетики, особенно в ортопедической стоматологии, являет­ся теория художественного моделирования. Это относится ко всем видам протезов.

К эстетическим категориям по Платону относятся: простота, чистота, прямота, число, непрерывность, многообразие, цельность, равенство, подобие, совершенство, свет, цвет, пропорция, гибкость, тонкость, величина и т. д.

Универсальными признаками красоты считаются мера, гармония, пропорция, сим­метрия.

Количественными методами в медицинской эстетике являются антропометрический, биометрический, кинофотостатический и телерентгенографический.

В ортопедической стоматологии предметом изучения является лицо человека. Архитектоника лица человека зависит от следующих моментов:

1. 
   высоты лица (удлиненный, средний, укороченный тип),
   
2. 
   ориентации челюстей в пространстве,
   
3. 
   угла нижней челюсти.
   

Различают три типа лица в зависимости от строения зубочелюстной системы. Выде­ляют синдром удлиненного лица. У пациентов этой группы высота лица увеличена, раз­вернут угол нижней челюсти, увеличен угол между основанием челюстей и основанием черепа. Взаимоотношение зубных рядов может быть различным. Свободное межокклю- зиониое пространство минимально или ровно О. Вторая группа больных представляет синдром укороченного лица. Высота лица у них уменьшена, угол нижней челюсти прибли­жается к 90°, основания челюстей и основание черепа параллельны. Свободное межок- клюзионное расстояние равно 6 и более мм. Третью группу пациентов составляют люди с правильным лицом. Все антропометрические и телерентгенографические данные у них средние. Пространственная организация лица или другими словами его форма также представляет интерес для исследователей. Вильямс (1913) установил 4 формы лица:

1. 
   Квадратное лицо.
   
2. 
   Треугольное лицо.
   
3. 
   Овальное лицо.
   
4. 
   Овоидное лицо (более широкие размеры под глазами).
   

Бауэр выделил церебральный, респираторный, дигестивный и мышечный тип лица. В профиль в зависимости от угла выпуклости лица В. Н. Трезубое выделяет выпуклое лицо, прямое и вогнутое. Форма лица человека имеет прямую связь с формой его зубов. Форма зубов может быть прямоугольной, квадратной, клиновидной, овальной.

По Переверзеву прямоугольная форма характеризуется тем, что высота коронки превосходит ее ширину, контактные поверхности параллельны. Квадратная форма зубов

• 
  равные значения ширины и высоты, контактные поверхности параллельны. Треугольная форма - узкая шейка зуба, конвергенция контактных поверхностей. Овальная форма встречается у 66,9% женщин.
  

Зубы играют важную роль в красоте лица. Поскольку они являются опорой для губ, то даже в покое от положения зубов и их взаимоотношений зависит тонус, взаимоположе- ние и профиль губ. Они могут выглядеть напряженными или свободнопокоящимися, выступать или западать, находиться на одном уровне. Все это отражается на выражении лица, его индивидуальной красоте.

Еще больше возрастает их значимость при динамическом соотоянии лица во время разговора, улыбки, смеха. Обнажаясь, зубные ряды и сами зубы своими признаками активно формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию, либо ее разрушая. Их цвет, форма, размеры, положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду относительно свободных краев губ и других частей лица, пропорциональность между собой, всем лицом и многое другое формируют красоту улыбки.

^ Компоненты улыбки

1. 
   Соответствие общих размеров зубов человека его конституционному типу и общим размером головы. Обычно для высоких людей астенического типа характерны длинные и узкие прямоугольные зубы, для нормостеника - зубы любой формы с незна­чительным преобладанием высоты над шириной, для гипертоника - широкие зубы, чаще с признаками овальности.
   
2. 
   Соответствие формы верхних резцов с формой лица. Переверзев различает 3 основные формы лица и зубов: прямоугольную, квадратную и треугольную. Дополнитель­ная форма - овальная.
   
3. 
   Ширина рта в покое и улыбке. Если в покое расстояние между углами рта меньше расстояния между зрачками, то ширина рта считается нормальной и при улыбке углы рта будут располагаться на одной вертикали со зрачками. Неприятное впечатление' создает широкий и узкий рот. При протезировании пациента необходимо учитывать видимость обнажаемых зубов при улыбке. При широкой улыбке могут быть видны кламмеры на пре- молярах и молярах и цельнолитые мостовидные протезы в боковых отделах зубных рядов.
   
4. 
   Симметрия улыбки.
   
5. 
   Соответствие ширины верхних передних зубов с шириной рта.
   
6. 
   Степень обнажения передних зубов. В норме нижние зубы обнажаются не более чем на 1/3 их высоты. Верхние зубы обнажаются различно. Существует 4 степени обна-
   

• 
  .жжения: 1. коронки верхних центральных резцов обнажаются в пределах режущей трети,
  

2. 
   коронки этих зубов обнажаются в пределах средней трети, 3. зубы обнажаются в пре­делах пришеечной трети, 4. обнажается альвеолярный отросток.
   

Степень обнажения зубов влияет на эстетику протезирования. Выбор фиксации протеза, постановки передних искусственных зубов в съемном протезе и др. определя­ются степенью обнажения передних зубов. Например, при протезировании двусторонних концевых дефектов верхнего зубного ряда, ограниченных рыками, если обнажение Ш-1У степени, то для хорошей эстетики фиксацию протеза следует осуществлять с помощью атачменоа

7. 
   Отношение верхнего зубного ряда к краю нижней губы. Наиболее красивым яв­ляется такое отношение, когда зубной ряд повторяет изгиб нижней губы.
   
8. 
   Равномерность обнажения верхних зубов от одного угла рта к другому.
   
9. 
   Плоскость, проходящая между верхними и нижними центральными резцами, должна совпадать с эстетическим центром лица.
   
10. 
    Правильное пространственное взаимоположение частей лица. Соответствие ширины 4 верхних резцов с межглазничной шириной.
    
11. 
    Ширина носа у женщин соответствует расстоянию между буграми клыков, а у мужчин всей ширине 6 верхних передних зубов.
    
12. 
    Ширина фильтрума равна ширине двух верхних центральных резцов.
    
13. 
    Соответствие углов изгиба верхней резцовой линии, угла изгиба верхней губы, и горизонтального наклона глазных щелей, в норме их величина равна 160-170°.
    
14. 
    Осевой наклон передних зубов. Наилучший эстетический эффект наблюдается при угле 5° для верхних 4 резцов.
    

15. 
    Соответствие расположения верхних зубов основанию носа.
    
16. 
    Высокая корреляция установлена между шириной основания носа и шириной четырех верхних резцов.
    

Важное значение имеет в формировании нормальной улыбки параллельность окклю­зионной поверхности зубных рядов. Окклюзионная плоскость в норме при сомкнутых губах расположена нв уровне разреза губ. Изучение лица в профиль в обычных условиях устанавливает соответствие углов наклона верхней губы, лицевого угла и наклона верхнего центрального резца (угол равен 95°).

Выразительные средства в медицинской эстетике (ортопедической стоматологии)

1. 
   Цвет. 2. Рельеф. 3. Композиционное равновесие лица. 4. Величина, форма и положение зубов.
   

Цвет искусственных зубов и коронок должен не отличаться от естественных. Проб­лемы цвета искусственных коронок в настоящее время решены применением фарфоро­вых, металлокерамических или металлопластмассовых коронок и мостовидных проте­зов. Возможность подкрашивания коронок во время обжига или полимеризации делает возможным точное воспроизведение цвета соседних зубов. Применение напыления на коронки нитрид-титана следует расценивать как грубейшее нарушение эстетики. Блеск „самоварного золота" в полости рта говорит об отсутствии эстетического воспитания у ортопёда-стоматолога и пациента. Цвет зубов подбирается пациенту с помощью расцве­ток и при определенных условиях:

1. 
   Комната должна быть хорошо освещена не прямыми солнечными лучами, окрашена в
   

мягкие тона.

2. 
   Пациенты должны быть в одежде спокойных тонов.
   
3. 
   Нагрудник и искусственное освещение не применяются.
   
4. 
   Расцветка прикладывается к зубу под прямым углом.
   

Подбор цвета искусственных зубов у пациентов с полной потерей зубов проводится в соответствии с его возрастом и цветом кожи, у женщин, пользующихся косметикой - с цветовой гаммой лица.

Моделирование формы и величины искусственных несъемных протезов не представ­ляет больших трудностей, если имеются зубы противоположной стороны челюсти. Однако отсутствие всех передних зубов, наличие диастемы и трем, аномалии развития челюстей и др. делают этот процесс сложным. Для достижения хорошей эстетики и несъемных протезов протезирование должно проводиться в два этапа. Первый этап - протезирова­ние больного временными пластмассовыми коронками и мостовидными протезами; второй - металлокерамическими, металлопластмассовыми или фарфоровыми протеза­ми. На первом этапе с пациентом обсуждается цвет, форма и величина искусственных временных коронок. При согласии пациента эта форма и величина переносится на пос­тоянные протезы. Величина беззубых альвеолярных отростков диктует величину искусст­венных зубов. Не всегда это обеспечивает гармонию лица. Для решения этой задачи при­меняются выразительные средства, которые должны создавать иллюзию. При моделиро­вании искусственных зубов и коронок на верхней челюсти с диастемой контактные поверхности делают более выпуклыми, увеличивается наклон зубов к средней линии, применяется более темная окраска. Если пациент с широким разрезом рта и узкой верх­ней челюстью, то для придания иллюзии ширины челюсти оси верхних передних зубов следует расположить вертикальна Другим приемом иллюзии является наложение бо­ковых резцов на центральные. Этим достигается:

1. 
   уменьшение площади обзора центральных зубов и увеличение площади мелких боковых резцов.
   
2. 
   пространственная ситуация, привлекая к себе внимание, в свою очередь отвлекает от восприятия нежелательных больших размеров соседних зубов.
   

Более выпуклые формы зубов создают иллюзию узости, плоские зубы - ширины. Прямо­линейные зубы кажутся больше, овальные - меньше. Если изменить форму зубов или их несколько развернуть, то можно получить видимость изменения их пропорций и цвета. Во-первых, это объясняется уменьшением площади обзора, во-вторых, свойством осве­щенности поверхности в зависимости от угла наклона. Динамизм искусственным зубным рядам можно придать следующим образом:

1. 
   Трансверзальным наклоном зубов.
   
2. 
   Сагиттальным наклоном зубов.
   
3. 
   Поворотом зубов по оси.
   
4. 
   С помощью цветовых тонов зубов. Более светлые» зубы кажутся шире, более темные - уже.
   
5. 
   Различный цвет отдельных частей зуба.
   
6. 
   Создание сложной формы и рельефа зубов.
   

Большие возможности в усилении динамизма и ритма лица заложены в цвете. Раз­личные цветовые сочетания глаз, кожи, волос, зубов оживляют лицо и разрушают моно­тонность.

При необходимости создать иллюзию широкого зубного ряда следует боковые зубы подобрать светлее. Для создания иллюзии сужения»’ зубного ряда в центре располагают более светлые зубы. Эстетика съемных протезов зависит от выбора и постановки искус­ственных зубов, цвета и моделировки искусственной десны и видимости фиксирующих элементов протеза. Если обойтись без искусственной десны нельзя, то ее поверхность должна быть отмоделирована в соответствии с естественной десной. Прозрачная искус­ственная десна воспринимает цвет слизистой оболочки и делается незаметной. При выборе опорных зубов и вида фиксации протеза следует помнить об эстетике. Видные при улыбке кламмеры не делают внешний вид пациентов привлекательным. Эстетическим целям лучше отвечают балочные системы и атачмены.

У многих пациентов при высоких требованиях эстетики врач вынужден идти на компромисс - улучшай внешний вид съемного протеза - уменьшать фиксацию протеза. Для восприятия формы зубов человека врач ортопед-стоматолог должен вылепить или вырезать полные зубные ряды.